手术知情同意书()精编版
手术知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号: 术前诊断：
拟行手术名称：
患者因患疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情，结合我院现
有诊疗技术、水平条件，告知了目前可行的治疗方案，包括保守治疗方案等替代方案，并给
出上述推荐方案。已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和实施上述推荐方案的必要性。由
于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或
者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向（患者近亲属、代理人）交代并说明，
一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将
按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。
其他可供选择治疗方案：1、
2、
3、
4、
手术者签名：经治医师签名：
年月日时分
本人系患者（或手环着委托的代理人），（患者）因患疾病，在贵医
院治疗。我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果，我自愿选择接
受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内
容及替代方案，我已充分理解。我知晓手术都有风险，手术中及术后可能出现并发症和后遗
症等，愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据手术中病情
判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
（签署意见）
患者（代理人）签名：
患者近亲属签名（与患者关系）：
年月日时分
本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需治疗。经医师向我交
代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的告
知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果，因系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。
（签署意见）
患者（代理人）签名：
患者近亲属签名（与患者关系）：
年月日时分
手术不良后果及医疗风险告知内容
手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下
1、手术中根据病情按医疗原则确定手术方式；
2、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾衰竭、DIC等）或者发生难以预料的病情变化，可能危及生命；
3、术中可能能发生大出血、失血性休克，危及生命；
4、手术因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官，需要对相应的器官进行修补或重建；
5、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等，手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；
6、肿瘤患者因病情可能无法手术切除，或切除后复发转移，需进一步治疗；
7、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏、胰漏、肠漏、稳合漏以及其他病情变化，可能危及生命，必要时需再次手术；
8、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
以上共项，我已认真阅读并充分理解、知情。
谈话医师签名：
患者（法定监护人、代理人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者关系
年月日时分
妇产科病历整理顺序
妇产科病历整理顺序： 1.首页 2.出院记录（死亡记录） 3.入院记录 4.首次病程记录 5.日常病程记录（进入手术流程， 按手术次排列手术相关文书） 1)术前讨论记录 2)术前小结 3)重大手术报告单 4)术前访视单 5)手术风险评估表 6)手术知情同意书 7)麻醉知情同意书 8)麻醉记录 9)手术记录 10)术后访视 11)术后首次病程记录 12)术后病程记录 6.病情评估表、病情再评估表 7.死亡病例讨论记录 8.各类告知书 1)（首次谈话记录、入院告 知、安全宣教、安全告知、医 患保证书、双向保证等）、 2)患者授权委托书、胎盘处 置同意书、分娩知情同意书、 催产素使用知情同意书、 3)输血同意书、输血记录 9.会诊申请、会诊单 10.术前准备、手术安全核查表、 手术器械敷料登记表、手术室护理 记录单 11.各种记录单、观察单（如血糖、 催产素等） 12.病人入院护理评估表 13.跌倒、压疮分级护理表等。 14.候产记录 15.交接记录单（转科交接等）16.护理记录 17.产程图 18.分娩记录 19.母婴喂养等 20.产后查房等 21.病人出院护理评估表、健康宣教 22.检查（常规、生化） 23.影像检查、 24.心电图检查 25.长期医嘱 26.临时医嘱 27.体温单 新生儿 28.新生儿记录单、新生儿病程记录、新生儿出生记录单（足印记录）29.预防接种同意书、新生儿听力筛查知情同意书等等 30.新生儿交接及监护责任书 31.新生儿临床观察记录（黄疸等） 32.新生儿护理记录单 33.新生儿辅助检查报告 34.新生儿医嘱单（长期、临时） 35.新生儿体温单 36.有关医疗证明（患者工作单凭的介绍信，外院诊断书，医疗行政、司法部门的医疗文件副本等） 37.前次住院病历或门诊病历或急诊病历等 38.随访记录 39.临床路径表单 40.病历质控表
非医学指征剖宫产知情同意书
医院 非医学指征剖宫产手术知情告知书 姓名：科别：床号：住院号： 术前诊断： 拟定手术方式：拟定麻醉方式： 我因没有医学指征坚决要求实行剖宫产，各级医师已反复劝阻，医生已告知剖宫产术是解决难产的一种手段，存在比阴道分娩更多的风险及并发症，并已告知阴道分娩的好处及剖宫产可能出现的危害。我坚持要求剖宫产。 剖宫产手术可能出现的风险及并发症如下： 并发症： 1.麻醉损伤及意外； 2.羊水栓塞； 3.术中出血，难治性子宫出血需切除子宫； 4.子宫周围脏器损伤（膀胱、输尿管、肠管等）； 5.感染（子宫切口、腹壁切口及全身感染等）； 6.伤口愈合不良，延长住院时间； 7.子宫切口及腹壁血肿保守治疗或再次手术可能； 8.盆腔、下肢静脉血栓栓塞，栓子脱落致产妇意外； 9.术后尿潴留，肠麻痹，肠梗阻； 10.新生儿难以发现的畸形； 11.新生儿窒息及损伤； 12.如胎儿娩出困难需使用如胎吸、产钳助产则可能造成新生儿额外损伤等； 13.其他难以预测的意外； 14.晚期产后出血，再次进腹甚至切除子宫可能； 15.产褥期感染：盆腔急性输卵管卵巢结缔组织炎等； 16.盆腔粘连，腹部疤痕； 17.子宫内膜异位症； 18.子宫憩室 远期影响： 1.泌乳启动延迟，纯母乳喂养率降低； 2.再次妊娠或分娩时子宫破裂； 3.再次妊娠分娩时剖宫产术的可能性增加； 4.再次妊娠时前置胎盘、胎盘粘连甚至胎盘植入发生风险增加； 5.再次妊娠时子宫切口疤痕部位妊娠可能； 6.剖宫产术后避孕失败，流产风险加大及计划生育手术难度增加； 7.围生期子宫切除发生率增加。 患者知情选择 1.我的医生已告知我剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了相关问题。 打印签名：
关节镜诊疗技术管理制度和质量保障措施
河池市第一人民医院 关节镜诊疗技术管理制度和质量保障措施 1.对于行关节镜手术医师，严格控制准入制度，对拟开展骨科关节镜诊疗手术的医师，应当同时具备以下条件： （1）取得《医师执业证书》，执业范围与开展骨科关节镜诊疗手术技术相适应的临床专业。 （2）具有5年以上骨科疾病诊疗工作经验，具备主治医师以上专业技术职务任职资格。 （3）骨科关节镜诊疗技术的适应证选择符合要求。近3年内未发生过二级以上与开展骨科关节镜诊疗手术相关的负主要责任的医疗事故。 2.对关节镜手术，需严格遵从骨科关节镜诊疗治疗操作规范和治疗指南，严格控制适应症和禁忌症，术前相应告知及标识需明确详细。 （一）严格遵守骨科疾病诊疗规范、骨科关节镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证，对有疑难病例可全科讨论或请浙一专家会诊后再统一制定手术方案。 （二）完善相应必备检查，术前需有血常规，生化全套，凝血功能，胸片及心电图及相应专科检查，如缺少，则需补足；在发现有检查异常时，需进一步检查，必要时可请专科医师 会诊，减少术中及术后并发症发生可能。
（三）实施关节镜诊疗手术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。 （四）术前需有手术标记，防止术中开错手术部位，做好术前三方核对工作。 （五）术中严格遵守无菌原则，操作仔细细腻，严密止血，禁止在视野不清楚下盲目操作，对下一步手术步骤了然如胸；如出现突发意外情况，如大出血、相应脏器损伤，需根据骨科关节镜诊疗突发情况严密操作；如发生相应突发情况，且经过相应急诊处理后或处理困难时，需立即通知上级医师和科室主任，同时报告院医政管理人员；并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。 （六）加强关节镜诊疗技术质量管理，建立健全骨科关节镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。 （七）入院时做好对病人宣教工作，加强护理，提高患者对疾病认知，减少疾病再次发生可能。
2016年最新急诊剖宫产诊断及治疗标准流程
急诊剖宫（2016年版） 一、急诊剖宫产临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为首选治疗方案符合： 子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：（74.1001） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和剖宫产手术的专家共识（2014版） 1.胎儿因素：急性胎儿窘迫 2.产程因素：持续性枕横位、枕后位、活跃期停滞和胎 头下降停滞 （四）标准住院日为5 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断为首选治疗方案符合：ICD-9-CM-3：74.1001子宫下段剖宫产术手术编码者； 2.孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。
（六）术前准备，所必须的检查项目。 1.急诊血常规+血型、生化全套； 2.急诊凝血功能； 3.感染性疾病筛查（孕期近期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.其他根据病情需要而定。 （七）选择用药。 1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行； 2.抗菌药物选择第二代头孢类； 3.预防性用药时间为断脐后使用。 （八）手术日为入院当天。 1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合； 2.手术方式：子宫下段剖宫产术； 3.术中用药：缩宫素10-20μ，抗菌药物； 4.输血：必要时输血； 5.新生儿处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。 （九）术后住院恢复≤6 天。 1.必须复查的检查项目：血常规，尿常规； 2.术后用药：抗菌药物，缩宫药物；
妇科知情同意书
第一节妇科 1、妇科检查/治疗知情同意书 人民医院 妇科检查/治疗知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有或可疑疾病，需要在 醉下进行 检查/治疗。 其目的和预期效果是： 女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1)术中出血； 2)继发感染； 3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位， 该检查仍然有漏诊可能； 4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。 2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ●我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。 ●我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。 ●我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。 ●我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。 ●我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检 查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述 我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。 医生签名签名日期年月日 2、妇科手术知情同意书 人民医院 妇科手术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行 手术。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风
妇产科剖宫产手术准入标准
基层医疗卫生机构剖宫产手术准入标准 一、剖宫产手术准入条件 （一）基本条件 1、具有《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务许可证》。 2、核定床位≥20张，其中妇产科床位≥5张，年分娩数≥300人次。 3、产科医生实行24小时值班制，成立由业务院长、内科、妇产科、儿科、麻醉科等相关人员组成的产科抢救小组和新生儿抢救小组。 4、具备输血条件，无血库条件的医院应具备1小时内取血的能力。 （二）设备条件 l、手术室基本条件：手术区域应划分为非限制区、半限制区和限制区，区域间标志明确，手术室用房及设施要求必须符合有关规定。 2、手术室基本器械配置：应配有麻醉机、呼吸机、万能手术床、无影灯、电动吸引器、低压电动吸引器、人工呼吸设备、新生儿辐射台、输氧装置、新生儿台秤和皮尺、深静脉穿刺包、多普勒胎心仪，以及成人、新生儿复苏及气管插管，留置针，无菌止血带（无菌引流管），无菌纱条，剖宫产短产钳等。 3、手术室常用急救药品（包括新生儿急救药品）：中枢神经兴奋剂、子宫收缩剂、强心剂、升压药、镇静药、止血药、阿托品、地塞米松、氨茶碱、静脉注射液、碳酸氢纳、
代血浆、羟已基淀粉、强力宫缩剂（欣母沛）等。 以上设备及药品不得与分娩室混用。 4、其它条件： (1)产科设有多普勒胎心仪、胎儿监护仪、心电监护仪、冷热空调等设备。 (2)医院有血、尿常规、肝功能、凝血功能、血型及输血前筛查检测设备和B超等影像设备。 （三）技术人员条件 1、具有主治医师以上职称的内科、外科、妇产科医师和专职儿科、麻醉科医师，并具有相应执业资质。 2、妇产科医师应熟练掌握剖宫产适应症、禁忌症和技术操作规范，熟练处理剖宫产术中的异常情况，如胎儿娩出困难、术中大出血、羊水栓塞、子宫切口撕裂等。麻醉医生应熟练掌握相关麻醉技术，熟练掌握气管内插管和心肺复苏技术，具有识别麻醉意外及其它术中异常情况和正确处理能力。 3、二次剖宫产的孕妇，为确保安全，一律转到二级以上医疗机构住院分娩。 二、剖宫产手术审批及管理制度 （一）手术审批及监管 1、根据准入条件，由开展剖宫产手术的医疗机构提出申请，向同级卫生行政部门申报。 2、县级以上卫生行政部门负责剖宫产手术服务项目的审批、监督与管理。 3、对审批机构每年进行一次复验，未达到剖宫产手术准入条件的单位，限期整改或取消开展剖宫产手术资格。
关节游离体取出术知情同意书
××医院 关节游离体取出术知情同意书 患者姓名性别年龄科室床号住院号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。替代方案：关节镜下游离体取出术：优点：创伤小。缺点：费用较高，术野较小，游离体可能发现不了，导致遗漏。我院暂无相关技术及设备。 手术潜在风险和对策： 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到 严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1)麻醉意外，药物过敏等不良反应，严重者可致休克、甚至危及生命。 2)根据术中情况变更手术方式。 3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤导致相应肌肉功能失去 支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤导致相应部位麻木、疼痛； 血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：脑出血或脑栓塞；心律失常，心肌梗 死，心力衰竭，血压降低，休克；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭，甚至死亡。 5)切口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种 原因切口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6)游离体取出的意外情况，如游离体游走至重要组织、脏器内或其附近，需 行二次或多次手术，或改由具有相关资质的科室或医院手术；X线不显影的游离体无法定位，取出失败；游离体无法取出或全部取出而永久存留体内。 7)术后若干时间内可能会继续产生新的游离体，需要再次或多次手术取出。 8)止血带或尿管并发症：皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落，尿道、膀胱 损伤等出现。 9)其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况。 10)目前通用的某些手术方法在若干时间后可能废弃不用，不应视为手术方案 不当。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等 疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相
剖宫产术知情同意书
****医院 剖宫产术知情同意书 科室：姓名：年龄：床号：住院号： 临床诊断： 病人因病住产科病房，现因指征，建议行剖宫产术，并将下列情况向病人家属（单位负责人）说明： 1、手术范围：剖宫产术。 （前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、产后出血、羊水栓塞、DIC等有子宫切除可能）。 2、手术中的意外：麻醉意外。 胎儿猝死、畸形、胎儿窘迫所致新生儿颅内出血、羊水（胎粪）入性肺、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病等。 3、可能发生的并发症：术中大出血、仰卧位低血压综合症、器官损伤、羊水栓塞、DIC、剖宫产儿综合症（湿肺、肺透明膜病、新生儿骨折、免疫力低下）肠胀气、结肠假性梗阻、肺动脉栓塞猝死、感染、败血症、刀口裂开或感染、子宫腹壁瘘、子宫内膜异位症、静脉栓塞、血栓性静脉炎等。 代替方案：子宫下段倒“T”形切口或子宫体部切口。 4、替代治疗：妊娠合并子宫瘢痕，经阴分娩过程中有发现子宫破裂、胎儿窘迫、胎心消失、大出血、休克等风险，经阴分娩风险大，孕妇及家属拒绝经阴试产，要求手术终止妊娠：术中、术后有发生大出血、休克等风险，必要时输血，必要时行双侧动脉结扎、B-lynch缝合，必要时切除子宫可能。 5、一些胎儿发育异常产前不能诊断。新生儿有发生湿肺、窒息可能，必要时需转儿科治疗，花费高，预后不良，甚至脑瘫可能。 6、合并瘢痕子宫，有盆腔黏连可能，术中有损伤周围脏器可能。术后刀口有愈合不良可能。 7、如果术中同时行女扎，术后有发生宫内孕、宫外孕可能。 8、如果术前九项结果未回，胎盘交院方处理。 9、其它。 病人家属（单位负责人)理解上述说明，同意手术治疗，如发生上述情况表示谅解。 谈话医师签名： 签署日期：年月日 病人亲属签名： （单位负责人）： 日期：年月日
骨关节科半月板损伤关节镜下治疗临床路径
济宁市第二人民医院骨关节科 半月板损伤关节镜下手术治疗临床路径 半月板损伤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为半月板损伤（ICD-10 ：S72.00） 行关节镜下内（外）侧半月板损伤部分切除术/次全切除术/ 全切术/成形术。（ICD-9-CM-3:81.51-81.52 ） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1. 病史：外伤史或无明显诱因出现了半月板损伤症状。 2. 体检有明确体征：关节间隙压痛、旋转挤压试验阳性及过屈试验或过伸试验阳性 3. 辅助检查：MRI 示半月板撕裂信号。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1. MRI 示膝关节无明显退变，单纯半月板撕裂引起症状体征患者。 2. 无严重的合并症。 3. 入院前生活质量及活动水平较好。
（四）标准住院日10-11 天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合ICD-10：S7 2.00 半月板损伤疾病编码。 2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3. 除外膝关节退变引起干扰症状体征 （六）术前准备1-3 天。 1. 必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规; （2）生化全项； （3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）膝关节MRI； （6）心电图。 2. 根据患者病情可选择： （1）必要时行下肢深静脉超声检查； （2）超声心动图、肺功能和胸片（既往有心、肺病史者）； （3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。 （七）选择用药。 1. 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285 号）执行。
剖宫产手术的专家共识(2014)
剖宫产手术的专家共识(2014) 导读： 近年来，剖宫产手术在处理难产、妊娠合并症和并发症、降低母儿死亡率和病率中起了重要作用。随着围产医学的发展，手术、麻醉技术及药物治疗条件的改进，剖宫产手术的安全性不断提高，但与此同时，剖宫产率在世界各国也随之升高。 我国的剖宫产率从20世纪60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年来，呈现持续上升的状况。 文献报道显示，国内多数医院的剖宫产率在40%~60%之间，个别医院甚至高达70%以上。剖宫产率的上升可导致母体并发症及死亡率增加。WHO在全球剖宫产率的调查报告中指出，阴道助产和剖宫产的孕妇发生严重并发症及死亡的危险度明显高于阴道自然分娩的孕妇。为规范剖宫产手术的实施，进一步完善剖宫产手术指征、术前准备、手术步骤及术后管理等，在参考英国、美国等国家剖宫产临床指南的基础上，结合我国现状制定了我国剖宫产手术的专家共识。 一、剖宫产手术指征 剖宫产手术指征是指不能经阴道分娩或不宜经阴道分娩的病理或生理状态，。 1．胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者。 2．头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者。 3．瘢痕子宫：2次及以上剖宫产手术后再次妊娠者；既往子宫肌瘤剔除术穿透官腔者。 4．胎位异常：胎儿横位，初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体质量>3500g 者）及足先露。 5．前臵胎盘及前臵血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前臵血管者。
6．双胎或多胎妊娠：第1个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产手术，。 7．脐带脱垂：胎儿有存活可能，评估结果认为不能迅速经阴道分娩，应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿。 8．胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎儿。重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产手术。 9．孕妇存在严重合并症和并发症：如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者。 10.妊娠巨大儿者：妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量>4 250 g者。 11.孕妇要求的剖宫产：美国妇产科医师协会(ACOG)将孕妇要求的剖宫产(cesareandeliveryonmaternalrequest，CDMR)定义为足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。(1)仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录。(2)当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录。 (3)当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时，应提供心理咨询，帮助减轻其恐惧；产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛，并缩短产程。(4)临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。 12.产道畸形：如高位阴道完全性横膈、人工阴道成形术后等。 13.外阴疾病：如外阴或阴道发生严重静脉曲张者。 14.生殖道严重的感染性疾病：如严重的淋病、尖锐湿疣等。 15.妊娠合并肿瘤：如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤等。 二、剖宫产手术的时机
宫腔镜手术知情同意书
郑州妇产医院 宫腔镜手术知情同意书 患者姓名年龄床号住院号 术前诊断 手术指征 拟定手术名称 拟行麻醉方式拟定手术医师 拟定手术日期年月日 根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，手术医生将严格按照操作规范进行手术，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此，医生不能向您承诺手术的效果。 因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于： □1.麻醉并发症（另由麻醉师详细告知）； □2.手术可能引起宫颈裂伤，需进行修补； □3.手术可能引起子宫穿孔、肠管或膀胱损伤等需开腹或腹腔镜手术修补； □4.术中可能损伤子宫内膜血管，引起出血； □5.术中可能发生心-脑综合征，出现头晕、胸闷、出汗、呕吐、心率减慢等； □6.用葡萄糖液体做膨宫介质时，可能引起体液超负荷综合征而出现低钠血症、肺水肿、脑水肿、心衰甚至死亡； □7.静脉空气栓塞，出现心肺衰竭、心脏骤停而死亡 □8.输卵管积水或闭锁的不孕症患者，术中通液时可能发生输卵管破裂； □9.宫腔粘连分解后有再次粘连的可能； □10.子宫肌瘤患者，由于肌瘤过大，一次不能将肌瘤全切除，日后需配合药物治疗或再次手术； □11.粘膜下肌瘤切除由于保留了子宫，以后其他部位有肌瘤发生的可能； □12.子宫内膜息肉切除后其他部位有发生可能； □13.术后病理报告若提示为恶性肿瘤，需根据病人具体情况决定下一步治疗方案； □14.宫内节育器断裂、变形或放置过久，可能无法在宫腔镜下完整取出； □15.宫内节育器已穿出宫腔进入肌层或盆腔内其他脏器，如膀胱、肠管，则须行开腹或腹腔镜手术，做子宫切开取环或子宫切除术、膀胱修补及肠修补等； □16.对某些诊断不明的疾病（包括不孕症）宫腔镜下可能仍无阳性发现，仅做探查术； □17.术后可能发生子宫内膜、盆腔感染而出现发热、腹痛、阴道流血等； □18.由于医学科学的局限，可能出现上述未提及的、难以预料的并发症和意外；
产科病历1
注：病人出院时立即复写两份，将复印件交给患者
科室会诊记录住院号
医院 产科知情同意书 产妇姓名年龄民族身份证号码 病区床号住院日期住院号 入院诊断： 目前产妇及胎儿状况评估： 口暂未发现异常口产科合并症 口其他科疾患 口实验室及特殊检查异常所见 住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿会瞬间出现变化，可能发生意外情况。现告知如下： 1．突然胎动消失、胎心异常、继而胎心消失； 2．各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡； 3．产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症； 4．分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现难产； 5．分娩过程中，产科医师均会依据病情作出及时、对症的处理包括各种药物治疗，引产、催产及各种手术产——产钳助产、胎头吸引助产、剖宫产、臀牵引等。会发生会阴裂伤、产后出血、伤口愈合不良、感染、发烧、麻醉意外、脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、头颅出血、颅内出血、骨折、新生儿臂丛神经损伤、新生儿面神经损伤、胸锁乳突肌血肿、新生儿缺氧缺血性脑病等。 其他：。 6．其他： 产科医师、(助产士)会全面负责、密切观察您在产前、产时及产后各期产程变化
包括突发病情。一旦发生危及母婴生命安全的情况，我们将尽责、尽力救治。尽管如此，胎婴儿还是有一定的死亡率，甚至还可能发生孕、产妇的死亡，不能保证百分之百的抢救成功。 产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情发生突然变化时，医师有权依据救治需要作出紧急处置决定，请产妇和家属给予理解配合与支持。 主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分 我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解。 我明白在不可预见的情况下，可能需要采取紧急处理，我授权医师在遇有紧 急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。 产妇/法定监护人/签名 日期：年月日时分
剖宫产手术协议及委托书
鄂托克前旗医院 剖宫产手术协议及委托书 姓名：年龄：床位：住院号： 产妇及其家属选择行剖宫产术终止妊娠，本人经医生用通俗易懂的话给予解释，已知道诊断为（医生填写）： 本人对手术的一般危险性及并发症已在《剖宫产手术知情同意书》上经医生解释清楚，并知道本人处理方案现为（）(产妇或其家属填写自己所选择的序号)。 1.产妇无特殊妊娠合并症及异常分娩状况，可以继续待产或阴道试产，但产妇及其家属表示不同意待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。 2.产妇存在（医生填写）： 的情况，但仍考虑可以继续待产或阴道试产（或短时阴道试产），但产妇及其家属不同意继续待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。 3.产妇有行剖宫产手术指征，医生建议行剖宫产手术。 故本人表示选择行剖宫产术，理解并接受手术过程中可能有一些难以预料的情况出现，必要时可能要扩大手术范围、改变手术方式及再次手术。 产妇本人签名表明已认真阅读上述内容及对《剖宫产手术知情同意书》的内容有深入的了解，医生已给予本人足够的时间及机会提问有关的问题，并得到满意的解答，本人也已作出了选择，并接受医学并不是一门非常精密的科学这一观点，同时理解对于手术结果医生不能做出任何承诺，但明白手术医生会尽最大能力并努力、认真进行手术，在理解医学的这种限制后，本人还是选择行剖宫产术。 为有利于本人的疾病的治疗，现委托（与本人关系）为本人在贵院治疗期间的代理人，听取医生告知有关本人的病情、医疗措施、医疗风险等情况，全权处理本人在这诊疗过程中的一切事务，并在知情同意书等医疗文书上签名，代理本人行使知情同意权和选择权。经代理人签名同意实施的诊疗行为所产生的一切后果将由本人承担。 产妇本人（委托人）签名：身份证号码： 被委托人姓名：被委托人身份证号码： 签名时间：年月日 谈话医生
妇产科常用知情同意书
妇产科常用知情同意书
妇产科知情同意书 妇科手术知情同意书 姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号： 尊敬的患者： 您因 就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行 手术，以期达到 目的和预期效果。 该手术是一种有效地诊疗手段，一般情 况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和 风险性。医生除口头向您说明外，同时要与 您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。 □1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同 意书） □2.当术中发现与术前诊断不一致，或病 变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时， 或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不 能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑 息手术，甚至终止手术的需要。 □3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障 碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤 或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及 生命，必要时需再次手术止血； □4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器 官功能不全，甚至衰竭 □5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症； □6.术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔 脓肿等 □7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开， 必要时需要再次手术 □8.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭 □9.淋巴癌清扫术后发射功能淋巴囊肿，双下肢水肿，尿潴留 □10切口疝：严重时形成肠瘘，需手术修补肠管.
□11.如病情需要，手术扩大，创伤较大，可能丧失生育能力 □12.如果为恶性肿瘤，手术和放、化疗治疗后仍有复发可能性 □13.其他无法预知的意外和风险 □14. 如不同意实施该项诊疗的风险 在进行上述手术时，我们会严格遵守有 关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的 准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。如发生以上情况，我们会积极采取相应 的措施进行救治 患方意见： 我方已认真听取了医师对患方病情及治 疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完 全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。经慎重考虑，我同意/不同 意接受该输血治疗，并愿意承担相应的风险 和费用。 患方签字人：与患者的关系： 住址：电话： 日期：年月日时分 主管医师： 日期：年月日时分 引产手术知情同意书 姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号： 尊敬的患者： 您因 就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行
上环手术知情同意书
宫内节育器放置手术知情同意书 经介绍，我知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入。而达到避孕的目的。 通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要总类及特点。 放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多。经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠（宫内妊娠或宫外孕可能）等；极少数人可能出现手术并发症。因此，放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。 我也了解到，该服务站友抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权按照法律的程序维护我的权利。 结合本人情况，同意施行放置宫内节育器手术，器特点是： 1、长效、安全。 2、简便，可逆。 3、对哺乳无影响。 身份证号：护送人： 受术者签名：医师签名: 日期：日期： 编号： 高危标记：是否
宫内节育器放置/取出手术记录单 姓名年龄: 职业：诊断日期： 家庭住址：电话：邮编： 主诉： 月经史：经期/周期天经量：多中少痛经：无轻重末次月经 婚育史：未婚已婚孕产产次阴道分娩剖宫产现有子女男女 末次妊娠终止日期：末次妊娠结局足月顺产哺乳否□是□（ / 个月）避孕史：末次避孕方法避孕失败原因： 既往病史：药敏史 体格检查体温：℃脉搏次/分血压 妇科检查： 辅助检查： B超： 诊断： 处理： 医师签名：日期： 放置/取出日期：取器原因： 产后：天（恶露净未净）人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时 哺乳期闭经：否是（个月）其他： 术时情况：子宫位。宫腔深度 cm 宫劲扩张：未扩从号扩张至号 出血：无有：腹痛：无有（轻、中、重） 宫内节育器种类：活性元宫大中小号尾丝：无有（留丝 cm）襻状尾丝 取出宫内节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他） 术中用药及特殊情况： 宫内节育器生产企业：预计可放置时间 术后处理： 2、告知术后注意事项（是否）预约随访日期 手术医生签名：
膝关节镜术后抗凝的临床研究
膝关节镜术后抗凝的临床研究 目的观察应用膝关节镜术后抗凝治疗的临床疗效，探讨其实用性、安全性。方法172例关节镜手术患者随机分为术后不抗凝组85例（A组），术后常规抗凝组87例（B组），术后行D二聚体检查和下肢超声多普勒相结合筛选DVT患者，分析临床资料并评估深静脉血栓（DVT）形成的危险因素。结果术后两组均有DVT病例，但A组明显病例较多有5例，并出现1例肺栓塞患者，差别有统计学意义（观察组出现DVT 5例，对照组出现DVT1例，P＜0.05）。患者年龄和术中止血带时间是关节镜术后DVT形成的危险因素。结论关节镜术后应采用抗凝治疗，尤其是对于年龄较高及止血带应用较长时间患者，抗凝治疗安全可靠。 标签：肺血栓栓塞症；深静脉血栓形成；抗凝；关节镜手术 近年来，随着微创技术的进步，膝关节镜手术得到快速发展，也逐渐出现一些并发症，其中时有关节镜术后形成深静脉血栓（DVT）甚至肺血栓栓塞症（PE）的病例报道[1-3]。有学者报道关节镜术后DVT发生率在0～17.9%之间，差别很大[4-7]。在人工全髋、全膝关节置换及髋部骨折术后预防DVT已成为常规[8]，我国也有相应指南[9]，因关节镜术后VTE发病隐匿，因此关于关节鏡手术后抗凝治疗的相关临床报道较少。2010 年1月～2013年10月，我们对172例关节镜手术患者术后行抗凝治疗，疗效满意。现报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料2010 年1月～2013年10月天津医科大学总医院骨科行关节镜手术患者172例为研究对象，其中，男100例，女72例，年龄15～91岁，平均年龄（46.6±1.3）岁。随机分为关节镜术后不行抗凝治疗85例（A组），关节镜术后抗凝治疗87例（B组），排除标准：①术前存在出凝血功能障碍；②既往有DVT病史；③长期口服避孕药；有感染、肿瘤病史。本研究经医院伦理学委员会批准，所有研究对象知晓病情并签订知情同意书。所有患者在男女、性别比例等方面差异没有统计学差异。 1.2方法所有患者均行常规关节镜治疗，包括硬膜外麻醉或全麻，常规应用气囊止血带单纯关节清理术和前交叉韧带重建，术后均行早期股四头肌等长收缩功能锻炼。观察组于术后24h后低分子肝素钙4000 IU皮下注射，连续7d。对照组行常规治疗。 1.3诊断方法和标准所有患者术前均行多普勒检查，根据排除标准，随机表法选择患者，术后第1d、第6d常规行D二聚体检查，术后D二聚体>0.5 mg/L 或术后出现下肢肿胀、疼痛等可疑症状者立即行下肢多普勒检查。后对观察组行血栓形成风险因素分析。DVT诊断标准：静脉管腔内持续固定的充盈缺损为可靠标准，静脉管腔内阶段性充盈缺损或膝上深静脉充盈缺损为参考标准。
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》总目录(最新整理)
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录 主编：王杉黎晓新 公共告知部分 1、入院须知 2、入院宣教 3、授权委托书 4、病危病重通知书 5、输血/血液制品治疗知情同意书 6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 7、拒绝或放弃医学治疗告知书 8、自动出院或转院告知书 9、劝阻住院患者外出告知书 10、尸体解剖告知书 第一章呼吸系统 第一节呼吸系统通用知情同意书 1、肺癌化疗知情同意书 第二节呼吸科 1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 2、抗结核治疗知情同意书 3、内科胸腔镜手术知情同意书 第三节胸外科 1、胸腺切除手术知情同意书 2、纵隔镜手术知情同意书 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 5、食管切除手术知情同意书 6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 7、硬质气管镜手术知情同意书 8、胸腔闭式引流术知情同意书 第二章循环系统 第一节心内科 1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 2、心导管诊疗知情同意书 3、心包穿刺检查治疗知情同意书
第二节心外科 1、瓣膜心脏病手术知情同意书 2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 3、先天性心脏病手术知情同意书 4、心包疾患手术知情同意书 5、心脏异物探查知情同意书 6、心脏肿瘤手术知情同意书 第三节血管外科 1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 8、下肢截肢术知情同意书 9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流 术知情同意书 11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状 动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 第三章消化系统 第一节消化内科 1、胃镜检查知情同意书 2、肠镜检查知情同意书 3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 4、内镜下扩张知情同意书 5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 6、三腔二囊管置入术知情同意书 7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 8、诊疗ERCP知情同意书
踝关节骨折切开复位固定术知情同意书
踝关节骨折切开复位固定术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行手术。 踝关节是由骨和韧带结构组成。其稳定性也是由骨与韧带系统共同支撑的。骨性结 构由胫、腓骨远端与距骨组成。胫骨远端膨大向内下方突出的部分构成内踝，腓骨远端 稍膨大的部分构成外踝，胫骨下端后缘稍向后突，构成后踝。根据骨折累及部位的不同 可分为单踝、双踝、三踝骨折，根据AO 分型可分为A/B/C 三型骨折。踝关节骨折属于关节内骨折，处理不当可引起远期严重的创伤性关节炎而导致肢体病废。移位较大或者不 稳定的踝关节骨折应行切开复位内固定术。踝关节骨折切开复位固定术的目的是解剖复 位固定骨折，早期功能锻炼，最大限度地恢复踝关节功能。 手术潜在的风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治 疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体 内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1) 麻醉意外，严重者可致休克、猝死等甚至危及生命； 2) 根据术中情况变更术式或内固定方式； 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢 体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严 重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4) 围手术期心、肺、脑血管等意外或猝死等出现： a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷等甚至死亡； b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克等甚至死亡； c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭等甚至死亡； 5) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口 不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植、手术或延迟关闭等；皮肤坏死；术后切口或创 口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6) 术中止血带及尿管并发症出现，如：损伤皮肤，血管神经等损伤，尿管脱落，损伤 尿道、膀胱等。 7) 骨折固定的意外及相关情况，需行二次或多次手术： a) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术中、术后可能 需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长，术中骨折复位固定困难，脂肪栓塞 可能，严重可致生命意外； b) 内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合，需二次 植骨治疗可能；
手术知情同意书
妇科手术知情同意书 女士住院号床号 您好！欢迎您来我科住院治疗，我们将竭诚为您提供高质量的医疗服务。 您目前的诊断为 因病情需要，建议您采用□剖腹探查术□腹腔镜探查术，并备行以下手术： □卵巢囊肿剥离术□筋膜外全子宫切除术 □患侧卵巢切除术□次全子宫切除术 □筋膜内子宫切除术□子宫肌瘤剔除术 □子宫内膜异位病灶清除术□输卵管结扎后再通术 □单侧输卵管切除术□输卵管造口成形术 □其他 现将您的病情、预后、治疗方案以及相关的副反应、并发症等问题向您说明，希望您在了解病情的基础上积极配合治疗，以便提高疗效、减少并发症和后遗症。手术是一种侵入性和损伤性治疗方法，可能出现以下意外情况或手术并发症： □麻醉意外及相关的其他并发症、后遗症（详见麻醉同意书）。 □探查的目的在于明确诊断，指导治疗。术中需根据肉眼所见，并结合必要的术中冰冻病理检查（活检或整块切除病变组织）结果决定进一步治疗方案。若术中判断为“良性”病变，则以切除病变组织为原则，保留正常组织。若术中判断为“恶性”病变，则需按相关疾病的手术治疗原则扩大手术范围或请相关科室协助病理检查为快速诊断手段，有一定局限性，其结果可能与术后常规病理检查结果不相符，因而根据冰冻病理检查结果决定治疗方案时可能出现过度治疗或治疗不足，过度治疗者已切除组织和器官不能恢复，治疗不足者术后需再次手术和/或化疗、放疗等补充治疗。 □术中、术后出血，必要时需输血、血液制品，可致血源性疾病（详见输血同意书）。 □术中可能损伤邻近脏器，如肠管、膀胱、输尿管等，术后出现肠梗阻，肠（粪）瘘、尿瘘等。必要时需再次手术或加用其他治疗。 □术后输卵管粘连、阻塞至不孕或宫外孕。 □术后全身感染或伤口液化、感染、化脓、愈合不良，必要时需行Ⅱ期手术。 □术后肠粘链、肠梗阻，必要时须再次手术治疗。 □如为恶性肿瘤，术后膜壁切口或入路伤口可能出现肿瘤转移和种植。 □术后卧床时间长，可能出现静脉炎、静脉血栓形成、肺栓塞等，严重者危及患者生命。□切除子宫术后，无正常月经来潮，丧失生育能力。 □若保留子宫颈的手术后可能发生宫颈残端出血，炎症或宫颈残端癌。 □其他 上述并发症虽然是偶然发生，但一旦出现会因再次手术或增加治疗，加重您的痛苦和医方费用，务必得到您和您的家属理解和合作。 患者签名年月日时 被委托人签名年月日时 医师签名年月日时 术中发现及补充签名 术中发现 建议 谈话医师签名年月日时 被委托人意见 被委托人签名年月日时