临床输血知识讲座

临床输血知识讲座

前言：自从1900年发现ABO血型，1916年创立血液抗凝保存液以来，输血医学发展很快。特别是近年来，各种高新技术不断向输血领域渗透，已使输血医学发展成为一门独立的学科。与发达国家和地区相比我市临床输血仍处于落后状态，全市成分血使用率75%，与全省平均水平85%以上相差甚远。现就有关临川输血知识和大家共同学习。

一、临床输血发展简史

输血作为一种治疗方法的历史还不到一个世纪，然而人类认识输血却经历了漫长的道路，甚至付出了生命的代价。

早在远古时代，人们就很敬畏地看待血液，认为它是生命的源泉，并试图用血液来延年益寿或者是挽救濒死的生命。在古罗马的角斗场里，得胜的角斗士会把对方的血液喝下去，以期获得对方的勇气和力量。据历史记载，1492年罗马教皇生病，喝了3个男孩子的血，结果连他在内4个人全部送了命。在医学不发达的年代，人们不可能真正利用输血治病。1616年，英国医生哈维发现了血液循环，为输血奠定了科学基础。1667年，有人成功地在狗之间进行了输血。法国人丹尼斯首次把羊血输给了一个贫血病人，后来，他又把羊血输给精神病患者，发现病人陷入休克状态，他又继续给病人输入羊血，结果病人死亡。在这种情况下，输血在法国被禁止了，这个禁令甚至被扩大到几乎整个欧洲。在这以后的150年间，输血进行“黑暗时代”。

直到19世纪，英国妇产科医生布伦德尔才重新尝试输血。他发

现了动物血输给人的危险性，主张用人血相输。1818年，他成功地用输血救活了一名产后大出血的产妇，成为人类历史上成功输血的第一例。接着，许多医生循着布伦德尔的足迹，对输血的方法和器械作了各种改进，使许多濒临绝境的病人，在接受输血之后，重新恢复了健康。

然而，大量的输血临床实践中，事故却接连发生：有的病人在接输血后，会突然出现发冷发热、头痛胸闷、呼吸紧迫和心脏衰竭等症状，甚至死亡。开始人们认为这也许是输入的血液发生凝固造成的。但但有效地解决了防止血液凝固的问题以后，输血反应仍经常发生。人们又猜测，可能是输血过程中细菌感染而引起，然而严格采用了无菌技术后，危险依然时常发生。

为什么有的人接受输血后可以完全没有反应，而有的人却发生致命的反应？难道是种族差异造成的吗？事实做出了否定的回答。

为了揭开输血反应之谜，人们进行了种种艰苦的探索和研究。其中，奥地利医生、病理学家卡尔兰茨坦纳首先揭开了谜底。

1900年，在奥地利维也纳大学病理研究所工作的兰茨坦纳正在研究发热病人血清中的溶血素他却注意到正常人血清中存在一种凝集素，能够凝集其他人的红细胞。于是他想到了输血反应。经过多次实验，1901年，兰茨坦纳正式宣布：人类有三种血型，不同血型的红细胞和血清相混而产生的凝集，是导致输血反应的真正原因。他还用A型和B型的血清，制成用来测定人类血型的标准血清。只要输血前预先测定血型，选择与病人相同血型的输血者，就可以保证输血

的安全。

1902年，狄卡斯德罗医生对155名正常人重复了兰茨坦纳的实验，发现了D型（即现在的AB型）。

1907年，捷克医生扬斯基，1910年美国医生摩丝也各自独立发现了血型系统，但命名不一致，曾一度产生过混淆。后来，国际命名决定采用兰茨坦纳的命名法，把血型统一划分为：A型、B性、O型和AB型。几十年来，许多医学工作者在ABO血型的基础上，继续深入研究，又发现了人体的许多种血型类别。至今，已发现15个血型系统，90多种血型。

ABO血型的发现，为临床输血铺平了道路，使它成为一项有效的治疗手段。兰茨坦纳以他划时代的发现，获得了1930年诺贝尔医学生理学奖。在他的一生中，他还发现了ABO、MN、P、RH等许多血型，对人类血型研究做出了重大贡献，赢得了“血型之父”的誉称。

从此输血作为一种重要的治疗手段在临床应用越来越普遍了，但基本上限于全血输注。自六十年代以来，成分输血在全球广泛风行。这是因为它有全血无法比拟的优点所致。国际上一些发达国家在八十年代末的红细胞输血率就已超过90%，美国为93.5%，加拿大为95.7%，瑞典为96%。实际上现在许多国家已乎不输全血了。我国是九十年代后开始提倡成分输血的，目前我市成分输血比例只有75%左右，远远低于国家要求。

二、什么叫成分输血？临床输血的基本原则是什么?成

分输血有何优点？

输血是临床医疗、急诊抢救的重要治疗措施。现代输血的概念已不仅仅指输全血，更多的是输注各种血液成分，即血液成分疗法。

成分输血的基本原则是必须坚持同型输血，缺什么补什么。

成分输血就是将血液中的各种有效成分，用物理或化学方法加以分离提纯，分别精制成高纯度和高浓度的血液成分制剂，然后再根据临床需要输给病人。

现在成分输血在输血中所占的比例的多少已是衡量一个国家、一个地区、一所医院、一个医生技术水平高低的重要标志之一，也是输血现代化的重要标志。

成分输血优点：

1）制剂容量小，浓度和纯度高，治疗效果好。如需输注血小板的病人，一般一次输12-16单位，总容量400毫升左右，相当于3000毫升左右全血中的血小板。

2）成分输血安全，不良反应少。使用单一的血液成分，可避免不需要的成分所引起的反应，减少了输血反应的发生率。

3）减少输血传播疾病的发生。由于病毒在血液各种成分中不是均匀分布的，因而各种成分传播病毒的危险性并不一样。白细胞传播病毒的危险性最大，血浆次之，红细胞和血小板相对安全。

4）综合利用，节约血源，一血多用，节省开支。

5）便于保存、使用方便。

不同的血液成分有不同的最适合的保存条件。分离制成的各种血液

成分制剂，按各自适宜的条件可保存较长的时间。

三、目前中心血站可以提供哪些血液成分？

目前市中心血站可以以下几种成分血：全血、浓缩红细胞、悬浮红细胞、洗涤红细胞、浓缩血小板、白细胞、新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆、新鲜液体血浆等九种常用血液成分。我们即将开展的新项目有：机采血小板、机采粒细胞、机采新鲜冰冻血浆、冷沉凝血因子、以及各种去白细胞成分血（滤白）。

四、成分输血的基本原则是什么？临床如何选择血液成分？

简单地说成分输血的基本原则就是缺什么补什么。临床如何选择血液成分呢？那就是临床医生必须要切实了解和掌握各种成分血的适应症，根据病人的病情和生理机能本着缺什么补什么的原则有针对地选择血液成分，最大程度地达到输血安全有效的目的。

下面介绍一些常用成分血的适应症：

1、悬浮红细胞、浓缩红细胞输注（压积红细胞）。

适应症：（无禁忌症：只要是需要输血的病人都可输）

1）血容量正常的各种慢性贫血，对药物疗法无效而必须输血的病人。

2）各种原因引起的失血和手术用血。

3）有肝、肾、心功能不全及年老体弱、婴幼儿贫血患者。

4）妊娠后期并发贫血需要输血者。

一袋1单位浓缩红细胞相当于200毫升全血制备。

2、洗涤红细胞：（无禁忌症）

适应症：

1）输入全血或血浆后发生过敏反应（荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等）的患者；

2）自身免疫性溶血性贫血；

3）高钾血症及肝、肾功能障碍需要输血的患者；

4）由于反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起输血发热反应的患者。

3、浓缩血小板输注：

适用于：

1）血小板生成障碍所致的血小板减少性疾病。如白血病和淋巴癌、骨髓衰竭、再生障碍性贫血、骨髓纤维化、药物引起的骨髓损害等。

2）急性血小板减少，各种不同原因引起的血小板计数低于20×109/L伴有严重出血者，如严重感染。

3）血小板计数不低但功能障碍性疾病所致严重出血者（血小板无力症、阿斯匹林等类药物所致、先天或获得性血小板功能缺陷疾病等）。

4）大量输血所致的血小板稀释性减少（血小板计数低于50 ×109/L伴有严重出血者）。

4、血浆输注：

适用于：

1）严重肝病病人获得凝血因子障碍。

2）单纯凝血因子缺乏的补充，如甲型或乙型血友病。

3）口服抗凝剂过量引起的出血。

4）大剂量输血伴发的凝血障碍。

5）烧伤。

6）弥漫性血管内凝血。

7）免疫缺陷综合征。

8）血浆置换疗法中置换液。

5、冷沉淀输注：

适用于：

1）儿童及轻型成人甲型血友病。

2）血管性假性血友病。

3）先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症及FXII缺乏症。

4）手术后出血、DIC、重症创伤等替代疗法。

5）严重创伤、烧伤、严重感染，白血病和肝功能衰竭等原因所致的获得性纤维蛋白缺乏症者。

一袋2单位冷沉淀相当于400毫升全血分离的200毫升血浆制备。

6、全血适用于：

1）血细胞、血容量和凝血因子均严重缺乏时。

2）无成份血供应时。

禁忌症：

1）血容量正常的贫血。

2）心功能不全、尤其心功能衰竭时。

3）年老体弱及儿童的慢性贫血。

4）可能施行骨髓移植及其他器官移植病人。

7、浓缩白（粒）细胞：

粒细胞绝对数在0.5×109/个以下，有严重感染而抗生素治疗无效者。从严掌握，新生儿败血症者用后效果好。

五、目前临床输血存在的几个误区（或者说需要更新的几个陈旧的输血观念）：

A、血比较“全”的旧观念

（一）全血并不全，理由是：

1、血液离开血循环，发生“保存损害”；

2、保存液是针对红细胞设计的；

3、血小板需在22 ±2oC振荡条件下保存；

4、白细胞中的粒细胞很难保存；

5、VIII和V因子不稳定，保存1-3天活性丧失50%。

（二）全血缺点：

1、大量输血可使循环超负荷；

2、全血输入越多，病人的代谢负担越重；

3、全血除红细胞外，其余成份浓度低；

4、全血容易产生同种免疫，不良反应多。

B、更新新鲜血比库血好的旧观念

（一）新鲜全血的新鲜度难下定义：它是一个相对的概念；

（二）输血目的不同，新鲜血的含义不一样；

1、补充红细胞，保存期内的全血视为新鲜血；

2、补充红细胞和血小板，12小时之内的血视为新鲜血；

3、补充红细胞和粒细胞，8小时之内的血视为新鲜血；

4、补充红细胞和凝血因子，当天的血视为新鲜血。

（三）采血后24-72小时之内的血视为新鲜血无科学依据；

（四）即使是“热血”，除红细胞外，其余成份不足一个治疗剂量；

（五）输注保存血比新鲜血更安全；

（六）5天内的ACD或10天的CPD血可视为新鲜血。

C、更新急性出血需要补充全血的旧观念

实际上急性出血病人不但丢失全血，还有大量的功能性细胞外液转移到第三间隙而使血液浓缩。在补充血容量、止血和输血这三项主要措施中，当务之急是恢复血容量。因为病人对血容量的耐受性最差，所以应尽快输液而不是输血，尤其是不要马上输全血。有实验证明，单纯输血可使红细胞恢复到失血前水平，但细胞外液减少28%，死亡率达80%；若全血再加血浆，则细胞外液仍缺少30%，死亡率达70%；先输平衡液，再适当输血，不仅细胞外液的量得到恢复，而且红细胞也得到恰当的稀释，从而人的存活率提高到70%。因此急性失血病人（尤其是休克者）的治疗应该是晶体液、胶体液和血液（主要是红细胞）进行合理的搭配使用。一般晶体与胶体液的比例为2:1或3:1。不主张用血浆来恢复血容量，主要原因是血浆既可发生过敏

反应又有传播病毒的危险。晶体和胶体液则比较安全，单纯用晶体液来恢复血容量，其用量应是失血量的3-4倍。因为它是以间隙水肿代价取得效果的，尽管如此，给出血性休克患者输入适量的晶体液不仅能有效地扩充血量，而且也能补细胞外液的缺失，保证有效的组织灌注，维持血液循环的稳定。胶体液用于出血性休克，不仅可以减少液体的用量，而且还可以防止组织水肿的发生。胶体液输注后可提高血浆胶体渗透压，使血容量迅速得到恢复；从而减轻了由于休克状态持续引起组织缺氧损害。所以急性失血的抢救措施首先是快速输液，液体成分可由乳酸钠林格液与等容量淀粉代血浆（乙基淀粉）液体组成或由双输液通道输入。输液量应是估计的出血量的2.5-3倍。输血应放在第二步进行。这样做有利于循环的恢复。

（一）失掉的是全血，不一定要全血来补充；

1、急性出血病人有血液浓缩；

2、尽快输液而不是输血；

3、晶体液、胶体液和血液（主要是红细胞）合理搭配使用；

4、不主张用血浆来恢复血容量。

（二）全血不是治疗急性出血的理想疗法：

1、输全血增加病人的代谢负担；

2、输当天的新鲜全血实践中难办到；

3、输红细胞能减少代谢并发症；

4、出血病人的血红蛋白不宜提的太高；

5、代浆血是治疗出血的良好制品；

6、全血中的血浆和新鲜冰冻血浆不一样。

（三）急性出血通常的输血方法是：

1、失血量不超过血容量的20%时不输血；

2、失血量达血容量的20%-50%时输红细胞；

3、失血量超过血容量的50%时输红细胞、血浆和白蛋白；

4、失血量超过总血容量时加血小板及冷沉淀；

5、在2-3小时内失血量超过总血量需输全血；

6、已输5个单位红细胞可输全血；

7、儿科病人已输20ml红细胞/kg体重可输全血；

8、有人观察输全血和红细胞的效果无差别；

9、还有人认为病人仍在继续出血应输全血，出血停止输红细胞。

D、更新输血对病人有益无害的旧观念

（一）输全血起不到预防血细胞减少的作用；

1、人体有维持血液生理平衡的功能；

2、不相容的血液成份将迅速破坏。

（二）输全血不能增强抵抗力；

1、全血中的免疫球蛋白含量低；

2、全血中抗体含量少；

3、静注丙球有增强抵抗力作用；

（三）输全血解决不了营养问题；

（四）血浆和白蛋白不宜当营养品；

1、白蛋白在体内半存留期太长；

2、氨基酸释放缓慢；

3、主要氨基酸（如色氨酸）含量低；

4、肠胃外营养疗法效果好；

5、血浆当营养品使用冒风险。

（五）小量多次输血无刺激造血的作用；（六）不宜输“安慰血”和“人情血”：

1、输血传播肝炎和其他疾病时有发生；

2、丙肝抗体产生前有“窗口期”；

3、同型输血实际的是异型血（血性复杂）；

4、输血可产生同种免疫；

5、输血不良反应十分常见；

6、异丙嗪和地塞米松预防输血反应有争议；

7、白细胞是血源性病毒传播的主要媒介物。（七）成份输血倾向于越纯越好；

1、机采成份血纯度高；

2、白细胞过滤器国外已广泛使用；

3、某些病人宜用辐照血。

（八）输全血能抑制癌症病人免疫功能；（九）多次输血对日后进行器官移植不利；（十）输血要严格掌握适应症。

E、更新多家采血机构并存有利于竞争的旧观念（一）血液不是商品。不能搞竞争；

（二）人的生命无价，血液也无价；

（三）人道主义的崇高精神无法用金钱卖到；（四）无偿献血，免费用血是发展方向；

（五）输血工作必须纳入法制化轨道;

（六）输血工作“三统一”势在必行；

（七）互争血源不利于取缔“血霸”；

（八）多家采供血机构并存不利于应付突发事故；（九）血站必须端正办站方向；

（十）血库要输血的“诊断治疗型”转化；

（十一）二级医院要成立输血科。