肠 内 营 养

喂养途径，乳糖耐受能力
要素膳的特点
Feature of Element Diet
优点：
• 分子量小 • 成分明确 • 不需消化或仅稍 需消化，容易吸
缺点：
• 口感差 • 渗透压高，容易产
肠功能衰竭病人： 短肠综合征 小肠吸收功能不 全 消化液分泌不足
生渗透性腹泻
• 没有或仅有轻度刺 激肠粘膜增殖的作
管饲综合征(tube feeding syndrome) ——低磷血症
• 严重低磷血症可引起下肢感觉消失、语言障碍、精 神症状发作、昏迷、心肺衰竭等，严重营养不良是 高危因素，厌食病人再喂养时也常有此症的报告 • 强调严重营养不良时EN的初期，应注意监测血磷
感染并发症
吸入性肺炎
• 指在EN过程中，因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状， 甚至呼吸衰竭，有泡沫样痰，X线片有肺下叶斑点状阴 影；或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人， 可以无明显呕吐，但有呼吸急促、心率加快、X线片上 有肺部浸润影，停EN后症状消退
收
• 无渣
用
整蛋白制剂的特点
Feature of Non-element Diet • • • • • • 整蛋白氮源 大分子，接近等渗 口感好 价格低 刺激肠粘膜作用强 需要完善的消化吸收功能
肠内营养支持的途径
1. 经 口 或 鼻 胃 途 径; 2. 经 鼻 十 二 指 肠; 3. 经 鼻 空 肠; 4. 胃造瘘;
机械方面并发症
鼻胃/十二指肠/空肠管：
• 肠道对水份吸收障碍或分泌过多：
——小肠吸收水12L/d左右，结肠4-6L/d
• 肠腔渗透压→血管内血浆渗透压
A：与EN配方高渗透压相关： ① 高渗液致肠道分泌增加 ② 高渗液致肠 道血流不足 B：与乳糖酶缺乏有关： ① 乳糖性高渗 ② 乳糖被细菌分解——有 机酸 C：与脂肪相关： ① 脂肪酶不足：如胰腺疾病 ② 脂肪吸收 不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除
5. 空 肠 造 瘘。
6. 经皮内窥镜下胃造瘘
(PEG, Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)
建立肠内营养途径的五种方法
1.鼻胃肠管
2.手术胃肠造口
3.经皮内镜下胃肠造口
4.经皮透视下胃肠造口
5.腹腔镜下胃肠造口
管饲营养的投给方式
操作方法 一次投 给 每次200ml，每日 6～8次 适用范围 鼻胃管饲 胃造口管饲 患者耐 受程度 难以耐 受 优点 － 缺点 易引起腹涨、 腹痛、腹泻、 恶心呕吐等并 发症 可能发生胃排 空迟缓
• 预防：
• 头抬高 • 半卧位 • 床倾斜30° • 重力滴注/蠕动泵控制持续均匀输注
–Jacobs S等(1990)、Lee B等(1990)认为持续24 h输 注肺炎发生率和死亡率高于有一段时间停止EN的病人； Lee B等报告EN 16h，停8h，肺炎发生率从54%→12%， 与EN时pH升高有关；但Amstrang D认为持续EN并不升 高pH
2,非要素膳 (Elemental diet)
匀浆膳 (Homogenized diets)
整蛋白为氮源 (Intact protein-based NED) 含牛奶配方
无乳糖配方
含膳食纤维配方 3,组件膳 (Module diet)
4,特殊疾病应用膳食
要素 膳
品名 维沃 爱伦多 百普素 特点 含谷氨酰胺 含谷氨酰胺 多种氮源来源 氮源 氨基酸 氨基酸 85%短肽 15%氨基酸
非酮症性高糖、高渗性昏迷
• 高血糖现象约10%~30%，昏迷约1%
• 主要见于糖尿病或相对胰岛素不足：监测血、尿糖、 静脉输注生理盐水、应用适量胰岛素、降糖药物
电解质、微量元素异常
• • • • 高钾血症，如肾功能障碍时 低钾血症 低钠血症 微量元素镁、铜、锌缺乏等
肝功能异常：转氨酶升高
• 并存的肝胆病变 • EN中的某些氨基酸在肝内代谢 • 肝酶系统的激活
• 生物屏障 (biological barrier)
肠内营养的优点
Advantages of EN Route
增加肠粘膜血流 直接为肠粘膜提供营养物质
保护
刺激肠道激素和消化液的分泌
肠粘膜
刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复 刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌
屏障
肠内营养的优点
Advantages of EN Route
特点 氮源 高脂低糖 酪蛋白 含ω-3脂肪酸 专为肿瘤病人设计 专为糖尿病人设计
ห้องสมุดไป่ตู้
食品 纽纯素 等热卡值，口感好
50%酪蛋白 50%乳清蛋
白 纽纤素 含纤维，等渗等热能 酪蛋白 力摄 高蛋白，高铁，高钙 酪蛋白
组件 膳
肠内营养的选择
消化道功能完好 完整蛋白质
复杂碳水化合物
高脂肪 消化功能受损（胰腺炎） 吸收功能障碍（短肠、IBD） 要素饮食 特殊疾病 特殊疾病型
胃肠营养液及输注系统污染问题
• 有作者提出，EN已是脓毒血症(septicemia)和胃肠炎
(gastroenteritis)的一个重要原因
• EN相关的细菌污染已越来越受到重视 –医务人员的认识已相当重要，应与PN一样具备无菌
观念。市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程
中，污染可达到相当严重的程度。23.8%饮食—输注 系统在24 h时可达105 cfu/ml
非要素膳
品名 药品 能全素 能全力 安素 蛋白 瑞素 蛋白 瑞高 特点 价格/热量较低 含膳食纤维 含纤维、MCT 含39%MCT 高能量，高蛋白 氮源 酪蛋白 酪蛋白 酪蛋白、大豆 酪蛋白、大豆 酪蛋白
品名 瑞能
特殊类 膳
瑞代 食品 益力佳 低糖含纤维 适合糖尿病病人 益菲佳 高能量密度，高脂低糖 含20% MCT 茚沛 免疫增强型，含精氨酸，鱼油
• 自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时， 无法给予营养 • 1970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与
喂养方法
• 1970年
临床应用
太空膳食 (space diet)
化学确定膳食 (chemically defined diet) 要素膳食 (elemental diet) • 1980s • 1990s 肠功能的再认识 肠内营养进入发展期
间断输 注
每次250～500ml， 鼻胃管饲 速率450ml/h, 胃造口管饲 每日4～6次
胃肠道 正常或 病情不 严重时 尚可耐 受 耐受性 好
下床活动时间 增加，类似正 常摄食的间隔 时间
连续输 注
危重病人， 12～24h 空肠造口管 泵辅助小肠内输 注： 20～40ml/h开始， 每日增加20ml,直 至100～125ml/h
肠 内 营 养
Enteral Nutrition
中国医科大学 杨 昱
肠内营养 (Enteral Nutrition, EN)
• 经胃肠道用口服或管饲来提供代谢 需要的营养基质及其它各种营养素。
• 原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。
肠内营养的发展
• 符合生理
• 易于消化吸收 • 抗原性弱 • 营养全面
• 价格低
• 安全
• 并发症少
• 方法简便
术后肠内营养支持的疗效
Efficacy of EN Route
• 肠内营养治疗能明显改善病人营养状态，减少 手术并发症
35 30 25 20 15 10 5 0
%
胸腔感染
伤口感染
抗生素使用
Beattie AH., et al. GUT 2000; 46:813~818
肠内营养适应证
Indications for EN
• 高代谢疾病
– 烧伤/创伤、感染
• 围手术期处理
– 术前肠道准备 – 纠正营养不良
• 其它脏器功能障碍
– 心血管、肝、肺、肾功能障 碍
• 先天性氨基酸代谢缺陷
肠内营养的分类
1,要素膳 (Elemental diet)
氨基酸为氮源
以水解蛋白为氮源 (Chemically defined diet，CDE)
D：营养液温度过低： 低于8-10℃更易发生，特别是老年人、 中国人 ① 热水袋 ② 热水瓶 ③ 加热器 E：营养不良——低白蛋白血症： 血浆白蛋白<30 g/L→肠水肿?肠萎缩? Guenter PA等(1991)：24.3 g/L vs 27.5 g/L F：其它因素 ① 感染发热 ② 抗生素菌群失调 ③ 营养液污染
• 应稀释开始，逐步适应 • 检查有无胃潴留表现 • 上腹围测定：比基础>8-10 cm
• 诊断依据：
• ①EN时，突发肺水肿的症状，检查有胃潴留 • ②EN时，突然发热，肺部X线片上有无法解释的浸润影 • ③染料证实 • ④测定肺内分泌物中含糖量
• 治疗：
• ①停止EN • ②吸除胃内容物 • ③鼓励咳嗽 • ④如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗 • ⑤支持疗法，特别是机械通气 • ⑥激素 • ⑦抗生素等
1980s 对肠功能有重新认识
Alexender 烧伤病人的肠源性感染 Wilmore 肠是应激反应的一个中心器官
肠细菌易位
Bacterial translocation
肠屏障功能 (Gut barrier function)
• 粘膜屏障 (mucosal barrier)
• 免疫屏障 (immune barrier)
观察起点
第2周
第4周
第6周
第8周
第10周
Beattie AH., et al. GUT 2000; 46:813~818
肠内营养适应证
Indications for EN
• 摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可 • 口咽疾病 • 肠衰竭疾病
– – – – – 胃肠道瘘 炎性肠道疾病 短肠综合征 胰腺疾病 肠道吸收不良
• 肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因。插管抑制了咳 嗽、纤毛运动等正常的肺部防卫机制，促进了鼻咽部 分泌物的吸入
• 一般发生率为1%左右；气管切开或插管病人可高达 3%；也有报告ICU病人连用EN 3天以上,肺炎高达 54%! –鼻胃管>胃造口>空肠造口鼻胃管>鼻空肠管 –均速>推注 • 吸入性肺炎的严重程度取决于pH、颗粒大小、渗透 压高低、量的多少 • 病理改变： –肺不张 –水肿、出血 –炎症细胞浸润 –气管粘膜脱落 –肉芽肿形成
大大降低副反 应，患者易接 受
－
概 述
• 相比肠外营养，肠内营养(EN)具有 安全、方便、并发症少、处理容易 的优点 • 肠内营养的并发症一般分为5个方 面：胃肠道、代谢、 感染、机械 以及精神
中心法则
如果肠道功能正常就应该使用肠道 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 ----给予途径的艺术 如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分 消化功能----肠道营养的配方 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有
腹 胀 、 便 秘
A、脱水 B、粪块干结 C、肠麻痹、梗阻
代谢并发症
输入水份过多
多见于心、肾、肝功能障碍病人
• 加强监测
• 液体出入平衡 • 必要时应用利尿剂
脱水
• 常见高渗性脱水，约5%~10% • 高危人群：气管切开病人、昏迷病人、虚弱病人（老 年、幼童）、糖尿病病人 • 处理：注意口渴症状及程度、液体出入量的平衡、血 生化：电解质监测
① 气味难闻 ② 乳糖含量及比例高 ③ 脂肪比 例高④ 渗透压高——胃潴留 ⑤ 温度过低
C：与肠内营养输注相关：
① 输注速度过快 ② 推注 ③ 滴注失去控制
腹 泻
• 定义很重要，但模糊，一般指应用EN后发生多 次稀便或一次较多的稀便
——Bliss DZ等(1992))引用8种定义，从每日一次稀软、不成 形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,―腹泻” 发生率：20.7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6%
部分功能的肠道----给予途径与配方的完美结合
胃肠道并发症：最常见
• 恶心、呕吐：10%-20% • 腹泻：一般5%-30% • 腹胀、便秘
恶心、呕吐：10%-20%
A：与病人情况相关：
① 胃排空功能障碍—胃潴留 ② 胃肠道缺血、 肠麻痹 ③ 胃十二指肠周围炎症 ④ 乳糖不耐 受
B：与肠内营养配方及选择相关：
术后肠内营养支持的疗效
Efficacy of EN Route
• 肠内营养辅助治疗对术后病人体重恢复的影响：
体重基准线 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 入院 对照组 治疗起点 营养治疗组
对照组：常规自备膳食 营养治疗组：常规自备膳食+肠内营养辅助治疗(每天提供额外600千卡能量及24g蛋白质) 两组病人入选条件：体重较入院时下降5%以上