外科手术知情同意书

外科手术知情同意书
外科手术知情同意书

姓名:[姓名] 性别:[性别] 年龄:[年龄] 住院号:[住院号]

疾病介绍和治疗建议:

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行手术。

手术目的:

1.进一步明确诊断。

2.切除病灶(可疑病变/癌变/功能亢进/其他)。

3.缓解症状。

其他

手术潜在风险和对策:

医生告知我如下手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同患者的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的相关内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉有存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度恶心、皮疹等症状严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策。

(1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命。

(2)术中、术后大出血,严重者可致休克,危及生命。

(3)术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式。

(4)伤口并发症:出血、血肿、浆液肿、不愈合,瘘管及窦道形成。

(5)脂肪、羊水栓塞:严重者可致昏迷及呼吸衰竭,危及生命。

(6)呼吸系统并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等。

(7)心脏病并发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心搏骤停。

(8)尿路感染及肾衰竭。

(9)脑并发症:脑血管意外、癫痫。

(10)精神病并发症:手术后精神病及特别的其他精神问题。

(11)血栓性静脉炎,以致肺栓塞、脑栓塞。

(12)多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血)。

(13)水电解质平衡紊乱。

(14)诱发原有疾病恶化。

(15)术后病理报告与术中快速病理结果不符。

(16)再次手术。

(17)因病灶或患者健康的原因,终止手术。

(18)病灶切除不全,或肿瘤残体存留。

(19)术中损伤神经、血管及邻近器官,如

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵守医嘱,可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素:

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择:

●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意术,请授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系

签名日期年月日

医生陈述:

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

麻醉知情同意书签字制度

麻醉知情同意书签字制度 根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规,为了维护医患双方的合法权益,结合我科实际情况,修订本制度。 一、麻醉知情同意书签字制度对提高麻醉医疗质量,保证医疗安全,密切医患关系,减少医疗纠纷将起到积极的作用。 二、麻醉知情同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者、近亲属或委托人告知拟施麻醉的相关情况,并由患者、近亲属或委托人签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者、近亲属或委托人签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。并将麻醉知情同意书存放在病历中。 三、需要麻醉的手术患者,在术前应有施麻醉者进行麻醉前访视。 四、麻醉知情同意书的解释及签字必须有本院主管医师实施。 五、麻醉前一天访视患者,经麻醉前访视,了解患者一般情况及病情,进行评估后,向患者或家属进行麻醉前谈话。谈话内容包括介绍拟施麻醉名称及方法、麻醉前准备工作、麻醉过程以及可能出现的并发症、麻醉风险与处理对策,以取得患者的信任和合作,取得患者 或家属的理解和支持,之后完成在麻醉知情同意书上的签字,包括患 者或家属和麻醉医师的签字。

六、患者本人无法签字或急诊、危重患者拟实施抢救性手术、输注血液及血液制品、实施麻醉时的麻醉时,在患者本人无法履行知情同意手续又与其亲属无法取得联系,或其亲属在短时间内不能前来履行有关手续,且病情又不允许等待时,应由主治医师提出医疗处置方案,填写相关知情同意书,经科主任或上级医师签署意见后,上报医疗主管部门或总值班,经院领导批准后实施。 七、术中需给患者实行输血治疗前,应检查输血治疗同意书,如没有,则应向患者或其家属告知输血的目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性,由医患双方共同签署输血治疗同意的医学文书。 八、术中需实施特殊检查、特殊治疗前,须向患者或其授权委托人告知特殊检查、特殊治疗相关情况,并由患者或其授权委托人签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、注意事项及防范措施、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动: 1、有一定损伤或危险性,可能产生不良后果的检查和治疗。 2、由于患者体质特殊或者病情危笃,可能对患者产生不良后果 的检查和治疗。 3、临床试验性检查和治疗。 4、费用对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。

口腔科手术知情同意书

拔牙手术知情同意书 漠河县人民医院拔牙手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议: 医生已告知我患有,需要在麻醉下进行拔牙治疗。治疗目的及预期效果: 5.我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:

2、牙周手术知情同意书

3、口腔正畸知情同意书 漠河县人民医院 口腔正畸知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议: 医生已告知我患有,需要在麻醉下进行口腔正畸术。 一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要 1 年左右,恒牙期治疗需要 2 年左右,疑难患者及特殊病例需要更长时间。治疗完成后还需戴用保持器 2 年左右,少数患者需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。 9)现代医学研究发现,正畸患者的颞下颌和关节病(TMD)发病率与普通人群的TMD 发

病率相同,因此一般认为常规正畸治疗既不会引起也不能阻止 TMD 的发生。如果患 者治疗前就有颞下颌关节弹响,疼痛等症状,请向你的主治大夫咨询治疗中可能出 现的问题。 10)正畸治疗过程中有可能会出现非正畸医生所能控制的意外情况如牙根吸收、牙髓坏 死等,少数患者的牙齿可能由于存在的难以发现的根骨粘连而无法移动,以致无法 完成治疗计划。 11)医师的设计方案综合考虑了患者要求、健康、美观、功能、稳定自身条件等因素, 可能不能完全满足您的所有要求或特殊喜好,但我们会尽最大的努力为您提供目前 医疗水平所能达到的最好治疗结果。 4.我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。 特殊风险或主要危险因素 我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ?我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 ?我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 ?我理解我的操作需要多位医生共同进行。 ?我并未得到操作百分之百成功的许诺。 ?我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名签名日期年月日 4、口腔科治疗知情同意书 漠河县人民医院口腔科治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有,需要在麻醉下进行治疗。治疗目的及预期效果:

胃镜知情同意书

武警西藏总队医院 胃镜检查及治疗同意书 检查日期:年月日时检查序号: □电子胃镜□经鼻胃镜□无痛胃镜□超声胃镜□内镜下治疗 1、检查日禁食、禁水,除降压药外,其他药物禁服。 2、60岁以上(含60岁)患者请自带心电图报告(我院一周之内),陪人一名。 3、利多卡因胶浆(胃镜胶)一支备用;纸巾或毛巾一条。 4、按预约时间到达内镜中心候诊室。 电子胃镜:听到屏幕呼叫检查序号时请到胃镜室报到。 其他项目:在指定地点排队报到或等待呼叫姓名。 5、请携带以往内镜检查报告,一边医生对照确诊。 6、经鼻腔插入胃镜检查若因鼻、咽部病变而插入失败,须改为经口插入已完成 检查。 7、检查完毕1消失后可进水,2小时后可进易消化食物。 ※检查费为1000元的超声胃镜检查需要准备纯净水2000ml(4瓶)。 ※无痛胃镜:麻醉有一定风险,请您慎重选择。进行该项检查时,请自带心电图、胸片检查报告(我院一周内)及陪人一名。 医生: 请患者及家属认真阅读下列同意书并签字 胃镜是针对食道、胃、十二指肠等疾病的一种先进诊疗手段,医生根据我的病情已告知作这项检查的必要性,也告知该诊疗技术在一般情况下是安全的,但由于疾病及个体原因,有时也可能出现咽喉肿痛、出血、感染、腹痛、穿孔、心跳呼吸骤停及其他难以预料的并发症。如果发生并发症,一方面医院有责任积极治疗甚至抢救,另一方面经慎重考虑我同意支付由此产生的相关治疗费用,我们经过慎重考虑后表示愿意与医生合作,接受该项检查或相关治疗,并授权医生根据检查中情况决定诊疗方案(如活检、止血及特殊细菌如HP监测等)。 患者签名:联系电话: 家属签名:与患者关系: 20 年月日

麻醉知情同意书

术前诊断: 患者因患疾病,拟行手术治疗,根据患者病情,拟在麻醉方式下行手术治疗。麻醉医师将严格遵守医疗原则,按麻醉操作规范认真进行操作。但是,在现有医学科技水平条件下仍可能出现某些无法预料或不可防范的不良后果。本麻醉医师已针对患者病情结合既往病史、药物反应等情况,提出了适合患者的麻醉方案,且向患者(代理人)充分说明了选择麻醉方式的理由及优、缺点。并将有可能出现的风险充分向患者(代理人)交代,一旦发生上述情况,可能加重病情或危及患者生命,医务人员将按医疗原则予以尽力抢救,但仍可能出现不良后果。是否同意此麻醉方案,请书面表明意愿。 麻醉医师签名: 日期:年月日时 本人系患者(或受患者委托的代理人),(患者)因患疾病,拟接受手术治疗,经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由及优、缺点,愿意承担上述麻醉风险,同意并委托麻醉师实施以上麻醉方案,并授权医师在基于病情和手术需要的基础上调整麻醉方案。因已接受医师说明并充分理解,以后对于上述问题不再提出异议。 (签署意见) 患者(代理人)签名: 患者近亲属签名(注明与患者的关系): 日期:年月日时 本人系患者(或受患者委托的代理人),(患者)因患疾病,拟接受手术治疗,经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由及优、缺点,我决定拒绝接受上述麻醉方案。因系本人意愿,以后对此不提出异议。 (签署拒绝麻醉或更改麻醉方案的意见) 患者(代理人)签名: 患者近亲属签名(注明与患者的关系): 日期:年月日时 麻醉可能出现的并发症及不良后果列举如下: 在手术过程中,有可能出现以下意外和并发症: 1. 使用麻醉药后,患者出现中毒、过敏或高敏反应,导致患者休克、呼吸心跳骤停甚至死亡。 2. 全麻时,随在麻醉前已采取力所能及的预防措施,但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸,甚至窒息 死亡。 3. 在基础麻醉或椎管内阻滞麻醉时,虽使用规定剂量麻醉药,但仍可能导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平 面过高,出现不良后果。 4. 气管插管过程中,引起米走神经反射至呼吸心跳骤停,牙齿松动脱落,喉头痉挛,喉水肿,气管,声带 损伤,支气管痉挛等不良后果。 5. 全身麻醉后,出现恶性高热、精神异常、肌松剂敏感致长时间无呼吸,积极抢救后仍出现不良后果。

(完整word版)医疗知情同意书汇编

--WORD格式- 可编辑-- 医疗知情同意书汇编 唐山市人民医院 二0 一0 年八月 目录 第一篇公共告知部分 (1) 1、入院知情同意书 (2) 2、入院宣教 (4) 3、授权委托书 (5) 4、病危病重通知书 (6) 5、输血/ 血液制品治疗知情同意书 (7) 6、使用自费药品和医用耗材知情同意书 (8) 7、拒绝或放弃医学治疗知情同意书 (9)

8、未愈患者自动出院或转院知情同意书 (10) 9、劝阻住院患者外出知情同意书 (11) 10、尸体解剖知情同意书 (12) 第二篇临床分科部分 (13) 第一章普通外科. (14) 1、腹腔镜下结直肠手术知情同意书 (15) 2、肠道手术知情同意书 (17) 3、结直肠手术知情同意书19 4、脾切除手术知情同意书21 5、胃十二指肠手术知情同意书23 6、阑尾炎手术知情同意书25 7、乳腺手术知情同意书27 8、腹膜后肿物手术知情同意书29 9、胆道系统手术知情同意书31

10、腹腔镜胆囊切除手术知情同意书33 11、肝脏手术知情同意书35 12、胰腺癌手术知情同意书37 13、门脉高压症手术知情同意书39 14、疝手术知情同意书41 第二章胸心外科 (43) 1、肺癌手术知情同意书 (44) 2、食管贲门癌手术知情同意书 (46) 3、胸外科手术知情同意书 (48) 4、胸壁肿瘤手术知情同意书 (50) 5、纵膈肿瘤手术知情同意书 (52) 6、先心病手术知情同意书 (54) 7、风湿性心脏病手术知情同意书 (56) 8、冠心病手术知情同意书 (58) 第三章耳鼻喉科 (60) 1、鼻内镜下鼻腔电凝止血手术知情同意书 (61) 2、鼻内镜下鼻腔泪囊吻合手术知情同意书 (63) 3、鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术知情同意书 (65) 4、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除手术知情同意书 (67) 5、鼻腔鼻窦良性肿瘤切除手术知情同意书 (69) 6、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除手术知情同意书 (71) 7、鼻咽纤维血管瘤手术切除手术知情同意书 (73) 8、扁桃体切除手术知情同意书 (75) 9、颌下腺肿物手手术知情同意书77 10、喉/下咽恶性肿瘤联合根治手术知情同意书79 11、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书81 12、甲状腺癌联合根治手术知情同意书83 13、甲状腺良性肿瘤手术知情同意书85 14、颈部肿物切除手术知情同意书87 15、颈段食管癌手术知情同意书89

版麻醉知情同意书

X X X X X X X X X X X 医院 麻醉知情同意书 姓名________性别____年龄_____科别__________床号____住院号__________手术日期____________临床诊断___________________________________________拟施手术____________________________ 依照相关法律法规,患者及家属享有知情权,现医生将麻醉过程中可能出现的各种问题,如麻醉的危险性、 并发症及可能发生的意外情况等,向患者或家属(单位)作如下说明: 1.与原发病或并存疾病相关:脑出血,脑梗塞,脑水肿;严重心律失常,心肌缺血/梗死,心力衰竭;肺不张, 肺水肿,肺栓塞,呼吸衰竭;肾功能障碍或衰竭等。 2.与药物相关:过敏反应或过敏性休克,局麻药全身毒性反应和神经毒性,严重呼吸和循环抑制,循环骤停, 器官功能损害或衰竭,精神异常,恶性高热等。 3.与不同麻醉方法和操作相关: 1)神经阻滞:血肿,气胸,神经功能损害,喉返神经麻痹,全脊麻等。 2)椎管内麻醉:腰背痛,尿失禁或尿潴留,腰麻后头痛,颅神经麻痹,脊神经或脊髓损伤,呼吸和循环抑制, 全脊麻甚至循环骤停,硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫,穿刺部位或椎管内感染,硬膜外导管滞留或断裂,麻 醉不完善或失败等。 3)全身麻醉:呕吐、误吸,喉痉挛,支气管痉挛,急性上呼吸道梗阻,气管内插管失败,术后咽痛,声带损 伤,环杓关节脱位,牙齿损伤或脱落,苏醒延迟,术后认知功能障碍等。 4.根据患者病情需要,进行动脉、深静脉穿刺以及其他有创伤性的监测相关:局部血肿,纵膈血/气肿,血/ 气胸,感染,心律失常,血栓形成或肺栓塞,心包填塞,导管打结或断裂,胸导管损伤,神经损伤、穿刺失 败等。 5.与输液、输血及血液制品相关:血源性传染病,热源反应,过敏反应,凝血病等。 6.与外科手术相关:失血性休克,严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停,压迫心脏或大血管引起的严重循环 抑制及其并发症等。 7.与急诊手术相关:以上医疗意外和并发症均可发生于急诊手术病人,且发生率较择期手术明显升高。 8.麻醉医生在围术期根据患者病情需要可使用各种监测、治疗用品及相关药品。 9.术后病人自控镇痛:可显著缓解患者术后伤口疼痛,推荐使用;可能出现的副作用包括:瘙痒、恶心呕吐、 呼吸抑制、尿潴留等,或镇痛不全改其他镇痛方式。同意使用请签字________________ 10.其他特殊风险或主要高危因素:___________________________________________________________ ?麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。 ?我理解在我的麻醉期间需要多位医生共同进行。 ?我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

胃镜(无痛胃镜)检查知情同意书

胃镜(无痛胃镜)检查知情同意书 患者姓名 性别 年龄 住院号/门诊号 疾病介绍和治疗建议: 医生告知我目前诊断考虑为,根据病情诊治的需要,有必要进行胃镜(无痛胃镜)检查,建议我认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。 胃镜检查的适应证: 1、凡有上消化道症状,疑及食管、胃及十二指肠病变,临床需要确诊者。 2、原因不明的消化道出血。 3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。 4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等,需胃镜随访复查者。 5、怀疑上消化道异物患者。 6、有胃癌家族史,需要进行胃镜检查者。

7、有其它系统疾病或临床其它发现,需要胃镜检查进行辅助诊断者。 胃镜检查的禁忌证: (一)相对禁忌证:1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向,血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形,巨大食管或十二指肠憩室。 (二)绝对禁忌证:1、严重心肺疾患,如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。 无痛胃镜: 无痛胃镜是指患者在接受胃镜/肠镜诊断检查和(或)治疗期间,应用适当的麻醉药或/和镇痛药,使患者得到适当镇静或/和镇痛,减轻检查和(或)治疗期间的痛苦及其所带来的不良反应。 胃镜检查潜在风险和对策: 医生告知我如下胃镜(无痛胃镜)检查可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性,在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险,但不仅限于: (1)过敏反应、过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎 (3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔 (5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张,诱发大出血 (7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死 (9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼 (11)除上述情况外,该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项,如: 。 2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。 3、我理解如果我选择普通胃镜检查,可能会因为我机体抵抗或耐受性差而导致检查无法进行,或转为无痛胃镜检查,这样有可能导致费用额外增加。 4、我理解如果我选择无痛胃镜,可能发生一些目前难以完全避免的全身麻醉意外和并发症,具体情况麻醉医师会与我详细沟通。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:

脊柱肿瘤手术知情同意书

****医院骨科 脊柱肿瘤手术知情同意书 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有需要在麻醉下进行 手术。 脊柱肿瘤是临床上较为少见脊柱疾病,多数病人伴有脊髓或马尾神经的损伤或压迫,必须采用手术方式进行减压和固定;按照肿瘤的大小及对椎管压迫的程度可分别采取单纯前路或后路手术;必要时则采用后前联合入路进行手术。 脊柱肿瘤手术治疗的目的是尽可能彻底地切除肿瘤组织,减少复发的机会,减轻对脊髓或马尾神经经压迫;内固定给脊柱提供一定的稳定性。 手术潜在风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性: 1)麻醉意外,严重者可致休克、甚至危及生命; 2)术中术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭,心脑血管意外,且可能出 现脂肪栓塞综合症、应激性溃疡、深静脉血栓等严重并发症,血栓、气栓、脂肪栓塞如造成重要脏器动脉栓塞,可以危及生命且抢救成功率极低。 3)手术及康复期间长期卧床,可能发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉 炎、结石形成等;留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症;术后一段时间内可能需要辅助石膏、支局等外固定保护。 4)术中根据具体情况改变手术方案可能,或分期手术治疗,或放弃手术;术后如 症状不能解除,根据医师评估,可能有必要再次手术治疗。 5)本次手术只解决与目前患者主要问题相关的节段病变,术后其它节段病变加重 引起临床症状,或再次复发,需再次手术治疗。 6)输液及输血反应,严重者可危及生命。 7)脊柱手术为高风险手术,手术中损伤脊髓、神经根的事件不能完全避免;还可 能出现硬膜损伤,脑脊液漏,长期不愈形成囊肿或瘘管;脑脊液漏必要时需要手术修补,造成马尾、脊髓粘连,出现截瘫或马尾神经损伤;上述情况一旦发

手术知情同意书详解

昭通西南医院 腰椎间盘射频消融术知情同意书 患者姓名:性别:年龄:床号:住院号:诊断: 手术治疗方案: 1、手术方式: 2、麻醉方式: 一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明,本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段,也是一种有效的治疗手段,但术中、术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于以下情况: 1、麻醉并发症; 2、术中因解剖位置及关系变异需变更术式; 3、因病灶的复杂性或患者的健康等原因需终止手术; 4、术中根据需要需要增加治疗靶点或节段; 5、椎间隙感染、血肿等; 6、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。个体差异较大,而非手术操作问题; 7、其它不可预知的情况。病情复杂治疗效果不明显。 二、需要说明的问题: 1、由于该项新技术是间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织,从而保护椎间盘后方纤维环的完整性与稳重性,有利于腰椎的活动与稳定性,而术后CT、MRI复查时可见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现,而临床症状减轻或消失,这种现象是该项技术的特点,患者及直系亲属需充分理解。 2、虽然影像检查突出物减少或消失,但手术后局部粘连与疤痕组织压迫引起的腰痛及下肢放射痛是目前医学上尚未攻克的难题,而且因个体差异而表现的疼痛轻重不一,术后经过长期的相关的多种治疗可以缓解、减轻、消失。有个别人则难以消失,这种现象不能作为手术失败的标准。 3、腰椎间盘突出症不是一种独立的疾病,它是由于腰部软组织因寒冷、潮湿、劳累、不良工作姿势等因素长期反复累积性的劳损,导致椎间盘退行性病变,纤维环破裂,

麻醉知情同意书改后

辽阳市中心医院 麻醉知情同意书 姓名________________性别____年龄______科别________住院病历号_______________ 术前诊断: 患者因患疾病,拟行手术治疗,根据患者病情,拟在麻醉方式下行手术治疗。此麻醉方式需(可能)进行 操作。麻醉医师将严格遵守医疗原则,按麻醉操作规范认真进行操作。但是,在现有医学科技水平条件下,仍可能出现某些无法预料或不可防范的不良后果。本麻醉医师已针对患者病情,结合既往病史、药物反应等情况,提出了适合患者的麻醉方案,且向患者(代理人)充分说明了选择该麻醉方式的理由及优、缺点,并说明了在病情出现变化和手术需要的基础上需要调整麻醉方案。同时将有可能出现的风险充分向患者(代理人)交代,一旦发生上述情况,可能加重原有病情、出现新的病变(损害)甚至危及患者生命,医务人员将按医疗原则予以尽力抢救,但仍可能出现不良后果。是否同意实施此麻醉方案,请书面表明意愿并签字。 麻醉医师签名: 年月日麻醉不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话)的基本内容列举如下: 1.麻醉医生可根据病情需要更改麻醉方法; 2.神经阻滞麻醉并发症: ⑴局麻药中毒;⑵出血,局部血肿形成; ⑶血胸、气胸;⑷神经损伤; ⑸误入椎管内或全脊髓麻醉;⑹其他。 3.椎管内麻醉并发症: ⑴硬膜穿破(致头痛等);⑵全脊髓麻醉; ⑶神经根损伤;⑷硬膜外血种; ⑸颅神经症状;⑹头痛; ⑺感染;⑻脓肿; ⑼导管折断;⑽栓塞甚至截瘫; ⑾局麻药中毒;⑿其他。 4.全身麻醉并发症: ⑴因困难气管插管而致呼吸道损伤(唇、牙齿、牙龈、咽喉、气管等); ⑵喉痉挛、支气管痉挛;⑶误吸、吸入性肺炎; ⑷呼吸抑制;⑸肺不张、肺栓塞、张力性气胸; ⑹脑血管意外(痉挛、血栓形成、破裂);⑺循环衰竭; 1

冠脉介入知情同意书

冠状动脉介入诊疗手术知情同意书(急诊) 尊敬的患者、家属及代理人: 你们好!患者姓名________________ ,性别:□男□女,年龄 ______ 岁,初步诊断为 急性心肌梗塞,有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征,以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险,但其他少见的情况并没有在此列出: 1. 感染及放射线损伤。 2. 药物副作用:1)麻醉剂或造影剂过敏,重者可致死;2)造影剂脑病,致皮质盲;3) 造影剂肾病,重者需透析治疗。 3. 桡动脉途径并发症:1)损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍;2)穿刺部位动静脉痿;3)穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气 胸、血胸等;3)穿刺桡动脉闭塞。 4. 股动脉途径并发症:穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。 5. 栓塞:特别是脑栓塞,可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲,重者可致死。 6. 冠状动脉并发症:冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死,甚至死亡;行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓,重者可致死;支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。 7. 器械并发症:器械断裂、脱落及导管打结,必要时需外科手术取出。 8. 心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常:可致死,其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏,不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。 9. 所有介入器械均为一次性使用,手术不成功也需要患者自行承担相应费用。 10. 特别事项:患者病情危重,在术前与术中随时可能死亡,手术成功后仍不能保证存活。 医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生,但就目前的医学水平而言,尚不能完全避免。一旦发生,医务人员将会采取积极抢救措施,但不能保证肯定有效。抢救可能导致费用明显增加,必要时可能选用非医保范围内药物或材料,需要医保病人自行承担有关费用。 沟通医师签名:__________________ 沟通日期:___________ 年—月—日—点—分 患方知情选择: 1. 我们已经明白以下检查的利弊,自愿选择于下(在相应检查后签名有效): £冠脉介入检查___________________ □冠脉CTA检查______________________________ 2. 我们已经明白以下治疗的利弊,如有介入治疗指征,自愿选择于下(在相应治疗后签名有效): □冠脉介入治疗_______________________ □冠脉溶栓_______________________________ □冠脉搭桥手术__________________________ □药物治疗______________________________ 医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险,并且解答了相关问题。我们明白任何治疗都存在着风险与不确定性。我们并没有得到医生对于我们所选治疗方案的百分之百安全的承诺与百分之百成功的承诺,我们自愿承担因治疗方案本身风险所导致的不良后果。我们授权医院代为处理术中使用过的一次性器材。 患者本人签名患者未签名原因:□病情危重□不会写字 代理人签名__________________ 签名日期: _____________ 年—月日点—

麻醉知情同意书签字制度

麻醉知情同意书签字制 度 Document number:WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT

麻醉同意书、手术同意书签写和审核的规定 1、任何麻醉与手术必须具备麻醉同意书和手术同意书,缺乏任何一种均不能进行麻醉与手术操作。 2、麻醉同意书签写程序: 1)麻醉科临床主管医师安排好第二天的择期手术后,麻醉科医师(一般为住院医师)根据安排的手术填写麻醉同意书,到相关病房看病人,交待有关问题,签同意书(包括签名,关系和日期),并将签好的同意书放入病历。 2)择期手术麻醉科医师术前看病人时,如果病人和家属均不在病房或病人尚未入院,可将麻醉同意书放入病历内,并通知值班护士或管床外科医师;如果病人在,家属不在,可将麻醉同意书交与病人,嘱其家属来后仔细阅读后鉴字,如有疑问可打电话咨询当日值班医师,或第二天到麻醉科找有关医师咨询。一定要向病人家属交代,麻醉科医师根据病情和手术的需要决定和改变麻醉方法和方案。 3)如果手术病人要求术后镇痛,需在麻醉同意书上有关位置签字;非手术病人要求镇痛,无论住院或门诊病人,均需签麻醉同意书。 4)每日值班人员接到急诊手术通知单后,应立即到有关病房看病人,签麻醉同意书;紧急情况下,可一边准备抢救病人,一边通知病人家属到手术室,签麻醉同意书;如果病人没有家属签字,需立即通知院总值班备案;急诊抢救插管、放射科、门诊等基础麻醉或门诊手术麻醉,必须签好麻醉同意书后才能操作。

3、麻醉同意书的审核: 麻醉科主治医师进入手术间后,再次检查麻醉同意书中所有项目,核对无误,并确认病人家属签字后才能进行麻醉。 有关人员必须严格执行上述规定,减少或杜绝医疗差错事故及纠纷的发生。

乳腺手术知情同意书

重钢总医院乳腺外科手术方式及治疗风险 知情同意书 住院号/门诊号: 患者姓名性别年龄科室床号 一、病情、诊断和治疗方案 本人因等不适症状入该医院治疗。入院后,经治医师对我的病史进行了详细询问,对我身体进行了全面的检查,并做了必要的辅助检查,涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。经治医师告诉我,目前对我的病症考虑如下诊断。 对于该病症,医师已经将目前比较好的治疗方法向我作了介绍,结合我的具体情况和医师的建议,我最终考虑可以接受以下的检查(治疗)方案。 二、拟施手术方案可能发生的并发症 在我明确表示接受该手术方案之前,医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待,本人对医师告知的内容已经清楚交理解,我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段,也是一种有效的治疗手段,但术中术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于: 1、麻醉并发症,严重者可致休克,危在生命(另附麻醉知情同意书),围手术期药物过敏。 2、术中、术后大出血,严重者可致休克,危及生命。 3、各种感染(细菌、真菌、病毒等)。 4、术中损伤神经、血管及邻近器官,如。 5、伤口并发症:出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成,胸骨哆开。

6、脂肪等栓塞:严重者可导致昏迷及呼吸衰竭,危及生命。 7、呼吸并发症:血、气胸、乳糜胸、脓胸及心包、胸腔积液。 8、心肌梗死,严重心律失常,包括房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症。 9、乳腺癌恶性程度高,易复、转移,术后需继续治疗。 10、脑血管意外。 11、如为恶性需改为全麻下行乳腺根治术,需要扩大手术范围。 12、气栓、血栓形成脑及脏器、肢体栓塞,以致肺栓塞、脑栓塞等。 13、多脏器功能衰竭(包括弥散性血管内凝血)。 14、如术中快速冷冻病理结果与石蜡切片结果有出入,以石蜡切片结果为准,可能需要行二次手术。 15、根治手术创伤大,术后易出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿,术后患侧上肢肿胀,感觉运动功能障碍等。 16、并发症致急诊手术处理、气管切开及卧床可能导致的后果,如下肢深静脉血栓、肺栓塞、褥疮等。 17、因病灶或患者健康的原因,终止手术。 18、除上述情况外,本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如: 。 医师向我交待的检查(手术)风险包括以上项目: 。 (填写以上列出的已经向患者交待的并发症编号)。这些并发症可以导致本人身体器官严重功能障碍,甚至留下终身残疾,严重的还可能危及生命。 三、术中紧急情况处置授权 本人明白除了医生告知的危险以外,还有医疗操作或手术均有可能出现的

麻醉同意书模板

麻醉知情同意书 姓名:性别:□男□女年龄:岁科室床号:住院号:术前诊断:拟行手术名称: 拟行麻醉方式:□全身麻醉□椎管内麻醉□神经阻滞(臂丛.颈丛)□基础麻醉 □局部麻醉□控制性降压□必要时改变麻醉方式 □其它: 根据手术治疗和诊断检查的需要,患者需要或要求进行麻醉。麻醉一般是安全的,虽然在麻醉前已经采取了力所能及的预防措施,但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。现告知如下,包括但不限于: 1、根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求,使用各种、各类麻醉药后,患者出现中毒、过敏、高敏、神经毒性反应,导致休克、严重脏器功能损害、呼吸心跳停止,甚至危及生命。 2、麻醉时,特别是急诊和饱腹病人更易发生胃内容物反流、误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、神经反射性休克和心律失常等,从而导致重要脏器功能损害,危及生命。 3、麻醉过程中可能进行以下某一项或多项操作,包括气管插管、椎管内穿刺、神经阻滞、深静脉或动脉穿刺置管术、喉罩插入、环甲膜穿刺术、气管切开术、气管和支气管检查、有创动力学监测等,这些操作都可能引起组织出血、神经损伤、创伤、感染、坏死等。 4、患者本身合并其他原发疾病或有重要脏器损害者,麻醉及手术相关并发症和

危险性显著增加。如:突发脑出血、脑梗塞、脑水肿;严重的心律失常、心肌缺血或梗塞、心力衰竭;肺部感染、肺不张、肺栓塞,呼吸衰竭;肝肾功能障碍或衰竭等并发症的发生显著增加,甚至危及生命。 5、椎管内麻醉及神经阻滞麻醉发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤,可能出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染及血肿、腰痛、头痛、肢体伤残、甚至呼吸心跳停止等危及生命。 6、气管插管全麻可引起牙齿损伤或脱落、口唇、舌、咽喉、声带、气管和支气管损伤,环杓关节脱位、喉痉挛、气管支气管痉挛及功能损害。气管插管困难通气不能维持时,可能需要进行环甲膜穿刺逆行气管插管,或进行紧急气管切开术,缺氧时可能危及生命。 7、老年患者(大于60 岁)和小儿患者(小于6 岁)的麻醉和手术相关并发症明显增多,危险性显著增加。 8、急诊手术的危险性明显高于择期手术。9 、可能发生术中知 晓和术后回忆。 10、授权麻醉医生在患者病情治疗需要时使用自费麻醉药品、抢救药品及耗材。 11、麻醉方式的选择和改变由实施麻醉的医师根据病情和手术的需要决定。 12、其它发生率极低或难以预料的意外和并发症,以及其它不可预料的不良后果。 13、麻醉手术中输血输液可能发生致热源反应、过敏反应、溶血反应、血源性传染病等。 14、术后镇痛可以减轻手术后疼痛和不适,减少相关并发症,促进术后康复,提高生活质量,更好的渡过围术期。但是术后镇痛也可能出现恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸和循环抑制、尿潴留及镇痛不全等并发症。 15、本次麻醉提醒患者及家属注意的其他事项: 医师陈述:我已告知患者或其亲属将要实施的麻醉方式,可能存在其它的麻醉方法,此次

麻醉同意书模板 2018.06月

泸州*********医院 麻醉知情同意书 姓名:性别:□男□女年龄:岁科室床号:住院号: 术前诊断: 拟行手术名称: 拟行麻醉方式:□全身麻醉□椎管内麻醉□神经阻滞(臂丛.颈丛)□基础麻醉 □局部麻醉□控制性降压□必要时改变麻醉方式□其它:根据手术治疗和诊断检查的需要,患者需要或要求进行麻醉。麻醉一般是安全的,虽然在麻醉前已经采取了力所能及的预防措施,但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。现告知如下,包括但不限于: 1、根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求,使用各种、各类麻醉药后,患者出现中毒、过敏、高敏、神经毒性反应,导致休克、严重脏器功能损害、呼吸心跳停止,甚至危及生命。 2、麻醉时,特别是急诊和饱腹病人更易发生胃内容物反流、误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、神经反射性休克和心律失常等,从而导致重要脏器功能损害,危及生命。 3、麻醉过程中可能进行以下某一项或多项操作,包括气管插管、椎管内穿刺、神经阻滞、深静脉或动脉穿刺置管术、喉罩插入、环甲膜穿刺术、气管切开术、气管和支气管检查、有创动力学监测等,这些操作都可能引起组织出血、神经损伤、创伤、感染、坏死等。 4、患者本身合并其他原发疾病或有重要脏器损害者,麻醉及手术相关并发症和危险性显著增加。如:突发脑出血、脑梗塞、脑水肿;严重的心律失常、心肌缺血或梗塞、心力衰竭;肺部感染、肺不张、肺栓塞,呼吸衰竭;肝肾功能障碍或衰竭等并发症的发生显著增加,甚至危及生命。 5、椎管内麻醉及神经阻滞麻醉发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤,可能出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染及血肿、腰痛、头痛、肢体伤残、甚至呼吸心跳停止等危及生命。 6、气管插管全麻可引起牙齿损伤或脱落、口唇、舌、咽喉、声带、气管和支气管损伤,环杓关节脱位、喉痉挛、气管支气管痉挛及功能损害。气管插管困难通气不能维持时,可能需要进行环甲膜穿刺逆行气管插管,或进行紧急气管切开术,缺氧时可能危及生命。 7、老年患者(大于60岁)和小儿患者(小于6岁)的麻醉和手术相关并发症明显增多,危险性显著增加。 8、急诊手术的危险性明显高于择期手术。9、可能发生术中知晓和术后回忆。 10、授权麻醉医生在患者病情治疗需要时使用自费麻醉药品、抢救药品及耗材。 11、麻醉方式的选择和改变由实施麻醉的医师根据病情和手术的需要决定。 12、其它发生率极低或难以预料的意外和并发症,以及其它不可预料的不良后果。 13、麻醉手术中输血输液可能发生致热源反应、过敏反应、溶血反应、血源性传染病等。 14、术后镇痛可以减轻手术后疼痛和不适,减少相关并发症,促进术后康复,提高生活质量,更好的渡过围术期。但是术后镇痛也可能出现恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸和循环抑制、尿潴留及镇痛不全等并发症。 15、本次麻醉提醒患者及家属注意的其他事项: 医师陈述:我已告知患者或其亲属将要实施的麻醉方式,可能存在其它的麻醉方法,此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险,术后镇痛的优缺点,并解答了关于此次麻醉的相关问题。 麻醉医师签名:签名日期:201 年月日 患者知情选择:对麻醉医师告知的将要实施的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险表示理解,已告知我可能存在的其它麻醉方法并解答了我关于此次麻醉的相关的问题,我并未得到麻醉和手术百分之百无风险的承诺。经慎重考虑,我同意实施麻醉,自行承担由此引起的风险,我授权麻醉医师在遇有紧急情况时,实施必要的救治措施,包括一些必要的侵入性操作,并保证承担全部所需的费用。 患者本人签名: 亲属或委托代理人签名: 与患者的关系: 是否要求术后镇痛:□是□否签名日期:201 年月日

麻醉知情同意书

泰州市大泗镇卫生院 麻醉知情同意书 姓名性别年龄科别病区床号住院号患者因于年月日拟行 手术。 患者ASA分级□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□E。 经研究拟行麻醉方案为:□全身麻醉(□喉罩;□气管插管;□支气管插管;□其他);□椎管内阻滞麻醉(□腰麻;□硬膜外;□腰硬联合;□骶麻)□神经阻滞;□联合麻醉;□其他:。术后病人自控镇痛(PCA)(□是、□否)。签字:麻醉师将按规章制度、操作常规和诊疗指南进行麻醉,认真对病人的生命功能进行监测、调节与控制、尽力确保病人的安全。如果术中病情突变将全力进行抢救并及时向患者家属通报,当发生危及生命的情况,在紧急情况下,本着有利于抢救患者生命优先的原则麻醉医师有权作出医疗处置决定。 因患者个体差异和病情变化,围麻醉期有可能发生以下意外和并发症: 1. 对麻醉药或其他药物产生过敏、高敏、恶性高热等不良反应而导致休克、呼吸循环抑制、多脏器功能衰竭,甚至死亡。 2. 麻醉手术期间可能发生低血压、高血压、心梗、脑梗、肺栓塞、心律失常、呼吸循环衰竭、心跳骤停等心脑血管意外等。 3. 全身麻醉及气管插管可能导致牙齿松动或脱落、反流、误吸、吸入性肺炎、支气管哮喘、喉痉挛、后水肿、气道阻塞、声音嘶哑、躁动、苏醒延迟等。 4. 腰麻、硬膜外麻醉及外周神经阻滞可能出现局麻药中毒、术后头痛、腰疼、尿潴留、神经损伤、上下肢感觉或运动障碍、硬膜外血肿、感染、全脊麻、局部血肿、气胸等并发症或麻醉导管折断等意外。 5. 麻醉手术期间可能因输血、输液及药物不良反应等导致休克、呼吸心跳骤停。 6. 静脉或动脉穿刺可发生局部静脉炎和血肿,深静脉穿刺可能发生血肿、心包填塞、血气胸、栓塞、神经损伤等。 7. 术后镇痛治疗药物可引起头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、排尿困难、呼吸循环抑制等不良反应。 8. 其他: 特殊告知: 1. 术中麻醉医生有权根据病情变化和手术需要改变麻醉方案。 2. 麻醉中有可能使用省、市公费医疗及医保报销范围以外的药品、耗材或器械。 3. 患者(方)慎重考虑对上述内容表示理解与同意,确认医方已履行了告知义务,患者(方)确认享有知情、选择及同意权的权利。本《同意书》内容将受我国有关法律的保护。 患者或委托人或法定代理人签字:麻醉医师签字: 年月日年月日

麻醉知情同意书版

麻醉知情同意书 姓名性别年龄科别病区床号住院病历号 术前诊断: 患者因患疾病,拟行手术治疗,根据患者病情,拟在 麻醉方式下行手术治疗。麻醉医师将严格遵守医疗原则,按麻醉操作规范认真进行操作。但是,在现有医学科技水平条件下,仍可能出现某些无法预料或不可防范的不良后果。本麻醉医师已针对患者病情,结合既往病史、药物反应等情况,提出了适合患者的麻醉方案,且向患者(代理人)充分说明了选择该麻醉方式的理由及优、缺点,并说明了在病情出现变化和手术需要的基础上需要调整麻醉方案。同时将有可能出现的风险充分向患者(代理人)交代,一旦发生上述情况,可能加重原有病情、出现新的病变(损害)甚至危及患者生命,医务人员将按医疗原则予以尽力抢救,但仍可能出现不良后果。是否同意实施此麻醉方案,请书面表明意愿并签字。 麻醉医师签名: 年月日时分本人系患者(代理人),(患者)因患疾病,拟接受手术治疗,经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由及优、缺点以及可能出现的风险后,对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解,且愿意承担上述麻醉风险,同意并委托麻醉医师实施以上麻醉方案,并授权麻醉医师在基于病情和手术需要的基础上调整麻醉方案。因系本人意愿,目前以及以后不再对上述问题提出异议。 患者(代理人)签名: 患者近亲属签名:与患者的关系: 年月日时分本人系患者(代理人),(患者)因患疾病,拟行手术治疗,经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由和优、缺点以及可能出现的风险后,我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容,并充分理解拒绝麻醉将导致停止手术并引发相应的风险。我决定拒绝接受上述麻醉方案。因系本人意愿,目前及以后对此不提出异议。 患者(代理人)签名: 患者近亲属签名:与患者的关系: 年月日时分麻醉不良后果及及医疗风险告知内容 麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话)的基本内容列举如下: (1)麻醉意外(麻醉药过敏、呼吸心跳骤停等)。 (2)出血、血肿形成。

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》总目录(最新整理)

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录 主编:王杉黎晓新 公共告知部分 1、入院须知 2、入院宣教 3、授权委托书 4、病危病重通知书 5、输血/血液制品治疗知情同意书 6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 7、拒绝或放弃医学治疗告知书 8、自动出院或转院告知书 9、劝阻住院患者外出告知书 10、尸体解剖告知书 第一章呼吸系统 第一节呼吸系统通用知情同意书 1、肺癌化疗知情同意书 第二节呼吸科 1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 2、抗结核治疗知情同意书 3、内科胸腔镜手术知情同意书 第三节胸外科 1、胸腺切除手术知情同意书 2、纵隔镜手术知情同意书 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 5、食管切除手术知情同意书 6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 7、硬质气管镜手术知情同意书 8、胸腔闭式引流术知情同意书 第二章循环系统 第一节心内科 1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 2、心导管诊疗知情同意书 3、心包穿刺检查治疗知情同意书

第二节心外科 1、瓣膜心脏病手术知情同意书 2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 3、先天性心脏病手术知情同意书 4、心包疾患手术知情同意书 5、心脏异物探查知情同意书 6、心脏肿瘤手术知情同意书 第三节血管外科 1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 8、下肢截肢术知情同意书 9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流 术知情同意书 11、脾切除、脾-肾静脉分流术(贲门周围血管断流术)知情同意书 12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 13、上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书 14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术,弓部分支动脉重建,备冠状 动脉重建、主动脉瓣置换术(体外循环下)知情同意书 15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 16、下腔静脉肿物切除术(胸腹联合切口)知情同意书 17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 18、血管瘤(静脉畸形)激光或硬化注射治疗术知情同意书 19、血管瘤(静脉畸形)切除术知情同意书 20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 第三章消化系统 第一节消化内科 1、胃镜检查知情同意书 2、肠镜检查知情同意书 3、彩超引导下肝组织穿刺活检(肝囊肿酒精硬化治疗)知情同意书 4、内镜下扩张知情同意书 5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 6、三腔二囊管置入术知情同意书 7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 8、诊疗ERCP知情同意书

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