中医外科学重点

中医外科学重点

第一章：中医外科学发展概况

1：《山海经》：最早的外科手术器械：砭石、石针切开排脓。

2：甲骨文有最早外科病名的记载。《内经》最早提出用截趾手术治疗脱疽。 3：《五十二病方》是我国现存的最早的医书

4：《周礼·天官》最早记载“疡医”，即指外科医生。5：汪机《外科理例》“以消为贵，以托为畏”首创玉真散治疗破伤风。

6：华佗是我国历史上最著名的外科医生，他第一个应用麻沸散座为全身麻醉剂 7：《金疮瘐纵方》我国第一部外科专著。

8：《刘涓子鬼遗方》我国现存第一部外科专著。首创用水银膏治疗皮肤病、波动感辨脓。

9：《肘后备急方》海藻治瘿世界上最早应用含碘食物治疗甲状腺；免疫疗法治疗狂犬病。

10：《千金方》葱管导尿治疗尿潴留。脏器疗法：适用动物肝脏能够治疗夜盲症。

11：陈司成《霉疮秘录》我国第一部梅毒专著，砷、汞治疗。

学派：

1：“正宗派”：明·陈实功《外科正宗》。该书内容丰富，条理清晰，体现了明以前外科学的主要成就，被后世医家评价为“列症最详，论治最精”，对中医外科学的发展影响很大。其重视脾胃，指出：“盖脾胃盛则多食而易饥，其人多肥，气血亦壮；脾胃弱，则少食而难化，其人多瘦，气血亦衰。故外科尤以调理脾胃为要。”主张应用外治法和进行外科手术，外治法有熏、洗、熨、照、湿敷等，并记载手术方法14种。

2:“全身派”：清·王维德《外科全身集》。“阴虚阳实”论，创立了外科证治中以阴阳为核心的辨证论治法则，指出：“红肿乃阳实之证，气血热而毒沸；白疽乃阴虚之证，气血寒而凝。”对阴疽的治疗提出“阳和通腠，温补气血”法则，并主张“以消为贵，以托为畏”，反对滥用刀针。创立了阳和汤、阳和解凝膏、犀黄丸、小金丹。

3：“心得派”：清·高锦庭《疡科心得集》。“外疡实从内出”论，注重外证与内证的关系，指出“夫外疡之发，不外乎阴阳、寒热、表里、虚实、气血、标本，与内证异流而同源也。”将温病学说引入外科病证治，用三焦辨证揭示了外科病因与发病部位的规律，指出“疡科之证，在上部者，属风温风

热，风性上行故也(牛蒡解肌汤)；在中部者，属气郁、火郁，气火俱发于中也（柴胡清肝散）；在下部者，属湿火湿热，湿性下趋故也（萆薢胜湿饮）”。在治疗上善于应用治疗温病的犀角地黄汤、紫雪丹、至宝丹等治疗疔疮走黄。

第二章：中医外科学的范围、疾病命名及基本术语

1：命名原则：部位、穴位、脏腑、病因、形态、颜色、疾病特征、范围大小、病程长短、传染性。

2：疮疡：广义上是指一切体表外科疾患的总称；狭义是指发于体表的化脓性疾病。

痈：壅。气血被邪毒壅聚而发生的化脓性疾病。分为外痈（体表皮肉）和内痈（脏腑）。

疽：阻。气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病。常见有头疽（肌肤间-西医的痈）和无头疽（骨骼关节等深部组织-西医的骨髓炎、骨结核、化脓性关节炎）

结核：结聚成核、结如果核的肿块。泛指一切皮里膜外浅表部位的病理性肿块。

岩：病变部位肿块坚硬如石，高低不平，固定不移，形似岩石，破溃后疮面中间凹陷较深，状如岩穴。

毒：凡是导致机体阴阳平衡失调，对机体产生不利影响的因素统称为毒。

⑴有传染性的疾病⑵火毒症状明显、发病迅速的疾病。

五善：预后好。

心善：精神爽快，语言清亮，舌润不渴，寝寐安宁。

肝善：身体轻便，不怒不惊，指甲红润，二便通利。

脾善：唇色滋润，饮食知味，脓黄而稠，大便和润。

肺善：声音响亮，不咳不喘，呼吸均匀，皮肤润泽。

肾善：身无潮热，口和齿润，小便清长，夜卧安静。

七恶：预后差。

心恶：神志昏惚，心烦舌燥，疮色紫黑，语言呢喃。

肝恶：身体强直，目难正视，创流血水，惊悸时作。脾恶：形容消瘦，疮陷脓臭，不思饮食，纳药呕吐。

肺恶：皮肤枯槁，痰多音喑，呼吸喘急，鼻翼扇动。肾恶：时渴引饮，面容惨黑，咽喉干燥，阴囊内缩。

脏腑败坏：身体浮肿，呕吐呃逆，肠鸣泄泻，口糜满布。

气血衰竭：疮陷色暗，时流污水，汗出肢冷，嗜卧语低。

顺症：外科疾病在其发展过程中，按着顺序出现应有的症状。阳症疮疡表现为初起疮顶高突，红肿疼痛，根脚不散；脓成顶高根收，皮薄光亮，易脓易腐；溃后浓稠色鲜，腐肉易脱，肿消痛减；收口期疮面红活，新肉易生，疮口易敛。

逆症：阳症疮疡初起疮顶平塌，根脚散漫，不痛不热；脓成疮顶软馅，肿硬紫暗，不脓不腐；溃后皮烂肉坚无脓，时流脓水，肿痛不减；收口期脓稀淋漓，新肉不生，色败臭秽，疮口难敛。

失荣：发于颈部及耳之前后的岩肿，晚期气血亏乏，面容憔悴，形体消瘦，状如树木枝叶发枯，失去荣华。相当于西医的颈部淋巴结转移癌和原发性恶性肿瘤。多见于40岁以上男性，属古代外科四大绝症之一。

第三章：中医外科疾病的病因病机。

1：发病机理：

⑴气血凝滞：气血生化不及或运行障碍而致其功能失常

⑵气血盛衰和外科疾病的发生与否、预后和治疗有着密切的联系。

2：病因特点：

⑴外科疾病的发生，尤以“热毒”、“火毒”最为常见。⑵三步求因。

⑶特殊之毒：虫毒、蛇毒、疯犬毒、药毒、食物毒、疫毒。特点：1：发病迅速 2：有传染性

3：局部辩证：

⑴：肿性：风肿：游走不定气肿：随喜怒消长痰肿：软如绵、硬如馒

⑵：痛因：寒痛：得温痛缓风痛：痛无定处、走注甚速化脓痛：如鸡啄，按之中软应指

⑶：肿疡作痒：可能病情更为严重、可能病变有消散之趋势。

阳症脓：浓稠厚，色泽鲜明，略带腥味

⑷：辩脓：确认方法：按触法（表浅）/透光法、点压法（患趾）/穿刺法（深、腔小）/B超（定位）

4：阴阳辩证：阳症阴症

发病缓急：急性发作慢性发作

皮肤颜色：红赤苍白、紫暗、肤色不变

皮肤温度：掀热凉或不热

肿胀形势：高肿突起平塌下陷

肿胀范围：根盘收束根盘散漫

肿块硬度：软硬适度坚硬如石、柔软如棉

疼痛感觉：疼痛剧烈、拒按疼痛和缓、隐痛、不痛、酸麻

病位深浅：皮肤、肌肉血脉、筋骨

脓液质量：脓质稠厚脓质稀薄

溃疡形色：肉芽红活润泽肉芽苍白紫暗

病程长短：短长

全身症状：初期常伴形寒发热、口渴、纳呆初期无明显症状，伴虚寒症状，

大便秘结、小便短赤，溃后渐消酿脓时虚热，溃后虚像更甚

舌苔脉象：舌红苔黄脉有余舌淡苔少脉不足

预后顺逆：易消易溃易敛，顺难消难溃难敛，逆

第五章：中医外科疾病治法

1：内治法⑴：消法：运用不同的治疗方法和方药，使初起的肿疡得到消散，不使邪毒结聚成浓，是一切肿疡初起的治法总则。适用于尚未成浓的初期肿疡和非化脓性肿块性疾病以及各种皮肤疾病。分为：解表、通里、清热、温通、祛痰、理湿、行气、和营。

⑵：托法：用补益气血和透脓的药物，扶助正气、托毒外出，以免毒邪扩散和内陷的治疗法则。适用于外疡中后期肿疡形症已成，即成脓期，或溃疡初期。分为：补托、透托。

⑶：补法：用补养的药物恢复其正气，助养其新生，使疮口早日愈合的治疗法则。适用于溃疡后期、虚症。分为：补益、调胃。

具体应用：解表、通里、清热、温通、祛痰、理湿、行气、和营、内托、补益、调胃。

A：清热法：用寒凉的药。使内蕴热毒得以清解：清热解毒（五味消毒饮）：热毒之症，局部红肿热痛，伴发热烦燥、口咽干燥、舌红苔黄脉数清气分热（黄连解毒汤、仙方活命饮）清血分热（犀角地黄汤、清营汤）养阴清热（知柏地黄丸）清骨蒸潮热（清骨散）

B：内托法：用补益和透脓的药扶助正气，托毒外出，使疮疡毒邪移深居浅，早日液化成脓，或时病灶趋于局限化，使邪盛者不致脓毒旁窜深溃，正虚者不致毒邪内陷，从而达到脓出毒泄，肿痛消退的目的。邪盛正实：透托（透脓散）邪盛正衰：益气托毒（托里消毒散）温阳托毒（神功内托散、薏苡附子败酱散）阴虚托毒（竹叶黄芪汤）

C：调胃法：用调理胃气的药物使纳谷旺盛从而促进气血生化的治法。理脾和胃（异功散）和胃化浊（二陈汤）清养胃阴（益胃汤）：适用于胃阴不足，定疮走黄，有头疽内陷，口干少津而不喜饮，胃纳不香，或伴口糜，舌光红，脉细数。

2：外治法

A: 膏药：富有粘性，敷贴患处固定患部，使患部减少活动，保护溃疡创面，避免外来刺激和毒邪感染。

适应症：一切外科疾病初起、成脓、溃后各个阶段。

用法：阳症：太乙膏（生肌）、千锤膏（提脓）阴症：阳和解凝膏/ 咬头膏（腐蚀）

B: 油膏：适应症：肿疡、溃疡、皮肤糜烂结痂渗液不多者以及肛门病。

用法：肿疡期：金黄膏（散结）玉露膏（清热解毒）冲和膏（半阴半阳）回阳玉龙膏（阴症）

溃疡期：生肌玉红膏、红油膏、生肌白玉膏、疯油膏、青黛散油膏、消痔膏、黄连膏

C: 箍围药：古称敷贴。是药粉和液体调制成的糊剂。具有箍集围聚、收束疮毒的作用。

适应症：无明显肿块。肿势散漫不聚而无集中之硬块者。

用法：阳症(菊花银花冷茶):金黄散、玉露散。半阴半阳(葱姜韭蜂蜜):冲和散。阴症(醋酒):回阳玉龙散.

D：掺药：将各种不同的药物研成粉末根据制方原理，并按其不同的作用配伍成方，用时掺布于膏药或油膏上，或直接掺布于病变部位。配制时应研极细，无声为度;植物类药物另研过筛;矿物类水飞;珍贵药物另研。

1：消散药：适用于初期局限未成脓。先箍围后掺药。阳毒内消散/红灵丹(阳症)阴毒内消散/桂麝散/黑退消(阴症)

2：提脓祛腐药：能使疮疡内蓄之脓毒早日排出腐肉迅速脱落。提脓祛腐是处理溃疡早期的一种方法。

红升丹 Hg 固体-液化成脓黑虎丹不含升丹白降丹（腐蚀药）Se 腐蚀-干性坏死放射切。

手术切口：1：脓腔最低点便于引流；2：循经直切免伤血络；3：乳房以乳头为中心放射切免伤乳络；4：面部沿自然纹理切；5：手指脓肿侧方切；6：关节区用横切口、弧形切口、s切口；7：关节附近切口避免越过关节；8：肛旁低位以肛管为中心

第八章：乳房疾病

1：男子乳头属肝乳房属肾；女子乳头属肝乳房属胃。乳房疾病与肝、胃、肾经及冲任二脉有密切联系。

2：肿块的检查：站立位或仰卧位。检查时间：月经来潮7-10天。

望诊：比较是否两侧形状大小对称；有无表面突起凹陷；乳头位置内缩抬高；皮肤红、水肿、橘皮、湿疹；静脉扩张。

触诊：先健侧后患侧。四指并拢指腹平放。整个-内上-外上-外下-内下-乳晕（血液溢出）-腋窝-锁骨上-锁骨下。

3：乳痈：西医的急性化脓性乳腺炎。哺乳期：外吹乳痈；妊娠期：内吹乳痈；非以上两期：不乳儿乳痈。特点：乳房局部结块，红肿热痛，并有无寒发热。病因病机：乳汁郁积/肝郁胃热/感受外邪

临床表现：初期：乳汁郁积表症+淤症(乳头皲裂哺乳时感刺痛，乳汁结块乳房胀痛，皮色微红热)解表通乳瓜蒌牛蒡汤

切口：按乳络方向并与脓腔基底大小一致，选择脓肿稍低的位置使引流通畅不形成脓袋，避免损伤乳络形成乳漏。

4：乳癖：西医的乳腺增生。特点：单侧或双侧乳房疼痛并出现肿块，与月经周期及情志变化密切相关。肿块大小不/等形态不一/边界不清/质地不硬/活动度好，好发25-45岁中青年妇女。病因病机：肝郁脾虚；肾虚冲任不调。

治疗：止痛，消块是要点。肝郁痰凝：青壮年（逍遥蒌贝散）。冲任失调：中年妇女（二仙汤合四物汤）

5：乳衄：乳窍不时溢出少量血液。特点：乳头单个或多个乳孔溢出血性液体，或有乳晕下单发肿块。

治疗：虚：脾不统血（归脾汤）实：肝火偏旺迫血妄行（丹栀逍遥散）

第九章：瘿

瘿：是甲状腺疾病的总称。特点：发于甲状腺部，或为漫肿，或为结块，或有灼痛，多数皮色不变。良性肿物大多可随吞咽动作上下移动，或伴有烦热、心悸、多汗及月经不调，甚至闭经等症状。

五瘿（宋·陈无择）坚硬不可移者曰石瘿:皮色不变者曰肉瘿:筋脉露结者曰筋瘿:赤脉交结者曰血瘿:随喜怒消长者曰气瘿。

归经为：任督肝肾瘿病初起多实（气、痰、瘀）病久由实转虚（心肝）

检查方法：嘱患者端坐，双手放于两膝，显露颈部并使患者头部略为俯下，使劲前部肌肉和筋膜松弛。

1：望诊：对面观察两侧是否对称，有无肿块隆起，注意其位置、大小、形态，有无血管充盈等。

2：触诊：先健康后肿块，注意肿块位置、大小、数目、硬度、光滑度、活动度、有无压痛、边界是否清晰，并检查肿块是否随吞咽动作上下移动，有无振颤，气管有无移位，颈部淋巴结是否肿大。

3：听诊：甲亢时，局部可听到收缩期连续性血管杂音。

临床压迫：1：气管：常见，一侧压迫可使气管移位弯曲，两侧压迫气管扁平，可致呼吸困难。

2：食管：吞咽不适，但不会引起梗阻症状 3：喉返神经：声带麻痹，声音嘶哑

4：颈深部大静脉：头颈部血液回流受阻，表浅静脉明显扩张，面部水肿。

气瘿：肿部柔软无痛，随喜怒消长。西医：单纯性甲状腺肿，地方性甲状腺肿。肝郁气滞（四海舒郁丸）

肉瘿：颈前喉结一侧或两侧结块，柔韧而圆，如肉之团，随吞咽动作上下移动，发展缓慢。好发于青年女性及中年人。西医：甲状腺良性肿瘤或囊肿。气滞痰凝（海藻玉壶汤合逍遥散）气阴两虚（海藻玉壶汤合生脉散）

瘿痈：结喉两侧结块，色红灼热，疼痛肿胀，甚而化脓，常伴有发热、头痛。西医：急性、亚急性甲状腺炎。风热痰凝(牛蒡解肌汤、普济消毒饮)气滞痰凝(柴胡疏肝汤)

第十四章：周围血管疾病

症状和体征：疼痛（间歇性/持续性）皮肤温度异常皮肤颜色异常感觉异常肢体增粗或萎缩溃疡和坏疽（干性/湿性）

间歇性跛行：表现为病人在以一定速度行走一定距离后，下肢的某个部位出现酸胀感及痉挛感，迫使病人停步，休息1-5分钟后症状缓解或消失。再次行走又出现同样的症状。是缺血早期表现。

动脉缺血性营养障碍：皮肤(松弛/变薄/脱屑/无弹性)肌肉(萎缩)指甲(变脆/增厚/甲嵴/甲沟炎)汗毛(稀疏/变细/脱落)

1：股肿：血液在深静脉管内发生异常凝固而引起静脉阻塞、血液回流障碍的疾病。西医：下肢深静脉血栓。

特点：四大症状：肢体肿胀、疼痛、局部皮温升高和浅静脉怒张，并发肺栓塞和肺梗塞。

治疗：急性期：湿热下注症：四大症状+全身症状（四妙勇安汤）湿重（茵陈赤小豆方）。

2：脱疽：发于四肢末端，严重时指节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病。病因：本虚标实脾肾阳虚(本虚)寒湿外伤(标实)。

三期三级:1期:局部缺血期 2期:营养障碍期 3期:坏死期/1级:局限于手指足趾2级:局限于足跖 3级:发展至踝关节及其上方。

治疗：寒湿阻滞(阳和汤) 血脉瘀阻(桃红四物汤) 湿热毒盛-湿疽(四妙勇安汤) 湿毒伤阴-干疽(顾步汤) 气阴两虚(黄芪鳖甲汤)。

第十五章：其他外科疾病

1:烧伤面积计算：手掌法1% 中国九分法(头面颈9%/双上肢2*9%/躯干前后外阴3*9%/下肢臀部5*9%+1%)

儿童(头面颈[9+(12-年龄)]%双下肢[46-(12-年龄)]%)。

2:毒蛇咬伤：神经毒(抑制运动终板乙酰胆碱受体/抑制运动神经末梢释放介质) 血循毒。

急救:阻止蛇毒吸收:结扎,降温,制动排毒:扩创,吮吸,烧灼,针刺,火罐,利尿剂,胰蛋白酶注射抑制毒性:蛇药,通二便,抗毒血清。

早期结扎：柔软的绳子近心端过1关节结扎，阻断淋巴液静脉血，清洗伤口，15-20min放松1min，用蛇药30min后去掉。

3:破伤风：肌肉强直性痉挛(咀嚼肌) 阵发性抽搐(刺激) 治疗原则：熄风镇痉解毒玉真散合五虎追风散/木萸散。

预防与调护：1:正确处理伤口 2:预防注射破伤风类毒素 3:常规使用破伤风抗毒素 4:中药预防 5:患者隔离 6:专人护理。