吞咽功能障碍的康复治疗Word 文档 (2)

吞咽功能障碍的康复治疗

吞咽功能障碍主要见于延髓吞咽中枢受损引起的球麻

痹和双侧皮质脑干束的假性球麻痹

球麻痹：是舌咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害产生球麻痹。表现为进食或饮水时出现呛咳，液体从鼻孔流出。食物向咽部移动困难，常有食物及大量唾液滞留于口腔内。重症者口常张开，唾液外溢，不能讲话和吞咽，局部检查可见舌肌萎缩或有肌束震颤，咽反射消失。

假性球麻痹：是由双侧大脑皮质或皮质脑干束损害则产生假性球麻痹，症状与球麻痹相似，但讲话困难比吞咽障碍更为明显。咽反射存在，常伴有强哭强笑等情感反应。在首次发病CT仅见单侧病灶者，也有30%--40%出现一过性的吞咽功能障碍，但一般症状轻，多在1-2周内改善，少数（不到10%）迁至慢性期，但多数不超过3个月。

一、吞咽障碍的评定

1、正常的吞咽过程可分为三个期

口腔期（由口腔至咽入口处）：为随意运动。在此期，固态食物的吞咽过程包括五个步骤：1是食物在舌、峡、硬腭之间经过反复咀嚼，并靠舌的运动与唾液混合形成食团，聚集在舌面，准备下咽;2于吞咽前小吸一口气；3口唇闭合、峡肌收缩，闭合口前庭；4舌尖抬高抵住硬腭，舌体由前至后一次抬高，把食团挤向舌面后部；5下颌舌骨肌收缩，口

底抬高，此时，舌腭肌收缩使咽峡缩小，舌体将咽峡封闭，迫使食团通过口咽，进入咽喉部。液状食物的吞咽过程包括两个步骤：一饮料入口后，口唇紧闭、口腔前庭闭合，舌尖抵硬腭，舌面与硬腭围城一官腔（容纳液体），舌体由前向后一次抬高使该官腔自前向后闭合，使液体逐步后移；二口底抬高，舌后缩，迫使液体通过口咽，进入咽喉部。

咽期：（由口咽到食管入口处）：此期通常不到1秒，为一快速短暂的反射活动。食物刺激咽部，反射性地使：1腭肌收缩，软腭（悬雍垂）抵咽后壁，鼻咽关闭，防止食物反流入鼻咽部和鼻腔；2咽提肌收缩，上提咽喉，使喉入口关闭，防止食物误入气管；3食道入口开放4咽缩肌依次收缩，使咽腔缩小（闭合），把食物挤入食管中。

食管期：（由食管入口至胃）：为蠕动运动。

1、吞咽功能评定通过饮水、唾液吞咽试验等方法评价吞咽功能障碍的程度。

2、吞咽功能评定适应证与禁忌证

(1)适应证：各种中枢神经系统、周围神经系统损伤或病变等引起的吞咽功能障碍的筛查。

(2)禁忌证：昏迷或低反应状态。

3、吞咽功能评定设备与用具

(1)一般用具：茶勺和杯子等餐具、秒表。

(2)医用器材：1毫升注射器、乳胶手套、鼻喷器、蒸馏水、20%生理盐水酒石酸溶液。

4、吞咽功能评定操作方法与步骤

(1)反复唾液吞咽试验：受检者采取放松体位。检查者将手指放在受检者的喉结和舌骨位置，让受检者尽量快速反复吞咽。观察喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。当受检者口腔过于干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。

(2)饮水吞咽试验：

1)首先用茶匙让患者喝水(每茶匙约5～10毫升)，如果患者在这个阶段即发生明显噎呛，可直接判断为饮水吞咽测试异常;

2)如无明显呛咳，则让患者采取坐位姿势，将30毫升温水一口咽下，记录饮水情况。

(3)简易吞咽激发试验：将0.4毫升蒸馏水滴注到患者咽部的上部，观察患者的吞咽反射和从注射后到发生反射的时间差。

(4)咳嗽反射试验：将20%生理盐水酒石酸溶液2毫升置于鼻喷器中，让患者吸入喷雾。

5、吞咽功能评定标准

(1)反复唾液吞咽试验：计算30秒内完成的次数。健康成人至少能完成5～8次。如果少于3次/30秒，那就提示需要进一步检查。

(2)饮水吞咽试验：

1)I级(可一口喝完，无噎呛，5秒内喝完为正常，超过5秒为可疑吞咽障碍);

2)II级(分两次以上喝完，无噎呛，可疑吞咽障碍);

3)III级(能一次喝完，但有噎呛，确定有吞咽障碍);

4)IV级(分两次以上喝完，且有噎呛，确定有吞咽障碍);

5)V级(常常呛住，难以全部喝完，确定有吞咽障碍)。

(3)简易吞咽激发试验：如果在滴注蒸馏水后3秒钟内能够诱发吞咽反射，则判定为吞咽正常。如果超过3秒，则为不正常。由于该试验无需患者任何主动配合和主观努力，因而尤其适用于卧床不起者。

(4)咳嗽反射试验：患者吸入喷雾后导致喉部咳嗽感受器受到刺激，引发咳嗽反射。咳嗽反射的存在表示患者能够通过该反射防止食物进入气道深处。咳嗽反射的减弱或消失则意味着误吸或误咽的可能性大大增加。

6、吞咽功能评定注意事项

(1)Glasgow昏迷量表小于6分或即使在帮助下也不能维持坐位的患者不适合采用饮水吞咽测试评定。

(2)在本检查之前，需要先实施口面部评定。

(3)如口腔内有可脱卸假牙，务必将假牙卸下之后再行检查。

(4)检查前需要确认患者口中无食物残留。

(5)饮水吞咽试验使用的应为温开水，不能用冰水，更不能用饮料或汤汁代替。

器官功能训练：

具体训练步骤

一是先让患者空咀嚼、鼓腮、吹气、张颌、闭颌、磕牙，以上动作反复10次为一组，每日进行三组以上；

二是用冰冻棉棒轻轻刺激患者软腭、舌根及咽后壁，然后嘱其做空吞咽动作，这种咽部冷刺激和空吞咽训练能有效强化吞咽反射，使之易于诱发有力的吞咽，反复训练可提高吞咽发生的敏感性和速度；

三是清洁口腔，刷牙和按摩齿龈每天3次；还应进行呼吸功能训练。

饮食功能训练：

注意摄食时的体位和食物的选择

首先，要注意食物的选择，应根据患者吞咽困难程度选取食物形态。糜烂食物最易吞咽，固体食物最难吞咽，糊状食物不易误吸，液状食物易误吸。合适的食物应有适当黏性而不易松散，最适合的是泥状食物。液状食物应谨慎食用，温度应控制在40~60℃为宜。对中重度吞咽困难患者须经过一段与进食和吞咽有关的器官功能训练时间，使其产生一定的吞咽能力后，方可进行进食训练。其次，应注意患者摄食时的体位。能坐起的患者，可取坐位进食，这样易引起吞咽反射；不能坐起者采取半卧位，躯干抬高30~40度，仰卧，头部前屈位，偏瘫侧肩部

用枕垫起，这可防止食物向鼻腔逆流和误吸；进食结束后体位应保持半小时，以防诱发返流性食管炎。

再者，应注意采用适宜的喂食窍门，要用薄且凹陷小匙勺，掌握最适宜吞咽的一口量；每次喂食时用匙压一下舌面以刺激知觉，促进舌的运动；在患者进食时应保持环境安静，少说话，避免患者因注意力分散而引起呛咳；同时，应引导患者再次识记进食、咀嚼、吞咽等一系列动作，发挥主观能动性，促进运动传导通路的重建；指导患者进食后反复做几次空吞咽，使食物全部咽下，然后再喂食；亦可每次吞咽后饮少量水，以利于刺激诱发吞咽反射，除去咽部残留食物。

对重度吞咽困难者，如果经口摄食量太少，不足以补充体内所需营养时，家属应在医护人员指导下学会实施鼻饲饮食。

接下来，要及时果断地去除鼻饲管。插鼻饲管存在很多不利的因素，如肺部感染、消化道出血、营养不良等，这些因素都会影响患者的吞咽功能及整个疾病的恢复。

咀嚼训练：脑梗塞患者可每次进行咀嚼训练，空咀嚼、鼓腮、吹气、张颌、闭颌、磕牙等动作反复10次为一组，每日进行三组以上。

意见建议：空吞咽训练：空吞咽训练是指用冰冻棉棒轻轻刺激患者软腭、舌根及咽后壁，然后嘱其做空吞咽动作，能有效强化吞咽反射，提高吞咽发生的敏感性和速度。

出血患者的恢复训练，失语的话，可以家属和患者经常的说话，多给予交流，练习张口说话，多给与鼓励。康复训练的话，就是一个漫长的过程啦，脑出血病人，刚开始是肌肉松弛期，全身肌肉松弛，无力，四肢软弱无力，不能运动。等过一段时间，就会出现肌肉僵直紧张，全身关节活动不灵，握拳不能张开，全身屈曲。意见建议：这样的疾病是一种慢性病，恢复的时间会很长，可能效果也不一定会很好，家属要有思想准备，长期奋斗的心态。对病人要给予鼓励，增强信心，同时家属要给予关心理解，帮助。帮助其进食、换衣、洗澡、翻身、关节的按摩理疗等情况。