体格检查病历书写模板

体格检查病历书写模板

篇一：体格检查的病历

体格检查

体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg

一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.

头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。巩膜无黄染。双侧瞳等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。

耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。粗测双耳听力正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿，鼻腔通畅，无异常分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。舌苔薄，伸舌居中，无震颤。咽部无充血、无分泌物。双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。声音无嘶哑。

颈部颈软对称，无抵抗。未见颈静脉怒及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征（-）。双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。未闻及颈部血管杂音。

胸部双侧胸廓对称，无畸形（如有描述桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸）、局部无膨隆(或凹陷)，胸壁无压痛（包

括胸壁、胸骨、肋骨，如有注明左右及位置），无静脉曲。以胸式（腹式）呼吸为主，呼吸平稳（急促、浅促）。乳房对称，无包块、红肿及压痛，乳头无陷，无异常分泌物。

肺脏：

视诊：双肺呼吸运动一致（如异常描述左、右肺有无呼吸运动增强或减弱），肋间隙正常（增宽还是变窄）。

触诊：胸廓扩度双侧对称。双侧语音震颤无明显差别（如有异常描述，如右上肺语颤增强或减弱），无胸膜摩擦感。

叩诊：双肺叩诊呈清音（或浊音、实音、鼓音、过清音），肺下缘位于右锁骨中线上第6肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度为6cm（根据体检结果填写数值）。

听诊：双肺呼吸音清晰（如有异常请描述，如右肺呼吸音减弱），未闻及异常呼吸音及干湿啰音（如有描述粗、中、细，注明部位），语音共振正常（异常描述增强或减弱），无胸膜摩擦音（如有注明部位）。

心脏：

视诊：心前区无异常隆起，未见心尖搏动，心前区无异常搏动。（如有请描述部位及围）。

触诊：心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线1.0cm可触及，搏动围直径约2cm。无抬举样心尖搏动。心前区未触及震颤（如有请描述部位及期间）及心包摩擦感。

听诊：心率104次/分，心律齐，无奔马律。心音有力，

P2=A2，未闻及心音分裂及额外心音，无奔马律（如有请描述），各瓣膜听诊区未闻及杂音(如有杂音描述部位和性质)，未闻及心包摩擦音。

围血管征：双侧挠动脉搏动一致，搏动有力，脉率70次/分，节律整齐（异常情况如不整齐、脉搏短促），无奇脉、枪击音、无毛细血管搏动征、水冲脉，无动脉异常搏动。

腹部

视诊：腹部对称（平坦），无膨隆（凹陷），无腹壁静脉曲。腹式呼吸存在（消失）。未见胃肠型及蠕动波。（如可见疝或包块请描述部位、大小、轮廓）。

触诊：腹部柔软，无腹肌紧，无压痛、反跳痛，无液波震颤和振水音，未触及包块。肝脾肋下未触及（如触及请描述长度，有无触痛和包块）。胆囊未触及，无压痛，Murphy 征（-）。麦氏点无压痛。肾未触及，输尿管点无压痛。

叩诊：肝上界位于右侧锁骨中线第5肋间，肝浊音界存在，肝区无叩痛，移动性浊音（-），双肾区无叩痛。

听诊：肠鸣音4次/分。未闻及血管杂音及振水音。

肛门直肠无肛裂、脱肛、瘘管、痔疮，直肠指检括约肌紧度正常，未发现肿物、狭窄和压痛。

生殖器包皮，阴囊、睾丸、附睾、精索未见异常，无发育畸形和鞘膜积液。（女性：描述外生殖器和生殖器）。

脊柱活动度正常，无畸形（如有描述侧凸、前凸、后

凸），无压痛及叩击痛。

四肢四肢无畸形，双下肢无水肿。无杵状指（趾），无静脉曲。四肢关节无畸形、红肿、压痛，关节活动自如。

神经系统腹壁反射正常，四肢肌力正常（异常描述增强或减弱），四肢肌力ⅴ级。双侧肱二、三头肌反射正常，双侧膝腱反射正常，Hoffmann征（-），Babinski征（-）Oppenhein 征（-），Kernig征（-），Brudzinski征（-）。

篇二：完整病历书写模版

完整病例

姓名：性别：

年龄：婚况：

民族：籍贯：

职业：出生地：

住址：病史述者：

入院时间：年月日：（精确到分钟）

记录时间：年月日：（精确到分钟）

主诉：（一般20字以）

现病史：例（缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多，色偏黄，较粘稠，后转为淡红色，无异味。无伴外阴瘙痒，无接触性出血，无腹痛、腹胀，无尿频尿急尿痛。服用“妇炎康”、“坤复康片”药物（剂量不祥）后，症状未能缓解。10天前来我院门诊诊治，妇检发现：子宫后可触及一囊

性包快。今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来胃纳、睡眠尚可，大小便正常。）

既往史：例（患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。无输血史，无药物过敏史。无手术及外伤史。预防接种史不详。）

系统回顾

1、呼吸系统有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，有无呼吸困难、发绀史，有无肺结核接触史。

2、循环系统有无心悸、胸闷、胸痛，有无浮肿、晕厥史。

3、消化系统有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气，有无慢性腹痛腹泻，有无皮肤黄染。

4、泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛史，有无血尿、浮肿史。

5、造血系统有无头晕、乏力史，有无皮下出血史，有无肝、脾、淋巴结肿大史。

6、分泌系统及代有无烦渴、多饮、多食、多尿史，有无食欲异常史。

7、神经精神系统有无头痛、晕厥、瘫痪史，有无抽搐、痉挛史，有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

8、肌肉骨骼系统有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史，有无骨折、脱臼史。

月经史：例（初潮13岁，期/经期4/28天，经量中等，有无血块，经前和经期有无不适，有无痛经。LMP：2009-5-1。）个人史：例（出生于当地，有无长期外地居留史，有无血吸虫病流行区役水接触史。平时饮食规律。有无烟酒嗜好。有无性病和冶游史。居住条件一般。）

婚育史：例（25岁结婚，丈夫今年46岁，身体健康。夫妻关系和睦。育有一子，体健。）

家族史：例（父母及一兄健在，家族成员中有无类似患者，有无遗传性及家族性疾病患者。）

体格检查

1．生命体征

体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa ）。

2. 一般情况

发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。

3. 皮肤及粘膜

颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，

围（大小）及形态等。

4．淋巴结

全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。

5．头部及其器官

（1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。

（2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳（大小、形状、对称、对光及调节反应）。

（3）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。

（4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。

（5）口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿3+4 ），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），