面神经炎病程记录
姓名：*** 科别：综合科病区病室： ** 床位：015 住院号：1178
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首次病程记录
入院时间：2012年07月21日08：00
患者**** 男34岁已婚住**** 联系电话：****** 职业：无因左侧面部麻痹，面纹消失，张口右斜1天于2012年7月21日来我院诊治；患者昨日中无诱
因发作轻度头痛，左侧面部稍有麻痹，无其它的不适，自以为没休息好，未引起重视。休
息并进食刺激性食物无好转；今日晨起后发觉左侧面部面纹消失，左眼不能闭合，耳前颊
部麻木样不适，张口说话及微笑时口角向右斜，漱口及含水或液体时东西不自主的由左嘴
角流出，吹气不能，进食食物易残留下至左侧口腔中。今步行来我院诊治，患者病后除焦
虑外无其它的异常不适。入院查体，体温(T)36.7℃、脉搏(P)75次/分、呼吸(R)17次/分、
血压(BP)120/75mmHg 发育营养良好，神志清楚、自动体位、查体合作。左侧面纹消失，左
睑裂隙明显较右大，双瞳孔等圆对大，对光反射灵敏，左睫毛角膜反射存在，较右侧迟钝，
耳廓无畸形，外耳道未见液性分泌物，乳突无压痛；无鼻翼扇动无出血及鼻衄；口唇无紫
绀，齿健，粘膜未见破溃，咽喉无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中；胸廓无畸形，
肺心腹部检查无异常，神经系统检查，生理反射存在、病理反射未引出。
辅助检查：
暂缺
入院诊断：
面神经炎，（面瘫）
诊断依据：
1、左侧面部麻痹，面纹消失，张口右斜；
2、患者昨日中无诱因发作轻度头痛，左侧面部稍有麻痹，无其它的不适，自以为没休息
好，未引起重视。休息并进食刺激性食物无好转；今日晨起后发觉左侧面部面纹消失，左
眼不能闭合，耳前颊部麻木样不适，张口说话及微笑时口角向右斜，漱口及含水或液体时
东西不自主的由左嘴角流出，吹气不能，进食食物易残留下至左侧口腔中；
3、左侧面纹消失，左睑裂隙明显较右大，双瞳孔等圆对大，对光反射灵敏，左睫毛角膜
反射存在，较右侧迟钝。
鉴别诊断：
中耳炎、迷路炎和乳突炎等可并发耳源性面神经麻痹；腮腺炎、肿瘤和化脓性下颌淋巴
结炎所致者有原发病史和特殊症状。颅后窝肿瘤或脑膜炎引起周围性面瘫起病缓慢，有原
发病表现及其他脑神经受损。
诊疗计划：
1、完善常规的检查；
2、中医针炙治疗；
3、预防感染治疗；
4、神经营养制剂应用；
5、对症治疗。
经治医师：
2012、7、22 08：00
***主治医师查房记录
今日同*****医师查房，患者述，不适无改善，左侧面部不适无变化，左颊麻痹较前加重，
左侧枕后耳周及左侧颌下感觉酸痛，有明显的口气浓浊，张口呼气后可清些，查体生命体征平稳，面部无改变，左侧乳突周有轻压痛，余同前，今在***治医师的确认下予以前治疗，并嘱患者头面部多按摩，继前用药并针炙治疗。
经治医师：
主治医师：
2012、7、23 08：00
今晨查房，患者述，不适无明显的好转，精神食欲正常，面部不适同前无多大变化，左侧无面纹，耳周及枕后与颌下麻痹样不适，张口及微笑时口角向右斜，鼓腮时漏气，口含液体时可于左嘴角溢出。查体同前，无明显的变化，今嘱患者继前治疗。
经治医师：
2012、7、26 08：00
今日查房，患者述，左侧头面不适稍有改善，面部纹理无增加，颊部、耳周及下颌酸痹明显的好转，开始感觉左侧头皮稍及额前肌皮麻痹，左眼开始有轻微的活动，无流泪，但在进食时左侧口腔易残留食物，口气相对较重，查体头面部外观同前，余各系统无明显的异常体征。今停用抗生素继前中医针炙，患侧头面部按摩，继前营养神经对症治疗，嘱患者须保持口腔卫生。
经治医师：
2012、7、29 08：00
今日查房，患者不适无明显的改善，头面部不适感觉无加重，患侧面部面纹无变化，只感觉眨眼较前轻松，能闭合更拢些，看电视及强光后易流泪，左口腔藏食物同前。查体同前，今嘱患者继前治疗，多休息，注意保护眼晴及口腔的清洁。
经治医师：
2013、8、2 08；00
今天查房，患者不适开始有改善，头额肌皮常感麻痹，晨起时较善，眼睛能闭合，但还有少许不能完全的闭合，左耳周及枕部麻痹感稍缓解，张口时嘴巴向右斜无改变，微笑时明显，口腔含气体或液体时渗漏较前少些，查体生命体征平稳，左额无明显面纹，右侧活动时左前额可见少许牵拉纹，眨眼速度明显较前加快，角膜反射及睫毛反射能引出一部分。无其它的异常，今予患者继前治疗。
经治医师：2012、8、6 08：00
今天查房，患者不适稍有改善，头额肌麻痹感较前明显的缓解，按摩热敷休息后明显的改善，眼睛能完全的闭合，但速度不够正常，左耳周及枕部在劳累时偶感麻痹，张口时嘴巴向右斜较前明显的好转，大笑时明显，口腔含气体或液体时渗漏较前少些，查体生命体征平稳，左额开始出现少许面纹，右侧活动时左前额可见明显的牵拉纹较前深长，眨眼速度明显较前加快，有角膜反射及睫毛反射，查体无无其它的异常，今予患者继前治疗。
经治医师：2012、8、10 08：00
今天查房，患者不适明显改善，无头额肌麻痹、眼睛能完全的闭合，但无正常的反应，张口时嘴巴稍向右斜，大笑时仍明显，口腔含气体或液体时不漏，查体生命体征平稳，左额及左眼角开始有面纹，右侧抬额活动时面抬头纹稍比右侧弱些，查体无无其它的异常，今予患者继前治疗。
经治医师：2012、8、13 08：00
***主治医师房记录
今日同***主治医师查房，患者不适明显，偶感左侧肌皮麻痹，颊部不适，口角在静止时
基本恢复常态，但说话时，及大笑时稍向右侧斜，无其它的不适，查体面部左侧面纹稍比右浅外，无其它异常，今患者要求出院休息康复治疗，在***主治医师的许可予以出院。
经治医师：
主治医师：2012、4、14 08：00
今日查房，患者一般情况良好，自述偶感左侧肌皮麻痹，颊部不适及大笑时口角稍向右侧斜外无其它的不适，查体面部左侧面纹稍比右浅外，无其它异常，今予患者出院休息康复治疗，嘱患者多休息，按摩热敷患侧头面部，不适随诊。
经治医师：