胆囊结石伴急性胆囊炎
胆囊结石伴急性胆囊炎（胆囊炎）
入院记录
主诉：腹胀、腹痛，伴呕吐、发热5天。
现病史：患者5天前无明显诱因出现突发腹胀、腹痛，呈持续性绞痛，以右上腹为著，无放射痛。伴恶心、呕吐、厌食；伴寒战高热；无嗳气及返酸，无呕血及黑便，无腹泻，稍有血尿，无尿痛，无全身皮肤黏膜黄染等异常。在家行输液抗炎治疗，腹痛少减轻。今为求系统治疗来我院诊治，行彩CT检查提示：1、肝内胆管小结石；2、胆囊炎并胆囊小结石。门诊以“ 胆囊结石并急性胆囊炎”收住我科。患者自发病以来，患者饮食差、睡眠尚可，未解大便，2天前小便稍带血，现小便色黄，体重减轻约5Kg。
既往史：既往体健，无高血压、糖尿病及脑血管疾病史；无肝炎，肺结核等传染病密切接触史；无外伤、手术史，无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史随当地进行。
个人史：出生生长于原籍，无外地久居史，生活规律，已戒烟，无酒等不良嗜好，无毒物接触史，适龄结婚，育2子1女，配偶及子女体健。
家族史：家族中无类似病人，无结核及肝炎患者,无家族性及遗传性疾病史。体格检查
T 36.5 ℃ P 80 次/分 R 20 次/分BP 123/79 mmHg
老年男性，发育正常，营养良好，神志清，精神可，自主体位，查体合作。皮肤、巩膜未见黄染。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，两侧睑裂等大，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏；听力正常，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛；鼻腔无异常分泌物，通气良好；咽无
充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧触觉语颤对称，叩诊未及局部实变区，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音；心率80次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体见外科情况。脊柱及四肢未见畸形，肢体活动灵活，肌力正常。肛门外生殖器无异常。肱二、三头肌及跟、膝腱反射正常，巴彬斯基征，脑膜刺激征阴性。
外科情况：腹部稍隆起，无腹壁静脉曲张,未见胃型、肠型及蠕动波；右上腹压痛不明显，Murphy征（+），肝脏、脾脏肋下未触及，未扪及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分钟，未闻及气过水声。
辅助检查
时间项目结果医院2007-06-06彩超胆囊炎胆汁淤积胆囊结石。滨医附院
1、肝内胆管小结石；
2、胆囊炎并胆
滨医附院2009-10-05上腹CT
囊小结石。
初步诊断:
胆囊结石伴急性胆囊炎
首程
病例特点：
1.患者张悦喜，男，61岁因“腹痛，伴呕吐、发热5天”入院。
2.患者5天前无明显诱因出现突发腹胀、腹痛，呈持续性绞痛，以右上腹为著，无放射痛。伴恶心、呕吐、厌食；伴寒战高热；无嗳气及返酸，无呕血及黑便，无腹泻，稍有血尿，无尿痛，无全身皮肤黏膜黄染等异常。在家行输液抗炎治疗，效果欠佳。今为求系统治疗来我院诊治，行彩CT检查提示：1、肝内胆管小结石；2、胆囊炎并胆囊小结石。门诊以“ 胆囊结石并急性胆囊炎”收住我科。患者自发病以来，患者饮食差、睡眠尚可，未解大便，2天前小便稍带血，现小便色黄，体重减轻约5Kg。
3.T 36.5℃P 80次/分R 20次/分BP 123.0/79.0mmHg,老年男性，一般情况可，神志清精神可，自主体位，查体合作，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺
听诊未见明显异常。腹部稍隆起，无腹壁静脉曲张,未见胃型、肠型及蠕动波；右上腹压痛明显，Murphy征（+），肝脏、脾脏肋下未触及，未扪及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分钟，未闻及气过水声。
4.辅助检查：上腹CT 1、肝内胆管小结石；2、胆囊炎并胆囊小结石。彩超胆囊炎胆汁淤积胆囊结石。
初步诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎
诊断依据：1、患者张悦喜，男，61岁因“腹痛，伴呕吐、发热5天余”入院。
2、腹部稍隆起，无腹壁静脉曲张,未见胃型、肠型及蠕动波；右上腹压痛不明显，Murphy征（+），肝脏、脾脏肋下未触及，未扪及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分钟，未闻及气过水声。
3、上腹CT 1、肝内胆管小结石；2、胆囊炎并胆囊小结石。彩超胆囊炎胆汁淤积胆囊结石。
鉴别诊断：
1、细菌性肝脓肿：临床常表现为：寒战高热、肝区疼痛、肝肿大。彩超、CT可鉴别。
2、急性胰腺炎：常有暴饮暴食、饮酒，胆石病等病史临床表现为：腹痛、腹张、恶心、呕吐腹膜炎体征血AMY及彩超、CT等有助于鉴别。
3、急性阑尾炎：典型者表现为转移性右下腹痛，可伴有恶心呕吐等非特异性消化道症状。查体常有麦氏点压痛反跳痛，结肠充气试验可阳性，彩超检查可见阑尾肿胀增粗，手术切除，病理检查可确诊。
诊疗计划：1.完善各项辅助检查，进一步明确诊断；
2.解痉止痛、补液及对症支持处理；
3.做好术前准备，择期手术，必要时急症手术治疗。
一般护理记录：患者因右上腹胀痛伴寒战、发热4天，CT检查示肝内胆管结石于10：00步行入院。患者于4天前无明显诱因出现右上腹胀痛伴寒战、发热，在当地输液治疗缓解，来我院行CT检查示肝内胆管结石、胆囊结石，为行手术治疗入院。既往体健。查体：中年男性，一般情况可，入院血压123/79mmHg，体温37.3℃；腹部膨隆，右上腹压痛。入院后给予肝胆外科护理常规，完善辅助检查，介绍病区环境、住院制度、负责医师护士，指导清淡饮食。
无危重护理记录
术前小结：
患者张悦喜，男，61岁因“腹痛，伴呕吐、发热5天”入院。T 36.5℃P 80次/分R 20次/分BP 123.0/79.0mmHg,老年男性，一般情况可，神志清精神可，自主体位，查体合作，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未见明显异常。腹部稍隆起，无腹壁静脉曲张,未见胃型、肠型及蠕动波；右上腹压痛明显，Murphy征（+），肝脏、脾脏肋下未触及，未扪及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分钟，未闻及气过水声。
术前诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎
手术指征：腹痛，伴呕吐、发热5天。诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎。
拟施手术名称和方式：胆囊切除术
拟施麻醉方式：气管内插管全麻静吸复合麻醉
注意事项：严格无菌原则，术中解剖仔细，注意避免损伤血管、神经、肠管等重要脏器
结构。已将手术必要性、可能性及危险性告知患者及其家属，均表示理解，同意手术，并已在手术协议书上签字。
手术日期：2009-10-08，11:00
手术记录：
姓名：张悦喜性别：男年龄：61岁手术日期：2009年10月17日，12:06
临床诊断：术前诊断
胆囊结石伴急性胆囊炎
术后诊断
胆囊结石并急性坏阻性胆囊炎
病理诊断：急性坏疽性胆囊炎并周围炎。切下标本送病理：是
手术名称：胆囊切除术
手术者：张兴元
助手：林绪涛吴鹏
护理：李雪梅
手术时间：共用1小时19分钟术中输血：
麻醉方法：气管内插管全麻静脉复合麻醉
麻醉者：贾树山
手术经过：麻醉成功后，患者平卧于手术台上，术野常规消毒、铺无菌巾单，取右侧肋缘下斜切口长约15cm，逐层切开腹壁全层入腹，洗手探查见胆囊明显增大，约12×5×5cm大小，壁增厚，张力高，穿刺抽出脓性胆汁，胆囊三角炎性水肿，解剖结构不清，探查肝脏、脾脏、胃肠、盆腔等未见明显异常，证实诊断后决定行逆行法胆囊切除。首先行胆囊穿刺减压，吸出脓性胆汁约100ml，
混有较多泥沙样结石，然后以艾利斯钳提起胆囊底部，沿胆囊与肝脏之间的间隙剥离胆囊床，直至胆囊颈部，靠近胆囊结扎切断胆囊动脉，仔细辨认胆囊管、肝总管、胆总管三者之间的关系后，钳夹胆囊管，切除胆囊，胆囊管近端双重结扎，再次检查，见胆总管无增粗，其内未扪及结石。遂将胆囊床电凝止血。生理盐水冲洗腹腔，查无出血及胆漏，胆囊床放置腹腔引流管一根，清点敷料器械如数，逐层缝合切口。手术顺利,术中出血不多，术后护送患者安返病房。术后首次血压95/68mmHg,标本送检。