意外伤害报销审批表
海南省海口市城镇居民基本医疗保险
参保人员意外受伤就医报销审批表
备注：1. 此表一式两份，一份交海口市社会保险事业局，一份交就诊医院。
2. 意外伤害是指参保人员在正常生活、生产过程中的意外发生的伤害。不属于违法犯罪、酗酒、故意自杀、服毒、自残、自杀、交通事故等有责任方行为所致受伤范畴，以上有责任方行为所致的受伤应提供公安、交警等部门的鉴定结果。
3．本审批表应附“入院记录”，由120接诊的患者同时提供“120接诊记录”和“呼救记录单”。
新农合意外伤害住院患者调查表
附: 潜江市新型农村合作医疗意外伤害住院患者调查表申报日期： ____年__月__日患者 姓名性 别年 龄户主 姓名 合作医疗证 号家庭住址镇（区处）村组病就诊医院： 就诊时间： ____年__月__日 情受伤经过： （意外伤害原因）概门诊诊断： 况首诊医生签名： 调查对象 受伤经过： 调查对象 受伤经过： 调查对象 受伤经过：
同患者关系联系电话 签字： ____年__月__日同患者关系联系电话 签字： ____年__月__日同患者关系联系电话 签字： ____年__月__日乡镇合管办意见市合管办意见 备注： 此表调查对象最少三人，直系亲属不属调查对象。且必须有卫生室工作人员和村委会干部签章，如出现与事实不符，被调查人需负连带责任和经济责任。合作医疗外伤病因调查事先告知书 首先，非常感谢你对新型农村合作医疗工作的的信任与支持，如果你属外伤患者需要进行调查，在调查之前，现将相关事项告知如下： 一、外伤病人是指由于各种意外原因而直接导致对身体带来的非疾病性的伤害。《潜江市新型农村合作医疗制度实施办法》第二十七条第二款规定： “斗殴致伤、自杀、自残、服毒、公（工）伤、酗酒、整容、美容、矫形、交通肇事、计划生育、职业病以及其它因他人原因造成的人身伤害，应当由造成伤害一方承担民事责任发生的医疗费用；”不得在新农合基金中核销。在合作医疗制度运行中，为了保证合作医疗基金安全及参合农民切身利益，使合作医疗基金公开、公平、公正惠及参合农民，涉及到外伤参合患者要求乡镇合管办工作人员进行责任认定，对符合合作医疗相关政策的参合农民其医疗费用纳入合作医疗核销，对不符合政策的由患者本人承担责任。 二、外伤病人入院后，参合患者及其亲属应于住院3日内，凭定点医疗机构出示的《潜江市新型农村合作医疗意外伤害住院患者调查表》，申请乡镇合管办对外伤病因进行调查，逾期不申报者视为自动放弃申请的权利。
费用报销申请书范文精选多篇
费用报销申请书范文(精选多篇) 住院费用报销申请书 一、门诊、门诊慢性病及住院医疗费用的报销地点、时间为： 赭山校区 地点：赭山校区医院二楼215室 时间：每月15日、每月21日上午：8：30～11：30 下午：14：30～17：00 花津校区 地点：花津校区医院二楼保险理赔办公室 时间：每月16日、每月22日上午：9：00～11：30 下午：14：30～17：00 说明：
1、如遇节假日，报销日期自动往后顺延至节假日后的第一、第二工作日； 2、上述时间，寒暑假除外。 二、申报医保省级调剂金补助的材料受理地点、时间为： 地点：赭山校区医院医管办； 时间：每季度末的最后一周。 三、报销、申请补助需携带下列相关材料： 门诊 1、门诊病历与发票； 2、身份证复印件； 3、检查费在200元以上的，需提供检查报告单复印件； 4、属于意外伤害门诊治疗的，需提供事故性质、原因、伤害程度等有关的资料和其他证明； 5、本人银行卡账号复印件； 6、其他的相关材料。 门诊慢性病及住院 1、医疗费用发票的原件、复印件； 2、加盖住院部印章的出院小结、住
院费用明细清单的原件、复印件； 3、身份证复印件； 4、门诊病历、处方、检查及化验报告单； 5、属于意外伤害事故住院的，需提供事故性质、原因、伤害程度等有关的资料和其他证明； 6、其他相关证明材料。 医保省级调剂金补助 1、本人或其法定监护人的书面申请书； 2、本人当年的参保凭证； 3、医疗费用发票、清单的复印件； 4、医疗费用报销凭证； 5、家庭经济困难学生需提供《安徽师范大学家庭经济困难学生认定表》复印件。 温馨提示：参保学生因病就医需注意： 1、只有使用医保范围内的药品才能给予报销； 2、凡药房购药一律不予报销。
党员发展对象备案表和审批表填写注意事项
党员发展对象《备案表》和《审批表》填写注意事项 各学生党支部： 现将党员发展对象《备案表》和《审批表》填写事项说明如下，请严格遵照执行。 1、对照《广东技术师范学院学生党员发展工作实施细则》第十五条有关要求，凡符合基本条件的，填写《备案表》；不符合基本条件，但个人入党意愿强烈的，在班级、学院各项工作中表现突出，填写《审批表》。《备案表》和《审批表》均提供模板。 （1）专插本同学原则上在大三时不予考虑发展，一般放入毕业班发展；个别表现突出的，可填写《审批表》，其大专阶段的思想学习表现、获奖情况等作为重要参考依据。 （2）转专业的同学，须由原二级学院或班级出具思想、学习、生活等表现情况证明，并由原二级学院辅导员签名，并加盖公章。 2、《备案表》填写基本要求： （1）被列为入党积极分子（参加党校培训）并经过一年以上的培养教育； （2）学习成绩优良以上，无补考科目和不及格科目，德、智、体全面发展； （3）参加党校培训并结业； （4）表现突出，具有先进性。大学期间获得校级以上奖项（优秀三好学生、三好学生、优秀学生干部、综合测评单项奖项<品德积极
分子、学习积极分子和文体积极分子>、工作积极分子、优秀团干、优秀团员、军训积极分子、大学生志愿者活动积极分子、勤工助学工作积极分子、优秀学生会干部、优秀艺术团干部、优秀社团干部等），参加市级以上或具有行业代表性的各类比赛活动（含与专业有关的比赛及“挑战杯”大学生课外学术作品竞赛、体育比赛等）并获得荣誉。 学校、学院组织的各类体育竞赛、歌唱比赛（含集体比赛）等文娱、文体活动不列入获奖范畴。 （5）成绩补充说明：毕业班，综合测评成绩可酌情放至70%-80%，学习成绩可酌情放至60%，其他表现须特别突出；非毕业班，综合测评成绩可酌情放至40%-50%，学习成绩可酌情放至50%。电路、英语等分学期开的，如果第一学期未及格，第二学期及格，按及格处理（参照《学生手册》有关成绩成绩说明）。 （6）各类奖项须注明获奖时间（例如2011-2012学年获XXXX）。 3、《审批表》填写基本要求： （1）凡不符合上述《备案表》要求的，但个人入党意愿强烈的，在班级、学院各项工作中表现突出，填写《审批表》。 （2）学习成绩请提供近2个学期的成绩情况，综合测评按照表中要求填写。 （3）有无补考科目，请按《审批表》要求如实填写。 （4）各类奖项须注明获奖时间。如无获奖，但各方面表现确实突出，群众基础好，须另附情况说明。 4、具有下列情形之一的，不应列入学生党员发展对象：
【范本】医疗保险外伤病人情况调查表(标准模板)
附表14 莆田市医疗保险外伤病人情况调查表 姓名性别联系电话 身份证号家庭住址 诊治医院入院时间年月日时分科室床号医院住院号 外伤诊断 受伤时间、地点、原因、过程及治疗事实： □若是工作期间受伤，受伤后，□有□无报12333备案；□已认定为工伤 □若是交通事故或刑事案件，事故发生后，□有□无报公安或交警处理。 以上情况属实，如有不实外伤职工（或申请人）愿承担相应的法律和经济责任。 代理人与参保人关系：代理人联系电话： 参保人或代理人签名：年月日 以下由经治医生判断： 是否 病人自诉与受伤原因是否吻合□□ 病人症状体征与受伤原因是否吻合□□ 主管医生：（签名）年月日 定点医院医保科审核意见： 调查人：科室负责人：年月日（盖章） 填表须知：1、请按规定如实、详尽填写此表，其中“外伤经过”部分需由病人（或家属）签字确认。 2、如有公安、交警部门或参保单位的书面证明粘贴在背面，外伤原因及经过可另纸书写附后。 3、此表一式两联，第一联由医疗机构医保管理部门留存；第二联交由外伤参保人员作为日后
复诊凭据，请妥善保管。 外伤申请刷卡须知: 一、定点医院不予刷卡结算以下外伤医疗费用： 1、交通事故、医疗事故或其他责任事故造成的伤害； 2、吸毒、打架斗殴、违规违法造成的伤害； 3、因自伤、自残、酗酒、戒毒造成的伤害； 4、工伤等造成的伤害； 5、第三方责任的伤害。 二、申请人(或代理人)须如实申报外伤原因,如因申报不实造成医保基金流失将追究其相关法律责任。 三、如有需要可要求参保单位或参保人居住的社区提供相关证明： 参保单位或所在社区证明: 参保单位或所在社区：签章 年月日 四、定点医院如对外伤情况的认定有疑问，可及时与协议医保中心联系。 五、《工伤保险条例》（2011年1月1日起施行）关于“工伤认定”的条文： 第三章工伤认定 第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： (一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； (二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； (三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； (四)患职业病的； (五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； (六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； (七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 第十五条职工有下列情形之一的，视同工伤： (一)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的； (二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的； (三)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 职工有前款第(一)项、第(二)项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前
最新医保意外伤害调查表
基本医疗保险意外伤害医疗费用支付界定表 备注：1.患者如实填写受伤经过，并写承诺书（附后）。2.医疗机构根据外伤情况填写（附首次就诊记录复印材料并盖章）。3.本表一式三份，由患者，医院医保办，社保局各存一份。
承诺书 本人承诺所述受伤经过均为事实真相，无虚假、无隐瞒事实。如经调查发现所述情况与事实不符的，本人愿承担一切法律责任。 承诺人（签名）： 年月日高中语文必修五理解性默写题精选 《归去来兮辞》 1、（2015山东）陶渊明《归去来兮辞》描写归乡途中轻舟快水的两句“____________________，_____________________”表达了作者弃官归乡的畅快心情。 2、（2015重庆）陶渊明《归去来兮辞》中描写拄着拐杖出去走走，随时随地休息的一句是“____________________”。 3、（2011四川）陶渊明《归去来兮辞》里写自己回乡后喜话家常、以琴书为伴的句子是：____________________，_____________________。 4、《归去来兮辞》中体现诗人急于归家的热切细节：____________________，_____________________。 5、表示要随顺死生变化，一切听其自然，乐天知命的两句是：____________________，_____________________！ 6、写初见家门时欢欣雀跃之态的两句：________________，__________________。 7、写作者饮酒开怀，视庭柯怡然自乐的两句是：____________________，_____________________。 8、认识到仕途即迷途，幸而践之未远，回头不迟的两句是____________________， _____________________。 9、“亡羊补牢，犹为未晚”意在告诫人们要决绝过去，放眼未来。《归去来兮辞》中也有相似句子：____________________，_____________________。 10、《归去来兮辞》中诗人用“____________________，_____________________”来表现山野的宁静与恬淡，用“____________________，_____________________”来强调自然的生机，让自然田园倍添诗情画意。 11、《归去来兮辞》诗中用“____________________，_____________________”两句赞美了大自然万物恰逢繁荣滋长而得到精神满足。