慢性阻塞性肺疾病教案

慢性阻塞性肺疾病教案 -CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN

慢性阻塞性肺疾病（肺胀）教学查房教案

1.教学对象：住院医师、实习医师

2.教学病例：住院病人

3.教学内容：肺胀的概念、病因病机、诊断和鉴别诊断、辨证论

治。COPD的概念、病因、病理机制、诊断和鉴别诊断、治疗

4.教学方法与手段：床边带教、病例分析讨论、归纳总结

5.教学重点与难点：

（1）中医：

教学重点：临床表现，病理机制及辨证论治

教学难点：病理机制、鉴别诊断

（2）西医：

教学重点：概念、诊断标准、分级治疗

教学难点：发病机制，肺功能诊断标准

6.目标与实现途径：掌握肺胀的定义、病因病机、诊断和鉴别诊

断、辨证论治。掌握COPD的概念、诊断标准，熟悉COPD的发病机制及分级治疗原则。采用讲解与提问相结合的方式。

7.讨论作业：COPD如何诊断？急性加重期如何治疗？

8.参考文献：《内科学》全国高校7年制教材、2007年修订版

COPD诊治指南。

中医部分

肺胀

一、概述

（一）定义：讲述肺胀的含义，重点讲述其临床表现（咳、痰、喘、胀）。（二）源流：肺胀源于《内经》，发挥于张仲景，成熟于后世历代医家。

《灵枢·胀论》：首提肺胀之病名：“肺胀者，虚满而喘咳”。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》提出本病的主症：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”

《证治汇补·咳嗽》认为对肺胀的辨证论治当分虚实两端。

（三）范围：介绍与肺胀有关的西医内科疾病。

二、病因病机

病因：久病肺虚（内因）；感受外邪（外因）。

病位：早期在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。

病理因素：主要为痰浊、水饮与血瘀互为影响，兼见同病。一般早期以痰浊为主，渐而痰瘀病见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患，或兼见同病。

病理性质：多属本虚标实。早期由肺而及脾、肾，多属气虚、气阴两虚；晚期以肺、肾、心为主，气虚及阳，或阴阳两虚，纯属阴虚者罕见。

三、诊断和类证鉴别

1.肺胀的诊断要点：病史、诱发因素、临床表现。

2.与喘证、哮病的鉴别。

四、辨证论治

1.辨证要点：分清标本虚实的主次。

2.治疗原则：抓住治标、治本两个方面，扶正与祛邪并重。

3.分证论治：着重讲述五个证型的临床表现、治法、方药及临床应用。及近年来本病中医药治疗、研究情况。

五、转归及预后

1.转归：如气不摄血，则见咳吐泡沫血痰，或吐血、便血；若痰迷心窍，肝风内动，则谵妄昏迷，震颤，抽搐；如见喘脱，神昧，汗出，肢冷，脉微欲绝者，乃阴阳消亡危重之候。

2.预后：病程缠绵，常反复发作，难以根治。老年患者如发病时不及时控制，易发生变端。

六、复习思考题

1.肺胀的定义是什么？

2.导致肺胀的机理如何？

3.肺胀各个证型的治法及代表方药示什么？

西医部分

慢性阻塞性肺疾病

一、概述

1．概念慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive lung disease，COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，。与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。

2．病因：慢性阻塞性肺疾病的确切病因还不十分清楚。目前认为与吸烟、职业性粉尘和化学物质、空气污染、感染、蛋白酶-抗蛋白酶失衡等因素有关，其中吸烟是COPD最重要的发病因素。

3．分级分期

（1）COPD临床严重程度根据肺功能分为轻、中、重、极重4级，具体见下表。

1）急性加重期指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。

2）稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。

4．并发症

（1）慢性呼吸衰竭 COPD急性加重时常并发慢性呼吸衰竭，此时症状明显加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。

（2）自发性气胸 COPD并发自发性气胸时患者呼吸困难突然加重，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音。听诊呼吸音减弱或消失。通过X线检查可以确诊。

（3）慢性肺源性心脏病 COPD的肺部病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。

二、诊断要点

1．病史：多有长期吸烟史或较长期接触粉尘、烟雾、有害气体等。常有反复呼吸道感染史，冬季发病多。症状持续存在，缓慢进展，间有急性加重。2．COPD的主要症状为慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难。

3．COPD患者早期体征无异常，随疾病进展逐渐出现肺气肿体征，如桶状胸、肺叩诊过清音，呼吸音减弱，呼气相延长。并发感染时可闻及湿啰音。

4肺功能检查是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后FEV1<80%预计值及FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限。COPD早期轻度气流受限时可有或无临床症状。

5. 胸部影像学检查：主要用于鉴别诊断和确定有无并发症。

6．血气分析：对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。

7．痰培养 COPD合并细菌感染时，痰培养可能检查出病原菌，指导抗生素的应用。

三、鉴别诊断

1．支气管哮喘多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，常有家庭或个人过敏史，气流受限多为可逆性，支气管舒张试验（+）。

2．支气管扩张反复发作咳嗽、咳痰，反复咯血，合并感染时有多量脓性痰。胸部X线片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨率CT可见支气管扩张改变。

四、治疗原则

1．稳定期治疗

（1）加强疾病教育，戒烟。

（2）支气管舒张药抗胆碱药、β2肾上腺素受体激动剂、氨茶碱等。

（3）疫苗接种、吸人糖皮质激素等。

（4）长期家庭氧疗、康复治疗等。

2．急性加重期的治疗

（1）控制性氧疗避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。

（2）抗生素由感染诱发的急性加重经验性选用抗生素治疗。

（3）支气管舒张药同稳定期。

（4）糖皮质激素短期应用。

（5）并发症治疗如并发严重呼吸衰竭的患者可使用机械通气治疗。