医学影像质量安全管理与持续改进

检查标准1：贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设

备配置许可证》等。

考核方法与改进措施：1、加强对科室工作人员各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，建立员工培训及教育档案。2、人员资质符合岗位要求，工作人员持证上岗。3、每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、

总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足

临床需要，能提供24小时急诊检查服务。

考核方法：检查专业设置、设施服务情况以及常规、急诊医学影像专业服务清

单。

改进措施：1、加强医学影像科能力建设，做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要。2、具备提供24小时急诊检查服务

的能力，满足临床急诊需求。

检查标准3：执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量

评价。

考核方法：查看科室规章制度、岗位职责、质量控制标准文件、质量控制记录、随访记录、医护人员学习、培训和考核档案。

改进措施：1、科室有质量管理组织；有质量管理标准；有图像资料保存使用流程与制度；有质量失控处理改进措施。2、加强专业人员对技术操作规范的学习，建立员工教育和培训档案，定期考核，做到熟练掌握，正确使用。3、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如常规X线与手术病理诊断对照分析。4、每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。

检查标准4：保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法与改进措施：1、坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度。对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度。2、定期组织影像专业人员的业务技能的培训和考核，保证医学影像资料的质量。完成检查阳性率、大型Ｘ光机检查阳性率均≥70%的质量指标。3、科室质控小组定期对诊断报告单书写是否符合规范，表述是否清楚，出具是否及时进行自查自纠并备案，保证检查项目自检查完成后急诊报告时间≤30分钟，平诊≤2小时

的服务质量指标。

检查标准5：环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。

考核方法与改进措施：1、健全卫生、环保部门对环境与设备年度监测报告备案。

2、环境防护要达到标准，有明显的科室导医、射线有害标识。

3、加强影像专业人员的防护意识的教育和培训，高度注意射线防护及患者安全。严格进行定期健康检

查，个人防护要达标。

检查标准6：患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。

考核方法：查看科室满意度档案。

改进措施：1、建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。2、加强医学影像专业人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对部门的服务满意度不断提高。3、每半年召开一次与临床科室的联席工作会议、对存在的问题及时分

析、总结、讲评、改进并备案。

安全管理也需持续改进(标准版)

( 安全管理 ) 单位：_________________________ 姓名：_________________________ 日期：_________________________ 精品文档 / Word文档 / 文字可改安全管理也需持续改进(标准版) Safety management is an important part of production management. Safety and production are in the implementation process

安全管理也需持续改进(标准版) 现在一些单位在提高生产工艺和经济效益过程中，一般都注重在员工中开展“持续改进，从我做起”主题活动。所谓持续改进，就是以不断改进、不断完善的管理理念和企业发展战略为指导，围绕克服企业发展瓶颈的重点工作，通过全员参与生产经营各个环节的目标化、日常化、制度化的改进活动，促使企业管理水平渐进地、螺旋式地上升。笔者认为，安全管理也需持续改进。安全管理是一个经验积累的过程，是需要通过某一个时期见证后才能发现问题症结，因此，安全管理需要不断改进、不断完善。当然，从某种程度上讲，安全管理对一些行业，或是对一个员工来说，它都是“一把钥匙开一把锁”，而不是千篇一律，千人一面的管理模式，需要灵活再运用。在很多情况下是需要针对其工作环境、人员思想和身体状态等特点，进行安全分析和制定安全预案的。

海因里希“安全金字塔”法则告诉我们，在1个死亡重伤事故背后，有29起轻伤事故，29起轻伤事故背后，有300起无伤害虚惊事件，以及大量的不安全行为和不安全状态存在。因此，要预防事故发生，必须消除日常不安全行为和不安全状态；而能否消除日常不安全行为和不安全状态，则取决于日常基础管理工作是否到位，这个“到位”就是要持续改进。拿安全“三不伤害”来说，过去我们强调：不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害，这“三不伤害”的安全理念，突出了“以人为本”的安全管理核心，也是安全生产必须遵循的原则，而现在，我们通过安全工作的实践又总结出安全“四不伤害”即：不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害、保护他人不受伤害，这样就更加趋于人性化了。安全管理持续改进说到底，就是要查找安全生产过程中的漏洞，不断规范和完善安全管理工作中“短板”，对其进行不断修复和加固，不断构筑安全防护墙、织牢安全防护网，从而使安全管理工作上台阶、上水平。安全管理持续改进，还离不开广大群众的积极建言献

影像设备检测与放射安全管理制度

目录影像设备定期检测制度- 1 - 医学影像科放射安全管理制度- 2 - 医学影像科受检者防护制度- 3 - 医学影像科工作人员职业健康防护制度- 4 - 医学影像科技术人员防护培训制度- 5 -

影像设备定期检测制度一、影像设备定期进行检测的目的，是保证放射诊疗质量和辐射水平符合有关规定或标准，防止放射性危害的发生。二、影像设备检测的委托机构为省卫生厅资质认证的检测机构。三、正常使用的影像设备，应每年进行一次状态检测四、新安装的影像设备，其性能、防护效果，需经检测合格后方可启用；五、检测不合格的设备应当进行重新调试，直至检测合格后方可启用；六、维修或更换重要部件后影像设备性能发生改变，应当重新进行检测，检测合格后方可启用。

医学影像科放射安全管理制度 1.放射工作单位必须取得《放射诊疗许可证》后方可从事许可范围内的工作。必须接受市以上人民政府卫生行政部门的监督与指导。 2.放射工作人员要认真学习国家放射卫生法规、标准，接受定期健康体检、个人剂量监测和防护知识培训，持《放射工作人员证》、《CT上岗证》上岗。 3.医务人员和患者的各种防辐射屏蔽隔离设备应齐全、充足，并保持完好、清洁，随时可以使用；机房外安装醒目的防辐射警示标志及工作灯，提醒周围人员。 4.操作人员在机房内曝光时应穿戴防护衣、帽、手套、面罩，积极采取措施，防止射线损伤。 5.对患者注意防护，尽量减少曝光量和曝光次数，对敏感部位应做屏蔽防护；注意周围人员的防护，曝光前注意关好门窗，防止漏射线对他人的损伤。 7.无关人员不得随意进入机房内，确有必要者应作好周密的防护并尽可能远离辐射源。 8.操作技术人员发现机器有异常辐射应立即关机、切断电源，并立即向科主任汇报。 9.科室医技人员应带个人剂量片监测辐射剂量；定期体检，及时了解辐射损伤情况。 10.按有关规定轮流安排工作人员休假或疗养。 11.科室设防护监督员，定期检查监督防护措施的落实。

第四季度医疗质量安全管理与持续改进总结

第四季度科室医疗质量持续改进、分析资料为保证医疗质量与医疗安全，我科成立并加强了医疗质量与安全管理小组，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并对我科的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。。现将我科第四季度总结如下： 1. 科室管理方面（1）健全和完善了科室必备的质量管理组织。（2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。。（3）加强了法律法规的学习和教育（4）进一步规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。（5）强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。每月月底均对我科室住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。第四季度满意度指标汇总第四季度医疗满意度指标变化趋势图（百分比）

。由上分析得知：第四季度科室医疗质量满意度指标呈上升趋势。12月份医疗满意度上升趋势明显，而11月较10月有所下降，应当具体查找一定的原因进行分析。一、医疗指标情况分析：本季度，我科门诊病人 4500人，出院病人354人，死亡2 人，抢救成功率97%，均达到了医疗质量指标水平，并且总体有上升趋势，平均每一患者住院日为11.5天，病床使用率为为132.19平均每位患者人均费用为17432.03元，药品比例为38.82%，从医疗收入、药品收入的比例及人均住院天数的下降，可以看出，药品收入有较大幅度的下降，两者所占比例逐渐趋于合理，达到了“以病人为中心”，达到了让利广大患者的根本目的。“以药养医”的局面得到了明显改善，提高了现有资源利用率，体现技术含量。 2. 医疗质量管理与持续性改进方面 97.4 97.6 97.8 98 98.2 98.4 98.6 98.8 99 10月11月12月

安全管理也需持续改进

编号：SY-AQ-03364 ( 安全管理) 单位：_____________________ 审批：_____________________ 日期：_____________________ WORD文档/ A4打印/ 可编辑安全管理也需持续改进 Safety management also needs continuous improvement

安全管理也需持续改进导语：进行安全管理的目的是预防、消灭事故，防止或消除事故伤害，保护劳动者的安全与健康。在安全管理的四项主要内容中，虽然都是为了达到安全管理的目的，但是对生产因素状态的控制，与安全管理目的关系更直接，显得更为突出。现在一些单位在提高生产工艺和经济效益过程中，一般都注重在员工中开展“持续改进，从我做起”主题活动。所谓持续改进，就是以不断改进、不断完善的管理理念和企业发展战略为指导，围绕克服企业发展瓶颈的重点工作，通过全员参与生产经营各个环节的目标化、日常化、制度化的改进活动，促使企业管理水平渐进地、螺旋式地上升。笔者认为，安全管理也需持续改进。安全管理是一个经验积累的过程，是需要通过某一个时期见证后才能发现问题症结，因此，安全管理需要不断改进、不断完善。当然，从某种程度上讲，安全管理对一些行业，或是对一个员工来说，它都是“一把钥匙开一把锁”，而不是千篇一律，千人一面的管理模式，需要灵活再运用。在很多情况下是需要针对其工作环境、人员思想和身体状态等特点，进行安全分析和制定安全预案的。

医学影像设备的安全管理

医学影像设备的安全管理尽管医学影像设备在医学诊断上起着十分重要的作用，使用医学影像设备进行检查在各级医疗机构中越来越普及，但使用医学影像设备进行检查还是有很多需要注意的安全问题，用医疗设备进行检查的安全性越来越多的收到更为广泛的关注。下面根据磁共振Signa HDx 3.0T设备为例进行展开讨论。磁共振设备的检查系统会产生强磁场，这就导致了磁共振检查会出现的一些安全问题。对于这些问题如果不能恰当处理，就很容易造成事故。 5.1磁共振设备的工作原理磁共振设备实现成像是测量人体组织中的一些元素的原子核发出的磁共振信号来实现的。是通过原子核的自旋运动产生的共振和检测梯度磁场发射出的电磁波信号变化，来显示人体的结构情况。磁共振成像会根据需要将待测物分成多个层面，每一层由很多的各自被标定记号的体素组成，如图5.1。对每个层面进行射频脉冲后得到各层面上体素的磁共振信号后进行解码，根据对应关系在屏幕上显示，根据信号的大小，亮度会有所不同，信号越大亮度也越亮，这样即可得到反映出层面体素信号的图像。成像过程见图5.2。图5.1 层面和体素图

图5.2 磁共振成像过程示意图为了确定磁共振信号源的空间位置，要加上线性梯度，这被称为成像梯度。在外磁场中不管H质子的空间位置怎么样，它产生的磁共振频率都是一样的，但是如果在某个方向上再加上线性梯度磁场，那沿这个线性梯度磁场这个方向上的总磁场就会出现沿梯度分布出现高低的情况。磁场梯度一般是由设备中的梯度线圈产生。通过3个互相垂直的梯度磁场，对信号源在不同时间进行三维定位。 5.1.1梯度场每个质子本身都存在磁矩，但在一般状态下不显现磁性。当被放在外磁场里的时候，磁矩会受到外磁场的影响倾向外磁场一样或者相反的方向，并出现一个相同于外磁场方向的纵向磁化强度矢量M0，这种现象叫磁化。对磁化后的质子根据其进动频率对它发射同频率的脉冲，质子受到激励吸收脉冲能量，M0偏离纵向，就产生了磁共振现象。虽然质子在脉冲磁场作用下发生了磁共振，但是所有的质子都以同频率发生共振，频率特征也都相同，缺少了空间信息的定位，无法成像。为了能够成像，还需要有梯度磁场来进行定位。图5.3是一个沿着z轴方向的线性梯度场。这个沿z轴方向的线性梯度场的意思就是线性梯度磁场的磁场方向沿着z轴的方向，磁场的大小跟着z的增加而线性增加。图5.3 沿Z轴方向的线性梯度场图成像需要有每个层面的空间信息，所以磁共振系统中x、y和z轴都需要使用线性梯度场，分别是Gx、Gy和Gz。

医学影像质量管理规定

医学影像质量管理规定 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】

医学影像质量管理制度 1、各医疗单位和Ｘ射线诊断科（室），必须按照医院分级管理标准要求，建立科室质量保证组织和制订本单位的Ｘ射线诊断质量保证方案（下称“质保方案”），质保方案的实施情况作为医院评审和放射科（室）临床科（室）考绩的重要依据。 2、各医疗单位的Ｘ射线诊断科（室），应建立各Ｘ射线检查系统的评片标准和严格的评片制度；废片及重拍片要有记录，并作出原因分析；提出改进措施。 3、Ｘ射线诊断报告书写的内容和格式由医疗单位制定出一定的规范，并有审定和签发制度。市（地）级以上医院放射科的诊断报告必须由主治医师以上的人员或主任授权的高年资住院医师签发。 4、Ｘ射线诊断科（室）应有质量保证工作的各种记录、质量控制检测胶片等资料。至少保存五年，并定期进行分析和评价。 5、各单位购置Ｘ射线诊断设备时，应根据拟开展的诊断项目，对Ｘ射线诊断设备提出明确的要求。在设备订购合同上，应对防护及影像质量性能指标，安装调试及验收检测提出要求。 6、各单位使用Ｘ射线诊断设备应由生产厂家或通过考核合格持有省级以上卫生行政部门签发的资格证书的专业技术人员安装。生产单位应提供产品合格证，安装者出具安装调试报告。 7、县级以上人民政府卫生行政部门对使用中的Ｘ射线诊断设备，应每年进行一次状态检测。设备进行重大维修或更换零部件后，必须进行

验收检测，达到规定的指标方可继续使用。Ｘ射线诊断科（室）应对成像设备及器材定期地进行稳定性检测。 8、各级医疗单位应将Ｘ射线诊断设备的订购合同、产品说明书、各种检测和维修记录建立档案并长期保存。

医疗质量和安全管理制度及持续改进制度

医疗质量和安全管理制度及持续改进制度 1、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。 2、科室要建立健全的医疗质量保证体系，即建立科室质量管理组织，职责明确，配备兼职人员。负责质量管理工作。科主任为组长，副主任、护士长及血透室护理小组长为副组长，科室其他成员为管理组成员。 3、各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应的质量管理与分析技能。科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作，能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。 4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗核心制度。核心制度包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论

制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、医患沟通制度、输血制度等。对病历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。 5、加强科室人员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 6、质量管理工作有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施‘持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对员工的绩效评价。 7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。 8、加强基础质量、环节质量、和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范诊疗行为。 9、逐步建立不以处罚为目标的、针对质量管理持续改进为目标的不良事件报告系统，及时发现缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 10、逐步建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

安全管理整改措施

安全管理整改措施 2014年3月5日，豫北煤矿安全监察分局领导到工地督导工作，发现我项目部4点班跟班人员杨旭未在井下跟班。针对此次事件，我项目部积极开展专项整改行动，制定措施如下：一、强化安全管理制度制度不能只停留在口头，要切实落实到行动，要加强管理人员的责任心，提高管理队伍的整体素质，项目部要求管理人员进一步加强工作责任心，认识到值班跟班制度的严肃性、严厉性，认识到安全工作一票否决、否决一切的极端重要性。认真查找自身薄弱环节和安全管理中的死角、盲区，在安全管理工作上要密切配合，并加强对管理人员实行安全双基考核，以制度落实带动制度完善，以制度完善带动制度落实，从根本上严格执行值跟班制度，建立全面细的安全管理长效机制，实现安全生产零目标。二、提高安全责任意识提高管理人员安全责任意识和职业道德，尤其不能放松值班、跟班制度的落实。项目部成员认真学习安全管理知识及制度，查漏补缺，同时通过双基考核等手段，书面检讨等形式，使之进一步加深印象，从而提高管理人员的安全责任意识，强化安全管理水平，消除工作中麻痹大意、毫不在乎

的不良心态，从小时做起、从细节抓起，做到人人讲安全，人人抓安全。从而提高管理人员的责任感、使命感和危机感。三、加大现场管理力度项目部班子成员要深入井下现场，指挥安全生产，并对当班安全生产情况指挥调度，跟班人员必须在井下跟班，填写跟班记录及入井记录，并根据立井施工特点对薄弱环节和容易出现问题的工序实行实时监察、不定时巡查，对脱岗、习惯性违章等主要违章现象加大处罚力度，安全生产是动态的，是不停运转的，旧的问题解决了，新的问题可能又会出现，不在现场空口而谈是不能保证安全生产的，也解决不了安全问题，只有加大现场管理力度，手勤、腿勤、口勤，不怕麻烦，常叮嘱、多检查，才能实现安全生产零目标。四、做好隐患排查工作跟班人员要与工人同上同下，对各种安全隐患绝不放过，查出的隐患一定要找到原因并及时整改；跟班人员要坚守岗位，加强对重点部位、关键环节的监察力度，及时发现并组织消灭各种隐患，及时阻止各种违章行为。同时认真落实安全隐患检查制度，认真排查安全隐患，事故违章处理，坚持“四不放过”，同时把违章当事故看，完善各项管理制度，加大制度执行监管力度，做好每周一次的安全自检工作及不定时的安全隐患排查工作。熟话说“人非圣贤，孰能无过”，但是安全管理工作是

医学影像质量管理规定

医学影像质量管理规定Prepared on 21 November 2021

医疗质量.医疗安全管理持续改进方案及措施doc

医疗质量、医疗安全管理及持续改进的实施方案和措施医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。一、实施依据： 1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》 2、卫生厅《山东省综合医院评价标准及实施细则》 3、卫生部《2008——2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》 4、上级医政管理部门管理文件要求二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。 1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组, 科室设质控员。 2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

护理质量与安全管理和持续改进方案

护理质量与安全管理和持续改进方案护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理质量直接关系到病人的生命和健康，关系到医院在社会公众中的形象。加强护理质量管理，不断提高护理服务质量，使病人满意是护理管理的中心任务。检查标准1：护理理组织①严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施；②根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系；③护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确；④护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。考核方法：查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。改进措施：在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，重新修定标准护理计划，制定各工作环节交接流程。同时督促护理人员加强制度的学习，特别是核心制度要做到熟练掌握，如查对制度、差错事故报告制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度等。检查标准2：护理人力资源管理：①有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准；②对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬；③对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到4/10，重症监护室护士与床位比达到2.5～3/1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％；④有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。⑤制定并实施各级各类护士的在职培训计划。考核方法：查阅文件及资料，了解护理人力资源管理情况。改进措施：修订紧急状态下护理人力资源调配制度，以确保等级护理要求和患者安全的需要。力争使病房护理人员与床位比至少达4/10, 重症监护病房护士与床位比至少达2.5～3/1，医院护士总数至少达到卫生技术人员50%。临床科室实行弹性排班制，逐步达到科学合理使用人力资源的目标。制定各护理工作岗位任务和目标，逐步实行护理人员分层次使用。护理部制定护理人员分层次培养计划，每月坚持护理讲座1次，坚持每月进行1项护理技术操作重点辅导和考试，促进护理人员的理论水平和工作能力不断提高。各科室要根据专业特点拟定专业护士培训计划，并严格落实到位。加强年轻护士的“三基”训练，科室要拟订“三基”训练计划，每月进行理论和技能考试。做好聘用护士的轮转工作，继续鼓励护理人员院内进修。

放射科质量与安全管理工作方案86972.doc

一、放射科质量与安全管理工作方案 1、成立有科主任、护士长及质量管理员参加的质量与安全管理小组。 2、指派专人为科室质量与安全管理员，分别具体负责技术、护理、诊断的具体质量与安全管理工作，并制定各岗位质量与安全工作职责。 3、为保证放射科医疗与安全，放射科执行人员准入规范。 4、严格执行放射科各设备技术规范、操作常规，影像诊断报告书写符合规范，以防范医疗差错。 5、坚持集体读片和会诊制度。每天执行综合读片，每周二为疑难病例讨论时间，由科主任或高年资医师主持，全科人员参加并作好记录。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。 6、从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员签发，所有住院医师的 CT 诊断报告需经主治医师以上人员签发。 . 低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。 7、认真执行《病例随访制度》，病例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措施。科内设专门登记本，每月指派专人查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断并进行登记。每月第四个星期二向科内通报随访情况，并进行回顾性

读片，总结经验吸取教训。 8、认真书写诊断报告书。报告书写要规范化，要按诊断报告的书写要求和格式”书写诊断报告，读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单一致。有旧片者要与旧片作比较。承诺出报告时间： ⑴X 线报告：急诊 30 分钟，普通 1 小时； ⑵CT 报告：急诊 30 分钟，普通 2 小时。上午 11 点以后检查报告顺延至下午 2 点 30 后，下午 5 点以后检查顺延至第二天上午 8 点 30 分后。要求检查阳性率≥70％，诊断符合率≥90%。 9、摄片技术、照片质量是 X 线诊断质量控制的重要环节，也是作好受检人员防护工作的重要环节。医疗质量管理小组成员应协助科主任组织本组业务学习、技术研讨、改进技术提高照片质量。（1）.每天由技术质控员评片，实事求是地评判照片等级，作为技术考核依据，对质量不达标要分析原因，提出改进措施，并作好记录。为了能准确掌握标准，应定期组织学习《 X 线影片质量标准》，甲级片率要达到≥95%，达不到标准者按考核标准扣分。（2）.摄片时要仔细认真，要求作到三查七对：①查申请单：核对姓名、病历号、 X 线号、摄片部位和位置。②查患者：核对检查部位和脏器。 ③查摄影条件：核对摄影参数（如 kV 、mAs 等）。凡是复查照片的，应参考原照片。摄胸片和腹部平片应训练患者呼吸屏气方法。（3）.CT 扫描前要向患者解释扫描方法，摄胸片和腹部扫描要训练患

医疗质量安全管理与持续改进总结

2018年第一季度医疗质量持续改进检查工作总结为保证医疗质量与医疗安全，我院加强了医疗质量与管理工作，成立了医疗质量与安全管理委员会，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程，对我院的医疗质量与医疗安全工作进行有效的督导和评价。针对发现的问题及时制定改进方案，确保医疗质量和医疗安全工作持续改进。根据督导和检查情况，现将我院第一季度总结如下：一、科室管理方面（1）建立了科室必备的医疗质量和医疗安全管理组织。（2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。（3）加强了法律法规的学习和培训教育。（4）规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实安徽省《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。（5）强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。每月月底均对我院住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。第一季度满意度指标汇总

第一季度医疗满意度指标变化趋势图（百分比）由上分析得知：第一季度科室医疗质量满意度指标呈上升趋势。3月份医疗满意度上升趋势明显，而2月较1月有所下降，可能与春节返乡人员增多有关，需求较高有关，应当具体查找一定的原因进行分析。（一）医疗指标情况分析：第一季度，我院门诊病人 29168人次，出院病人689人次，死亡1人，抢救成功率90%，均达到了医疗质量指标水平，并且总体有上升趋势，平均每一患者住院日为天，病床使用率为为平均每位患者人均费用为元，药品比例为%，从医疗收入、药品收入的比例及人均住院天数的下降，可以看出，药品收入有较大幅度的下降，两者所占比例逐渐趋于合理，达到了“以病人为中心”，达到了让利广大患者的根本目的。“以药养医”的局面得到明显改善，提高了现有资源利用率，体现技术含量。（二）医疗质量管理与持续性改进方面（1）重点查住院病历、归档病历、电子病历提交率、处方、合理用药、各项规章制度的落实等。每月进行一次质控工作会议，做到考评结果每月汇报，把医疗考核质量与奖

医学影像科质量与安全管理指标统计分析表

医学影像科质量与安全管理指标统计分析表（CT、普放、MRI、超声、内镜、心脑电室）（______科室＿＿月份）序同期比变管理指标目标值号化趋势（1）总收入：________元；去年同期收入________元。 1 科室运行（2）科室支出：________元；去年同期支出________元。（1）消防器材完好率：________%。100% （2）抢救车管理规范率：________%。100% 设备仪器 2 管理（3）急救、生命支持类物品完好率：________%。100% （4）仪器设备的日常使用维护执率：________%。100% （1）医学影像诊断与手术后符合率：________%。≥90% （2）影像报告误诊率：________%。≤3% （3）影像科每月疑难病例分析与读片会执行率：________%。100% （4）报告单规范率：________%。 100% （5）危急值通报及时率：________%。 100% 医疗质量 3 （6）医疗安全不良事件原因分析执行率：________%。 100% 管理（7）五大病种急诊绿色通道执行率及规范率：________%。100% （8）X线检查阳性率：________%。≥50% （9）CT检查阳性率：________%。≥70% （10）MRI检查阳性率：________%。≥70% （11）彩超检查阳性率：________%。≥70% （1）手卫生依从性：________%。100% 院感控制 4 指标（2）手卫生洗手正确率：________%。100% ≥90% 5 其他指标临床科室人员对本科室服务满意度：________%。分析及整改措施：（主要针对存

医院影像科医学影像质量管理与持续改进自查报告

ⅩⅩ医院医技科医学影像质量管理与持续改进自查报告为加强影像科的质量管理，规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，根据等级医院评审要求和本科室的具体情况，就今年医疗质量控制分析总结如下： 1. 工作量：放射：1708人次 B超（含彩超）： 1568人次 2. 阳性率： B超（含彩超）： 71%；放射：78％ 3. 与临床诊断符合率：放射： 84% B超（含彩超）： 90% 4. 工作人员无违规、违纪现象，无接待、投诉，出勤率：100%。 5. 机器运行、维护：B超（含彩超）运行正常，X光机老化，基本运行正常。 6. 工作人员紧张，排班困难。 7. 我科医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展。 8. 防护设施及标识仍然没到位。 9. 治疗室的相关问题仍然存在。 10. 科室成员不能完全熟记核心医疗制度（其原因医院所发核心制度内容大部分与我科情况不符）。 11. 在实际工作中核心医疗制度执行不够好，如诊断报告书写不规范(无统一标准)，描述术语与诊断结果混为一谈；技术操作不规范（设备老化、陈旧）。 12. 工作积极性不高（设备条件差，人员紧张，患者量大，个人收入不高）。建议解决措施： 1. 以此次创等级医院活动为契机，进一步深入开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理活动，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。 2.核心制度的落实，加强学习，定期抽查，要做到有制度，就得掌握，并落实到位。

3. 切实健全完整的报告书写规范，认真落实报告审核制度，定期审核评估，与奖金挂钩。 4. 加强政治、医德医风和相关法律法规的学习，统一思想，提高医务人员的积极性。 5. 加强业务学习，不断提高医务人员的业务技术水平，提高医疗质量，为患者更好的服务。 6. 加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强医务人员的沟通技巧。 7. 科室存在的具体客观问题（设备、人员和业务学习等），及时上报医院，希望医院根据具体情况酌情解决。 8. 建议医院及时购进防护材料（防护器材合标识）。小结：医疗质量及医疗安全关系到人民群众的健康利益和生命安全，关系到社会对医疗卫生服务的满意程度。为全面加强我科医疗质量及医疗安全，要求所有医务人员充分认识加强医疗质量及医疗安全工作的重要性和紧迫性，切实维护患者健康权益，坚持以人为本和“以病人为中心”的服务理念，转变“重专业、轻基础、重技术、轻服务”的陈旧观念，扎实医疗质量工作，丰富服务内涵，为患者提供安全、有效、方便、满意的服务，增进医患和谐。特此报告医技科 ⅩⅩ年10月10日

医疗质量安全管理与持续改进方案

宿迁市人民医院医疗质量安全管理与持续改进方案一、目标通过科学全面的医疗质量管理，建立健全任务职能明确、责权关系清晰、相互协调、相互促进的质量保障体系，逐步完善我院科学、严谨、有效的医疗质量管理机制，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高，努力为患者提供安全、有效、便捷的医疗服务。二、医疗质量安全管理与持续改进管理体系建立院科二级医疗质量管理体系，建立以“病人为中心”的管理目标，从患者就医到离院，包括门诊诊疗、病房诊疗和院外随访的全程质量管理体系。按时召开医疗质量管理委员会和临床医技科室联席会议，提前拟出会议日程和议题下发到每个成员手中，使会议有准备、有计划、有目标地进行，针对全院质量检查中存在的问题进行讨论、分析、评价，提出具体整改意见，并评估落实效果。使医疗质量管理委员会

和临床医技科室联席会议在医院的医疗质量管理中真正发挥作用，为实现医疗质量的持续改进和医疗安全隐患的不断消除创建坚实平台。强化质量管理体系的职能、职责，注重基础医疗质量、环节医疗质量的管理，运用科学的方式使各环节质量控制措施切实到位；多科室协调，规范统一督察标准，避免一个医院多个检查标准；对存在的问题及时进行分析、评价、反馈。通过建立机制、组织督查、效果评价、信息反馈等具体措施，实现医疗质量持续改进和不断提高。三、医疗质量安全与持续改进实施方案（一）严格执行技术操作规范和标准，使各临床、医技科室质量管理程序化、规范化、标准化。强化各项医疗核心制度和医疗相关制度的落实，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难、危重病例讨论制度等，做到诊断正确、及时、全面，治疗力争有效、合理、彻底。（二）完善门、急诊医疗质量管理机制，强化首诊负责制。加强医务人员急诊急救的业务培训，进一步提高急救诊

科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录

临床科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录科室：年度：丹棱县人民医院质量安全服务管理绩效 2 / 70 科室质量与安全管理小组管理办法为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临

床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的质量管理水平和管理力度，制定本办法。一、适用范围本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。二、科室质量与安全管理小组成员组成科室设立质量与安全管理小组。科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括：（一）临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、“三基三严”培训考核管理组、医疗安全（不良）事件管理组等；（二）护理单元：整体护理组、病房管理组、护理文书组、护理操作组、消毒隔离组、护理服务组、护理急救组等；（三）医技科室：“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者的管理组等。其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选定，成员人数视科室具体情况自行确定。三、科室质量与安

医疗质量、安全管理与持续改进记录本

医疗质量/安全管理与持续改进记录本（临床科室）科室：年度：

填写要求医疗质量与安全是医院管理的核心，是医院发展的基石，科室作为医院的基本组成单元，其质量的高低直接影响到医院质量的优劣；根据短板原理，一个质量不合格的科室严重影响整个医院的质量，甚至影响到医院的生存；另外，在质量管理体系之中，执行层即科室层面的质量管理是体系中的重中之重。为规范科室质量管理，并使之规范化、科学化、制度化，根据《二级综合医院评审标准实施细则》及医院实际情况，特要求如下： 1、科室质量管理小组组成合理，主任为管理小组组长，组员由副主任、护士长、各组科室质控员组成。 2、科室医疗质量与安全管理方案及目标应结合医院年度医疗质量与安全管理方案及《科主任的目标责任书》而制定，结合科室实际情况而定。 3、科室医疗安全方面的培训、教育记录：每月至少一次，含法律法规、知情同意、不良事件报告管理制度、实施患者安全目标的相关制度、医疗纠纷防范等与医疗安全工作相关的内容。 4、科室医疗质量与安全控制记录：每月至少检查2次，并有反馈和整改记录。涵盖核心制度落实检查、危急值报告、医疗不良事件、疑难病例讨论、患者知情同意制度、查对制度、依法执业、科室医疗设备维护、故障检修等内容。 5、质量分析会：每月1次，内容与医院医务科、护理部、医院感染管理科等职能部门的督查考核、科室自查相呼应，并有改进措施。

目录 1．科室简介 2．科室医疗质量与安全管理制度 3. 科室医疗质量与安全管理小组组成及职责4．科室年度医疗质量与安全管理方案 5．科室年度医疗质量与安全管理计划 6．科室医疗质量与安全培训记录 7．科室医疗质量与安全控制记录 8．科室医疗质量与安全分析会 9. 医疗纠纷及不良事件调查、处理及整改记录 10. 科室季度医疗质量与安全管理工作总结 11、科室年度医疗质量与安全管理工作总结

医学影像科管理及持续改进督查

医学影像管理与持续改进时间：地点：负责人：质控人员：一、医学影像质量与安全管理（（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度）（一）部门设置、布局、设备设施；服务项目；急诊服务 1、医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务：《放射诊疗许可证》；24 小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务（Ｘ线摄影、超声检查）；编码与ＰＡＣＳ系统功能；医生工作站；人员资质；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策 2、科室《紧急意外抢救预案》、药品、器材；《与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程》（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策（二）规章制度、岗位职责、技术操作规、保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价 1、专职人员对设备进行定期校正和维护并记录。（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策 2、图像质量评价小组采用多种形式定期对图像质量进行评价，并纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的容；对评价结果进行分析（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策

（三）及时提供规的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。 1、科室《诊断报告书写规、审核制度与流程》：普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”；科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施；职能部门评价结果。（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策 2、《重点病例随访与反馈制度》：定期召开疑难病例分析与读片会，临床医师参加，记录，随访，重点病历资料完整（1）以前存在的问题及改进情况（3）目前存在的问题及对策（四）医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。 1、《放射安全管理制度与落实措施》、《医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施》、《放射废物处理规定》、电离辐

安全管理整改措施

安全管理整改措施目录第一篇：安全管理整改措施第二篇：加强安全管理整改措施3则第三篇：部队安全管理自查整改措施第四篇：产科安全管理自查及整改措施第五篇：安全管理缺陷及整改措施microsoft 文档更多相关范文正文第一篇：安全管理整改措施安全管理整改措施 XX年3月5日，豫北煤矿安全监察分局领导到工地督导工作，发现我项目部4点班跟班人员杨旭未在井下跟班。针对此次事件，我项目部积极开展专项整改行动，制定措施如下：一、强化安全管理制度制度不能只停留在口头，要切实落实到行动，要加强管理人员的责任心，提高管理队伍的整体素质，项目部要求管理人员进一步加强工作责任心，认识到值班跟班制度的严肃性、严厉性，认识到安全工作一票否决、否决一切的极端重要性。认真查找自身薄弱环节和安全管理中的死角、盲区，在安全管理工作上要密切配合，并加强对管理人员实行安全双基考核，以制度落实带动制度完善，以制度完善带动

制度落实，从根本上严格执行值跟班制度，建立全面细的安全管理长效机制，实现安全生产零目标。二、提高安全责任意识提高管理人员安全责任意识和职业道德，尤其不能放松值班、跟班制度的落实。项目部成员认真学习安全管理知识及制度，查漏补缺，同时通过双基考核等手段，书面检讨等形式，使之进一步加深印象，从而提高管理人员的安全责任意识，强化安全管理水平，消除工作中麻痹大意、毫不在乎的不良心态，从小时做起、从细节抓起，做到人人讲安全，人人抓安全。从而提高管理人员的责任感、使命感和危机感。三、加大现场管理力度项目部班子成员要深入井下现场，指挥安全生产，并对当班安全生产情况指挥调度，跟班人员必须在井下跟班，填写跟班记录及入井记录，并根据立井施工特点对薄弱环节和容易出现问题的工序实行实时监察、不定时巡查，对脱岗、习惯性违章等主要违章现象加大处罚力度，安全生产是动态的，是不停运转的，旧的问题解决了，新的问题可能又会出现，不在现场空口而谈是不能保证安全生产的，也解决不了安全问题，只有加大现场管理力度，手勤、腿勤、口勤，不怕麻烦，常叮嘱、多检查，才能实现安全生产零目标。四、做好隐患排查工作