五官科病历模版-手术同意书模板-A
五官科病历模版-手术同意书模板-A 病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX
科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:
因患:慢性鼻窦炎,III型3期,病～需作:鼻内窥镜下双侧鼻窦功能开放术+鼻息肉摘除术
手术或检查～因此手术或检查可能出现生命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病人及家属谈话如下:
1:麻醉意外,呼吸、心跳骤停,
2:术中术后大出血危及生命
3:眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等
:颅内并发症:如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎 4
5:术后感染
6:术后症状改善不理想或术后复发
7:术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
病人家属意见并签字,注明代签理由,: 与病人关系:
军医: 年月日
病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX
科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:
因患:喉癌病～需作:全麻下行气管切开全喉切除术+气管造瘘口支架,记忆合金,植入术
手术或检查～因此手术或检查可能出现生命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病人及家属谈话如下:
:麻醉意外,呼吸、心跳骤停, 1
2:术中术后大出血危及生命～术后伤口感染
3:术后终身失音
4:术后咽瘘
5:术后肺部感染～全身衰竭
6:术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩～须取出移植物～换全喉套管～终身带气管套管
:术中因各种原因终止手术 7
8:术后复发转移
病人意见并签字:
病人家属意见并签字,注明代签理由,: 与病人关系:
军医: 年月日
病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX
科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:
因患:食管异物病～需作:食管异物取出术
手术或检查～因此手术或检查可能出现生命危险及并发症～或预想不到的其它意
外情况等～与病人及家属谈话如下:
:麻醉意外,呼吸、心跳骤停, 1
2:术中术后大出血危及生命
3:术中上切牙松动或脱落
4:术中异物取出困难需开胸
5:术中、术后食管穿孔并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管周围炎等
6:术中术后气管食管瘘导致肺部感染
:术中因各种原因终止手术 7
病人意见并签字:
病人家属意见并签字,注明代签理由,: 与病人关系:
军医: 年月日
病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX
科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:
因患:声带息肉病～需作:支撑喉镜下声带息肉摘除术
手术或检查～因此手术或检查可能出现生命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病人及家属谈话如下:
:麻醉意外,呼吸、心跳骤停, 1
2:术中术后出血
3:术后感染
3:术中损伤牙齿,松动、脱落,～咽侧壁拉伤～颈椎骨折～环杓关节脱位
4:术后声音恢复不佳
5:术后复发
6:术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
病人家属意见并签字,注明代签理由,: 与病人关系:
军医: 年月日
病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX
科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:
因患:先天性耳前瘘管病～需作:耳前瘘管摘除术
手术或检查～因此手术或检查可能出现生命危险及并发症～或预想不到的其它意
外情况等～与病人及家属谈话如下:
1:麻醉意外,呼吸、心跳骤停,
2:术中术后出血
3:术中损伤面神经致面瘫可能
4:术中损伤耳廓软骨或术后感染致耳廓软骨膜炎～引起外耳畸形
5:术后症状改善不理想或术后复发
6:术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
病人家属意见并签字,注明代签理由,: 与病人关系:
军医: 年月日
病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX
科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:
因患:慢性扁桃体炎～需作:双侧扁桃体摘除术
手术或检查～因此手术或检查可能出现生命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病人及家属谈话如下:
1:麻醉意外,呼吸、心跳骤停,
2:术中术后大出血危及生命
3:术后咽部干燥
4:术后症状改善不理想或术后复发
5:术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
病人家属意见并签字,注明代签理由,: 与病人关系:
军医: 年月日
病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX
科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:
因患:先天性小耳畸形病～需作:外耳、中耳成形术
手术或检查～因此手术或检查可能出现生命危险及并发症～或预想不到的其它意
外情况等～与病人及家属谈话如下:
1:麻醉意外,呼吸、心跳骤停,
2:术中术后出血危及生命
3:术中损伤面神经导致面瘫
4:术中下颌关节囊损伤～导致张口受限
5:术后创面感染～植皮不能成活～需再次手术可能～术后软骨膜炎可能 6:术后听力无明显提高或下降～术后耳鸣、眩晕可能
7:术后外耳道狭窄甚至再次闭锁可能
8:术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
病人家属意见并签字,注明代签理由,: 与病人关系:
军医: 年月日
病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX
科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:
因患:上颌窦混合瘤病～需作:面中部掀翻上颌窦肿瘤摘除术
手术或检查～因此手术或检查可能出现生命危险及并发症～或预想不到的其它意
外情况等～与病人及家属谈话如下:
1:麻醉意外,呼吸、心跳骤停,
2:术后鼻腔狭窄、鼻腔干燥不适
3:术中送病检～如为恶性肿瘤～需行上颌骨全切甚至眶内容物剜出可能 4:术后面部严重畸形
5:术后复发或恶变可能
6:术中术后大出血危及生命
7:术后伤口感染
7:术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
病人家属意见并签字,注明代签理由,: 与病人关系:
军医: 年月日
病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX
科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:
因患:喉梗阻病～需作:气管切开术
手术或检查～因此手术或检查可能出现生命危险及并发症～或预想不到的其它意
外情况等～与病人及家属谈话如下:
1:麻醉意外,呼吸、心跳骤停,
2:术中术后大出血危及生命
3:术后伤口感染、肺部感染等
4:术后终身带气管套管
病人意见并签字:
病人家属意见并签字,注明代签理由,: 与病人关系:
月日军医: 年
病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX
科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:
因患:1、鼻中隔偏曲 2、慢性鼻窦炎,I型2期,病～需作:鼻内窥镜下鼻中隔偏曲矫正+双侧鼻窦功能开放术
手术或检查～因此手术或检查可能出现生命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病人及家属谈话如下:
1:麻醉意外,呼吸、心跳骤停,
2:术中术后大出血危及生命
3:眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周
淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等
4:颅内并发症:如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎
5:术后症状改善不理想或术后复发
6:术后中隔血肿、脓肿～导致鼻中隔穿孔
7:术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
病人家属意见并签字,注明代签理由,: 与病人关系:
军医: 年月日
病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX
科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:
因患:慢性中耳炎,III型3期,病～需作:中耳乳突探查及鼓室成形术
手术或检查～因此手术或检查可能出现生命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病人及家属谈话如下:
1:麻醉意外,呼吸、心跳骤停,
2:术中术后大出血危及生命
3:术中损伤面神经导致面瘫可能
4:术后继发鼓膜穿孔可能
5:术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能
6:术后继发中耳感染
7:术中视情况可能改行乳突根治术
8:术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
病人家属意见并签字,注明代签理由,: 与病人关系:
军医: 年月日
病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX
科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:
因患:气管支气管异物病～需作:气管镜气管支气管异物取出术
手术或检查～因此手术或检查可能出现生命危险及并发症～或预想不到的其它意
外情况等～与病人及家属谈话如下:
1:麻醉意外,呼吸、心跳骤停,
2:术中术后大出血危及生命
3:术中插管损伤牙齿、咽部周围组织引起牙齿松动、脱落～咽部疼痛 4:术中喉部损伤～导致声嘶或失音可能
5:术中未见异物或异物不能一次完全取出～需二次手术 6,术后纵隔气肿、感染
7:肺部感染加重
8:术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
病人家属意见并签字,注明代签理由,: 与病人关系:
军医: 年月日
病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX
科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:
因患:耳廓假性囊肿病～需作:耳廓假性囊肿摘除术
手术或检查～因此手术或检查可能出现生命危险及并发症～或预想不到的其它意
外情况等～与病人及家属谈话如下:
1:麻醉意外,呼吸、心跳骤停,
2:术中术后出血
3:术后感染导致化脓性软骨膜炎
4:术后外耳畸形
5:术后复发
6:术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
病人家属意见并签字,注明代签理由,: 与病人关系:
月日军医: 年
病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX
科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:
因患:外伤性听骨链中断病～需作:鼓室探查术
手术或检查～因此手术或检查可能出现生命危险及并发症～或预想不到的其它意
外情况等～与病人及家属谈话如下:
1:麻醉意外,呼吸、心跳骤停,
2:术中术后大出血危及生命
3:术中损伤面神经导致面瘫可能
4:术后继发鼓膜穿孔可能
5:术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能 6:术后继发中耳感染
7:术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
病人家属意见并签字,注明代签理由,: 与病人关系:
月日军医: 年
病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX
科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:
因患:鼻中隔偏曲病～需作:鼻中隔偏曲矫正术
手术或检查～因此手术或检查可能出现生命危险及并发症～或预想不到的其它意
外情况等～与病人及家属谈话如下:
1:麻醉意外,呼吸、心跳骤停,
2:术中术后出血～术后感染
3:术中术后鼻中隔穿孔
4:术后鼻中隔血肿、脓肿
5:症状改善不理想或术后复发
6:术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
病人家属意见并签字,注明代签理由,: 与病人关系:
军医: 年月日
病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX
科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:
因患:甲状舌管囊肿病～需作:甲状舌管囊肿摘除术
手术或检查～因此手术或检查可能出现生命危险及并发症～或预想不到的其它意
外情况等～与病人及家属谈话如下:
1:麻醉意外,呼吸、心跳骤停,
2:术中术后大出血危及生命
3:术中损伤周围组织如喉上神经、血管等
4:术后感染
5:术后颈部瘢痕
6:术后术后复发
7:术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
病人家属意见并签字,注明代签理由,: 与病人关系:
军医: 年月日
病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX
科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:
因患:额窦骨瘤病～需作:额窦骨瘤切除术
手术或检查～因此手术或检查可能出现生命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病人及家属谈话如下:
1:麻醉意外,呼吸、心跳骤停,
2:术中术后出血～术后感染
3:眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等
4:颅内并发症:如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎
5:术后面部瘢痕
6:术后症状改善不理想或术后复发
7:术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
病人家属意见并签字,注明代签理由,: 与病人关系:
军医: 年月日
部职别:XXX 病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁
科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:
因患:慢性中耳炎,胆脂瘤型,病～需作:乳突根治术
手术或检查～因此手术或检查可能出现生命危险及并发症～或预想不到的其它意
外情况等～与病人及家属谈话如下:
1:麻醉意外,呼吸、心跳骤停,
2:术中术后大出血危及生命
3:术中损伤硬脑膜导致脑脊液耳漏、颅内感染
4:术中术后出现面瘫
5:术后听力无提高或下降～出现耳鸣或眩晕
6:术后术耳不能干耳
7:术后症状改善不理想或术后复发
8:术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
病人家属意见并签字,注明代签理由,: 与病人关系:
军医: 年月日
部职别:XXX 病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁
科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:
因患:鼻咽新生物,鼻咽纤维血管瘤,病～需作:全麻下鼻咽新生物摘除术
手术或检查～因此手术或检查可能出现生命危险及并发症～或预想不到的其它意
外情况等～与病人及家属谈话如下:
1:麻醉意外,呼吸、心跳骤停,
2:术中术后大出血危及生命
3:术中因插管损伤牙齿、咽部组织引起牙齿松动、脱落、咽部疼痛 4:术中咽鼓管损伤
5:颅内并发症:如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎
6:术后舌麻木
7:术后感染
8:术后症状改善不理想或术后复发
9:术中因各种原因终止手术
10:术后新生物送检明确性质～可能行二次手术
病人意见并签字:
病人家属意见并签字,注明代签理由,: 与病人关系:
军医: 年月日
部职别:XXX 病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁
科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:
因患:食管狭窄病～需作:食管狭窄扩张术
手术或检查～因此手术或检查可能出现生命危险及并发症～或预想不到的其它意
外情况等～与病人及家属谈话如下:
1:麻醉意外,呼吸、心跳骤停,
2:术中术后大出血危及生命
3:术中可能出现食管穿孔～颈部皮下气肿、纵隔气肿
4:术后症状改善不理想或术后复发
5:术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
病人家属意见并签字,注明代签理由,: 与病人关系:
月日军医: 年
病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX
科别:XXXX 床号: 病案号: ID号: 因患:阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病～需作:腭咽成形术
手术或检查～因此手术或检查可能出现生命危险及并发症～或预想不到的其它意
外情况等～与病人及家属谈话如下:
1:麻醉意外,呼吸、心跳骤停,
2:术中术后大出血危及生命
3:术后可能出现腭咽关闭不全、引起吞咽返流、开放性鼻音 4:术后伤口感染5:术后局部肿胀～导致窒息～可能行气管切开
6:术中牙齿损伤,松动、脱落,
5:术后症状改善不理想或术后复发
6:术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
病人家属意见并签字,注明代签理由,: 与病人关系:
月日军医: 年
病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX
科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:
因患:慢性化脓性中耳炎,禁止,病～需作:鼓膜修补术
手术或检查～因此手术或检查可能出现生命危险及并发症～或预想不到的其它意
外情况等～与病人及家属谈话如下:
1:麻醉意外,呼吸、心跳骤停,
2:术中术后出血
3:术中损伤面神经引起面瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏 4:术后感染
5:术后听力无明显提高或下降～出现耳鸣或眩晕
6:术后可能出现继发性鼓膜穿孔
7:症状改善不理想
8:术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
病人家属意见并签字,注明代签理由,: 与病人关系:
月日军医: 年
病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX
科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:
因患:下鼻甲肥大病～需作:下鼻甲部分切除术
手术或检查～因此手术或检查可能出现生命危险及并发症～或预想不到的其它意
外情况等～与病人及家属谈话如下:
:麻醉意外,呼吸、心跳骤停, 1
2:术中术后大出血危及生命
3:术后感染
4:术后出现萎缩性鼻炎
5:术后症状改善不理想或术后复发
6:术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
病人家属意见并签字,注明代签理由,: 与病人关系:
军医: 年月日
病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX
科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:
因患:青春期变音障碍病～需作:甲状软骨成形术
手术或检查～因此手术或检查可能出现生命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病人及家属谈话如下:
:麻醉意外,呼吸、心跳骤停, 1
2:术中术后大出血危及生命
3:术中术后声门水肿或术后术区出血、肿胀～导致呼吸困难～需行气管切开4:术后感染
5:术后颈部瘢痕
6:术后症状改善不理想或术后复发
7:术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
病人家属意见并签字,注明代签理由,: 与病人关系:
军医: 年月日
病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁部职别:XXX
科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:
因患:喉癌病～需作:全麻下行气管切开全喉切除术+双侧颈廓清,X侧根治性～X 侧功能性,+气管造瘘口支架,记忆合金,植入术
手术或检查～因此手术或检查可能出现生命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病人及家属谈话如下:
:麻醉意外,呼吸、心跳骤停, 1
2:术中术后大出血危及生命,术中如病变组织与颈总动脉粘连严重～分离时可能造成颈总动脉破裂～术后因颈总动脉被病变组织侵蚀～也可出现颈总动脉破裂～以上情况可导致病员立即死亡,～
3:术后伤口感染
4:术后终身失音
5:术中损伤迷走神经、膈神经
6:术后咽瘘
7:术后肺部感染～全身衰竭
8:术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩～须取出移植物～换全喉套管～终身带气管套管
9:术中因各种原因终止手术
10:术后复发转移
病人意见并签字:
病人家属意见并签字,注明代签理由,: 与病人关系:
军医: 年月日
部职别:XXX 病员:XXX 性别:X 年龄:XX岁
科别:XXXX 床号: 病案号: ID号:
因患:上颌物新生物～需作:上颌窦探察术,若术中发现恶性肿瘤～须行上颌骨全截术,
手术或检查～因此手术或检查可能出现生命危险及并发症～或预想不到的其它意外情况等～与病人及家属谈话如下:
1:麻醉意外,呼吸、心跳骤停,
2:术中术后大出血危及生命
3:术后伤口感染
4:术中发现新生物侵入眼眶内～可能进一步摘除眶内容物
5:若保留眼球可能复视、长期流泪、失明及眼球移位
6:术中行上颌骨全截术～上颌牙齿须切除～术后会出现发音改变～下牙伸长～以后下颌骨偏斜～咀嚼功能受限
7:术后切口感染可能导致骨髓炎和继发性出血
8:术后面部畸形、凹陷
9:鼻腔塌陷、狭窄～无正常鼻腔功能
10:术后复发转移
病人意见并签字:
病人家属意见并签字,注明代签理由,: 与病人关系:
军医: 年月日