影像科质量控制职责制度及实施方案

为加强影像科影像质量管理和质量控制，保证影像科诊断质量和医疗安全，落实“医疗质量持续改进计划”，特制定我院影像科影像质量保证方案。

一、影像科影像质量保证组织和人员职责分工

（一）各级医院影像科应建立影像质量保证工作小组，小组成员应包括高年资影像诊断医师、放射科技师、影像设备维

修人员相关专业工程技术人员，一般由5—7人组成。

（二）影像科常规X线统一管理，影像科科主任负责影像质量保证方案的全面实施，组织定期和不定期的核查。影像质

量保证工作小组成员中，影像设备维修人员或相关专业技

术人员负责影像设备正常运行，保证影像设备运行稳定，

参数准确，发生设备故障及时检修。技师负责X线检查扫

描过程的质量控制。影像诊断医师负责诊断操作的质量控

制和影像诊断质量报告的控制。

（三）各种设备日常保养责任落实到人。

二、影像科工作人员准入要求

（一）从事X医师和技师人员应经上岗培训，取得X医师和影像科工作人员证。

（二）从事影像科诊断应有执业医师资格。技术人员应有中专及以上学历，或已取得技师资格。

（三）从事放射诊断和技术人员应经放射防护知识培训合格，取得放射工作人员证。

三、影像质量评价制度

（一）室内放射技术质控每周一次。核查X线摄片体位是否符合标准：胶片尺寸统一，影像放大比例统一，不同时期检查，

图像放大比例前后一致。评价影像质量，分析不合格片和差

级片原因，提出改进办法。

（二）在日常诊断读片的同时，从诊断角度，对影像质量进行评价，发现图像质量不能满足影像诊断，技师与技术人员沟

通，提出改进建议。

（三）根据诊断报告书写要求，每月一次抽查诊断报告质量。（四）技师或医师日常工作中发现质量问题应逐级报告，上级技师或医师要技师处理。如质量问题较多，或出现严重质量

问题，由影像质量保证工作小组研究解决。

（五）定期进行放射诊断与手术、病理或出院诊断随访对比，一般每年不少于6次，统计影像诊断与临床诊断的符合率，

分析误诊漏诊原因，不断总结经验，提高诊断正确性。

四、影像质量评价标准

（一）X影像质量标准

1．一般要求

（1）被检查器官和结构在检查范围内可观察到。主要结构、解剖结构、解剖细节清晰辨认，影像能满足影像诊断要求。

（2）照片中的诠释齐全、无误、左右标志、检查号、检查日期、检查医院、被检查者姓名、性别、年龄、图像放大比例或比

例尺等信息完整。正确放置铅号码，以分辨前后位或前位。（3）用片统一，用片寸合理，分隔规范，照射野大小控制适当。

成人胸片不小于11x14英寸，成人四肢不小于10x12英寸。（4）图像放大比例一致：正位片、侧位片或斜位片放大比例不小于65%。

（5）整体画面布局美观，影像无失真变形。

（6）对辐射敏感的组织和器官应尽可能的屏蔽。

2．优质片标准

（1）密度合适，（照片中诊断密度范围控制在0.25—2.0之间）；（2）层次分明（不同部位要求不同）；

（3）摄影体位正确：被检组织影像全部在照片上显示；重点组织界限清楚；脊柱应含相邻椎体；四肢应包括临近关节；肋骨应包括第1或第12肋骨；组织影像应符合正常的解剖投影，无失

真。

（4）无技术操作缺陷：无体外阴影，无污片、划片、粘片、水迹、指纹、漏光、静电等阴影

3．良级片标准

优级片中有1项不足，但对影像诊断影响不大。

4．差级片标准

优级片中有2项以上不足，尚能用于诊断。

5．废片标准

不能用于诊断

（二）诊断报告书写格式和质量评价标准

1．良好的影像诊断报告：书写格式符合《放射科管理与技术规范》，诊断报告书写规范。要求项目齐全，影像描写如实

反映影像学改变，影像描述与诊断意见一致，重点突出，条

理清楚，术语准确，字迹清析。

2．不符合影像诊断报告要求的：①影像描述与诊断意见矛盾；

②书写过于简单；③用语不规范；④病灶主要象征未描述错

误；⑤字迹不清。

五、影像检查过程的质量控制

（一）影像科登记人员

核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，检查目的

和要求，核实收费，正确登记检查编号，登记或将所有资料输

入电脑。发放诊断报告时再次核对。

（二）检查技术人员

首先顺序开机，检查设备是否完好；仔细核对申请单，检查

目的和要求，目的和要求不清时主动与临床开单医师联系。核

对被检部位准确无误后进行检查。完成检查后观察影像质量是

否良好，是否符合临床申请要求和影像诊断要求。

（三）诊断医师：

核对申请单，检查目的和要求，核对申请单、影像资料和报告

单资料是否统一，观察影像质量是否符合诊断要求，诊断报告书写完成后应再次检查。

六、相关资料的记录、保存

（一）影像科设备使用日志、设备维修情况、每周一次的室内放射技术质控、

每月一次的诊断报告质量抽查、日常诊断读片、放射诊断与手术、病理或出院诊断随访讨论应有专门记录本记录或有电子文档记录。

（二）摄片操作者要签名。

（三）电子文档、数字影像资料做好双备份。

（四）申请单、报告单、电子文档、影像资料等保存15年。

七、医疗安全的保证

（一）控制诊断质量，避免漏诊、误诊，提高准确率。

（二）对于重危病人，在技术检查和诊断性操作过程中，注意观察对病人生命体征，必要时临床医师陪同检

查。对于脊柱外伤病人，摄片检查过程中，要注意正

确搬动体位，避免脊髓损伤。颅底骨折禁止摄颏顶位。

（三）加强应急能力：X线造影室配备急救药品和急救用品，影像科医务人员具有对造影剂过敏反应的处理能

力。

（四）影像科信息安全的保证，已实施数字化、信息化的影像科资料的查阅、修改、打印、拷贝等应设置权限；

内部网络的开放应予控制；坐好资料备份。

八、影像检查设备的质量控制

（一）日常维护：普通X线检查设备，每日开机后先检查机器是否正常，有无提示错误等，如有必须先排

除。对于X线机使用前必先预热球管后才能工作（二）设备定期维护（每三个月进行一次）：设备机械性能维护，各机械限位装置有效性检查，各种运动

运转检查，操作完整性检查。设备电气性能维护，

各种应急开关有效性检查，曝光参数（KV、MA、MAS）

检查。状态检测：每年一次，由具备相关资质的机

构进行检测

九、影像科质量控制小组负责对影像科的质量控制。

质控科部门工作计划范本

Formulate objectives and tasks and daily work items management, so as to enhance the initiative and make the work orderly. 姓名：___________________ 单位：___________________ 时间：___________________ 质控科部门工作计划

编号：FS-DY-20138 质控科部门工作计划医院医疗质量管理是医院管理的核心工作。20xx年质控科要在院领导及医务部主任的领导下，按照二级甲等医院评审细则要求，结合20xx年质控工作的经验对医疗质量进行有效管理，现制定20xx年工作计划如下：一、健全医疗质量控制体系医院医疗质量控制体系为医院医疗质量管理委员会、质量管理职能部门、科室质控小组和各级医务人员自我管理的四级管理体系。（一）医疗质量管理委员会：医院建立健全医疗质量管理委员会，由院长负责，成员由业务副院长、质量控制科、医务科、护理部、门诊及临床、医技、药剂科等相关科室主任组成。职责：主要是负责制定全院医疗质量控制目标、任务，并建立和不断完善关于医疗质量控制的规章制度和医疗质

量考核标准；组织、实施全院医疗质量检查工作。（二）质量管理职能部门：质控科牵头，组织医务科、护理部、门诊、医院感染科等对各科室质控情况进行及时全面监督管理；定期进行医疗质量的检查评比并提出奖惩意见；并对医疗质量中存在的问题，提出改进要求及整改意见。质控科每周二参加科室早交班，每周三组织业务查房，发布质控报告，提出医疗质量改进的建议并追踪落实;每周一发放学习资料，每月一次“三基”考核。以上结果均与绩效工资挂钩。不定期聘请上级医院高年资、高级职称人员来我院讲课，对我院新进人员进行培训，组织我院业务学习，加强业务培训,提高我院整体业务水平。（三）科室质控小组：各临床、医技科室设立质控小组，由科主任、护士长、质控医师、护士、药师等人组成。科主任是科室医疗质量的第一责任人，负责对质控小组的工作进行指导、监督。职责：制定切实可行的科室质量管理目标、任务、措施及评价方法，对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报；督促落实各项医疗法规、规章制度，发现医疗安全隐患及时

医院质控科工作职责.doc

医院质控科工作职责【管理制度】一、负责全院各个工作环节质量的总体监控，特别是对医疗质量治理工作的组织和实施。二、根据上级有关规定、要求以医院医疗工作的核心，制定医疗质量治理方案，如：目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等等。三、制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反溃四、研究进步医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。建立医疗质量监控指标体系和评价方法。五、定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价，判定医疗质量指标的完成情况，提出改进措施。(一)负责基础质量的监控1、协助完善有关的医疗规章制度。2、进步全员的质量意识。(二)负责环节质量的监控 1、每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。⑴督促临床科室每月自查病区的运行病历;⑵组织院质控领导小组每月到临床科室抽检运行病历;⑶及时复查有题目、有争议的运行病历; 2、负责检查有关规章制度的落实：通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实情况。(三)负责终未质量的监控1、对各病区的均匀住院日、术前住院日、抢救成功率、出进院诊断符合率等指标进行监控; 2、

对住院病历的终末质量进行三级监控; 2、汇总党办、院办、医务科、门诊部、护理部、信息科、总务科、医保办、后勤等有关医疗质量治理部分的监医院质控科工作职责控结果，报经主管院长执行扣罚。六、定期召开医疗质量通报会，对医院、各科室的医疗质量完成情况、存在题目进行通报。对各部分或科室提出公道化建议，不断促进医疗质量的进步。医院治疗室护士岗位职责1 输液室护士职责 1.在护士长的领导下进行工作，负责各种注射。 2.严格执行各种注射的操作规程和无菌操作原则。 3.注射、输液认真执行三查七对。 4.使用青霉素前详细询问过敏史，皮试阴性方可注射；停药三天后必须重新做过敏试验，阳性者必须按规定做好各类记录并有明显的标记。 5.药物现用现配，注意配伍禁忌。 6.根据病情及药物的性质正确调节滴速并做好记录。

医院院感科质控小组成员表及职责.doc

科室医院感染检测小组成员名单质控小组职责： 1、医院感染管理科在医疗资源部部长的领导下，负责全院医院感染管理的日常工作。 2、负责全院医院感染监测、院内感染预防和控制工作。 3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染控制委员会报告。 4、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 5、收集、整理、总结医院感染监控信息，并及时向全院各部门、各科室反馈。 6、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调组织有关部门进行落实。 7、对预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 8、监督考核医疗废物分类管理、转运环节中质量控制。 9、监督考核消毒隔离制度的落实情况。 10、对各级各类人员进行预防和控制医院感染的培训工作。 11、对消毒、灭菌物品进行抽样监测。 12、对医院环境空气、物表、使用中的消毒剂、医务人员手等进行监测。 13、对医务人员职业卫生安全防护工作提供指导。 14、参与消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。 15、对科室设备、设施进行安全检查，防止隐患的发生。

质量管理员的职责： 1、负责科室设备、设施进行安全检查，防止隐患的发生。 2、收集、整理、总结医院感染微生物检测的资料的登记、统计和分析工作，并及时向全院各科室反馈。 3、发现特殊微生物感染或流行倾向时，及时报告医院感染管理委员会，制定有效防控措施。 4、院内感染暴发时，配合医院感染医师立即深入现场，采集标本细菌培养，调查分析发病原因。 5、负责医院感染管理工作中有关质控资料的总结。定期公布医院感染主要致病菌分离结果。 6、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。负责对多重耐药菌隔离措施的督导工作。 7、监督考核医疗废物分类管理、转运环节中质量控制。 8、监督考核消毒隔离制度的落实情况。 9、对各级各类人员进行预防和控制医院感染的培训工作； 10、对消毒、灭菌物品、环境空气、物表、使用中的消毒剂、医务人员手等进行监测、总结，并反馈。 11、参与消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

病理科质控制度

病理科质控制度一、质量控制与管理制度总则全面规范化质控管理是病理科确保优质服务、优质医疗、高效低耗的关键环节，也是病理科日常工作的一项重要内容。它包括室内质控和室间评价两个方面。（一）建立质量控制管理组织建立质量控制管理组织是开展质控管理工作的关键。根据我院实际情况，组建了由质控科指导的医院病理科质控小组。质控小组成员赵超，李海博。（二）制订病理科规范化制度标准化工作是质量管理的基础工作，医院在广泛征求专家、病理科工作人员及群众意见，进行认真调查研究的基础上，系统制订病理科切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，并可组织编印成册，下发各科室，从而使标准化管理行有依据，查有出处。（三）开展质量教育活动，树立质量意识质量教育的深入与否对质量意识的树立和质控工作好坏有重要的影响。现代的科学管理制度必须由具有高度责任心和严谨科学态度的人来执行。只有充分提高全体人员的质量意识，才能使质量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道进行全员质量意识教育，做好病理科工作人员的培训工作，推动全面质控管工作的开展。（四）坚持室内质控，实行标准化管理室内质控系指科室内部按各级医院病理科规定要求所作的自我检查、自我评估，从而达到及时发扬优点、克服缺点、不断提高的目的。它是病理科质控工作的基础，

也是保证病理科项规章制度得以执行的重要措施。室内质控主要包括科室管理、切片质量和诊断质量等诸多环节的质量控制。医院制定了明确的质量考核指标和考核办法，并有配套的整改措施和整改结果，从而使室内质控落到实处。（五）搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动我医院病理科质控工作全面提高的重要环节。我院病理科在室内质控基础上，本着执行规范、严格检查、注重整改、虚心受教、真诚交流的原则积极参加室间评价活动并形成制度。采用自查、互查及组织专家实地考查等多种形式对包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的内容进行综合评价，对于评价中存在的问题，要及时进行分析研究，及时进行整改，从而提高我院病理科质控工作的整体水平。二、质量管理小组的组成和职能（一）病理科质量管理组的组成：赵超，李海博。（二）质量管理小组的职能： 1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率、冷冻切片诊断的复合率、小标本与大体标本诊断的复合率。 2．检查各类病理报告完成的时间及抽查病理报告完成质量。3．检查各类病理资料是否按期归档。 4．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规、各类技术操作标准和诊断标准、各类管理常规和管理标准、技术操作流程和病理诊断流程、医疗设备操作和维护常规。 5．负责科室医疗安全方面的工作。 6．负责医疗文件的收

医院质控科工作职责2655815529

医院质控科工作职责医院质控科工作职责一、负责全院各个工作环节质量的总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。二、根据上级有关规定、要求以医院医疗工作的核心，制定医疗质量管理方案，如：目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等等。三、制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反溃四、研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。建立医疗质量监控指标体系和评价方法。五、定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改进措施。 (一)负责基础质量的监控 1、协助完善有关的医疗规章制度。 2、提高全员的质量意识。 (二)负责环节质量的监控 1、每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。 ⑴督促临床科室每月自查病区的运行病历;⑵组织院质控领导小组每月到临床科室抽检运行病历;⑶及时复查有问题、有争议的运行病历; 2、负责检查有关规章制度的落实：通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实情况。 (三)负责终未质量的监控 1、对各病区的平均住院日、术前住院日、抢救成功率、出入院诊断符合率等指标进行监控; 2、对住院病历的终末质量进行三级监控; 汇总党办、院办、医务科、门诊部、护理部、信息科、总务科、医保办、后勤等有关医疗质量管理部门的监控结果，报经主管院长执行扣罚。六、定期召开医疗质量通报会，对医院、各科室的医疗质量完成情况、存在问题进行通报。对各部门或科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。质管办工作职责 1. 在管理者代表领导下，全面负责质量体系的运行，并及时汇报体系运行情况。 2. 负责质量体系文件的编号、更改、控制和管理。 3. 及时查阅外来文件的收文登记，确保质量体系获得并使用最新版本的外来文件。 4. 负责拟定年度内部质量审核工作计划。 5. 组织内审组实施内部质量审核。 6. 负责拟草管理评审报告，具体负责管理评审会议决议的实施。 7. 负责质量管理体系运行过程中产生的不合格或潜在缺陷以及收到的投诉进行分析，落实纠正、预防措施。 8. 负责对部门负责人进行质量培训。 9. 负责质量记录表式的编码登记工作，负责质量记录的控制。

科室质控工作计划

科室质控工作计划为您编辑整理科室质控工作计划，欢迎阅读。科室质控工作计划(一) 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例、讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量www.检查评分表》讲解和学习; 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性; 3.体检的全面性和准确性; 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性;

5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等); 6.治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费药品和器械知情同意谈话记录等); 7.治疗的合理性(特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等); 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整; (三)护理及医院感染管理 1.各班职责落实情况; 2.基础护理符合率及并发症发生率; 3.专科护理到位情况; 4.病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全; 5.护理文书书写的规范性; 6.急救药品、器械的管理; 7.医院感染突发事件应急处理能力; 8.医院感染散发病历报告落实情况; 9.清洁、消毒、灭菌执行情况; 10.手卫生与自身防护落实;

质控科工作制度

质控科工作制度 1、按照“医院综合目标管理责任制考核标准”和要求，制定医院质量考核实施细则，编制各类考核表单,并定期督促实施。 2、根据医院实际情况，在各部门负责人协助下，确定质量考核范围、考核内容和考核方法。 3、对全院考核情况进行汇总，及时根据医院具体情况修改考核内容。 4、对于医院各项工作质量和考核中发现的问题，要分析原因，指出差距，提出改进意见，经院长同意后，下发整改通知。检查措施落实情况，重大问题要及时向院长汇报,积极督促相关部门、科室及个人采取整改措施，并监督措施落实情况。 5、妥善保存各类考核实施表单及整改措施落实情况记录，保存期限为三年。医疗质量控制管理制度 1、医院应健全质量保证体系，即建立院、科二级质量控制管理组织，配备专职人员，负责医院质量管理工作。 2、医院医疗质量控制管理必须以规章制度为准则，把医疗质量控制管理纳入到医院的各项医疗工作中，全面落实。 3、根据技术操作规范和医疗岗位人员的职业资格准入制度，严格技术准入管理、医疗技术人员准入管理。 4、院、科二级质量控制管理组织应根据有关规定、要求和本院医疗工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括医疗、医技、护理质量控制管理目标、指标、计划、措施等。 5、全院医务人员必须熟练掌握与本专业有关的诊疗护理常规和相关操作规程，严格按照规章制度开展医疗工作，规范医疗行为。 6、根据医疗质量形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节，采取预防性管理，对患者从入院到出院的整个医疗过程，实行不间断地质量控制。 7、采购药品必须校验供货商的有效《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《产品合格证》，进口药品须有《进口药品注册证》。 8、全院医务人员必须参加医疗质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。 9、医院质量控制办公室监督、检查全面医疗质量管理，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项医疗质量指标，根据效果评价，针对医疗缺陷，制订整改方案，改进工作。 10、全面医疗质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报医疗、护理质量管理情况，并由质量控制部按规定上报。 11、医疗质量控制管理的检查结果纳入科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。质量控制反馈督办制度

医院院感科质控小组成员及职责

医院院感科质控小组成员及职责质控小组职责： 1、医院感染管理科在医疗资源部部长的领导下，负责全院医院感染管理的日常工作。 2、负责全院医院感染监测、院内感染预防和控制工作。 3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染控制委员会报告。 4、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 5、收集、整理、总结医院感染监控信息，并及时向全院各部门、各科室反馈。 6、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调组织有关部门进行落实。 7、对预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 8、监督考核医疗废物分类管理、转运环节中质量控制。 9、监督考核消毒隔离制度的落实情况。 10、对各级各类人员进行预防和控制医院感染的培训工作。 11、对消毒、灭菌物品进行抽样监测。 12、对医院环境空气、物表、使用中的消毒剂、医务人员手等进行监测。 13、对医务人员职业卫生安全防护工作提供指导。 14、参与消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。 15、对科室设备、设施进行安全检查，防止隐患的发生。质量管理员的职责：

1、负责科室设备、设施进行安全检查，防止隐患的发生。 2、收集、整理、总结医院感染微生物检测的资料的登记、统计和分析工作，并及时向全院各科室反馈。 3、发现特殊微生物感染或流行倾向时，及时报告医院感染管理委员会，制定有效防控措施。 4、院内感染暴发时，配合医院感染医师立即深入现场，采集标本细菌培养，调查分析发病原因。 5、负责医院感染管理工作中有关质控资料的总结。定期公布医院感染主要致病菌分离结果。 6、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。负责对多重耐药菌隔离措施的督导工作。 7、监督考核医疗废物分类管理、转运环节中质量控制。 8、监督考核消毒隔离制度的落实情况。 9、对各级各类人员进行预防和控制医院感染的培训工作； 10、对消毒、灭菌物品、环境空气、物表、使用中的消毒剂、医务人员手等进行监测、总结，并反馈。 11、参与消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

质控科工作制度与职责

质控科工作制度与职责-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

医院质控科工作职责制度提要：负责组织协调各相关职能部门对全院临床、医技等科室的医疗质量运行情况进行监督、检查和奖评，并对监督考评结果进行通报。医院质控科工作职责制度医疗质量控制科科长工作制度 1.在主管院长和医务护理部部长的领导下，具体组织实施全院医疗质量管理的各项工作，并及时请示、总结和汇报。 2.及时对全院医疗质量管理体系的建设提出意见和建议，确保院、科二级质量管理组织体系的健全性和有效性。 3.负责修订全院医疗服务质量管理目标、计划、方案、措施等，经医疗质量管理委员会或主管院长审批后组织实施。 4.负责对全院员工进行医疗质量、医疗安全管理的教育和培训。 5.组织修订全院临床、医技科室医疗质量规范和标准。 6.负责临床、医技科室日常医疗文书表单的编写和修订。 7.负责组织协调各相关职能部门对全院临床、医技等科室的医疗质量运行情况进行监督、检查和奖评，并对监督考评结果进行通报。 8.及时发现全院各部门医疗质量和医疗安全管理中存在的问题或隐患，并采取有效措施，督促或指导其进行整改，以促进医疗质量持续改进。 9.负责组织编辑和发放《医疗服务质量管理通讯》工作。 10.开展医疗服务质量管理的科学研究工作。医疗质量控制科科员工作制度 1.遵守国家医疗卫生法律法规，以及医院各项规章制度。 2.服从科长领导，执行科长的决定。 3.负责完成科室各项日常工作和事务。 4.根据科室分工，完成医疗质量管理、控制的各项工作任务。 5.做好各类工作文件、档案、数据、信息的整理和归档管理。 6.完成对各临床、医技、门急诊等科室或部门的医疗质量监控工作。 7.向相关科室或部门做好医院质量管理政策措施的解释工作，并指导各科室完成质量控制任务和目标。 8.及时发现各科室或部门日常工作中存在的医疗质量问题或缺陷，认真记录、归纳总结，并及时向科长汇报。 9.向科长提出工作意见和建议。 10.努力学习医疗质量管理专业理论知识和方法，认真实践、总结和提高。

内科科室医疗质量控制小组工作职责

内科科室医疗质量控制小组工作职责一、科室医疗质量控制小组工作职责 1、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 2、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 3、对执行十二项核心制度情况进行检查。 4、对各项制度执行情况进行检查。 5、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 6、定期分析本科室各阶段医疗质量动态总结归纳，对需改进的内容提出整改意见，协助科主任督促落实。 7、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。二、质量管理员职责 1、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。 2、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，提出整改意见。 3、应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。 4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。三、医疗质量管理小组会议制度 1 ?医疗质量管理小组会每年召开2-3次会议，全面贯彻医疗质量持续改进，研究总结工作。 2?会议由质量管理小组组长主持，全体委员参加。 3.会议讨论分析科室医疗质量现状，协调和解决有关医疗质量问题，防范、处理医疗事故方面的重大事项。定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。四、医疗质量监督检查工作制度 1、科室医疗质量控制小组，每月定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。 2、院级医疗质量检查小组每月定期或不定期组织科室医护交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查。根据出现问题对所在科室提出整改建

放射科影像质量管理制度

放射科影像质量管理制度一、质量管理目标 (1)从质量、安全、服务、费用等方面入手，依法行医，规范管理，确保以病人为中心，为病人提供优质以以医疗服务。 (2)加强放射医技人员“三基”培训，做好患者及家属的放射防护工作，抓好常规X线、CT MRI、DSA及介入等各种检查技术质量。提高放射科各种诊断报告书写质量及诊断水平。 (3)以三级医师负责制为核心，建立诊疗责任原则，在病人来放射科检查全过程中的各环节、规范落实各岗位工作人员的责任。对病人做到及时检查、认真检查，诊断做到正确、及时。 (4)减少放射科医疗质量差错及医疗事故。二、质量管理制度 1、实行专家督导、主任监督下的组长负责制，诊断、技术组组长在科主任的指导下定期对全科医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高全科医疗质量。 2、每月召开一次质量分析会，找出薄弱环节，对反馈意见有改进措施，有记录及效果评价。每季度定期按放射科的医疗质量考核标准，对技术、诊断组的医疗质量进行检查、考核、评分，做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。 3、具体的医疗质量管理，包括技术组岗位责任制；诊断组岗位责任制；介入组岗位责任制；影像图像质控管理；诊断报告质量管理；疑难、少见病例处理规范；漏诊、误诊病例讨论读片制度。 4、制定具体的工作程序： ①、建立相关的医疗质量项目指标。

②、由科室主任和诊断、技术组长对技术、诊断各组进行定期检查考核。 ③、定期进行的检查考核结果，要及时评定总结。 ④、对质量检查中出现的问题，要认真进行研究，并做记录，根据具体情况，制定相应的办法和对策，提出改进措施。三、质量管理指标 1、技术：严格按常规操作，检查部位准确，无错项、漏项，做好防护工作。X线甲级片率40%以上，废片率<2% 2、诊断：诊断报告书写规范，专业术语运用恰当，描述详细。描述与诊断结论符合，能准确回签临床提出的问题。报告签发制度完善并能落实，各种资料记录完整、准确。进修、实习医师、住院医师书写的诊断报告必须有上级医师签名。普通X线检查诊断符合率》70% CT检查诊断符合率》70%核磁共振检查诊断符合率》70%大型检查诊断符合率不达标者要有病例分析。 3、介入：检查诊断符合率》70%治愈、好转率应为同级医院均值以上。 4、有读片、核对制度，诊断与技术组每周一次以上集体阅片解决疑难问题，提高诊断质量。 5、建立、健全审阅片制度并坚持执行。建立病例追踪制度并做好有关记录。每周进行一次疑难、少见病例、错漏诊病例的病例讨论读片制度。四、质量管理计划与措施放射科担负着全院各科室的放射、CT、MRI检查及DSA 检查报告工作，工作范围较大，涉及面较广，检查时间较紧促，医疗质量管理也较复杂。所以，我们必须统筹安排，建立科室质量控制管理组，由科室主任、及诊断、技术组长组成。从制度上把关，严格做好各项制度的落实工作，定期组织业务、政治学习，各级医务人员各施其责，严格强调在岗责任，不得擅自离岗，规范交接班

科室质控工作总结.pdf

一月份重点检查医嘱单、体温单质量，主要存在医嘱时间与执行时间完全一致，医嘱漏签名及皮试记录时间不符情况，反馈后各科都能改正。二月份重点检查手术记录，在手术记录方面，存在手术护理记录与临床科室护理记录缺乏连续性，还有术前无健教，记录缺少术前准备的观察记录，还有一些手术有术前医嘱，护理记录没有体现，或者术前未按手术患者记录要求书写记录。术后医嘱漏划红色封线，术后患者出现临床症状，缺少连续性观察记录，禁食水无健教等。三月份重点检查输血记录，对手术记录存在不足的科室进行追踪检查，在输血记录方面存在血浆现在要求分型输血浆而记录没有记血型，还有各别漏记输血后不良反应的观察记录。手术记录存在不足的科室进行了整改。四月份检查了提示交班本及内科病人的护理记录，提示交班本有涂抹，漏日期等一些细节，总体情况还很好，内科记录方面还存在一些问题，例如饮食指导，相关疾病专科指导，阳性症状的连续性观察记录等方面存在欠缺。五月份重点检查了危重、一级患者的护理记录，优点:护理记录详细描述患者的病情变化、给与的护理措施、相关的健教指导，记录及时，体现患者病情变化;能将压疮危险因素评估分数记录于护理记录中。不足：体温单有漏记尿量、脉搏等情况。六月份重点检查肿瘤科放化疗病人记录，结果很好，化疗能详细记录化疗过程，包括用药前健教，化疗前静脉通畅的观察记录，输液结束后的观察记录，记录过程详细;放疗病人有健教及观察放疗术后皮肤情况记录。二、一月份护理记录组下发了征求意见表，各科能积极配合，积极将各科室关于记录中存在疑惑的方面进行上报，共收到61条问题，以电子版的方式反馈给各科室。三、受培训组的安排，给全院护士讲课一次。下半年继续按照计划落实，检查全院护理记录书写质量，开展行政查房及护理记录书写比赛，争取圆满完成全年工作，提高护理记录书写质量。

质控科工作职责

1、在院长和业务院长的领导下、组织医疗质量的控制和提高，拟定全院医疗质控工作制度、方案和措施。 2.组织开展医疗质控管理各项工作，知道监督质控人员的检查质量方案执行情况，定期进行质量评估、考核。 3.指导监督医疗纠纷的防范与处理，配合医务科对纠纷病例进行调查分析、改进。 4、组织开展全院病历质控工作。 5、组织调查分析研究全院医疗质控工作的存在问题并拟定改进措施，不断完善质控方案，持续改进质控管理，提高医疗质量。 6，督促全院医务人员认真贯彻执行各项医疗卫生法律、法规、规章、诊疗规范，积极提高医疗质量，检查医疗缺陷，防范医疗事故。 7，协调有关部门做好临床人员的考核、晋升、奖惩与聘用工作。8，医院领导交办的其他医疗管理工作。医疗质量管理委员会职责一、全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量管理。二、负责制定全院医疗、护理和医技工作质量管理的年度工作计划。三、审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。四、对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。五、决定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。六、讨论、决定全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。

七、提出全院医、护、技人员质量教育、培训的要求，并检查其落实情况。八、质量管理委员会秘书负责委员会会议记录。质控科主任职责一、在院长和医院医疗质量管理委员会的领导下，负责全院医疗、护理、医院感染、医技等方面质量管理的监督和考评工作。二、结合本院各科专业特点和医疗工作实际情况和具体条件，制订全院临床、护理、医技医疗质量控制方案，主要内容包括：医疗质量管理目标、计划、措施、效果、评价及信息反馈。三、配合相关职能部门对全院医务人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观点。指导和检查科室质量控制小组的工作。四、带领全科同志定期对各科医疗文件的书写和医疗环节进行检查（病历、处方、申请单、报告单等文书），对检查中发现的问题及时提出整改意见，并向有关部门反馈。五、做好质量管理书面材料记录及汇总，定期向医院医疗质量管理委员会汇报工作。六、与医务科、感染科、护理部、临床、医技科室密切配合，团结协作，把医疗质量管理工作落到实处。七、团结全科同志努力工作，坚持不断学习，不断提高管理水平。医疗质量管理委员会办公室职责：一、负责医疗质量管理年度计划的起草工作。二、收集全院医疗、护理和医技工作中有关的质量信息资料，并加以记录归类。三、负责召集医疗质量管理委员会会议，提供会议讨论资料。

2016年医院质控科工作总结

2016年板芙医院质控科工作总结质控科是在院长、业务院长的领导下，对全院医疗质量进行全程监控，根据医院的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准，对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。医疗质量管理是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心工作。2016年质控科在医院领导的正确领导下，紧紧围绕医院工作重点，对医疗质量进行了有效管理。一、积极备战二甲复审工作 1、为了以优异的成绩通过二甲复审目标，使医院的医疗质量、服务能力得到进一步提升，我科认真学习标准细则，逐条梳理，积极开展自查工作，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，并指导科室有计划，有步骤的完成本科室复审达标计划及相关资料准备工作。 2、明确临床诊疗科目人员，由于儿科患儿逐渐增多，内科人员无法再兼管，我科就当前情况进行分析讨论，最终决定让儿科分管出来，将儿科专业或有儿科临床相关工作的医疗人员组成独立科室，协同医务科、护理部对儿科医疗人员进行业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。 3、完善全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主

要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。二、加强医疗质量管理，保证医疗安全 1、推进核心制度落实工作。要求各科室要相对集中时间，组织全体科室人员认真学习医疗核心制度内容，做到人人知晓，自觉运行和严格执行。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制、技术、理念问题逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施。质控科对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。 2、环节质量检查：每月不定期到医、护、技各科室进行质量检查，对各科室临床危急值实行动态监管，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级医师查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告书写等、及时反馈查出的问题，及时督导改正。 3、终末质量检查：按照《广大省病历书写基本规范》，每月对各科病历质量进行检查，特别是对病历首页的检查，至少抽取每个科室每位管床医师一份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。

影像科、放射科室医疗质量持续改进记录本(2017年度).

医疗质量持续改进记录本填写说明 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录本由科主任与质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、科室医疗质量管理检查、改进情况，要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订质量持续改进措施，由科主任审阅后签字负责。如遇医院质量控制管理特殊情况需记录，可粘贴附页。 6、每半年对科室医疗质量控制情况进行总结分析。 7、本手册内容作为科室质量控制管理工作的考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 8、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 9、科室组织的相关培训、学习要有课件/讲义，考核要有试卷和成绩登记与成效评价。 10、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：成员: 质控员：科室医疗质量管理小组职责：科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下： 1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3-5 人组成。 2、在科主任的领导和院质控办的指导下负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，每份病历由科主任和质控小组成员负责质控达标。 3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 4、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 5、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查，（如：病历、处方、申请单、报告单、护理文书等），并做好质量检查记录。 6、对医疗、护理核心制度的执行情况进行检查，对检查中发现的问题及时报告科主任、护士长并提出改进意见。

医院质控科工作职责范本

岗位说明书系列医院质控科工作职责（标准、完整、实用、可修改）

编号：FS-QG-14559医院质控科工作职责 Duties of hospital quality control department 说明：为规划化、统一化进行岗位管理，使岗位管理人员有章可循，提高工作效率与明确责任制，特此编写。医院质控科工作职责制度医疗质量控制科科长工作制度 1.在主管院长和医务护理部部长的领导下，具体组织实施全院医疗质量管理的各项工作，并及时请示、总结和汇报。 2.及时对全院医疗质量管理体系的建设提出意见和建议，确保院、科二级质量管理组织体系的健全性和有效性。 3.负责修订全院医疗服务质量管理目标、计划、方案、措施等，经医疗质量管理委员会或主管院长审批后组织实施。 4.负责对全院员工进行医疗质量、医疗安全管理的教育和培训。 5.组织修订全院临床、医技科室医疗质量规范和标准。 6.负责临床、医技科室日常医疗文书表单的编写和修订。 7.负责组织协调各相关职能部门对全院临床、医技等科

室的医疗质量运行情况进行监督、检查和奖评，并对监督考评结果进行通报。 8.及时发现全院各部门医疗质量和医疗安全管理中存在的问题或隐患，并采取有效措施，督促或指导其进行整改，以促进医疗质量持续改进。 9.负责组织编辑和发放《医疗服务质量管理通讯》工作。 10.开展医疗服务质量管理的科学研究工作。医疗质量控制科科员工作制度 1.遵守国家医疗卫生法律法规，以及医院各项规章制度。 2.服从科长领导，执行科长的决定。 3.负责完成科室各项日常工作和事务。 4.根据科室分工，完成医疗质量管理、控制的各项工作任务。 5.做好各类工作文件、档案、数据、信息的整理和归档管理。 6.完成对各临床、医技、门急诊等科室或部门的医疗质量监控工作。 7.向相关科室或部门做好医院质量管理政策措施的解

医院质控科工作计划

2018年医院质控科工作计划 2018年医院质控科工作计划 2018年医院质控科工作计划，医院医疗质量管理是医院管理的核心工作。2018年质控科要在院领导及医务科的领导下，按照三级甲等医院评审细则要求，结合2018年质控工作的经验对医疗质量进行有效管理，现制定2018年工作计划如下: 一、健全医疗质量控制体系医院医疗质量控制体系为医院医疗质量管理委员会、质量管理职能部门、科室质控小组和各级医务人员自我管理的四级管理体系。 (一)医疗质量管理委员会: 医院建立健全医疗质量管理委员会，由院长负责，成员由业务副院长、质量控制科、医务科、护理部、门诊及临床、医技、药剂科等相关科室主任组成。职责: 主要是负责制定全院医疗质量控制目标、任务，并建立和不断完善关于医疗质量控制的规章制度和医疗质量考核标准;组织、实施全院医疗质量检查工作。 (二)质量管理职能部门: 质控科牵头，组织医务科、护理部、门诊、医院感染科等对各科室质控情况进行及时全面监督管理;定期进行医疗质量的检查评比并提出奖惩意见;并对医疗质量中存在的问题，提出改进要求及整改意见。质控科每周二参加科室早交班，每周

三组织业务查房，发布质控报告，提出医疗质量改进的建议并追踪落实;每周一发放学习资料，每月一次“三基”考核。以上结果均与绩效工资挂钩。不定期聘请上级医院高年资、高级职称人员来我院讲课，对我院新进人员进行培训，组织我院业务学习，加强业务培训 ,提高我院整体业务水平。 (三)科室质控小组: 各临床、医技科室设立质控小组，由科主任、护士长、质控医师、护士、药师等人组成。科主任是科室医疗质量的第一责任人，负责对质控小组的工作进行指导、监督。职责: 制定切实可行的科室质量管理目标、任务、措施及评价方法，对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报;督促落实各项医疗法规、规章制度，发现医疗安全隐患及时纠正;完善科室质控工作的记录及登记，对各种质量指标做好统计、分析、评价;结合本专业特点及技术水平，制定及修订本科室疾病诊疗常规、技术操作规范、急救预案。 (四)个人质量管理: 临床医生、护士、医技人员等医务人员是医疗行为的具体操作者，是质量管理的第一道关口，是质量管理的重要保证。职责: 规范执行疾病诊疗常规和各项技术操作规范，认真规范填写各种医疗文书，确保基础质量，环节质量和终末质量，并为此负责。

科室医疗质量控制小组成员职责

科室医疗质量控制小组成员职责 Through the process agreeme nt to achieve a uni fied action policy for differe nt people, so as to coord in ate acti on, reduce bli ndn ess, and make the work orderly.

编制：___________________ 审核：___________________ 批准：___________________

科室医疗质量控制小组成员职责简介：该制度资料适用于公司或组织通过程序化、标准化的流程约定，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，从而协调行动，增强主动性，减少盲目性，使工作有条不紊地进行。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。质控组长职责 1、全面负责科室医疗控制工作，带领小组成员制订科室质量管理目标和责任追究制度，定期进行质量检查并记录，及时总结经验，作出整改计划。 2、副组长协助组长搞好科室质量控制工作，在组长不在岗时全面负责科室质管工作。质控小组成员职责 1、认真执行《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，加强“质量第一”的观念，保证药品的质量。 2、根据我院基本用药目录、临床用药需要和药品招标采购的有关规定制定药品购进计划。 3、做好药品的供应工作，药品计划要提前制定，并及时交科主任复核，报主管院长审批，药品购进后及时通知药房领取。

4、药品购进后对药品进行验收和质量检查，不合格药品不得入库。 5、负责各药房领药计划的制定和执行，及时补充库存，保障药品供应。 6、负责毒、麻、精、放药品的管理工作。 7、药品的仓储管理。保证药品的质量，药库应无假药、劣药。每月对药库和药房过期失效药品及霉变的药品进行一次清理。 8、药品的购进渠道要严格复查，严防从不正当渠道购进药品。 9、按安全、方便、节约和药品分类存放的原则，整齐、牢固堆垛，五距规范，合理利用仓容，并按规定做好货位色标管理、色标明显。 10、做好效期药品管理工作，严格按先产先出、近期先出、按批号发货的原则办理出库。 11、因保管不善，造成质量事故的，按医院有关规定办理。

医院院感科质控小组成员及职责

医院院感科质控小组成员及职责 This manuscript was revised on November 28, 2020

3、发现特殊微生物感染或流行倾向时，及时报告医院感染管理委员会，制定有效防控措施。 4、院内感染暴发时，配合医院感染医师立即深入现场，采集标本细菌培养，调查分析发病原因。 5、负责医院感染管理工作中有关质控资料的总结。定期公布医院感染主要致病菌分离结果。 6、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。负责对多重耐药菌隔离措施的督导工作。 7、监督考核医疗废物分类管理、转运环节中质量控制。 8、监督考核消毒隔离制度的落实情况。 9、对各级各类人员进行预防和控制医院感染的培训工作； 10、对消毒、灭菌物品、环境空气、物表、使用中的消毒剂、医务人员手等进行监测、总结，并反馈。 11、参与消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。