外科疾病诊疗规范(县级)1

福泉市中医医院临床路径质量监控制度

（一）实行登记制度各临床科室要建立临床路径管理患者专项登记本，记录患者的基本信息（姓名、性别、年龄、住院号、住址、职业、诊断、治疗结果等）。

（二）全过程质量监控制度

①各临床科室要严格按照临床路径管理病人，出现变异情况时及时进行纠正，尽可能减少变异率。

②医院领导小组对登记的患者，要进行全过程的质量检查和评价。

③病历书写按卫生部《病历书写基本规范》执行，杜绝出现丙级病历。

⑦严格依法执业，无证人员，不得单独从事临床诊疗活动。副主任、主治医师、住院医师、护士长、责任护士要认真执行各自职责。

（三）年度考核制度。

医院对开展临床路径工作的科室，实行年度任务目标考核，主要内容：工作效率评价、医疗质量评价（住院天数、平均医疗费用、入院人数、平均药品费用、治愈率等）、经济指标评价、病人满意度评价。

贵州省二级（县级）医院101种疾

病

诊疗规范

贵州省遵义医院

急性单纯性阑尾炎保守治疗（县级）

适用对象：第一诊断为急性单纯性阑尾炎

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤7天

急性单纯性阑尾炎（手术治疗）诊疗规范

（县级）

急性单纯性阑尾炎（手术治疗）诊疗规范流程

（一）适用对象。

第一诊断为急性单纯性阑尾炎。

(二）诊断依据。

1.病史：转移性右下腹痛，伴有消化系统症状。

2.体格检查：体温可以升高或正常，典型病例有右下腹麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张。腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验可以阳性。

3.实验室检查：血常规：白细胞总数和中性粒细胞常增高。（三）标准住院日4-5天。

（四）入院后第1天。

急诊术前检查项目：

1.血常规、尿常规。

2.胸腹透视。

3.肝肾功能、电解质、凝血功能检查。

4.心电图。

5.定血型。

6.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。（五）治疗方案与药物选择。

1.一般治疗：①禁食禁饮。②卧床休息。③补液，注意水电解质平衡。

2.抗炎治疗：予头孢一、二代药物或+甲硝唑联合抗感染治疗3-5天（只能选用国家基本药物目录中规定的抗生素）。

3.术前准备。术前常规用药。

4.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。

5.手术方式：顺行或逆行切除阑尾。

6.术后标本送病理检查。

7.实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。

（六）出院标准。

1.患者一般情况良好，恢复正常饮食；

2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常；

3.切口愈合良好。

急性单纯性阑尾炎手术治疗（县级）

适用对象：第一诊断为急性单纯性阑尾炎

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：4-5天

胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石（一）适用对象。

第一诊断为胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石非手术治疗。

(二）诊断依据。

1.胆囊息肉多为B超检查而发现。

2.反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。发作时可伴发热，发作间期多无症状或仅表现为餐后上腹饱胀、打呃、嗳气等消化不良症状。2．急性发作时多有上腹压痛或局限性腹膜炎体症、Murphg 征阳性，约20%～25%病人出现黄疸，发作间期一般无阳性体症。

3.辅助检查：

（1）急性发作期有白细胞计数和中性粒细胞增高，胆红素

或转氨酶轻度升高。

（2）腹部B超：

①胆囊息肉：B超检查见胆囊内不随体位改变而移动的光团，不伴声影。

②单纯性胆囊炎、胆囊结石：B 超显示胆囊肿大或萎缩、胆囊壁增厚、胆囊结石。

注：无症状者不需住院行非手术治疗。

（三）标准住院日为4-5天。

（四）住院第1-2天。

检查项目：

1.血常规、尿常规、大便常规。

2.腹部B超。

3.心电图。

4.肝肾功能检查。

（五）治疗方案与药物选择。

1.控制饮食、必要时禁食、胃肠减压。

2.抗菌药物：根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合患者病情合理使用抗菌药物（只能选用国家基本药物目录中规定的抗生素）。

3.解痉：阿托品口服或肌肉注射、颠茄片等

4.利胆：利胆醇。

5.纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素。（六）出院标准。

1.患者一般情况良好，基本恢复正常饮食。

2.腹痛消失，体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常。

胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石非手术治疗（县级）适用对象：第一诊断为胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石行非手术治疗

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石

（一）适用对象。

第一诊断为胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石手术治疗。

(二）诊断依据。

1.胆囊息肉多为B超检查而发现。

2.反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。发作时可伴发热，发作间期多无症状或仅表现为餐后上腹饱胀、打呃、嗳气等消化不良症状。3．急性发作时多有上腹压痛或局限性腹膜炎体症、Murphg 征阳性，约20%～25%病人出现黄疸，发作间期一般无阳性体症。

4.辅助检查：

（1）急性发作期有白细胞计数和中性粒细胞增高，胆红素或转氨酶轻度升高。

（2）腹部B超：

①胆囊息肉：B超检查见胆囊内不随体位改变而移动的光团，不伴声影。

②单纯性胆囊炎、胆囊结石：B 超显示胆囊肿大或萎缩、胆囊壁增厚、胆囊结石。

（三）标准住院日为6-7天。

（四）住院第1-2天。

检查项目：

1.血常规、尿常规、大便常规。

2.心电图、胸腹透视。

3.肝肾功能、电解质、凝血功能检查。

4.腹部B超、口服或静脉胆囊造影。

5.定血型，备血。

6.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。（五）手术治疗方案和药物选择

1.术前非手术治疗：

①控制饮食、必要时禁食、胃肠减压。

②抗菌药物：根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合患者病情合理使用抗菌药物（只能选用国家基本药物目录中规

定的抗生素）。

③解痉：阿托品口服或肌肉注射、颠茄片等

④利胆：利胆醇。

⑤纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素。

2.手术方式：

（1）胆囊切除术。

（2）腹腔镜胆囊切除术：如无上腹部手术史，凡适应行单纯胆囊切除术的患者都可经腹腔镜切除胆囊。

（3）胆囊造瘘术。适应于：

①胆囊周围广泛粘连、炎症较重、解剖关系不清；

②年老体弱或病情危重不能耐受胆囊切除者。

（六）出院标准。

1.患者一般情况良好，恢复正常饮食；

2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常；

3.切口愈合良好。

胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石手术治疗（县级）适用对象：第一诊断为胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石行胆囊切除术或造瘘术（含腹腔镜）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：6-7天