慢性病及健康危险因素调查问卷123
尉犁县慢性病及健康危险因素调查问卷
1、姓名
2、性别：①男②女
3、年龄
4、家庭住址：电话：
5、民族：①汉②维③哈④回⑤蒙⑥其他
6、职业：①工人②干部职员③科技、医务、教师④商业服务⑤其他劳动者⑥离
退休人员⑦其他
7、文化程度：①文盲②小学③中学④大专及以上
8、您的婚姻状况：①未婚②已婚③离婚∕分居④丧偶
9、您是否知道您现在的体重？①不知道②知道，为 kg
10、您是否知道自己的腰围？①不知道②知道，为 cm
11、您是否知道您现在的血压？①不知道②知道，高压mmHg∕低压mmHg
12、您是否知道自己的血糖？①不知道②知道，为 mmol∕L
13、您是否了解自己的血脂情况？
①血脂异常②血脂正常③化验过，但是不清楚④从未化验过
14、您认为下列哪些指标为高危人群标准（例如，易患高血压、糖尿病）？
①血压水平为130-139∕85-89 mmHg ②男性腰围≥90nm，女性腰围≥85cm
③现在吸烟者④空腹血糖水平位 6.1≤FBG（空腹血糖）＜7.0 mmol∕L
⑤血清总胆固醇水平为5.2≤TC（血清总胆固醇）＜6.2 mmol∕L
⑥以上都不是⑦不知道
15、您知道健康成年人的体质指数（BMI）范围是多少（BMI=体重（kg）∕身高
2（m））
①16.5—21.9 ②18.5—23.9 ③20.5—25.9 ④22.5—27.9 ⑤不知道
16、您知道营养标签吗？①知道②不知道（如选②则跳至第18题）
17、您在购买食品时，是否会看食品包装袋上的营养标签？①会②不会
18、您认为以下哪些是健康的生活方式(可多选)？
①适量运动②合理膳食③戒烟戒酒④心里平衡⑤不知道
19、您知道我国成年人一天食盐推荐摄入量为6克吗？①知道②不知道
20、您知道我国成年人一天食用油推荐摄入量为30克吗？①知道②不知道
21、您家庭总人口数（人）
22、您家平均每月吃多少袋盐（500克∕袋）？
①1∕2袋②2∕3袋③1袋④1.5袋⑤2袋
23、您家平均每月吃多少公斤植物油？
①1公斤②2公斤③3公斤④4公斤⑤5公斤
24、您家里在烹饪时，是否会注意限盐控油？①会②不会
25、过去7天，您平均每天蔬菜食用量是否超过300g？①是②否
26、您每日主食摄入量是否超过250g？①是②否
27、您每日肉类与禽蛋类的摄入量是否超过120g？①是②否
28、到目前为止。合计起来您是否吸足100支烟？①是②否
29、您是否有戒烟的打算？①是②否
30、过去一周中，是否经常有人在你面前吸烟？①是②否
31、您目前的饮酒情况？①不喝酒②偶尔喝酒③经常喝酒
32、您每周、每次持续30分钟以上的大强度的体力活动或体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球、搬运重物等是否超过3次？①是②否33、您每周、每次持续30分钟以上的中等强度运动，如快走、慢跑、骑自行车、太极拳、乒乓球、交谊舞、擦窗户、手洗衣服、拖地板等是否超过5次？①是②否
34、您每周、每次持续30分钟以上的步行是否超过7次？①是②否
35、您每天白天和晚上合计睡眠的时间是多少小时？小时
36、目前您是否患有以下慢性病（可多选）
①高血压②糖尿病③脑卒中④冠心病
⑤肿瘤⑥慢性阻塞性肺部疾病（肺气肿、慢性气管炎）
身高： cm 体重： kg 腰围： cm
血压：∕ mmHg 血糖： mmol∕L
调查日期：调查员（签字）
慢病防治知识知晓率问卷调查表
各位居民：您好！ 欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我中心组织开展了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据实际情况如实回答，谢谢！ 街道社区卫生服务中心 问卷编号：□□□□ 性别：男女年龄：岁 以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨” 1. 高盐饮食会对健康造成影响吗？ A易引起高血压、糖尿病、心脏病等B不会造成影响 C不知道 2. 吸烟与癌症的患病率有关吗？ A 没有关系 B 不知道 C 吸烟可增加肺癌、胰腺癌、膀胱癌、血癌等患病率 3. 吸烟或被动吸烟会对健康带来哪些损害？ A 会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤 B 会加重糖尿病 C 容易引起老年性痴呆等常见症 D 以上都可能 4. 以下哪项不是预防糖尿病的措施？ A 积极参加体育锻炼和体力劳动 B 肥胖和有家族史的人要定期检查血糖 C 肥胖者要节制饮食，减肥、控制体重 D 多食含糖食物 5. 下列哪项措施不能有效的预防冠心病？ A 控制血压、血脂 B 多吃动物脂肪和高胆固醇食物 C 戒烟限酒 D 适量的运动 6. 预防高血压的主要措施有？ A 生活有规律，坚持体育锻炼，保证充足睡眠 B、不吸烟、少饮酒，控制饮食 C 饮食宜低盐、低脂、清淡、多吃新鲜蔬菜瓜果 D 以上都是 7.如果患了胃溃疡，身体会有哪些不适？ A 饥饿不适 B 饱胀嗳气、泛酸 C 餐后定时的中上腹疼痛 D 黑便呕血F以上都有 8.肝硬化病人不适合吃哪类食物？ A 含低蛋白食物 B 高糖食物 C 高维生素食物 D低脂食物 9.一个肠癌患者，会有哪些常见的表现？ A 大便次数增加，带血和粘液 B 腹痛、便秘或腹泻 C 乏力、贫血 D 以上都是 10．预防慢性病有哪些有效措施？ A 均衡的营养膳食 B 戒烟限酒 C 坚持运动，控制体重 D 平衡心态 E 以上都是 调查地点：调查时间：调查人员：
慢性病及健康危险因素调查问卷123
尉犁县慢性病及健康危险因素调查问卷 1、姓名 2、性别：①男②女 3、年龄 4、家庭住址：电话： 5、民族：①汉②维③哈④回⑤蒙⑥其他 6、职业：①工人②干部职员③科技、医务、教师④商业服务⑤其他劳动者⑥离退休人员⑦其他 7、文化程度：①文盲②小学③中学④大专及以上 8、您的婚姻状况：①未婚②已婚③离婚∕分居④丧偶 9、您是否知道您现在的体重？①不知道②知道，为kg 10、您是否知道自己的腰围？①不知道②知道，为cm 11、您是否知道您现在的血压？①不知道②知道，高压mmHg∕低压mmHg 12、您是否知道自己的血糖？①不知道②知道，为mmol∕L 13、您是否了解自己的血脂情况？ ①血脂异常②血脂正常③化验过，但是不清楚④从未化验过 14、您认为下列哪些指标为高危人群标准（例如，易患高血压、糖尿病）？ ①血压水平为130-139∕85-89 mmHg ②男性腰围≥90nm，女性腰围≥85cm ③现在吸烟者④空腹血糖水平位 6.1≤FBG（空腹血糖）＜7.0 mmol∕L ⑤血清总胆固醇水平为5.2≤TC（血清总胆固醇）＜6.2 mmol∕L ⑥以上都不是⑦不知道 15、您知道健康成年人的体质指数（BMI）范围是多少（BMI=体重（kg）∕身高2（m）） ①16.5—21.9 ②18.5—23.9 ③20.5—25.9 ④22.5—27.9 ⑤不知道 16、您知道营养标签吗？①知道②不知道（如选②则跳至第18题） 17、您在购买食品时，是否会看食品包装袋上的营养标签？①会②不会 18、您认为以下哪些是健康的生活方式(可多选)？ ①适量运动②合理膳食③戒烟戒酒④心里平衡⑤不知道 19、您知道我国成年人一天食盐推荐摄入量为6克吗？①知道②不知道
慢病危险因素
慢性病及其危险因素核心指标调查工作简介 勃利县卫生局及勃利县疾控中心组织举办了慢性病危险因素及高危人群知晓率调查工作会议。各医疗卫生单位责人以及参与调查工作的医务人员参加了会议。 会议对调查工作进行安排部署，明确调查目的、时间、调查对象及抽样方法、调查内容与方法、工作流程、质量控制等重要工作环节；对慢性病危险因素调查的工作方案、工作流程、高危人群知晓率问卷、数据录入等内容做了详细地讲解培训。勃利县卫生局杜局长在会上提出几点要求，一、领导重视，做好组织保障工作。 调查工作是进一步了解我县居民主要慢性病患病情况因素人群分布，为今后有针对性的开展健康教育工作制定慢性病干预策略和措施提供科学依据的基础性工作，是创建慢性病综合防控示范区的重要任务之一，时间紧，任务重，各单位必须保证足够的人、财、物，明确责任，按照工作方案合理分工，将调查和录人工作同时开展，统筹安排部署，确保按时完成任务。 二、实事求是，确保数据准确无误。 工作人员要树立责任意识、大局意识，严格按照抽样调查任务的年龄和性别结构等要求入户调查，以科学严谨的态
度做好询问调查、身体测量、血样采集等工作，项目填写不重不漏，确保数据真实、准确无误。 三、加强督导，高质量完成任务。 工作领导小组做好组织协调、督导和评估工作，技术指导组要抓好培训，勤指导，勤检查，对调查的每一个环节实行严格的质量控制，及时纠正整改存在的问题；各调查点要重以多种形式开展宣传动员工作，争取居民的理解、支 持配合，形成工作合力，高质量地完成好工作任务。
全人群抽样调查工作简介 一、背景 随着我县社会经济的发展，以心脑血管疾病、等为主的慢性非传染性疾病（以下简称慢病）已成为我县越来越严重的公共卫生问题。为了掌握我辖区全人群健康状况，了解发病情况，我县开展了勃利县全人群抽样调查工作。 二、监测目的 1、建立持续、高效的成人慢病相关危险因素监测系统。 2、了解慢病相关危险因素在不同地区、不同人群中的分布。 3. 分析、评价我县慢病相关危险因素的变化趋势及其影响因素，预测慢病流行趋势，为制定和评价卫生政策、干预策略与措施提供科学依据。 三、监测对象 成人慢病相关危险因素监测对象为全县18一69 岁(年满18周岁，满70周岁)的常住居民。常住居民是指在过去一年内的居民。 四、监测方式 成人慢病相关危险因素监测采用集中调查和入户调查相结合的方式 五、抽样设计
慢性病调查问卷1
慢性病调查问卷 【指导语】亲爱的居民，我们是______慢性病防控工作人员，为了更好地了解您的健康状况。让您更好的健康生活，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！请您在认为正确的答案上画“√”或在“__”填写实际内容。（注意：其中为著名多选的题目均为单选） 一、基本情况 101.性别：①男②女 102.您的年龄：____周岁 103.婚姻状况： ①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他 104.文化程度： ①小学及以下②初中③高中/职高/中专④大专/本科⑤硕士及以上 105.您现在的职业： ①机关、事业单位工作人员②工矿企业职员③商业和服务人员④农民⑤军人⑥学生⑦物业或待业人员⑧离退休人员⑨其他 106.您的身高：_____厘米 107.您的体重：_____公斤 108.您的腰围：_____厘米 109.您目前的血压：收缩压_____mmHg，舒张压_____mmHg 110.您目前的血糖值：空腹血糖值为_____mmol/L,服糖后2小时血糖值为_____ mmol/L 二、健康知晓 201.您之前是否患有以下疾病？ （1）高血压①是，收缩压_____mmHg,舒张压_____mmHg ②否③不知道 （2）糖尿病①是，空腹血糖值为_____ mmol/L,服糖后2小时血糖值为_____ mmol/L ②否③不知道 （3）冠心病①是②否③不知道 （4）脑卒中①是②否③不知道 （5）肿瘤①是②否③不知道 （6）高脂血症①是②否③不知道 202.您认为下列情况哪些病是慢性病的危险因素？（此题可多选） ①缺乏运动②高脂、高胆固醇饮食③高盐饮食④肥胖⑤吸烟⑥酗酒⑦家族史⑧不知道 203.您认为健康的生活方式有哪些？（此题可多选） ①平衡膳食②规律的身体活动（步行、骑自行车既锻炼等）③不吸烟④不（适量饮酒） ⑤心理平衡⑥不知道 204您认为缺乏运动有那些影响？（此题可多选）
慢性病核心知识问卷调查
开封市祥符区居民慢性病核心知识及高血压 糖尿病知晓率，吸烟率调查问卷 尊敬的居民： 您好！为了解开封市祥符区居民慢性病及危险因素的发生情况，从而制定有效的干预措施，保护大家的身体健康，减少慢性病的发生，希望您能根据实际情况进行回答。谢谢！ 基本信息 性别：□1男2女年龄：职业： 文化程度：□1文盲半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详 问卷内容 1、您认为下列哪一种疾病属于慢性病？（） A．肿瘤、心脑血管疾病 B．高血压、糖尿病 C．慢性呼吸系统疾病 D．以上都是 2、您认为慢性病的不利影响因素包括那一项？（） A.饮食不健康 B．生活不规律，心理压力过大 C缺乏运动、超重肥胖 D.以上都是 3、您目前是否吸烟？（） A.是B．不是 4、您认为酗酒、吸烟会引起心脑血管疾病吗？（） A.会B．不会 C.不清楚 5、您知道血压超过多少才算高血压？（） A.120/80mmHg B. 140/90mmHg C. 180/100mmHg 6、您知道下列哪项是缓解高血压的有效措施？（） A. 合理膳食 B.戒烟限酒 C.适量有规律的运动D．以上都是 7、您知道空腹血糖为多少才算高血糖？（） A.≥7.0mmol/l B.≥8.0mmol/l C.≥9.0mmol/l 8、你知道哪些人群易患糖尿病吗？（） A.有糖尿病家族史 B.超重或肥胖者 C.高脂血症者 D. 以上都是 9、您知道高脂饮食对身体的危害有哪些？（） A.高脂血症 B.冠心病 C.脑卒中 D. 以上都是 10、您认为引发慢性呼吸系统疾病的影响因素包括那一项？（） A.环境污染B．遗传因素 C.吸烟 D.以上都是 (备注：吸烟率调查15岁以上人群，高、糖调查18岁以上人群）
慢性病患病现状及影响因素分析
慢性病患病现状及影响因素分析 ［摘要］目的了解成都市高新区某社区常住居民慢性病患病现状，并分析影响因素，为制定慢性病社区防治措施提供依据。方法采用自制结构式问卷对成都市某社区随机选取的1 227名居民进行入户调查，并应用Logistic回归模型，对慢性病患病影响因素进行分析。结果被调查的1 227名居民慢性病的患病率为%；慢性病按病种顺位，位列前4位的依次为高血压%）、糖尿病%）、慢性阻塞性肺病%)、冠心病%）；影响该社区居民慢性病患病的因素为年龄、体重指数、缺乏锻炼、口味偏咸。结论成都市某社区居民慢性病患病率较高，应加强社区居民的慢性病健康管理。 随着社会经济的发展，人口老龄化和人群生活方式的变化，人群疾病谱和死亡谱也发生了变化，慢性病已严重危害人群健康，影响人群生活质量[1]。了解社区居民慢性病患病现状及其影响因素，并采取相应的防治措施，已经成为重要的公共卫生课题。于2011-02/03对成都市高新区某社区居民18岁及以上居民慢性病患病状况及其相关危险因素进行问卷调查，以期为该社区制定慢性病防治措施提供科学依据。 1 对象与方法 调查对象调查对象为该社区18岁及以上（成年人）常住人口。常住人口指最近1年内在该社区居住时间累计达到半年及以上的居民。 抽样方法该研究在成都市某社区随机抽取了12个居民院落，分别对抽中的居民院落中的所有楼栋进行统一编号，以每个院落单数楼栋，单数门牌号作为调查家庭。5万人口以上的社区抽取1 000户家庭[2]，该社区人口数在5万以上，因此该调查总共抽取了1 053个家庭，对抽中的这1 053个家庭中所有18岁及以上常住人口进行面对面访谈式调查。共计调查1 227人。 调查方法与内容该研究采用的问卷参照社区卫生诊断技术手册（试用）中成熟的社区诊断调查问卷，入户对居民进行面对面访谈式调查，调查内容包括：①调查对象的一般情况，包括：年龄、性别、经济状况等；②慢性病患病情况：以医院医生的明确诊断为依据判断居民是否患有慢性病，慢性病种类包括被调查者所患的所有慢性病；③健康相关行为，包括吸烟、饮酒、饮食习惯、体育锻炼、主动获取保健知识等情况。
慢性病危险因素监测实施方案
慢性病危险因素监测实施方案 篇一：灵宝市慢性病及其危险因素监测实施方案 灵宝市2013年慢性病及其危险因素监测 实施方案 根据中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中“应完善重大疾病防控体系和突发公共卫生事件应急机制，加强对严重威胁人民健康的传染病、慢性病、职业病和出生缺陷等疾病的监测与预防控制”精神、《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》和2013年中国慢性病及其危险因素新增监测点工作要求，结合我市实际情况，特制定实施方案如下。 一、目标 掌握我市居民慢性病危险因素、主要慢性病患病的流行状况和变化趋势，
为我市制定慢病防控策略和措施提供基础数据，为上级评估卫生及相关政策和慢病防控项目的效果提供科学依据。 二、调查范围 （一）监测点的确定 我市本次被确定为中国慢性病及其危险因素新增监测点。 （二）调查对象及抽样 1. 调查对象：为调查前12个月内在我市居住6个月以上且年龄大于18岁的居民。 2.抽样：采用多阶段分层整群抽样的方法，第一阶段首先向省CDC慢病所提供我市乡镇（街道）情况，由省CDC慢病所抽取4个乡镇（街道）。第二阶段提供我市被抽取的4个乡镇（街道）辖区行政村（居委会）情况，省CDC慢病所在每个乡镇（街道）抽取3个 行政村（居委会）共计12个行政村（居委会）。每个行政村（居委会）随机抽取1个村民（居民）小组，每个小组至少50个居民户。在做完家庭问卷调查
后根据KISH表抽定每个家庭1个人作为监测对象，共计监测600人。 三、调查内容与方法 本次监测包括询问调查、身体测量、实验室检测三部分内容。 （一）询问调查 包括家庭问卷和个人问卷调查。问卷由经过统一培训的调查员以面对面询问方式进行，不能由调查对象自己填写。 1. 家庭问卷：由调查员入户进行并在个人问卷调查之前完成。依照调查问卷对抽取到的户逐户进行调查。60岁以上人群健康相关问题由家庭中60岁以上成员自己回答 2. 个人问卷：包括吸烟、饮食、身体活动状况及体重、血压、血糖、血脂等主要健康问题。 （二）身体测量 内容包括身高、体重、腰围和血压。 （三）实验室检测 采集调查对象空腹静脉血和口服75克葡萄糖后2小时静脉血（有糖尿病史
慢性病的危险因素及防治
慢性病的危险因素及防治 一、慢性病的概念。 “慢性病”全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。 1、慢性病指哪些疾病 慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。 2、慢性病有哪些危害 慢性病的危害主要是造成脑、心、肾等重要脏器的损害，易造成伤残，影响劳动能力和生活质量，且医疗费用极其昂贵，增加了社会和家庭的经济负担。 二、慢性病的现状及研究进展 1、控制慢性病应列为我国一项重要的战略任务 1.1在过去的100年里，发达国家里的慢性疾病，特别是心血管疾病已成为主要的卫生问题。据WHO估算，1990年全世界总死亡人数中，心血管病（CVD）占1/4，为死因的首位。其中发达国家CVD死亡占其总死亡数的50％，发展中国家只占16％，但死于CVD的绝对数字
却高于发达国家。全球每年CVD死亡1200万，发展中国家占78％。1990年全世界癌症患者约2000万人，新发病例900万，因癌症死亡510万。癌症主要是老年病。随着老龄人口的增加肿瘤病例和死亡数还可能显著增加。估计全球成人血21.3/12.7kPa及以上者占8％～18％。其他慢性阻塞性肺病、代谢性疾病等亦很多。 1.2我国以控制传染病为主（第一次卫生革命）的任务尚未完成，以控制慢性病为主的第二次卫生革命提前到来，所面临的慢性病防制工作的任务是艰巨的、形势是严峻的。1993年肿瘤死亡占21.75％，为第一位；脑血管病死亡占21.35％，为第二位；心脏疾病占14.72％，为第四位。在大城市心血管病和肿瘤的死亡占57.82％，也就是说每死亡100个人中就有57或58个人死于“四病”（四病指肿瘤、高血压、冠心病和脑卒中），有些城市就更加突出，上海每四个人中就有一个是死于肿瘤。1990年测算，我国肿瘤死亡132万，心血管病86万，脑血管病125万。人口老龄化使得形势更为严峻。外国老龄化进程速度慢，而且是随着经济的发展到来的。我国老龄化速度快，而且经济不发达。我国多数城市已步入显著老年型社会，这将使我国疾病谱、死亡谱的变化更趋明显[1]。WHO称：“如果不采取紧急措施，非传染病的大流行就不可避免。就中国而言，如果目前死亡率不变的话，那么到2000年一年将有1000万人死于这些病。” 2、慢性病致病因素及医学新模式 2.1多病因的观点和医学新模式
慢性病调查问卷
慢性病患者健康知识知晓率调查问卷 您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。 以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“V” 1. 您的性别： _____ 年龄： _______ 2. 您认为血压值大于多少可判断为是高血压？ A 150/100mmHg B 140/90mmHg C 130/80mmHg D 130/90mmHg 3. 您知道血压的波动会受哪些因素影响吗？ A运动B 肥胖C 气候D 情绪变化 E吸烟、酗酒F 以上都有影响 4. 您认为高血压是终身疾病吗？ A是，不能治愈，但多数能控制在良好水平B不是，能治愈C 不知道 5. 您认为下列哪些因素与高血压发生有关？ A超重或肥胖B遗传C吸烟酗酒、食盐摄入量过多 D 以上都是 6. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗？ A不知道B 多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣 7. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？ A “三多一少”症状并且任意血糖》I B空腹血糖》l C 口服葡萄糖耐量试验（OGTT 2小时血糖》I D以上三项都可以 8?您知道糖尿病可导致哪些危害？ A心脑血管并发症 B 尿毒症C 下肢坏疽 D双目失明 E 以上有都可能 9. 您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？ A 10克 B 8 克 C 6 克 D 4 克F 不知道 10. 您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？ A是，必须坚持用药 B 否，血压控制不好时再吃药 C 不知道 11. 您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？ A是，必须坚持用药 B 否，血糖控制不好时再吃药 C 不知道 调查地点：__________________ 调查日期： __________________________
慢性病调查报告
慢性病调查报告 篇一：20XX年xx县慢性病及相关危险因素调查报告 xxx慢性病及相关危险因素调查报告 随着社会经济发展和人们生活方式的改变，以高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等疾病为主的慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）已成为阻碍我国居民健康和经济社会发展的重要因素。为掌握我县主要慢性病及危险因素流行情况，从而为制定慢性病预防控制相关政策、干预策略和防治措施提供客观依据，决定在我县开展人群慢性病及相关危险因素调查，调查结果如下： 一、调查目的 了解我县主要慢性病患病情况及高危因素流行情况，从而为慢性病防控提供相关依据。 二、调查对象 采用分层整群随机抽样方法，根据平遥县居民地理分布、经济状况的特点，选择具有代表性的6个乡镇，分别是洪善、杜家庄、宁固、卜宜、东泉、古陶，以街道或居民区抽样并考虑年龄、性别分布的均衡性，调查18岁以上的成年人3070人（每点随机选择500人），按照全县人口年龄段比例，将所调查人群分为三个年龄段（18岁—34岁、35岁—64岁、65岁以上）。三、调查方法 （一）、调查内容
1、问卷调查：首先对调查人群进行慢病防治知识调查。 2、慢性病及相关危险因素调查：对调查人群进行身高、体重、腰围、血压、血糖等免费检查(体格检查由乡镇卫生院实施)，同时了解生活方式及慢性病（高血压、糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤）患病情况。 （二）、判定标准 1、现患疾病：由乡镇及以上医院确诊，未经医院确诊的不计入疾病史； 2、超重和肥胖：24kg/m≤体质指数（Bmi）＜28kg/m为超重，Bmi≥28kg/m为肥胖； 3、吸烟：每天至少吸1支烟，并且连续或累计大于6个月； 4、饮酒：每周至少饮酒一次； 5、缺乏运动：每周参加体育锻炼或其他运动的累计时间不足2小时。 四、质量控制 1、问卷调查 县疾控中心经过多方收集资料，确定调查问卷的正确性及有效性，并经过预调查和专家咨询后多次修改，保证了较好的可信度。调查员由乡镇卫生院（分院）、社区卫生服务中心疾控人员组成并接受统一培训，实行调查人员签名制，问卷当日回收，由审核员对当日调查的问卷进行审核，对缺项、漏项等不合格问卷及时补充或剔除。 2、体格检查 222
慢病危险因素调查问卷
桃源县慢病危险因素调查问卷 一、一般信息 编号：姓名：住址： 性别：（1-男 2-女）年龄：（周岁）电话号码： 婚姻：（1-未婚 2-已婚 3-离异 4- 丧偶） 文化程度：（1-文盲 2-小学 3-初中 4-高中 5-大专 6-大学本科 7-研究生及以上） 职业： (1-机关、企事业单位工资人员 2-私营企业主 3-专业技术人员 4-商业、服务业人员 5-工人 6-学生 7-离退休人员 8-无业或待业 9- 其它） 二、健康状况 是否患有下列疾病（可多选）：（1-高血压 2-糖尿病 3-肿瘤 4-心脑血管疾病 5-消化系统疾病 6-肥胖 7-其它） 三、慢病主要危险因素 1、您参加何种医疗保险？（1-城镇居民医疗保险 2-农村合作医疗 3-职工医保 4-未参加） 2、您多长时间做一次健康体检？（1-半年 2-1年 3-2年 4-3年以上 5-从没 做过） 3、您是否吸烟？（1-不吸烟 2-吸烟 3-已戒烟）(选1跳至8) 4、您开始吸烟的原因是（可多选）？（1-社会交往的需要 2-好奇心 3-心情不好 4-同伴的影响 5-家庭有人吸烟 6-其他） 5、您的烟龄（1-小于1年 2-1～5年 3-6～10年 4-10年以上） 6、最近一年您平均每天吸多少支烟？ (1，＜5支 2，6～10支 3，
11～20支 4，＞20支） 7、您目前是否打算戒烟？（1-是 2-否 3-不知道） 8、您经常在什么地方被动吸烟？（1-家里 2-工作场所 3-公共场所） 9、您多长时间饮一次酒？（1-每天1次或以上 2-每周3～4次 3-每周 1～2次 4-偶尔 5-从来不饮酒 6-已戒）（选5、6者跳至13题） 10、您平时主要喝什么酒？（1-啤酒 2-葡萄酒 3-白酒 4-其他） 11、您平时饮酒量？（1-少量：啤酒＜250～500ml/次，色 酒100～150ml/次，白酒＜25～50ml/次 2-中量：啤酒500～2500ml/次，色酒150～250ml/次，白酒50～250ml/次 3-大量：啤酒＞2500ml/次，其它酒＞250ml/次） 12、平时一个月有几次大量饮酒？（1-3次以下 2-3～7次 3-8次以上） 13、您平时检查锻炼吗？（1-是 2-否）（选2者跳至17题） 14、您业余时间最经常的体育锻炼或健身活动是什么(可多选）？（1- 走、慢跑、太极拳类 2-健身操、舞蹈类 3-器械运动 4-球类运动 5-体育比赛 6-其它____ _________) 15、您平均每周锻炼几次？（1-1～2次 2-＞3次） 16、平均每次锻炼多长时间？（1-＜10分钟 2-10～30分钟 3-＞30分钟） 17、如果不参加锻炼，您认为主要原因是什么？（1-没有时间 2-没有场地 3-没有锻炼的意识 4-工作很累 5-患病 6-其它___________) 18、您知道锻炼的原则吗？（1-胖人多活动，瘦人少活动 2- 清晨锻炼最适宜 3-循序渐进，因人而异，最好有医生指导 9-不知道）
2013年xx县慢性病及相关危险因素调查报告
xxx慢性病及相关危险因素调查报告 随着社会经济发展和人们生活方式的改变，以高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等疾病为主的慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）已成为阻碍我国居民健康和经济社会发展的重要因素。为掌握我县主要慢性病及危险因素流行情况，从而为制定慢性病预防控制相关政策、干预策略和防治措施提供客观依据，决定在我县开展人群慢性病及相关危险因素调查，调查结果如下： 一、调查目的 了解我县主要慢性病患病情况及高危因素流行情况，从而为慢性病防控提供相关依据。 二、调查对象 采用分层整群随机抽样方法，根据平遥县居民地理分布、经济状况的特点，选择具有代表性的6个乡镇，分别是洪善、杜家庄、宁固、卜宜、东泉、古陶，以街道或居民区抽样并考虑年龄、性别分布的均衡性，调查18岁以上的成年人3070人（每点随机选择500人），按照全县人口年龄段比例，将所调查人群分为三个年龄段（18岁—34岁、35岁—64岁、65岁以上）。 三、调查方法 （一）、调查内容 1、问卷调查：首先对调查人群进行慢病防治知识调查。 2、慢性病及相关危险因素调查：对调查人群进行身高、体重、腰围、血压、血糖等免费检查(体格检查由乡镇卫生院实
施)，同时了解生活方式及慢性病（高血压、糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤）患病情况。 （二）、判定标准 1、现患疾病：由乡镇及以上医院确诊，未经医院确诊的不计入疾病史； 2、超重和肥胖：24kg/m2≤体质指数（BMI）＜28 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖； 3、吸烟：每天至少吸1支烟，并且连续或累计大于6个月； 4、饮酒：每周至少饮酒一次； 5、缺乏运动：每周参加体育锻炼或其他运动的累计时间不足2小时。 四、质量控制 1、问卷调查 县疾控中心经过多方收集资料，确定调查问卷的正确性及有效性，并经过预调查和专家咨询后多次修改，保证了较好的可信度。调查员由乡镇卫生院（分院）、社区卫生服务中心疾控人员组成并接受统一培训，实行调查人员签名制，问卷当日回收，由审核员对当日调查的问卷进行审核，对缺项、漏项等不合格问卷及时补充或剔除。 2、体格检查
几种慢性疾病的危险因素
高血压的危险因素 ?家族史如父母患高血压，其子女患高血压的可能性较大。 ?年龄随着年龄的增大，血管逐渐老化，血压也逐渐上升。 ?性格和精神因素性格急躁的人，遇事容易紧张，是精神过度兴奋；性格忧郁的人，遇事容易悲观，是精神过度压抑。这两种情况都会是血管紧张，使血压上升。 ?肥胖肥胖是过多的脂肪在体内堆积引起的。如果食物摄入过量，就会产生过多的脂肪。过多的脂肪会在血管壁上沉积，加速血管硬化，使血压上升。 ?高脂食物这些食物摄入过多，会使血液中血脂浓度增加，加重脂质在血管壁沉积，引起血管狭窄和硬化，使血压上升。 ?工作过度紧张或疲劳如果你的工作高度紧张，就会是你的精神和体力过分疲劳，而使血管紧张，血压上升。 ?缺乏体力劳动或体育锻炼如果缺乏体力劳动或体育锻炼，可使体内脂肪过多，而且使血液在血管内的流动缓慢，使血管功能减退。 ?吸烟香烟中的尼古丁会使糖和脂肪代谢出现异常，加速血脂在血管壁沉积，使血管硬化，血压上升。同时，尼古丁也会使心跳加快，血管收缩，血压上升。 ?饮酒一般来说，少量饮酒可扩张血管，活血通脉，但如果过量饮酒，血管经常处于过度扩张，也会损害血管功能，使血压上升。 ?食盐过量经常吃得太咸，钠盐摄入过多，使血液中的钠离子浓度偏高，血容量增加，血压上升。 ?季节和气候变化也会引起血压升高。 冠心病的危险因素 高血压：高血压被认为是冠心病的重要危险因素。高血压患者动脉粥样硬化程度较血压正常者明显，且血压水平越高动脉硬化程度越重。血压升高不仅加速了动脉粥样硬化，也加速了小动脉硬化，因此高血压患者发生血管闭塞和破裂比正常血压者早约20年。研究证明，无论是收缩压还是舒张压都能够强有力地预测CHD的危险性。 高脂血症：高血清总胆固醇已被证明是冠心病的危险因素。在血清总胆固醇较低的东方人群中也是如此。饮食是影响血清胆固醇水平的重要因素，从而也影响到冠心病发病率和死亡率，大规模尸检研究和移民研究都证实了这一点。饮食脂肪的类型也很重要，饱和脂肪酸的增加会使血清胆固醇升高，而多不饱和脂肪酸的增加会使其降低。 吸烟：吸烟是动脉粥样硬化的一个独立的危险因素。吸烟引起CHD死亡率的增加主要是由于心肌梗死和冠心病猝死。流行病学研究结果表明：吸烟导致冠心病的危险与吸烟量成正比；吸纸烟比吸其他种类的烟危险性大；尸检研究结果发现吸烟者动脉硬化的程度比不吸烟者严重得多；吸烟不但影响冠心病的发生，还对心肌梗死的预后有影响；被动吸烟者受到同样的危害；年纪愈轻，相对危险度愈高；戒烟可使CHD的危险降低。 糖尿病和糖耐量异常：糖尿病和糖耐量异常使心血管疾病的危险性增加。高血压、肥胖、
慢性病调查问卷
慢性病患者健康知识知晓率调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。 以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨” 1.您的性别：年龄： 2.您认为血压值大于多少可判断为是高血压？ A 150/100mmHg B 140/90mmHg C 130/80mmHg D 130/90mmHg 3.您知道血压的波动会受哪些因素影响吗？ A 运动 B 肥胖 C 气候 D 情绪变化 E 吸烟、酗酒 F 以上都有影响 4.您认为高血压是终身疾病吗？ A 是，不能治愈，但多数能控制在良好水平 B不是，能治愈 C 不知道 5.您认为下列哪些因素与高血压发生有关？ A 超重或肥胖 B 遗传 C吸烟酗酒、食盐摄入量过多 D 以上都是 6.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？ A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣 7. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？ A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l B空腹血糖≥7.0mmol/l
C 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l D以上三项都可以 8. 您知道糖尿病可导致哪些危害？ A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明 E以上有都可能 9.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？ A 10克 B 8克 C 6克 D 4克 F 不知道 10.您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？ A 是，必须坚持用药 B 否，血压控制不好时再吃药 C 不知道 11.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？ A 是，必须坚持用药 B 否，血糖控制不好时再吃药 C 不知道 调查地点：调查日期： 社区居民慢性病防治知识知晓率调查问卷 您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。 以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨” 1.您的性别：年龄： 2. 您认为血压值大于多少可判断为是高血压？ A 150/100mmHg B 140/90mmHg C130/80mmHg D 130/90mmHg
慢性病防治知识调查问卷
社区慢性病患者健康知识知晓率调查问卷 您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。 以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨” 1.您的性别：年龄： 2.您认为血压值大于多少可判断为是高血压 A 150/100mmHg B 140/90mmHg C 130/80mmHg D 130/90mmHg 3.您知道血压的波动会受哪些因素影响吗 A 运动 B 肥胖 C 气候 D 情绪变化 E 吸烟、酗酒 F 以上都有影响 4.您认为高血压是终身疾病吗 A 是，不能治愈，但多数能控制在良好水平 B不是，能治愈 C不知道 5.您认为下列哪些因素与高血压发生有关 A 超重或肥胖 B 遗传 C吸烟酗酒、食盐摄入量过多 D 以上都是 6.您知道糖尿病的典型症状是什么吗 A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣 7. 您知道判断糖尿病的依据有哪些 A “三多一少”症状并且任意血糖≥l B空腹血糖≥l C 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥l D以上三项都可以 8. 您知道糖尿病可导致哪些危害 A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明 E以上有都可能 9.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗 A 10克 B 8克 C 6克 D 4克 F 不知道
10.您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药 A 是，必须坚持用药 B 否，血压控制不好时再吃药 C 不知道 11.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药 A 是，必须坚持用药 B 否，血糖控制不好时再吃药 C 不知道 调查地点：调查日期： 社区居民慢性病防治知识知晓率调查问卷 您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。 以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨” 1.您的性别：年龄： 2. 您认为血压值大于多少可判断为是高血压 A 150/100mmHg B 140/90mmHg C130/80mmHg D 130/90mmHg 3. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗 A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣 4.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗 A 10克 B 8克 C 6克 D 4克 F 不知道 5.您知道糖尿病有几种类型 A 不知道 B 只有一种类型 C Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病 6. 您知道哪些人群易患糖尿病吗 A 有糖尿病家族史 B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者 C 高血压患者、有高血脂症者 D 以上都是 7. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗 A控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 D 以上都是
慢性病调查问卷
- 中学生健康知识问卷 一、选择题 以下为单选题： 1、当前影响我市居民健康和死亡的主要是哪类疾病？（） A、急性传染病 B、慢性非传染性疾病 C、AB两者都是 2、慢性非传染性疾病主要的病因之一是（） A、没有及时打预防针 B、没有经常吃保健药品 C、不良生活方式 3、健康的四大基石是（） A、丰富营养，多量运动，限烟限酒，心理平衡 B、合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡 C、营养适量，合理运动，戒烟戒酒，心理平衡 4、遵照健康的“四大基石”科学生活，能使高血压减少（） A、55% B、33% C、85% 5、据调查，我国亚健康人数占全国人口的（） A、30% B、50% C、70% 6、冠心病最主要的危险因素是（） A、高血压、高脂血症、吸烟 B、肥胖、缺少体力活动、喝酒 C、缺少体力活动、生活节奏快、喝酒 7、1993年世界卫生组织规定成人正常血压是（） A、收缩压＜140 毫米汞柱，舒张压＜90 毫米汞柱 B、收缩压＜130 毫米汞柱，舒张压＜80 毫米汞柱 C、收缩压＜160 毫米汞柱，舒张压＜95 毫米汞柱 8、高血压患者的服药方法是（） A、血压高时服，降正常后停服 B、情绪波动时服 C、终生服药 9、中风最主要的危险因素是（） A、脑力劳动多 B、胆固醇高 C、高血压 10、高血压治疗依据是（） A、症状轻重 B、血压水平 C、年龄大小 11、高血压最严重的并发症是（） A、膀胱癌、乳腺癌 B、脑中风、冠心病 C、痛风、肺心病 12、典型糖尿病的主要症状是（） A、多饮、多尿、多食、消瘦 B、多尿、多饮、少食、消瘦 C、多食、多饮、多尿、肥胖 13、全国高血压宣传日是哪天？（） A、10月8日 B、12月1日 C、9月10日 14、青少年肥胖的主要原因是（） A、膳食中热量摄入过多 B、缺乏运动 C、学习紧张15、我国成人高血压的诊断标准是多少？（） A、120/80毫米汞柱以上 B、110/70毫米汞柱以 C、140/90毫米汞柱以上 16、长期摄入下列哪种食品过多容易导致高血压？（） A、盐 B、糖 C、醋 17、判断体重正常与否使用什么指标最科学？（） A、体重 B、身高体重指数（BMI） C、腰围 18、肥胖者为了控制体重应该不吃早餐，对吗？（） A、对 B、不对 C、不知道 19、哪型糖尿病与长期不健康的生活习惯有关？（） A、Ⅰ型 B、Ⅱ型 C、不知道 20、根据某成年男子的身高、体重计算出的BMI值为29.1，该男子体重属于( ) A、正常B、超重C、肥胖{分页} 二、问答题 1、高血压、糖尿病、心脑血管病及恶性肿瘤等慢性非传染性疾病与哪些营养因素密切相关？ 2、高血压与生活方式密切相关，你能说出哪几种人易患高血压病吗？ 3、慢性非传染性疾病与人们的哪些生活习惯和行为有关，请说出主要的4种？ 4、什么是高血压的主要危险因素？ 7、导致肥胖的主要因素是什么？ 8、肥胖有哪些危害？ 9、控制肥胖的主要科学措施是什么？
慢性病防控基本知识调查问卷
慢性病防控基本知识调查问卷 【指导语】亲爱的居民，我们是慢性病防控工作人员，为了更好地了解我们的整体健康水平，促进大家健康水平的提升，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！请您在认为正确的答案上画“√”或在“__”填写实际内容。（注意：其中未著名多选的题目均为单选） 一、基本情况 101.性别：①男②女 102.您的年龄：____周岁 103.婚姻状况： ①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他 104.文化程度： ①小学及以下②初中③高中/职高/中专④大专/本科⑤硕士及以上 105.您现在的职业： ①机关、事业单位工作人员②工矿企业职员③商业和服务人员④农民⑤军人⑥学生⑦物业或待业人员⑧离退休人员⑨其他 106.您的身高：_____厘米 107.您的体重：_____公斤 108.您的腰围：_____厘米 109.您家庭中是否有糖尿病病人： 本人（）老伴（）儿女（） 110.日常生活中您或您的家人能否定期定时监测血糖：是（）不是（） 二、健康知晓 201.您之前是否患有以下疾病？
（1）高血压①是，收缩压_____mmHg,舒张压_____mmHg ②否③不知道 （2）糖尿病①是，空腹血糖值为_____ mmol/L,服糖后2小时血糖值为_____ mmol/L ②否③不知道 （3）冠心病①是②否③不知道 （4）脑卒中①是②否③不知道 （5）肿瘤①是②否③不知道 （6）高脂血症①是②否③不知道 202.您认为下列情况哪些病是慢性病的危险因素？（此题可多选） ①缺乏运动②高脂、高胆固醇饮食③高盐饮食④肥胖⑤吸烟⑥酗酒⑦家族史⑧不知道 203.您认为健康的生活方式有哪些？（此题可多选） ①平衡膳食②规律的身体活动（步行、骑自行车既锻炼等）③不吸烟④不（适量饮酒） ⑤心理平衡⑥不知道 204您认为缺乏运动有那些影响？（此题可多选） ①超重肥胖②肌肉松弛无力、关节僵硬③心肺功能差④免疫功能减退⑤不知道 205. 以下关于心理健康的说法，您认为哪些是对的？（可多选） ①每个人一生的各个阶段中都会遇到心理健康问题 ②心理健康与人际关系有很大关系 ③心理健康与生理健康相互联系、相互作用 ④心理问题主要靠自我调节，没有必要看心理医生。 ⑤不知道
慢性病调查问卷
遵化地区（糖尿病）调查问卷 【指导语】亲爱的居民，我们是______慢性病防控工作人员，为了更好地了解您的健康状况。让您更好的健康生活，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！请您在认为正确的答案上画“√”或在“__”填写实际内容。（注意：其中为著名多选的题目均为单选） 一、基本情况 1.性别：①男②女 2.您的年龄：____周岁 3.婚姻状况： ①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他 4.文化程度： ①小学及以下②初中③高中/职高/中专④大专/本科⑤硕士及以上 105.您现在的职业： ①机关、事业单位工作人员②工矿企业职员③商业和服务人员④农民⑤军人⑥学生⑦物业或待业人员⑧离退休人员⑨其他 6.您的身高：_____厘米 7.您的体重：_____公斤 8.您的腰围：_____厘米 9.您家庭中可否有糖尿病病人： 本人（）老伴（）儿女（） 10.日常生活中您或您的家人能否定期定时监测血糖：是（）不是（） 二、健康知晓 201.您之前是否患有以下疾病？ （1）高血压①是，收缩压_____mmHg,舒张压_____mmHg ②否③不知道 （2）糖尿病①是，空腹血糖值为_____ mmol/L,服糖后2小时血糖值为_____ mmol/L ②否③不知道 （3）冠心病①是②否③不知道 （4）脑卒中①是②否③不知道 （5）肿瘤①是②否③不知道 （6）高脂血症①是②否③不知道 202.您认为下列情况哪些病是慢性病的危险因素？（此题可多选） ①缺乏运动②高脂、高胆固醇饮食③高盐饮食④肥胖⑤吸烟⑥酗酒⑦家族史⑧不知道 203.您认为健康的生活方式有哪些？（此题可多选） ①平衡膳食②规律的身体活动（步行、骑自行车既锻炼等）③不吸烟④不（适量饮酒） ⑤心理平衡⑥不知道
吉林省慢性病及其危险因素监测调查问卷(精简版)
根据中华人民共和国《统计法》第三章第十五条规定，“属于私人、家庭的单项调查资料，非经本人同意，不得外泄”。 吉林省慢性病及其危险因素监测（2013） 调查问卷 吉林省疾病预防控制中心 二〇一三年七月 调查对象姓名：__________________电话：_______________________ 监测点名称（县/区）： 监测点代码： □□□□□□ 乡镇/街道名称： 乡镇/街道代码： □ 村/居委会名称： 村/居委会代码： □ 家庭代码： □□ 调查户置换情况 1 未置换 2 被置换的调查户 3 置换后的调查户 被联系人 1 调查家庭成员 2 村/居委会人员或村医/卫生服务站医生 3 邻居 88 其他人，请说明 调查员签名：________________ 日期： □□□□ 年□□ 月□□ 日 质控员签名：________________ 日期： □□□□ 年□□ 月□□ 日 本次调查是否完成 是 □ 否□ 未完成原因
家庭登记表 在以下家庭成员登记表中的每一行填写一位调查户家庭成员的信息（包括户籍在调查户，但并未在调查户居住的人）。按照先男性，后女性，年龄从大到小填写。参照以下条件，筛选出不符合个人问卷调查的家庭成员，在HR7中填写未入选调查的原因。对符合个人问卷调查资格的家庭成员按先男性、后女性，年龄从大到小进行编号，填写在HR7中。 *：与户主的关系：1=户主，2=配偶，3=儿子或女儿，4=儿媳或女婿，5=孙子女或外孙子女，6=父母，7=公婆/岳父母，8=兄弟或姐妹，9=祖/外祖父母，10=其他亲属，11=无亲属关系（朋友、服务人员、寄宿者、投宿者、其他） **：户籍所在地：1=在本县（区）2=在本地市其他区3=在本地市其他县4=在本省（自治区、直辖市）其他地市5=在其他省（自治区、直辖市） ***：未入选调查的原因：1=年龄<18岁2=过去12个月内在调查家庭居住<6个月3=孕妇，或者聋哑人或其他认知障碍4=户籍在调查户但未在调查户居住 HR1HR2HR3HR4HR5HR6HR7HR8HR9 姓名与户主 的关系 * 性别 （1=男2= 女） 年龄 户籍所 在地** 未入选调 查的原因 *** 家庭成员 编号 分配给该 家庭的 KISH表 A、B1、B2、 C、D、E1、 E2、F 入选的家 庭成员编 号 □□□ 家庭饮食及经济状况 HH1 通常有几人在家吃早餐□人HH2 通常有几人在家吃午餐□人HH3 通常有几人在家吃晚餐□人 HH4 您家里通常一个月食用多少植物油？ 调查员注意：若不知道或记不清，在小数点前靠右填“-9”， 下同。 □□.□斤 HH5 您家里通常一个月食用多少动物油？□□.□斤HH6 您家里通常一个月食用多少食盐？□□.□斤HH7 您家里通常一个月食用多少酱油? □□.□斤 HH8 您家里是否使用过以下膳食指导支持工具？（可多选，在 选中的选项前面□填“1”,） □控盐勺□控油壶 □腰围尺□BMI尺