医院抗菌药物临床应用管理实施细则

医院抗菌药物临床应用管理实施细则

为进一步贯彻落实《抗菌药物临床应用管理办法》等相关规定，根据我院《抗菌药物临床应用管理工作制度》，修订本实施细则。

一、组织机构

药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物临床合理应用评价管理组，管理组人员由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级专业技术职务任职资格的人员组成，医务、药学部门共同负责日常管理工作。成立医院抗菌药物临床应用管理工作办公室，负责组织全院抗菌药物临床应用管理的相关检查、评价等工作，办公室设在医务处。

二、抗菌药物遴选、购用的管理

严格执行相关规章、规范性文件与技术规范，加强抗菌药物新药遴选和定期评估制度。根据国家及山东省卫生计生委有关要求，结合我院抗菌药物使用及细菌耐药情况，及时修订我院抗菌药物供应目录，并建立基本药物供应目录外抗菌药物采购管理规定。

三、抗菌药物分级管理

抗菌药物临床应用实行分级管理，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，并制定医院特殊使用级抗菌药物使用程序及方法。

四、抗菌药物临床应用重点环节管理

(一）加强预防使用、联合使用和门诊患者静脉输注抗菌药物管理。

(二）加强重点科室抗菌药物临床应用的监控管理，对重症监护病房（ICU)、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房等科室，要重点加强抗菌药物管理。

（三）严格控制特殊使用级抗菌药物的使用，严格掌握特殊使用级抗菌药物的适应症，重视病原学检查和药敏试验结果，符合特殊级抗菌药物临床使用标准。

(四）落实碳青霉烯类抗菌药物和替加环素等实施的专档管理。

五、抗菌药物临床应用管理评价指标

制订符合规定的抗菌药物目录，并结合临床需求进行动态更新。从院科两级层面，每月、每季度、每年对抗菌药物临床应用指标进行统计分析，并与综合目标考核挂钩。抗菌药物临床应用管理评价指标及要求见附件6。

六、围手术期与特殊诊疗操作抗菌药物的预防性使用管理

按照《抗菌药物临床应用指导原则》相关规定，严格掌握围手术期与特殊诊疗操作中抗菌药物的预防使用指征，根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。根据原则推荐，选择正确的抗菌药物品种、给药方法以及预防用药维持时间。

医院对外科系统围手术期抗菌药物的使用进行常规监控和管理，并每月通过医护质量简报、院周会、院内网站等方式定期发布相关信

息。

七、抗菌药物临床应用监测与评估工作

建立完善抗菌药物应用技术支撑体系。药学部和信息中心利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测，分析临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性;对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。

八、临床微生物标本检测、细菌耐药监测与细菌耐药预警机制

根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。临床微生物标本检测结果未出具前，根据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制。

九、抗菌药物临床应用和细菌耐药性监测与信息上报

按照《卫生部抗菌药物临床应用监测网工作方案》的要求，认真做好合理用药和细菌耐药监测工作，及时、准确地做好数据收集、上报、分析和结果上报等工作，并根据国家、全省抗菌药物监测反馈结果，指导医院临床合理用药。

十、抗菌药物处方点评

建立抗菌药物处方点评制度与抗菌药物临床应用专项点评制度，定期进行处方点评并进行公示。

十一、抗菌药物临床应用管理知识培训

加强抗菌药物管理政策、法规与临床合理应用的知识培训，使全院医务人员了解抗菌药物的管理政策与方法，丰富抗菌药物合理应用的知识，提高我院抗菌药物合理应用水平。

十二、抗菌药物临床应用管理的信息化建设

积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用，包括抗菌药物处方权限管理、围术期预防用抗菌药物的品种选择、给药时机和疗程、抗菌药物处方（医嘱）点评、抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。

十三、抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话

建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度，定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向省卫生计生委报告。通报结果将作为科室综合目标考核重要指标之一。

十四、抗菌药物过敏皮试管理

抗菌药物临床应用过程中，对于说明书中明确要求进行皮肤敏感试验的，用药前必须进行皮试。对于说明书中没有明确规定的品种，应结合患者既往对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史、过敏严重程度、抗菌药物具体品种区别对待。严密监测患者用药后反应，随时做好抢救准备。

本规定自公布之日起执行，解释权归医院药学部，原有相关规定与本规定不一致者，一律按本规定执行。