康复医学科医疗文书书写规范
康复医学科医疗文书书写规范
1.目的:规范康复医学科病历书写,提高医疗务质量，保障医疗安全。
2.范围:康复医学科全体医护人员
3.定义:无
4.内容
总则
康复医疗相关文书遵从医院《院病历书写制度》,符合康复医学专业特点,能够
体现我院康复医学诊疗技术水平。
康复医疗文书包括:康复门诊病及处方:康复住院患者相关入院记录,病程记录医患海通记录、病历讨论记录、医单。检查中请单与报雪单。相关出院记录等疗记录、康复治疗知情同意文书、康复训练效果,舒适程度。与意见评价表等。
413相关医文书采用临床医学模式书写,在书写过程中应充分反映康复医学的特点,围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。
在为患者提供康复医疗服务期间,康复医师需进行相关医文书记录,标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色。
在为者提供康复医疗服务期间,康复治疗师要根据开展的康复治疗腰务项目(如PT、OT、ST等)进行相关专业评定,康复医学科有统一规范的康复治疗评定记录表,康复治疗师书写治疗记录。
定期组织医疗文书书写培训及考核。由三级医师、主管治疗师负责考,未通过考
科室质量管理小组对康复医疗文书进行质控管理,定期进行质量评价与反医疗文书质控标准:见医院病历査核系统。
折书写人员质:参照《住院病历书写制度,康复治疗记录由获得康复治师资格证的康复治疗师进行书写记录治疗过程程,
42康复住院历书写要求?入院病历书写
一般项目:姓名,ID号、性别、年龄、职业、工作单位成住址、病史叙述者42,12主诉:主要就诊症状及时间
现病史:发病尿因、过程,时间、治疗经过、日目前存在的间题等。
过去史、个人史、婚烟史、位病史:既柱疾病,手术史,物过驶史,性格,
暗好,婚状况,家遗传及相关买等
4215体格检查
书写体格检查前,应做详细的体格查体,先们作一般检查,再作局部检贵,突出患者肢体功能及原发疾病的体格特让
,2体格检查以神经内科查体模版为标准,充实康复医学科相关功能检查内容,如:肌力、肌张力,关节活动度度、建反射、病理反射等
42153点记录与康复治有关的阳性体征和有鉴别息义的阳性体征
轴助检查:记录有关的实验室查,注明检查日日期
421,7
原发读病的论,第一像断与主要论断突出、明确
断时,先写吸理疗的病名,再写其他重要疾病名称
42173。功能障诊断应分列其后,以使后期来复治疗有据可导
既往所疾日前仍有影响的应列与诊所
再入院患者病历
再入院患者是指同一疾病再次入院的患者。
再入院患者病历应在现病史中重点记述既往相关疾病的诊疗过程及结果、出院
后的医执行情况。
再入院患者病历其他要求与新入院患者要求相同。
423病程记录
病程记录为后续诊疗的记录依据,是动态观察悲者病情变化的指标,应详细、
认真记录
病程记录分类:首次病程记录、病程记录、主治医师查房记录,副主任医师查
房记录、主任医师查房记录、康复评定记录等
首次称程记染(转入记录康复医师对每个康复患者有明确确诊断与功能估、并制定康复计划:该康复治疗计划体现康复医师、治疗师、护
悲着及家属共同落;(4、1221C2)
沟通记录应实事求是、条理清断,应向患方详细讲解相关内容并确认知晓,根
据病情需要及诊疗需需要,可随时子以患方沟通
医患海通中体现向患者及家属说明康复治疗方案的内容、目的,方性、预期
目标,禁忌症、住院周期、顾预后预测、患方知晓参与井a确W/。1(q
出小结出院小结除按照院级要求外,需体现出院患者后的康复训练方案,是
期复珍指(、/
,6会诊记录
有具备资质(主治医师)的康复医师对临味科室住想者进标康复评估、制定康复方案,并与主管师,患方沟通确认:5(412、3、C2)
民有资质的康复治疗人员对虫者进行相关宣教、进一步评估、康复治疗并记录
康复医瞩
疗法名称,用全称或统一代号
.治疗部位,体表部位或器名称。
治疗方法,电极面积,形状,对置或并置法,固定法或移动法等,
4,2,74剂量:所用剂量大小,如紫外线用生物剂量表示,高频电用无热量,微热量,
温热量表示。(具有资质的康复治疗人员根据患忠者调整)
治疗时间,频度,次数,
医师签名、日期
康复医学科门诊病历书写要求?(4,/,2C1)
基本要求:书写时字迹清楚、文字简练、内容客观直实
初诊病历书写
一般项目:名、ID号,性别、年验、职业,工作单位或住址
主诉:主要症状及时间
现病史:发病原因,过程,时时间,治疗经过,目前存在的问题等
过去史和个人史:既往疾病,手术史,药物过数史,性格。好等
检查
先作一殷检查,再作局部检查
重点记录与康复治疗有关的阳性体征和有鉴别意义的阳性体征
记录有关的实验室检查,注明检查日期。
43254诊断时,先写需要理疗的病名,再写其他重要族病名称
康复医
疗法名称,用全称或统一代号
治疗部位,体表部位或器官名称
治疗方法,电极面积,形状,对置或并置法,固定法或移动法等
剂量:所用剂量大小,如紫外线用生物剂量表示,高电用无热量,微热量,温热量表示
治疗时间,度,次数
医师签名
就诊日期
434复诊病历
复诊日期,写明年,月,日。
4342治疗方法和次数
4343主要症状变化情况,治疗反应
4,检查时与初诊对比,如功能分级、肌力分级,关节活动度等有无变化,有关的
实验室检查变化也需写清
处理包括连续治疗,改变治疗方法或停止治疗
康短乎病历书写要求内容
包括患着的一般资料;姓名、ID号,性别,年等
患者主要病史,日前一股情况、主要问题,治疗反应及其它
康复评定:根据患者实际情况,依据国内通用的功能障评定量表(具体见康复医学科常用表单清单)对患者进行康复评足
4,根据评定结果,食用物环方方方法,作业治存方法,、有语治方法,统
(4/2-43()
复治并方法、物固子治对方法、康复备等,并将治行记录在病历中
康复治疗记录应包含患者治疗后及治疗过程的主观、客观反跳、舒适度、治
疗内容、治疗效果,患者及家属的愿与意见等,并及时调整治疗方案
首次病程记录还应体现康复治疗团队集体查房,患者的出院任务目标及近
期康
复训练目标。患者近期康复训练目标达到后应及时修改任务目标并在治疗记录
中体现,到期未达到应有原因分析并重新制订下一阶段任务目标
定期为思者进行中期评定,根据患者治疗的承受能力、治疗效果,舒适程度、一
患者的配合情况及时调整治疗方案,签康复训练效果、舒适程度、愿望与
意
评价表,分析治疗有效及无效原因,提出改进方法艇复治疗不能耐受,调
整治打力条;康复治疗无效者,根据无效中止程序停止治疗;康康复效某最着,
续技照康复方案进行治疗,少(42·2C3
患者出院或结束治疗时对患者进行末期评定,并为患者提供家庭或社区康
复方
案
每月汇总分析康复治疗的有效率、差错率、病历书写的合格率、评定率等。
医疗文书书写规范
医疗文书书写规范 一、病历的范围： ● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 (对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录) ●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 ● 增加：特殊检查（治疗）同意书 手术护理记录单 护理记录 化验单、医学影像检查资料等等。 二、病历书写基本要求方面 1、原则： 客观真实准确及时完整 2、文字： ● 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ● 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ● 词句中的数字一律用阿拉伯数字。
● 血压：mmHg。 3、用笔： ●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水; 复写：蓝或黑色油水的圆珠笔; 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔 ●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。 4、时间： ●年、月、日、时 ●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 ●记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14: 00; 2002. 8. 1. 2pm. 5、页码： ●门（急）诊病历、住院病历。 ●每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。 ●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。 ● 纸张大小 6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹） ●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在
病历书写基本规范卫医政发修订稿
病历书写基本规范卫医 政发 Coca-cola standardization office【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18】
病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状。体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录可辨清楚、，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 ? 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 ? 第二章门（急）诊病历书写内容及要求 ? 第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册 封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
新医疗文书书写规范方案
2010年最新病历书写基本规范全文 2010年3月1日将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规 范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节， 提出了明确要求。 2010年最新病历书写基本规范全文如下 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色 油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨, 并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、 修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医 疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患
医疗文书书写规范试题
新病历书写基本规范测试题 一、选择题： （1）打印病历应当及时打印由相应医务人员___，已完成录入打印并签名的病历___。（B） A、电脑打印签名、可以修改 B、手写签名、不得修改 C、手写签名、一定时间内可以修改 （2）新病历书写基本规范在“客观、真实、准确、及时、完整”的基础上增加了___的书写要求。（B） A、认真 B、规范 C、详略得当 （3）《规范》强调，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历___。 （C） A、义务 B、权利 C、责任 （4）《规范》要求由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院___内完成。（B） A、6小时 B、8小时 C、12小时 （5）新病历书写基本规范第23条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为___。（C） A、经治医师 B、术者 C、经治医师和术者签名 二、判断题： （1）知情同意书患者只需要签字不需要签署意见。（×）（2）手术清点由手术护士在手术结束后即时完成，须对术中所用各种器械和辅料数量清点核对，并有巡回护士和手术器械护士签名。（×）（3）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到小时。（×）（4）术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况”等，意味着手术者即主刀医师在手术前没必要亲自对患者进行面对面的接触。（×） 三、填空题： （1）门诊病历首页需详细记录患者：姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目内容。 （2）日常病程记录由经治医师书写，是对患者住院期间诊疗过程的经常性、
连续性记录。书写时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。 （3）“同意书”细分增加类别签署不再只“签名”，是对“同意书”的内容做出了“人性化”修改，除保留“手术同意书”外，还增加了麻醉同意书、输血治疗知情同意书和特殊检查、特殊治疗同意书。 （4）经治医师须向患者告知拟实施治疗的相关情况，可能出现的风险及并发症等，由患者签署意见并签名、经治医师签名并填写日期。 （5）“规范”明确规定：应用处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改。 （6）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 （7）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 四、简答题： （1）《规范》对于病历书写过程中可能出现错字的情况，作出怎样的特别指出？ 答：出现错字，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。 （2）抢救危重患者时，门（急）诊抢救记录书写内容及要求是什么？ 答：抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写及内容要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 （3）门（急）诊病历内容应当由什么人在什么时间内完成？ 答：《规范》指出，门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等，应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 （4）与试行版相比，《规范》对手术记录增加了哪几项内容？ 答：（1）麻醉术前访视记录。（2）手术安全核查记录。 （3）手术清点记录。（4）麻醉术后访视记录等内容。
最新修订《病历书写基本规范》
病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求
病历书写基本规范和管理制度
病历书写基本规范和管理制度 （一）门诊病历书写及病案管理制度 1．门诊病案书写要求及检查 （1）门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 （2）门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 （3）门诊病历应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨。 （4）病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成。每次就诊均应填写日期、科别。（5）门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等 （6）门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要，各种阳性体征史和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，并签字。（7）对门诊病人采取化验、治疗等措施前，应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。 （8）曾请上级医师诊查过，或请示过上级医师，应在病历中有反映。 （9）开具病假及诊断书应在病历上记录。各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴。 （10）医院按照病历书写规范，定期对各科门诊病历进行检查。 2.门诊病案管理 （1）在我院建有病历档案的患者，其病历由病案室保管，患者就诊时由专人送达就诊科室；患者同时在多科室就诊的，由专人送达后续科室，不允许让患者本人或其家属转送病历；各位出诊医师在病人就诊后，将病案放在诊室明显处，诊疗结束后24小时内由病案室负责收回。任何人无权携带和扣留病案。 （2）院内各部门需借阅门诊病案，须到病案室办理借阅手续，一般借阅时间不超过24小时，以免影响病案的正常使用。 （二）急诊病历书写和病案管理制度 1.急诊病历应严格按照病历所设计的格式要求书写。首页各项填写齐全，包括病人姓名、性别、年龄、病历号、科别、日期、到诊时间、医师接诊时间、血压、脉搏、体温填写清晰。 2.写清主诉、病史、查体，辅助检查、诊断、处置、用药合理，医生签字清楚。 3.特殊病例要填写既往史和输血史，药物过敏者应在病历首页上注明。 4.病历应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨。 5.对急诊病人采取化验、治疗等措施前，应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。 6.急诊科与医务处应定期抽查急诊病历。 （三）住院病案书写要求及管理制度（应包括病历书写检查） 1.住院病案书写要求
新医疗文书书写规范
新医疗文书书写规范 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】
2010年最新病历书写基本规范全文 2010年3月1日将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的 环节，提出了明确要求。 2010年最新病历书写基本规范全文如下 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审 阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、 化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等 项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
康复科医疗文书书写要求演示教学
康复科医疗文书书写要求 1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。 2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。 3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。 4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。 5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。 6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。在书写过程
中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。 7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。 8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。 9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。 10.定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士长、主管治疗师负责考核。未通过考核者不得继续进行诊疗活动。
医疗文书书写要求规范
医疗文书书写规 一、病历的围： ● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 (对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录) ●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 ● 增加：特殊检查（治疗）同意书 手术护理记录单 护理记录 化验单、医学影像检查资料等等。 二、病历书写基本要求方面 1、原则： 客观真实准确及时完整 2、文字： ● 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ● 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ● 词句中的数字一律用阿拉伯数字。 ● 血压：mmHg。
3、用笔： ●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水; 复写：蓝或黑色油水的圆珠笔; 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔 ●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。 4、时间： ●年、月、日、时 ●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 ●记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14: 00; 2002. 8. 1. 2pm. 5、页码： ●门（急）诊病历、住院病历。 ●每页用纸标注页码，填写患者、住院（门诊）号，不留空白。 ●每一容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。 ● 纸大小 6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹） ●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在 错字上，正确的字写在其下方.
医疗文书书写制度
医疗文书书写制度 一、门诊病历，门诊病人要做好门诊病历书写，其内容有： 1、一般记录包括姓名、性别、年龄、职业、藉贯、工作单位或地址。 2、病史记录包括主诉简要病历、体检、诊断治疗、签名。 二、处方： 1、门诊病人应凭处方取药。 2、完整处方应包括处方头（姓名、性别、年龄、住址）及处方内容（剂型浓度、药名规格、剂量用法、药价、签全名） 3、处方如有涂改，医生应在涂改处签名。 三、门诊日记，门诊病人就诊后，应及时做好门诊登记，内容包括姓名、性别、年龄、职业、住址，是否传染病，病人去向、签名。 四、门诊人次每半年汇总给卫生局报告。 五、及时准备地做好法定传染病填报。 门诊医疗工作制度 一、坚持全日应诊，热情接待病人，做到随叫随到，随到随诊，方便病人，检查仔细，诊疗认真，文明行医，礼貌待人。 二、平等待人，因病施治、科学合理用药、合理收费，不增加病人负担。 三、由于技术条件或设备条件不能诊治的疑难病人要及时转（乡）镇卫生院治疗，对危重病人的转诊，应负责护送。 四、认真执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子、器械应定期消毒，按时更换消毒液保证消毒品的有效浓度，注射应做到一人一筒一针，严格查对制度，杜绝差错事故发生。 五、认真登好门诊日记，做好门诊记录，做到一般项目（日期、姓名、性别、年龄、住址） 齐全检查诊断详细明确，处方（药名、含量、剂量用法）清楚，配药准确，发现法定传染病，按程序上报有关部门。 消毒隔离制度 一、工作人员工作要着装整齐清洁。诊疗前后均要洗手。 二、无菌器械容器、器械盆、敷料盆、持物钳等要定期消毒，消毒液要定期更换。 三、技术操作要严行无菌规程。 四、门诊中发现疑似传染病者，应立即隔离观察处理，尽快作诊断。 五、传染病人的排泄物和用过物品要及时消毒和处理。 传染病登记制度 一、责任报告人建立《专用传染病登记》。在报告《传染病报告卡》的同时按规定进行传染 病登记。 二、传染病登记内容填写完整不得漏项。14岁以下儿童必须填写家长姓名。 三、填写各项目要准确，病人住址详细、具体、字迹清楚易认。 四、责任报告单位要建立传染病核对和每月自查制度。 五、乡镇防保站负责本辖区的传染病管理，做好专册登记。 传染病报告制度 一、为准确及时掌握疫情动态，指导防病治病，保障人民的身体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》规定结合我国具体情况，特制定本制度。
病历书写基本规范标准
病历书写基本规范 第一章病历书写的基本要求 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。 六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。具体要求如下： (一)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字（如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。 (二)主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录。 (三)入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死
医疗文书书写规范(完整资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】 医疗文书书写规范 一、病历的范围： ● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录) ●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 ● 增加：特殊检查（治疗）同意书 手术护理记录单 护理记录 化验单、医学影像检查资料等等。 二、病历书写基本要求方面 1、原则： 客观真实准确及时完整 2、文字： ● 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ● 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ● 词句中的数字一律用阿拉伯数字。
● 血压：mmHg。 3、用笔： ●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水; 复写：蓝或黑色油水的圆珠笔; 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔 ●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。 4、时间： ●年、月、日、时 ●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 ●记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14: 00; 2002. 8. 1. 2pm. 5、页码： ●门（急）诊病历、住院病历。 ●每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。 ●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。 ● 纸张大小 6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）
2017年病历书写基本规范测试题(题库)附答案
2017年病历书写基本规范测试题（题库）附答案 一、单选题： 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ D ） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 2、病程记录书写下列哪项不正确（ D ） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 3、病历书写不正确的是（ D ） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（ A ） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ B ） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（ D ） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为（ D ） A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 9、问诊正确的是（ D ） A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ A ） A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ A ） A.科主任 B.经管主治医师 C. 副主任医师 D.主任医师 12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ B ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ D ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B ）小时内完成 A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 16、病情稳定的慢性病患者至少（ A ）天记录一次病程 A.3天 B.1天C2天.D.4天
新医疗文书书写规范[指南]
新医疗文书书写规范[指南] 2010年最新病历书写基本规范全文 2010年3月1日将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节， 提出了明确要求。 2010年最新病历书写基本规范全文如下 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色 油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、 修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医 疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的， 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、 化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
病历书写基本规范
《病历书写基本规范》 一、概述 为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。 二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条） 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条：病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。 第六条：病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。 第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。 第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。 第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，并在日常记录中做好记录。
病历书写基本规范试题和答案
病历书写基本规范试题 一、选择题 1、对主诉描述不正确的是 D A提示疾病主要属于何系统. B. 提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病的发展和预后 E.文字简练术语准确 2、病程记录书写哪项不正确 D A.症状及体征的变化 B.检查结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、主诉的含义下列描述哪项正确 C A.指病人的主要症状或体征及其看病的时间 B.指病人的主要症状或体征及起病时间 C. 指病人的主要症状或体征及其持续的时间 D. 指病人的主要症状或体征及其发作的 频率 E. 指病人的主要症状或体征及其严重的程度 4、有关病历书写错误的是 B A.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 B.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间，采用12小时制记录 C.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.病历书写可使用蓝黑墨水或碳素墨水 E.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写 和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 5、关于初诊病历记录书写内容包含下列哪些 E A.就诊时间、科别 B.主诉、现病史、既往史 C.阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果 D.诊断及治疗意见和医师签名 E.以上都是 6、病历书写过程中出现错字时，应该采取以下措施，描述错误的是 E A.用双线划在错字上 B.保留原记录清楚、可辨 C.注明修改时间 D.修改人签名 E.采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹 7、有关现病史描述正确的是 E A.指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况 B.应当按时间顺序书写 C.内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 D.同时记录发病来睡眠和饮食等一般情况的变化 E. 以上都是 8、有关医嘱描述错误的是 C A.内容及起始、停止时间应当由医师书写 B.医嘱内容应当准确、清楚 C.每项医嘱包含一个或一个以上内容 D.应当具体到分钟 E.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名 二、简述题（二选一） 1、根据上海市病历质控要求，住院病历排列顺序（运行病历）？
康复医学科医疗文书书写规范(完整资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】 康复医学科医疗文书书写规范 1.目的:规范康复医学科病历书写,提高医疗务质量，保障医疗安全。 2.范围:康复医学科全体医护人员 3.定义:无 4.内容 4.1总则 4.1.1康复医疗相关文书遵从医院《院病历书写制度》,符合康复 医学专业特点,能够 体现我院康复医学诊疗技术水平。 4.12康复医疗文书包括:康复门诊病及处方:康复住院患者相关入 院记录,病程记录医患海通记录、病历讨论记录、医单。检查中 请单与报雪单。相关出院记录等疗记录、康复治疗知情同意文书、康复训练效果,舒适程度。与意见评价表等。 413相关医文书采用临床医学模式书写,在书写过程中应充分反 映康复医学的特点,围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语 进行记录。 4.14在为患者提供康复医疗服务期间,康复医师需进行相关医文 书记录,标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色。 4.15在为者提供康复医疗服务期间,康复治疗师要根据开展的康 复治疗腰务项目(如PT、OT、ST等)进行相关专业评定,康复医学科有统一规范的康复治疗评定记录表,康复治疗师书写治疗记录。 4.1.6定期组织医疗文书书写培训及考核。由三级医师、主管治疗师负责考,未通过考
4.1.7科室质量管理小组对康复医疗文书进行质控管理,定期进行质量评价与反 4.1.8医疗文书质控标准:见医院病历査核系统。 4.1.9折书写人员质:参照《住院病历书写制度,康复治疗记录由获得康复治师 资格证的康复治疗师进行书写记录治疗过程程, 42康复住院历书写要求?(4.p3.2C1) 421入院病历书写 4.211一般项目:姓名,ID号、性别、年龄、职业、工作单位成住址、病史叙述者 42,12主诉:主要就诊症状及时间 42.13现病史:发病尿因、过程,时间、治疗经过、日目前存在的间题等。 4.2.14过去史、个人史、婚烟史、位病史:既柱疾病,手术史,物过驶史,性格, 暗好,婚状况,家遗传及相关买等 4215体格检查 42.15.1书写体格检查前,应做详细的体格查体,先们作一般检查,再作局部检貴, 突出患者肢体功能及原发疾病的体格特让 42.15,2体格检查以神经内科查体模版为标准,充实康复医学科相关功能检查内 容,如:肌力、肌张力,关节活动度度、建反射、病理反射等42153点记录与康复治有关的阳性体征和有鉴别息义的阳性体征
医疗文书质量检查考核制度
山西省荣军医院 医疗文书质量检查考核制度（讨论稿） 病历等各种医疗文书是我院各级医务人员从事医疗活动的真实记录。它不仅在科研、教学、法律取证等方面起着重要的作用，而且，反映了各级各类医务人员在诊疗活动中的行为规范化水平，也体现了医务人员的综合素质和工作作风。为了进一步全面提高我院医疗、医技、护理文书书写水平，使我院文书质量的各个环节责任得以落实，严把“书写关”“出科关”“归档关”，切实做好质量的检查考核工作，使我院医疗文书质量持续改进，特制定本制度。 1.明确责任 （1）临床医师的“规范书写”责任：从患者入院至出院全过程的有关文书书写，主管医师及其上级医师要严格按《病历书写规范》按时保质完成，出现病历缺陷，按《医疗科室综合目标责任制考核方案》和《医疗质量考核方案》中的有关规定进行扣分，责任人为主管医师及其上级医师。 （2）科主任、科室质控小组严格“审阅出科”责任：科主任、科室质控小组按诊疗常规、临床路径和各项制度规定完成查房、审批、医疗安全等诊疗要求，同时审查病历质量（环节质量），纠正病历中存在的缺陷，如实评定病历等级，并做好记录，按时送交病案室。若出科病历中有重度缺陷，责任人为质控小组成员，包括科主任，连带主管医师及其上级医师。
（3）病案质控专家组“再审阅上架”责任：病案室收集病历，由院病案质控专家组再次严格审查病历，做好缺陷记录，填写“病历缺陷改正通知单”送回各科室改正。改正不配合，科主任、护士长和主管医生、护士负责。如归档病历出现中、重度缺陷，由质控专家负责，连带科主任、护士长。 （4）“处方审查”责任：门诊医生按处方书写要求完成处方书写，门诊药房做好各自处方的审核工作，药剂科每月抽查处方质量在医疗例会上通报并上报医疗副院长、医疗考核组，若出现处方质量中、重度缺陷，门诊药师及处方医师负同等责任。 （5）医技文书质量审查责任：医技申请单书写要规范，各医技科室要做好审核申请单工作，同时按要求书写报告单，否则环节质量检查和终末质量检查查出缺陷，医技科室报告者负主要责任，连带科主任（医技科室）。 （6）医院病案管理委员会“抽查病历”责任，医院质量管理委员会定期抽查病历，并做好缺陷记录和改正工作，若病历中仍有严重缺陷，主管医生、护士、科主任、护士长、质控医师、护士均负连带责任。 2.考核标准 （1）病历书写基本规范 （2）住院病历质量评价标准（医疗部分） （3）护理文书质量评价标准 （4）各项医疗文书书写规范
病历书写基本规范
病历书写基本规范 目录 病历书写基本规范(试行) 第一章基本要求 第二章门(急)诊病历书写要求及内容 第三章住院病历书写要求及内容 第四章其他 病历书写基本规范(试行) 关于印发《病历书写基本规范(试行)》的通知 卫医发〔2002〕190号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》，卫生部和国家中医药管理局制定了《病历书写基本规范(试行)》，现印发给你们，请遵照执行。 卫生部 中医药局 二○○二年八月十六日 病历书写基本规范(试行) 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认 定后书写病历。 第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写要求及内容 第十一条门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 第三章住院病历书写要求及内容 第十六条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含