船舶安全事故调查及原因分析

船舶安全事故调查及原因分析

船舶安全事故调查及原因分析

摘要：船舶安全事故调查的目的是查明原因，提出保障安全的建议，防止同类事故的再次发生。判明责任，严格落实生产安全事故责任追究制。海上安全事故按照致损原因分，有碰撞事故、搁浅事故、触礁事故、火灾事故、爆炸事故、风灾事故、沉船事故等。船舶发生安全事故时因按相关的规定向相应的权限部门报告，权限部门组织安全事故调查组，任命事故调查组组长，成立若干专业调查小组赴现场进行调查。

关键词：船舶；安全事故；事故调查；事故原因分析；事故报告中图分类号：F407.474文献标识码：A文章编号：

1．事故现场调查

1.1事故基本情况的了解

事故调查组到达现场后，应当及时听取应急救援组织单位、事故发生单位和其他有关单位的汇报，了解事故发生的基本情况，及时与各有关单位建立联系，取得他们对调查工作的支持。汇报内容一般应当包括以下几个方面：航行计划和航行过程；事故简要经过；人员伤亡情况；现场应急救援和保护情况；与事故有关的其他情况。

1.2事故现场调查

1.2.1一般性斟察

尽早对事故现场进行一般性斟察，建立事故现场环境的总体影响。确定船舶安全事故的基本情况。

1.2.2事故位置的确定

确定船舶发生安全事故经纬度位置或者在船体的具体位置。

1.3现场照相和摄影

现场照相和摄影应当尽可能在事故发生后无人移动和破坏现场

的情况下，尽早一次性完成。并特别注意对分析查找事故原因有参考价值的残骸进行详细的拍摄。专人拍摄人员应当整理拍摄资料，编辑制作一份事故现场斟察相册和录像资料。与说明事故原因有关的照

片，应当作为证据列为事故调查报告的一部分。拍摄内容包括：

1.3.1仪表

1.3.2驾驶台各操纵手柄位置

1.3.3通讯导航设备的调定

1.3.4燃油控制系统的位置

1.3.5各种电门的位置

1.3.6可疑的损坏或变形部分

1.3.7主机油门操纵位置

1.3.8应急设备的状态

1.4调查船舶和主机的状态

1.4.1检查船舶的结构、系统、部件、附件，查找有没短缺的部分，确定船舶的完整性。

1.4.2检查船舶有没破坏性的损害。

1.4.3测量、记录反应主机（包括螺旋桨）主要构件和系统工作的部件、附件的相对位置、破坏情况，检查与主机有关的油、气、水、电等系统，初步判断主机的工作状态。

1.4.4检查当日及近期维护、修理工作涉及的系统或部件、附件的状况。

1.4.5选定和采集分析化验的各种样品。

1.5证人调查

1.5.1寻找证人

证人应当尽量找齐。证人除了事故现场及附近的目击者以外，还包括与船舶该航次有关的当事人。并列出其单位、姓名、性别、联系方式等以便寻找。

1.5.2证人调查的内容

1.5.

2.1目击者调查

1.5.

2.2当事人调查

对于船舶管理专业人员，包括驾驶、轮机、业务部人员作为证人时，应当调查以下几个方面：

a)航前准备到航行过程中的详细情况。

b)异常情况发生时的现象。

c)对发生情况的判断、处置和船舶的应急操作。

d)异常情况发生后组织指挥情况。

1.5.3证人的物证收集

应当广泛收集证人可能提供的物证，例如能反映事故情况的照片，影片、录像带、录音带等。

1.6航行活动调查

应当调查所有与该次航行的组织实施有关的活动情况及船舶的

操纵情况。

1.6.1调查航行计划的制定是否符合安全管理手册、标准和规则，以及实际航行过程中计划的执行情况。

1.6.2调查船长、驾驶员的技术等级、训练水平、技术状况、航行经历、日常执行规章制度、是否发生过安全事故等情况。

1.6.3调查航行前的准备情况。

1.6.4根据VDR的录音，分析和判断驾驶员的行为和情绪变化情况以及其他人员的配合情况。

1.6.5检查驾驶台操纵手柄、开关、电门的位置和仪表指示，以及各操纵机构的位置和状态，并结合VDR分析得出的有关数据，分析和判断操纵人员在事故过程中的处置情况。

1.7航行条件调查

1.7.1水上交通管制通话录音和船舶AIS调查。

1.7.1.1通话时间、船舶航迹显示。

1.7.1.2发话人确认。

1.7.1.3读出的记录资料。

1.7.1.4有疑问或难以理解的记录资料。

1.7.1.5整理人员的附注。

1.7.2航行资料的调查。

调查与本航次有关的航行资料和航行通告有没及时更新落实。海图有没及时更改。

1.7.3气象情况调查

调查本航次海域的天气预报和天气实况，确定水上交通管制人员、船舶航行人员是否获得必要的、准确的气象信息，分析气象条件

跟事故的关系。

1.7.4船舶适航性调查

调查船舶的设计、制造、使用、维护、资料等情况，确定船舶在事故发生前的适航性。内容包括以下几个方面：

1.7.4.1船舶是否取得完备的适航证件。

1.7.4.2船舶的履历，如出厂日期、使用时间、大修情况。

1.7.4.3船舶上各种说明书、使用维护资料的有效性。

1.7.4.4船舶日常使用和维护情况，是否有常见或多发故障，以及近期的故障维修情况。

1.7.4.5船舶设备定检项目完成情况。

1.7.4.6为船舶及其设备进行各种维修的单位的质量控制、工艺规程、技术力量、工作程序等是否符合适航的要求，维修人员的资格，技术状况等情况。

1.7.4.7船舶及其设备的技术文件的填写质量、文件、资料的管理情况。

1.7.4.8船舶设计和制造情况。

1.7.4.9有关备件、物料更换的情况，确定这些备件、物料是否合格有效。

1.8航行记录器的调查

对于安装了航行记录器（VDR）的船舶，事故调查组到达现场后应当尽快检查航行记录器，采取必要的措施进行现场保护和处理，防止记录器二次损坏或者记录信息的丢失，并迅速送到指定的机构进行译码分析。根据译码得出的数据，分析判断事故过程中的航行操纵过程中的情况。以及船舶和主机的故障情况，应用仿真技术再现船舶的事故过程。

2．事故原因分析

2.1绘制事故过程图

根据航行数据记录器VDR、舱音记录器、AIS、目击者等提供的数据，将上述信息按事故发生历程排列，为事故分析工作提供一个描述事故发生、发展过程的可见、完整、有序的事故过程图。

2.2排列事故事件链

首先列出调查中发现的所有影响航行安全的因素，然后将其中与本次事故有关的事件，按照它们发生的时间顺序和因果关系，排列成事故的事件链。事件之间应当有逻辑上的联系。事故的事件链应当排列到最终导致船舶损坏或人员伤亡的时间发生为止。如果事故的应急处理过程中出现伤亡事件，也应当将这些事件按照因果关系另行排列事件链。

2.3事故原因综合分析

根据事故事件链的因果关系，确定其中属于原因性的事件，并分析和找出促使事故发生的其他因素。深入分析这些事件和因素，找出导致事件发生的直接原因和间接原因。查找事故原因的分析工作应当进行到可以提出明确可行的防止类似事故再次发生的安全措施为止。

3．完成事故调查报告

《海上交通事故调查处理条例》第4章规定，主管海事局应当根据对海上交通事故的调查，在海事调查取证、分析海事原因和责任事故之后，作出“海上交通事故调查报告书”,它是事故调查处理的一份重要的法定文件。该报告书应包括以下内容：

3.1船舶、设施概况和主要性能数据；

3.2船舶、设施所有人或经营人的名称、地址；

3.3事故发生的时间、地点、气象、海况、过程、损害情况等；

3.4事故发生的原因及依据；

3.5当事人各方的职责和依据；

3.6安全建议；

3.7调查中运用的新技术；

3.8调查中尚未解决的问题。

4．事故调查报告应当是由事故调查组组长负责组织完成

事故调查报告草案完成后，由事故调查组组长提交给组织事故调查的部门。

4.1征询意见

事故调查报告草案完成后，组织事故调查部门的部门可以向下列有关单位和个人征询意见。

4.1.1参与事故调查的有关单位和个人

4.1.2与发生事故有关的当事单位和当事人

4.1.3事故调查组组长认为必要的其他单位和个人。

被征询的单位和个人应当在接到征询意见通知后一定时间内，以书面形式将意见反馈给组织事故调查的部门。对事故调查报告草案有不同意见的，应写明观点，并提供相应的证据。

4.2最终审查

4.2.1最终审查

上述工作完成后，组织事故调查部门的安全委员会负责对事故调查报告草案进行最终审查。最终审查时对事故调查报告草案进行权威的、全面的、结论性的审查，也是对事故调查工作的全面检查。经过对审查会提出的意见进行修改后，事故调查报告可以最终定稿。

4.2.2报告期限

事故调查组应当尽早完成事故调查报告，在规定的时间内交给权限部门安全委员会或者主管海事局。

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