临床用药经验之谈

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４非甾体类抗炎药所致肾损害

非甾体类抗炎药引起肾损害表现为急性肾功能不全、间质性肾炎、肾乳头坏死。其中肾功能不全的发生率仅次于氨基糖苷类抗生素，占所有能引起肾功能不全药物的３７％．老年人或伴有心、肾、肝并发症，或大剂量长期使用非甾体类抗炎药易引起肾损害，布洛芬、萘普生可致肾病综合征，吲哚美辛可致肾衰竭和水肿，非那西丁容易引起肾乳头坏死。

５造影剂

在药物所致急性肾衰竭中，造影剂是当前医院内发生肾功能衰竭第三位常见原因，大分子含碘造影剂造成肾毒性的危险大于不含碘造影剂，造影剂剂量越大引起患者肾脏毒性的危验性越大。血管造影后，造影剂导致肾毒性发生率在肾功能正常人群为０．６％一１．４％，在糖尿病和原有肾功能不全人群中超过９０＊／８一．所以，应严格掌握造影适应证，尽可能应用造影剂的最低有效剂量。

总之，对老年人使用药物治疗应该监测尿常规及肾功能。发现有药物性肾损害倾向及时停药，或者调整药物剂量，对已经发生肾损害时，用药物及时治疗。故早确诊、早治疗是预防的关键。

参考文献

【ｌ】１钱之玉．药理学进展【Ｍ】．南京：东南大学出版社，２００５：３９３．

【２】何威逊．药物与肾损害叨．ＩＩ缶床儿科杂志，２００５，２３（增刊）：５１—５３．【３】ＭａｄｄｏｘＴＧ．Ａｄｖｅｒｓｅ删ＯＩｌ８ｔｏｃｏｎｔｒａｓｔｍａｔｅｒｉａＩ：ｒｅｃｏｇｎｉｔｉｏｎ，ｅｔｅｖｅ－ｎｔｉｏｎ，ａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ＝【Ｊ】．ＡｍＦａｍＰｈｙｓｉｃｉａｎ。２００２，６６（７７）：１２２９－１２３４．【４１ＢｅｒｇＫＪ．Ｎｅｐｈｒｏｔｏｘｌｃｉｆｔｙｒｅｌａｔｅｄｔ０ｃｏｎｔｒａｓｔｍｅｄｉａ［Ｊ］．ＳｅａｎｄＪＵｒｏｌＮｅｐｈ—ｒｏｌ。２０００，３４￥）：５３１７—５３２２．

（收稿日期：２００９—０９埘）

临床用药经验之谈

温稳业崔桂香

（侯马市人民医院，山西侯马０４３０００）

临床合理用药是为达到最佳治疗目标，在众多可以选择的药物治疗方案中选择最佳方案。如何对临床用药作出决策，其内容包括：首先，该患者是否需要进行药物治疗；其次，如果患者需要进行药物治疗，用哪种药物治疗最合适，是否需要２种或２种以上药物联合治疗；再次，应用药物治疗的剂量、给药途径和疗程；最后，决定患者的停药时间或必要时更换其他药物治疗。本文讨论临床用药决策的依据和影响因素。

在我院的医师问卷调查结果中发现：医师作出用药决策时依赖于患者的症状体征、辅助检查结果、患者的既往史、医师本人对疾病严重程度的判断、对所应用药物的熟悉与掌握程度、诊疗规范、患者及家庭的经济状况、患者对治疗的要求、药物监测指标等。我们将以上内容归纳为两个部分，即客观存在的临床用药依据和主观性的影响临床用药的因素。

１临床用药决策的客观依据

１．１临床资料临床资料包括病史、症状、体征和辅助检查。只有全面掌握临床资料，看清问题的关键，才能作出正确的用药决策。相反，收集的病史资料不完整、不正确、不全面，就会导致ＩＩ缶床决策的不完善甚至错误。①临床资料是诊断和鉴别诊断的依据，而诊断和鉴别诊断是临床选用药物治疗的最主要因素之一；②药物治疗决策应根据ｌｌ缶床资料来判断。随疾病的分型、分级、分期、分度的不同而改变；③疾病的合并症和并发症直接影响药物治疗的决策；④临床资料决定药物治疗的适应证和禁忌证。如肝硬化或肾病患者肝功能检查有低白蛋白血症。

作者简介：温稳业，男。４５岁，本科学历，毕业于山西省中医学院，主管药剂师。是输注白蛋白治疗的适应证；⑤临床资料是药物不良反应的线索。

１．２医药知识

１．２．１基础医学知识掌握生理、生化、解剖、病理、遗传免疫等基础知识才能作出科学决策。同样的疾病若发病机制不同选择的治疗药物也就不同。

１．２．２临床医学知识要掌握疾病的诊断、鉴别诊断、分型、分期、分级、分度等临床知识，相同的症状可能由不同疾病所致，而同一疾病临床表现也可能各不相同。

１．２．３药物的基础包括药物的结构和分类，药效学、药动学、不良反应以及相互作用等。如头孢拉定属时间依赖性抗生素，口服以每６ｈ１次为宜，该药难以透过血脑屏障，因而中枢感染时不宜选用。

１．２．４临床药学知识每种药物的临床适应证、禁忌证、药物的用法与用量、剂型和规格以及注意事项都必须掌握。如果是复方制剂，需要了解药物的组成成分。

１．２．５诊疗规范诊疗规范是药物治疗临床决策的指南。临床医师应根据患者病情、年龄、生理特征、伴发症等情况“对号入座”。

２影响临床用药决策的因素

主观在客观依据相同的情况下。由于主观因素不同而产生的决策也会不同。这些因素包括：临床思维、临床经验、患者意愿。

２．１临床思维科学的临床思维方法和良好的思维习惯是临床决策的前提。临床思维应主要考虑以下三方面：①病情

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特点；②患者的特点；③药物的特点。

２．２临床经验临床经验和专家意见直接指导着治疗决策的形成，临床经验有助于全面掌握和适当分析临床资料。有助于迅速制定合适的治疗方案。

２．３患者的意愿医患双方是平等的对话者，患者有充分的叙述权、解释权和知情权，在诊疗过程中是积极的参与者。医师有责任进行全面介绍，与患者充分沟通，帮助患者作出最合适的选择。临床医师在作决策时应最大限度地发挥临床经验的优势，并以药学监护为保障。

（Ｓｔ稿日期：２００９－０９—１１）

急性阑尾炎合并盲肠憩室炎１例手术体会

王卓许丽君

（无锡市锡ｔｌｌｌ趸东北塘镇卫生院。江苏无锡２１４１９１）

回盲部Ｍｅｃｋｅｌ憩室临床诊断较为困难，现将ｌ例Ｍｅｃｋｅｌ憩室炎合并急性阑尾炎分析报告如下。

１病历摘要

患者，男，３４岁。因持续性右下腹痛１０ｈ而入院。查体：Ｔ３８．００（３，Ｐ９０次，ｍｉｎ，Ｒ１８次／ｒａｉｎ，ＢＰ１２０／７０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）。意识清，急性病容，发育正常，营养一般，皮肤、巩膜无黄染；心、肺未见异常；腹平坦，右下腹麦氏点局限性压痛，反跳痛明显，伴肌紧张，未及包块，肝脾不大，移动性浊音（一），肠鸣音稍弱。血常规：白细胞１２．３Ｘ１０札，中性粒细胞８３．６％；尿常规示正常；Ｂ超检查：右下腹条形低回声区，大小３１ｍｍＸ１２ｍｍ．入院诊断为急性阑尾炎、局限性腹膜炎。完善术前准备后即刻在硬膜外麻醉下行阑尾切除术。术中于右下腹探及阑尾长８．０ｃｍ，直径０．８ｅｍ；表面稍充血肿胀未见化脓、坏疽；进一步探查，在回盲部见一４．０ｃｍｘ３．０ｃｍ大小的包块，位于脂肪垂内，充血、水肿、表面附脓苔，与侧腹膜粘连。常规切除阑尾，分离并打开包块后见包块内有脓液伴粪臭，与肠腔相通，并有ｌ枚１．２ｃｍｘ１．０ｃｍ大小的粪石嵌顿。切除憩室，常规肠道处理后修补肠壁，大量生理盐水及甲硝唑冲洗腹腔及切口，关腹并置腹腔引流管１根。术中诊断为：Ｍｅｃｋｅｌ憩室炎，急性阑尾炎。术后予罗氏芬、左氧氟沙星、甲硝唑补液抗炎治疗，１周后出院，切口愈合Ⅲ／甲。术后病理报告证实诊断。

２讨论

Ｍｅｃｋｅｌ（美克尔）憩室又称先天性回肠末端憩室，由于卵黄管的肠端未闭所致最多见，临床上较难诊断。正常人群中发病率为２％～４％，男性约为女性２倍，多数终生无症状。一般大多在２岁以前出现症状，并发症中急性憩室炎约为１４％。３４％．临床症状主要为脐周或右下腹痛，常伴有恶心、呕吐。腹部检查可发现右下腹或脐周有压痛和腹肌紧张，症状和体征与急性阑尾炎相似。故ｌ临床上Ｍｅｃｋｅｌ憩室病变时往往难以鉴别，常误诊为作者简介：王卓，男，２８岁，本科学历，毕业于安徽医科大学，住院医师。Ｅ－ｍａｉｌ：ｒｅｄｆｏｘｗｚ＠１６３．ＣＯｒＤ穿孔性阑尾炎，术前很难鉴别【ｌｌ。

急性阑尾炎切除术中发现盲肠憩室炎则更为少见。盲肠憩室的炎症可波及周围组织，也可波及阑尾引起炎症，尤其在阑尾内有粪石的情况下更容易加重阑尾腔的梗阻。同样阑尾的炎症也可引起憩室发炎，在急性阑尾炎切除术中发现盲肠的炎性包块应考虑盲肠憩室炎。憩室基底开口于肠系膜缘对侧具有独立的血液供应，在少数患者尚可有纤维索条自憩室尖端连接于脐或腹后壁，此外憩室内可有异位组织［２１。虽然急性憩室炎可以非手术治疗，包括：休息、禁食、输液、应用抗生素等，但是在急性阑尾炎切除术中发现的盲肠憩室炎，宜行手术治疗。如果仅行阑尾切除术，术后憩室炎的症状可能不消退，甚至形成腹腔脓肿、弥散性腹膜炎、并发瘘管形成等情况；即使憩室炎的症状消退，以后还有复发的可能。

手术的具体方法视患者全身情况及局部炎症病变的程度而定，～般有以下四种：①条件允许时将有憩室的一段回肠切除、Ｉ期断端吻合，以切除存在的异位组织１２１。②右半结肠切除术，按ｓｃｈｍｉｔ等的意见，如能排除癌，局限性结肠切除已足够；如癌不能排除或肠管活力有疑问，应做右半结肠切除术嘲。③憩室切除。盲肠憩室炎和周围炎症不重时，可行憩室切除，最好同时行阑尾切除。憩室周围肠壁炎症水肿。加之结肠内细菌较多，术后肠瘘的可能性大。④若憩室炎已形成穿孔、腹腔脓肿、弥散性腹膜炎时可行穿孔修补＋引流甚至造瘘，为Ⅱ期手术做准备。如条件许可，适当的肠道准备有助于减少术后的并发症。本例采用阑尾切除＋憩室切除术，因为术前没有肠道准备，为防止肠瘘、伤口感染的并发症，放大量生理盐水冲洗腹腔，并置管引流，同时甲硝唑冲洗伤口。术后给予足量有效的抗生素支持。

参考文献

【１１石美鑫．实用外科学［ＭＩ．第２版．北京：人民卫生出版社，２００２：７０９．【２】吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学［ＭＩ．第６版．北京：人民卫生出版社．２０００：１０９６．

【３】喻德洪．现代肛肠外科学叫１．北京：人民军医出版社，１９９７：２８５．

（收稿日期：２００９－４）９—１４）