中医住院病历书写格式及要求Microsoft_Office_Word_文档

第三节住院病历书写格式及要求住院病历(又称大病历)是由尚未取得执业医师资格的试用期医师、实习医师、研究生在患者入院后24小时之内完成。住院病历必须经带教医师（具有执业医师资格）签名。

一、书写内容包括：患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经生育史、家族史、体格检查（专科检查）、辅助检查、辩证辨病、中医四诊摘要、病因病机分析、初步诊断和临床疾病诊断，以及书写病历医师的签字。二、书写要求 1．一般项目：共13项，分7行书写；入院时间、病历采集时间（要写具体），包括年、月、日、时。不允许有空项、漏项及误填。2．主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉要求文字精练，抓住重点，写出疾病的标志性特点，突出第一诊断。如有两个以上的主要诊断，应按合理的顺序先后列出。主诉避免用诊断名称和化验结果代替症状。无症状病人（定期复诊病人、定期治疗病人或经体格检查发现异常情况的病人）可写诊断。例XX肺癌根治术后X 年X次化疗。3．现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。应按时间顺序书写。围绕着主诉进行深入、系统、全面地询问疾病的发生、发展及诊疗过程。包括：发病情况、主要症状特点及

其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗过程及结果等情况的变化，并结合中医“十问”，以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。现病史与主诉时间必须相符。（1）起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急缓、原因或诱因，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素。（2）主要症状：包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。（3）病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行加重还是逐渐好转或缓解以及加重的因素、缓解的方式、是否遗有后遗症。（4）伴随症状：包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。（5）诊疗过程：包括发病后治疗的主要经过、做过何种检查、检查结果、

症状名称、手术方式；用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应；和经治医疗机构、科室的名称等。（6）一般情况：包括发病后的精神、体力状态、体重、饮食、大小便等变化，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。如果患有其他疾病，应写明患病的年限、诊断的医院、该疾病目前的情况；用药名称、剂量、服药次数；以及病情控制的情况等。4．既往史：是指患者过去的健康状态及疾病情况，尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的既往史。病史应详细询问，

并按时间的先后顺序记录。包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史（传染病流行的时期应详细描述流行病史）、预防接种史、手术及外伤史、输血史、药物过敏史等（需描述有无免疫性疾病接触史）。感染性疾病史：有无肝炎、结核、伤寒、麻疹、猩红热、血吸虫、疟疾、登革热、莱姆病等疾病及接触史。营养及新陈代谢疾病：体重变化情况，有无营养障碍、多饮、多食、多汗及消瘦史。有无血脂异常情况。内分泌系统：有无发育畸形、性功能改变。第二性征变化及性格改变。有无闭经泌乳、肥胖等史。循环系统：有无心慌、胸闷、心前区压痛、头晕及晕厥病史，有无高血压史。呼吸系统：有无慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗史。消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及颜面浮肿史。血液系统：有无苍白、乏力、皮下瘀血及出血、鼻衄史。免疫系统：季节性喘促、过敏史，是否经常出现过敏性皮疹、荨麻疹史。骨骼及肌肉系统：有无关节及肌肉的红、肿、热、痛和活动障碍史。神经系统：有无意识障碍、肢体痉挛、感觉异常及运动异常史。精神系统：是否经常出现失眠、紧张、多虑、不悦、恐

惧、压抑。外伤及过敏史：有无手术及外伤史，有无食物及药物过敏史。输血史：

预防接种史：5．个人史：记录出生地、居住地、居住条件及其期限，生活饮食习惯，有无烟酒嗜好及用量。有无毒品、毒物、放射性物质及疫水接触史。婚育史：结婚年龄、配偶健康状况，病故者应注明死因和日期。行经期（天）月经生育史：初潮年龄末次月经（或绝经年龄）。月经周期（天） 3～6天例如：14 2006年11月30日（或50岁）。 28～30天生育史应包括妊娠次数，生产次数及生产情况（包括流产、引产），避孕药的使用情况及绝育手术等。6．家族史：是记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况。病故者应写明死亡年龄、死亡原因。如家族中有肿瘤、高血压病、心脏病、糖尿病、精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录。不允许只写“无特殊记载”。7．体格检查：强调客观、实事求是，详细、准确不漏项。体格检查应当按照系统顺序进行书写，要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。包括：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、身高（H）、体重（W）、一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头颅五官、颈部、胸部、肺部、心

脏、腹部、脊柱、四肢、肛门（指场）、外生殖器及神经系统及专科情况。8．专科情况：详细、全面地描述专科疾病的阳性、阴性体征，标志性体征不得漏项，必要时以图示说明。9．辅助检查：指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应写明检查日期、医疗机构的名称。辅助检查内容不可缺如或写“暂缺”。10．病历摘要：依据患者的病史、体格检查、实验室及其他辅助检查的主要资料，进行摘要综合，提示诊断的依据，使其他医师或会诊医师通过摘要了解基本病情。11．辨病辨证依据：汇集中医四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，从病因、病位、病机、病性、标本缓急等，得出中医辨病辨证依据。

12．西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面，总结出主要疾病的诊断依据。13．入院诊断：指经治医师根据患者入院时情况综合分析作出的诊断。不得遗漏。包含中医诊断、西医诊断。书写入院诊断时应主次分明，按疾病名称规范书写，不得臆造疾病名称。如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。名称按主要、并发、伴随的顺序写出。中医诊断中还应写出证候诊断及相兼的证候。诊断需写疾病的全称，诊断必须写中文，

英文诊断应有中英文对照。医师签名要工整、清晰。更正诊断指经治医师经对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所作出的与原诊断不同的诊断。更正诊断写在入院诊断的下方，应有医师签名并注明记录的日期。补充诊断：指患者住院后经检查新发现的疾病诊断。补充诊断写在入院诊断的下方，应有医师签名并注明记录的日期。更正诊断或补充诊断时，应在病程记录中明确记录。14．医师签名：书写病历医师和住院医师（带教医师）。三、住院病历书写格式

住院病历姓名第页病案号姓名：出生地：性别：常住地址：年龄：单位：民族：入院时间：年月日时婚况：病史采集时间：年月日时职业：病史陈述者：发病节气：主诉：简要叙述病人就诊时最突出的症状和时限，不可以诊断代替症状，如有一个以上的主要症状应按出现的先后列出。现病史：根据主诉的初步分析，深入系统而全面地询问疾病发生、发展及诊疗过程，自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间，按时间先后顺序询问

和记录。现病史与主诉时间必须相符。1．起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急缓、原因或诱因，如无明确诱因时，应当描述患者发病时的状态，如看武打片时，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素。2．主要症状：包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。3．病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素。4．伴随症状：包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。5．诊疗过程：包括发病后治疗的主要经过、做过何种检查、检查结果、症状名称、手术方式；用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应：经治医疗机构、科室名称等。 6．一般情况：包括发病后的精神与体力状态、体重、饮食、大小便等变化，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。既往史：对病人过去的健康状态及首患疾病，尤其是与本次疾病诊疗有密切

关系的病史应详细询问，并按时间的先后顺序记录。感染性疾病史：有无肝炎、结核、伤寒、麻疹、猩红热、血吸虫、疟疾、登革热、莱姆病等疾病及接触史。营养及新陈代谢疾病：体重变化情况，有无营养障碍、多饮、多食、多汗，有无消瘦史。有无

血脂异常情况。内分泌系统：有无发育畸形、性功能改变。第二性征变化及性格改变。有无闭经泌乳、肥胖等病史。循环系统：有无心慌、胸闷、心前区压痛、头晕及晕厥病史，有无高血压史。呼吸系统：有无慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗史。消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及颜面浮肿史。血液系统：有无苍白、乏力、皮下瘀血及出血点、鼻衄史。免疫系统：季节性喘促、过敏史，是否经常出现过敏性皮疹、荨麻疹史。骨骼及肌肉系统：有无关节及肌肉的红、肿、热、痛和活动障碍史。神经系统：有无意识障碍、肢体痉挛、感觉异常及运动异常史。精神系统：是否经常出现失眠、紧张、多虑、不悦、恐惧、压抑。外伤及过敏史：有无手术及外伤史，有无食物及药物过敏史。药物过敏史：应当记录引起过敏的药物名称、用法、过敏的表现形式、治疗方式等。输血史：记录输血原因、量、次数等。预防接种史。个人史：（1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区。（2）居住环境和条件。（3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。

（4）过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病

接触史等。（5）其他重要个人史。婚育史：记录结婚年龄，配偶的健康状况，如已死亡应述明死亡原因及时间。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为：行经期（天）月经生育史：初潮年龄末次月经时间（或绝经年龄）。月经周期（天） 3～6天例如：14 2006年11月30日（或50岁）。 28～30天生育史：应包括妊娠次数、生产次数及生产情况（包括流产、引产），避孕药的使用情况及绝育手术等。家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况。病故者应写明死亡年龄及死亡原因。家族中有无类似患者，注意家族中有无肿瘤、高血压病、心脏病、糖尿病、精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录。不允许只写“无特殊记载”。体格检查 T：℃， P：次/分， R：次/分， BP： / mmHg，H： cm，W：kg。一般情况：发育（正常、不正常）与体型（匀称型、矮胖型、瘦长型），营养状态（良好、中等、不良)，意识状态（清醒、模糊、谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷），面容与表情（急性、慢性、贫血、肝病、肾病、甲亢、病危、满月等），望神、望色、体位(自

动、被动、强迫、辗转)，步态（走路时的频率、节律、方式和姿态）。望形、望态、面容与表情，神志，能否配合查体。小儿指纹。听声音，闻气味。皮肤黏膜：弹性、颜色（潮红、苍白、发绀、黄疸、色素沉着、色素脱失）；湿度与出汗；皮疹（斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹）；皮下出血（瘀点、紫癜、瘀斑、血肿）、蜘蛛痣；皮下结节（大小、硬度、部位、活动度、有无压痛）、皮下气肿、溃疡及瘢痕，并明确记述其部位、大小及形态；毛发。

淋巴结：全身或局部浅表淋巴结（耳前、耳后、乳突区、枕骨下、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟部及腘窝）数目、大小、质地、移动度、表面是否光滑，有无红肿、压痛和波动，是否有瘢痕、溃疡和瘘管等。头颅五官：头发（颜色、色泽、疏密度、有无脱发、脱发的类型）、头颅大小、形态、压痛、肿块。眼：眉毛、睫毛、眼睑（水肿、运动、下垂、闭合不全、睑内翻），眼球（凸出、凹陷、运动、震颤、斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜、黄疸、角膜（混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、对称，对光及调节反应），眼球（外型和运动）。耳：耳郭、中耳、听力、分泌物、乳突压痛。鼻：外形、鼻翼

扇动、畸形、阻塞、鼻窦压痛、分泌物、出血。口腔：口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），气味、牙、牙龈、舌体、舌质、舌苔、口腔黏膜、扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜）、咽（色泽、分泌物、反射）、喉（发音）。颈部：对称、强直、颈静脉怒张、颈动脉异常搏动、气管位置、甲状腺（大小、是否对称、硬度、有无压痛、是否光滑、有无结节、震颤和血管杂音）。胸部：胸廓（对称、畸形、局部隆起、弹性、压痛），呼吸（频率、节律、深度），胸壁（静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙回缩或膨隆），乳房（大小、对称、外表、乳头状态、有无溢液，肿块的部位、大小、外形、硬度、压痛及活动等）。肺部：望：呼吸类型、呼吸频率、深度及节律、运动（两侧对比），肋间隙增宽或变窄。触：语颤、胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩：叩诊音（清音、浊音、实音、鼓音、过清音、空瓮音、破壶音、浊鼓音），肺上界、肺下界移动度。听：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），病理性肺泡呼吸音、病理性支气管呼吸音、病理性支气管肺泡呼吸音，干啰音（鼾音、哨笛音），湿啰音，听觉语音，胸膜摩擦音，语音传导。心脏：望：心前区隆起、心尖搏动或心脏搏动位置、范围及强度，负性心尖

搏动。触：心尖搏动的性质及位置、范围、节律、频率及强度、震颤（部位、期间，如舒张期、收缩期）、心包摩擦感。叩：心脏左右浊音界，并注明锁骨中线至正中线的距离。右（cm）肋间左（cm）ⅡⅢⅣⅤMCL= （cm）听：心率（快、缓）、心律（不齐、绝对不齐、早搏）、心音（强度、第三心音、第四心音、心音分裂、额外心音、开瓣音）、心包摩擦音、人工瓣替换术后异常音等，杂音（舒张期、收缩期），杂音应记录出现的时期、最响部位、性质、传导方向、强度和杂音与呼吸体位的关系等。血管：望：手背浅静脉充盈情况、肝-颈静脉反流征、毛细血管搏动征。触：脉象，桡动脉的频率、节律(规则、不规则、脉搏短促)，有无奇脉，左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。听：枪击音与杜氏双重杂音、血管杂音。周围血管征。腹部：望：外形（腹平、膨隆、凹陷、瘢痕）、呼吸运动、腹壁静脉（怒张、曲张）、腹壁皮肤（皮疹、腹纹）、脐的状态、疝、蠕动波，上腹部搏动。触：腹壁紧张度、喜按、拒按、压痛、反跳痛、液波震颤、腹部肿块（部位、大小、表面形态、边缘、硬度、压痛、移动度）。肝脏：大小（测定右锁骨中线上肋前缘至

肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离）、质地（质软、质韧、质硬）、表面形态及边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感。胆囊：大小、形态、压痛，墨菲征（Murphy sign）、库瓦西耶征(Courvoisier sign)。脾脏：大小（以左肋缘下多少厘米（cm）表示、巨脾可以画图表示）、质地、表面形态、有无压痛及摩擦感。肾脏：大小、形状、质地、表面状态、敏感性和移动度。输尿管：压痛点（季肋点、上输尿管、中输尿管、肋脊点、肋腰点）；膀胱、胰脏触诊；麦氏点压痛；腹部包块（部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度及与邻近器官的关系）。叩：肝浊音界（上、下界）、肝区叩击痛、胃泡鼓音区、脾脏叩击痛、肾脏叩击痛、膀胱叩诊、移动性浊音，高度鼓音，Traubcs鼓音区。听：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失）、振水音、血管杂音、摩擦音、搔弹音。脊柱：侧凸、后凸、活动度、运动等，压痛与叩击痛。四肢与关节：关节变形（梭形关节、爪形手、膝内翻、膝外翻）、形态异常[杵状指（趾）、匙状甲]、静脉曲张、骨折、关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动受限、畸形、强直），水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌力与肌张力。指(趾)甲(荣枯、色泽、形状)等。外生殖器、肛门和直肠：直肠、痔、肛裂、肛瘘、直

肠指检，外生殖器（根据病情需要作相应的检查）。神经系统：脑神经：嗅神经、视神经（视野、眼底）、动眼神经、滑车神经和展神经、三叉神经、面神经、位听神经、舌咽神经和迷走神经、副神经、舌下神经。感觉功能：浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）、深感觉（运动感觉、位置感觉、振动感觉）、复合感觉（定位觉、立体觉、两点鉴别觉、图形觉）。运动功能：随意运动、被动运动、不随意运动。神经反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）、深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射，桡骨骨膜反射，膝反射及踝反射）、病理反射[巴彬斯基征（Babinski sign）、奥本海姆征（Oppenheim sign）、戈登征（Gordon sign）、查多克征（Chaddock sign）、贡达征（Gonda sign）、霍夫曼征（Hoffmann sign）、肌阵挛（myoclonus，髌阵挛、踝阵挛）]、脑膜刺激征[颈强直（cervical ri

gidity）、凯尔尼格征（Kernig sign）、布鲁津斯基征（Beudzinski sign）]、拉塞格征（Lasegue sign）、自主神经功能（眼心反射、卧立位试验、皮肤划痕试验、竖毛反射、心率变异性）等。专科情况：详细、全面描述专科疾病的阳性、阴性体征、标志性体征不得漏项，必要时以图示说明。辅助检查：XXXX

年XX月XX日 XXX医院，血常规结果。年月日医院，尿常规结果。年月日医院，心电图。年月日医院，X线结果。年月日医院，生化检查结果。年月日医院，其他检查结果。病历摘要姓名：性别：年龄：职业：把病史、体格检查、实验室及其他辅助检查的主要资料摘要综合，提示诊断的依据，使其他医师或会诊医师通过摘要了解基本病情。辨病辨证依据：汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，从病因、病位、病机、病性、标本缓急等，得出中医辨病辨证依据。西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面，总结出主要疾病的诊断依据。中医、西医鉴别诊断：按照西医的诊断依据、中医辨病辨证依据的顺序，写出不少于3种西医、中医疾病或证候的鉴别诊断。入院诊断：西医诊断：包括主要疾病和其他疾病。中医诊断：疾病诊断：包括主要疾病和其他疾病。证候诊断：包括相兼证候。试用期（实习）医师（签名）