正常人体体格检查模板

正常人体体格检查模板

一般情况：发育正常，营养中等，体型匀称，神清气平，无急慢性面容，自主体位，步入病房，对答切题，体检配合。

皮肤、毛发、淋巴结：全身暴露皮肤色泽正常，弹性良好，无皮下出血，无皮疹，无肝掌及蜘蛛痣，无皮下气肿、水肿，无皮下结节。毛发分布正常。全身浅表淋巴结未及异常肿大。

头颅颜面：头颅大小中等，形态正常，无包块，无压痛。

眼：眉毛无脱落，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射灵敏，辐辏反射、调节反射存在，眼球活动灵活，眼震（－）。

耳：耳廓外形正常，外耳道无流脓，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻：鼻部外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔居中，鼻粘膜无充血水肿，鼻道无异常分泌物，通气功能良好，各鼻窦区无压痛。

口：鼻唇沟对称，口角对称，口唇无紫绀，无溃疡，牙齿排列整齐，牙齿无充血无溢脓，口腔粘膜无溃疡，无白斑，咽部无充血无淋巴滤泡，双侧扁桃体无肿大，伸舌居中，活动灵活。

颈：颈部形态正常，活动自如，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大结节，气管居中。

胸部：

胸廓对称，无畸形。

胸壁皮色正常，无静脉曲张，无皮下气肿，无压痛，无肋间隙增宽。乳房略

肺视诊呼吸运动以胸式/腹式呼吸为主，节律整齐，幅度均匀。

触诊呼吸运动两侧对称，触觉语颤两侧基本一致，自上而下呈对称性减弱，未及胸膜摩擦感。

叩诊两肺叩诊呈清音，右肺下界在右侧锁骨中线第六肋，移动度约6cm。

听诊两肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音及干湿罗音，听觉语音两侧对称，未闻及胸膜摩擦音。

心视诊心前区无隆起，未见心尖搏动及其他异常搏动。

触诊心尖搏动在第五肋间隙左侧锁骨中线内1cm处，范围直径1.5cm大小，无抬举性心尖搏动，心尖搏动不弥散。各瓣膜区无震颤，未及心包摩擦感。

叩诊心脏相对浊音界无扩大。

右（cm）肋间隙左（cm）

3 II 3

3 III 4.5

4 IV 6

V 8

左侧锁骨中线距前正中线9cm

听诊心率80次/分，律齐，未闻及病理性心音及心脏杂音。未闻及心包摩擦音。

背部：

视诊背部皮肤色泽正常，未见皮下出血，皮疹。

触诊呼吸运动两侧对称，触觉语颤两侧基本一致，自上而下呈对称性减弱，未及胸膜摩擦感。

叩诊直接、间接叩诊呈清音，右肺下界在右侧腋中线上第8肋，肩胛线上第10肋。

听诊两肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音及干湿罗音，听觉语音两侧对称，未闻及胸膜摩擦音。

脊柱活动度正常，生理弯曲存在，无侧弯，无压痛，无叩击痛。

肾区无叩击痛。

季脊点、季腰点无叩击痛。

腹部：

视诊呼吸运动以胸式/腹式呼吸为主。腹平坦，无异常皮肤改变，无腹壁静脉曲张，未见肠形及蠕动波，无脐突，无疝，无中上腹异常搏动。

听诊肠鸣音5次/分，无活跃无亢进，未闻及振水音及血管杂音。

触诊腹平软，无肌卫无压痛，无液波震颤，无包块。麦式点无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。Murphy（－），肝颈反流征（－）。季肋点及中上输尿管点无压痛。

叩诊腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（－），肝脾区无叩击痛。

腹壁反射存在。

四肢、神经系统：

上肢皮肤、关节、手指、指甲形态正常。肌力、肌张力正常。肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜生理反射存在，Hoffmann（－）。

下肢肌力、肌张力正常，膝反射、跟腱反射存在。Babinski sign（－），

Chaddock（－），Oppenheim（－），Gordon（－），Gonda（－），踝振挛（－）。

脑膜刺激征颈软，无抵抗；布式征（－）；柯式征（－）。