基层医疗卫生机构调查问卷

附件3

调查表编号□□□□□□□□□□□ID

全国慢性病预防控制能力调查表

（适用于基层医疗卫生机构）

省（自治区/直辖市）：________________________

地区／地级市/ 州：________________________

区/ 县/ 县级市/ 旗: ______________________

被调查单位名称: _______________________

调查员姓名：_______________________

调查员职务：________________________

调查员电话/传真：________________________

调查员 E-mail: ______________________

中国疾病预防控制中心

二○一四年九月

全国慢性病预防控制能力调查表

(适用于基层医疗卫生机构)

第一部分基本情况

1、2013年，您单位服务辖区的范围：平方公里□□□□.□A1

2、2013年，您单位服务覆盖人口情况（以所在辖区公安部门登记数据为准）：

家庭户数户；□□□□□A21 总人口数（常住人口）万人

．．，□□□.□A22

其中户籍人口万人

．．，□□□.□A23

暂住人口（办理暂住证）万人

．．，□□□.□A24

65岁以上老年人口万人

．．。□□□.□A25 3、举办您单位的主体为□A3 （1）全民（2）集体（3）社会团体（4）私人（5）其它

4、（仅询问社区卫生服务中心）

辖区内规划设置个社区卫生服务站1，□□A41 2013年，已经设置个，（如果此处填“0”，则后面涉及社区卫生服务站的问题均跳过）□□A42 其中与中心实行一体化管理2的个。□□A43 5、（仅询问乡镇卫生院）

2013年，辖区内有个村卫生室1．。（如果此处填“0”，则后面涉及村卫生室的问题均跳过。）□□A5

第二部分基础配置

1、2013年，您单位在岗的卫生技术人员3为人，□□□B11 其中在编人员为人。□□□B12 在岗人员中执业（助理）医师人；□□□B13 在岗人员中注册护士人；□□□B14 在岗人员中取得执业资格的药剂人员人；□□□B15 在岗人员中从事公共卫生服务的人员人；□□□B16 在岗人员中从事慢性病管理工作的人员人。□□□B17

2、您单位2013年到账的财政拨款经费4为万元

．．，□□□□.□B21

其中基本公共卫生服务经费万元

．．。□□□□.□B22

1 “辖区内设置的社区卫生服务站/村卫生室”：泛指被调查基层医疗卫生机构服务辖区内设置的所有社区卫生服务站（村卫生室）。如无特别说明，问卷中的“社区卫生服务站/村卫生室”都作此解释。如果被调查单位辖区内没有社区卫生服务站/村卫生室，此处所有“ □”中均填“0”，且表后其它有关社区卫生服务站/村卫生室的问题，均跳过。

2 “一体化管理”社区卫生服务中心根据当地卫生行政部门的规定对辖区内的社区卫生服务站实行统一的一体化管理。

3“卫生技术人员”包括执业医师、执业助理医师、注册护士、药师（士）、检验技师（士）、影像技师（士）、卫生监督员和见习医（药、护、技）师（士）等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员（如院长、副院长、党委书记等）。

4 “财政拨款经费”指被调查基层医疗卫生机构 2013年已到账的各级（国家、省、地市、县区）财政拨款经费，包

3、2013年，您单位所在县（区）户籍人口人均基本公共卫生服务经费标准5为

元/人/年□□B31 其中各级财政的投入比例分别为：

国家财政占 % □□B32

省级财政占 % □□B33

地市级财政占 % □□B34 县（区）级财政占 % □□B35 4、2013年，您单位所在县（区）配置基本公共卫生服务经费时是否考虑到非户籍常住

人口？□B4 （1）是（2）否（选择否，请跳至本部分第6题）

5、2013年，您单位所在县（区）非户籍常住人口人均基本公共卫生服务经费标准为元

/人/年。□□B5 6、2013年，您单位所在县（区）是否针对基本公共卫生服务项目高血压患者管理工作

进行费用核算？□B6 （1）是（2）否（选择否，请跳至本部分第8题）

7、2013年，您单位管理一名高血压患者获得财政补助额度为元。□□□B7

8、2013年，您单位所在县（区）是否针对基本公共卫生服务项目糖尿病患者管理工作

进行费用核算□B8 （1）是（2）否（选择否，请跳至本部分第10题）

9、2013年，您单位管理一名糖尿病病例获得财政补助额度为元。□□□B9

10、2013年，您单位及您单位辖区内的社区卫生服务站/村卫生室慢性病防控相关设备

或仪器的配备情况

5 “所在县（区）户籍人口人均基本公共卫生服务经费标准”是指 2013年被调查基层医疗卫生机构所在县（区）各

第三部分培训、指导情况

6？□C1 1、2013年，您单位是否举办过慢性病防控相关的技术培训班

．．．．．

（1）是（2）否（选择否，请跳至本部分第5题）

2、2013年，您单位举办过次慢性病防控相关的技术培训班。□□C2

7为人次。

3、2013年，您单位举办的慢性病防控相关培训班培训的总人次数

．．．．

□□□□C3

4、2013年，您单位所在辖区有个社区卫生服务站/村卫生室参加过您单位举办的慢

性病防控相关培训班。□□C4

5、2013年，您单位是否有工作人员参加过其他单位举办的慢性病防控相关培训8？□C5 (1)是 (2)否（选择否，请跳至本部分第7题）

10？□C7

现场

．．技术指导

(1)是 (2)否（选择否，请跳至第10题）

8、2013年，您单位开展过次慢性病防控相关的现场技术指导。

．．．．．．．□□C8

9、2013年，您单位对个社区卫生服务站/村卫生室开展过现场技术指导。

．．．．．．．□□C9

6 “慢性病防控相关的技术培训班”:指为开展慢性病防控相关专项工作或提高慢性病防控工作人员能力而开展的专

业培训，包括继续教育，不包括一般讲座或学术交流。“您单位举办的慢性病防控相关培训班”主要是指对辖区内的

社区卫生服务站/村卫生室及本单位的工作人员进行的慢性病防控相关培训，也包括对其它社区卫生服务中心和辖

区外社区卫生服务站/村卫生室工作人员进行的的慢性病防控相关培训。

7 “培训的总人次数”：培训的总人次数=每次来参加培训的人数之和。

8“工作人员参加过其它单位举办的慢性病防控相关培训”主要指本单位工作人员参加的由卫生行政部门、疾控中

心或医院等机构举办的慢性病防控相关培训。

9 “您单位参加的人次数”：参加的人次数=每次参加培训的人数之和（根据不同举办机构，分类统计）

10 “慢性病防控方面的现场技术指导”：指被调查单位针对慢性病防控工作中的一些技术问题，派专人到辖区内

10、2011-2013年，您单位是否存有现行．．的国家级．．．

慢性病防控相关规范或指南11

（纸质版或电子版）？ □C10

(1)是 (2)否（选择否，请跳至第12题）

11、请将2011-2013年您单位存有的现行国家级慢性病防控相关规范或指南的情况填入下表

12、2011-2013年，您单位是否存有本省各级现行的．．．．．．．

慢性病防控相关规范或指南（纸质版或电子版）？ □C12

(1)是 (2)否（选择否，请跳至第四部分）

11 “国家级慢性病防控相关规范或指南”仅指本部分11题中提及的相关规范或指南。

12 “本省各级现行的慢性病防控相关规范或指南” ：被调查基层医疗卫生机构所在省各级（省、地市、县区）卫

生行政部门、疾控中心等自行制定或转发的慢性病防控相关规范或指南。

13、请将2011-2013年您单位存有的本省各级现行．．．．

慢性病防控相关规范或指南的情况填

第四部分参与慢性病防控相关项目的情况

1、2013年，您单位是否参与了慢性病防控相关项目或科研工作13？ □D1

(1)是 (2)否（选择否，请跳至第五部分）

13 “慢性病防控相关项目或科研工作”指被调查基层医疗卫生机构参与并与相关机构签有工作任务委托书或协议的

各级（国家级、省级、地市级、县区级）科研课题或项目。无论参与项目（科研工作）的级别、数量、开始参与时

第五部分慢性病防控知识普及情况

1、2013年高血压日（世界高血压日5月17日，或中国高血压10月8日）期间，您单

位是否开展过相关知识宣传活动14？

（1）是（2）否□E1

2、2013年世界无烟日（5月31日）期间，您单位是否开展相关知识宣传活动？

（1）是（2）否□E2

3、2013年世界脑卒中日（10月29日）期间，您单位是否开展相关知识宣传活动？

（1）是（2）否□E3

4、2013年世界心脏病日（9月最后一个星期日）期间，您单位是否开展相关知识宣传

活动？

（1）是（2）否□E4

5、2013年世界糖尿病日/联合国糖尿病日（11月14日）期间，您单位是否开展相关知

识宣传活动？

（1）是（2）否□E5

6、2013年全民健康生活方式行动日（9月1日）期间，您单位是否开展相关知识宣传

活动？

（1）是（2）否□E6

7、2013年，您单位是否举办过慢性病防控相关健康教育知识讲座15？

(1)是 (2)否（选择否，请跳至第8题）□E7

2013年，您单位举办过次。□□E71 2013年，参加您单位举办的慢性病防控相关健康教育知识讲座的总人次数16为人

次。□□□□E72 82013年，您单位是否制作过慢性病防控相关宣传资料17？

(1)是 (2)否（选择否，请跳至第六部分）□E8 2013年，累计印刷页/张/册。□□□□□□E81

14 “相关知识宣传活动”指慢性病相关健康日期间被调查基层医疗卫生机构在辖区内开展的知识讲座、户外宣传、

展板、发放宣传单页等慢性病防控知识宣传活动。

15 “慢性病防控相关健康教育知识讲座”：主要是指被调查基层医疗卫生机构举办的向辖区内居民（村民）讲授慢

性病防控相关知识的讲座。（要求讲座的主题是防控慢性病或行为危险因素）

16 “总人次数”：2013年参加每次讲座的居民（村民）人数之和。

17 “制作过慢性病防控相关宣传资料”指2013年被调查基层医疗卫生机构以自己的名义设计、印刷过或组织设计、

印刷过慢性病防控相关宣传资料。要求被调查基层医疗卫生机构对印刷宣传册提供过技术支持，但不一定提供过经

费。

第六部分慢性病患者及高危人群早期发现18

1、2013年，您单位是否开展35岁以上居民首诊测血压？□F1

（1）是（2）否（选择否，请跳至第2题）

2013年，人次接受了此项服务。□□□□□F11 其中，发现例高血压患者。□□□□□F12

2、2013年，您单位是否开展45岁以上居民免费血糖检测19？□F2

（1）是（2）否（选择否，请跳至第3题）

2013年，人次接受了此项服务。□□□□□F21 其中，发现例糖尿病患者。□□□□□F22

3、2013年，您单位是否开展过65岁以上老年人免费健康体检？□F3

（1）是（2）否（选择否，请跳至第七部分）

2013年，人次接受了此项服务。□□□□□F31

4、2013年，您单位开展65岁以上老年人免费健康体检工作中是否包含以下检查项目？

（1）身高①是②否□F41

（2）体重①是②否□F42

（3）腰围①是②否□F43

（4）血压①是②否□F44 （5）血糖①是②否□F45 （6）血脂①是②否□F46 （7）X线检查①是②否□F47 （8）心电图检查①是②否□F48

第七部分慢性病病例报告情况

18 2013年被调查基层医疗卫生机构开展“首诊测血压、免费血糖检测、老年人免费健康体检”工作针对的人群年

龄与问卷中提及的年龄不符时，如果实际受益人群包含问卷中提及的年龄段人群，则选择“是”。不包含或不全包含

则选“否”。如被调查基层医疗卫生机构2013年开展过60以上老年人免费健康体检，则第 3题选“是” ，服务人

数只填写调查表中提及的年龄段人数；如果被调查基层医疗卫生机构 2013年开展过70以上老年人免费健康体检，

则第3题选“否”。

19 “45岁以上居民免费血糖检测”：被调查基层医疗卫生机构开展此项工作的目的是为了早期发现慢性病患者及高

危人群，如果单纯是为慢性病患者提供此项服务则不算在其中。

20 “报告例数”一定是 2013年本单位开展此项工作报告的病例数。

第八部分重点慢性病患者、高危人群管理情况

1、请将2013年您单位开展高血压患者及血压正常高值者管理的情况填入下表

（1）是（2）否（3）不知道

3、2013年，您单位所在辖区居委会或村委会工作人员是否参与本单位高血压患者随访管理工作？□H3 （1）是（2）否

4、2013年，您单位是否曾转诊本单位管理的高血压患者到上级医院？□H41 （1）是（2）否

如果是，2013年转诊到上级医院的高血压患者

．．．．．人数为人。□□□□H42

2013年上级医院转回您单位的高血压患者

．．．．．人数为人。□□□□H43

21 “血压达到正常值”收缩压<140 mmHg且舒张压<90 mmHg。

22 “血压正常高值者”收缩压130～139mmHg/舒张压85～89mmHg为血压正常高值者。

5、请将您单位2013年开展糖尿病患者及其高危人群管理工作的情况填入下表

（1）是（2）否（3）不知道

7、2013年，您单位所在辖区居委会或村委会工作人员是否参与本单位糖尿病患者随访管理工作？□H7 （1）是（2）否

8、2013年，您单位是否曾转诊本单位管理的糖尿病患者到上级医院？□H81 （1）是（2）否

如果是，2013年转诊到上级医院的糖尿病患者

．．．．．为人。□□□H82

2013年上级医院转回您单位的糖尿病患者

．．．．．人数为人。□□□□H83

23 “血糖达到正常值”：空腹静脉血糖<6.1mmol/l(110mg/dl)且糖负荷后 2 小时血糖值<7.8 mmol/l (140 mg/dl)则可视为正常者。

24 “空腹血糖受损”指空腹血糖高于正常且又低于糖尿病诊断标准，空腹静脉血糖≥6.1mmol/l(110mg/dl)～＜7.0mmol/l(126mg/dl)。

“糖耐量低减”（糖耐量受损）：负荷后 2 小时血糖≥7.8 mmol/l (140 mg/dl)～＜11.1 mmol/l (200 mg/dl) 。

第九部分慢性病康复工作

1、2013年，您单位是否对辖区内的脑卒中患者

．．．．．提供器械康复服务？

□I1 （1）是（2）否（选择否，本次调查结束）

2、2013年，在您单位接受脑卒中患者器械康复的人数为人。

□□□I2

填表人：填表时间：年月日

审核人：审核时间：年月日

全国慢性病防控能力调查表（适用于基层医疗卫生机构）

填写说明

一、基本说明

（一）调查对象

全国部分基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心和乡镇卫生院）。

（二）调查方法

由县（区）级疾控中心承担慢性病防控的科所长（没有慢性病防控科所的，由中心办公室主任/副主任）走访被抽中的基层医疗卫生机构，询问基层医疗卫生机构的负责人和有关科室负责人。县区疾控中心分管慢性病防控工作的中心主任要负责确保联系畅通。

（三）相关定义

慢性病：本次调查中指心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性呼吸系统疾病（不包括精神卫生、伤害和口腔）。

慢性病危险因素：本次调查中指不合理饮食、身体活动不足、烟草使用、酒精使用、血压升高、血糖升高、血脂异常、超重和肥胖。

慢性病预防控制工作：本次调查中指针对调查中涉及的慢性病及其危险因素开展的一系列工作，包括政策倡导和发展、调查与监测、干预与管理、信息分析利用、评估、科学研究。

慢性病防控能力：有效、高效、可持续地履行慢性病预防控制领域中适当任务的能力，本部分调查中包括基础配置；培训、指导；项目参与；知识普及；患者、高危人群早期发现；患者、高危人群管理；患者康复等八部分。

二、填表要求

（一）总体要求

1、请调查员在开始调查之前仔细阅读填表说明。

2、填写过程中请调查员认真阅读调查内容、相关注释及填表说明，根据调查内容逐项询问，并根据被调查者的回答内容如实填写调查表。

3、调查表（纸质版）填写一律用钢笔或签字笔，要求字迹清楚，书写工整。(调查员在调查结束后，按调查内容填写网络版调查表)

4、调查表中，凡有备选答案的项目，请将相应选项的代码填入“□”内。表中没有备选答案的项目，请在相应位置上填写文字或数字。

5、对于有多个“□”的编码，（如 A21等）如果填入的数字位数少于“□”的个数，“□”填写方式为右对齐，前面以“0”填充。如“□□□□□A21”，如果实际数为 18，则依次在框中填写“00018”。

6、如果多个“□”中有小数点，小数点前的数字填写方式同上，小数点后有数

.□A22，实际人口数为654991人，问卷中填写样式为

70”；如果具体数字无法获得，请在题后所有“□”中填“9”。

8、问卷中涉及到跳转处，调查员要认真仔细查看问卷、询问问题，避免逻辑错误。

9、调查过程中仔细核对，避免漏填。

10、调查员填写完调查表后，由被调查基层医疗卫生机构中接受本次调查的人员进行审核，并在表后审核人处签字。

11、调查员应根据调查内容填写纸质版调查表，并完成在线填报。县疾控中心11月20日前完成在线填报并将并将本次调查的诚信说明书加盖被调查单位（基层医疗卫生机构）公章后邮寄至省级疾控中心。各省级疾控中心于12月15日前完成本省调查数据的审核和抽查工作。并将本省所有加盖被调查单位公章的诚信说明书寄至中国疾控中心。

（二）调查表封面

1、调查表编号：由中国疾控中心提供给各省级疾控中心，调查员按省级疾控提供的编码填写。

2、基层医疗卫生机构：本问卷调查的“基层医疗卫生机构”仅指被抽为调查对象的社区卫生服务中心和乡镇卫生院。

3、封面上的各项内容填写完整，以便核对。

4、被调查单位名称：填写被调查单位的全称。

5、调查员姓名：县（区）级疾控中心承担慢病防控工作科所的科所长姓名（没有慢性病防控科所的，担当调查员的中心办公室人员姓名）。

6、调查员电话和E-mail要求是本人常用的电话和邮箱，以便联系。

7、请调查员在填写完纸质版调查表后，要求在调查表封面上加盖被调查单位公章。

（三）调查内容

第一部分基本情况

1、本部分，请填写 2013年最后一次统计的数据。

2、第4、5题，“辖区内设置的社区卫生服务站/村卫生室”：泛指被调查基层医疗卫生机构服务辖区内设置的所有社区卫生服务站（村卫生室）。如无特别说明，问卷中的“社区卫生服务站/村卫生室”都作此解释。如果被调查单位辖区内没有社区卫生服务站/村卫生室，此处所有“□”中均填“0”，且表后其它有关社区卫生服务站/村卫生室的问题，均跳过。

3、第 5题“一体化管理”社区卫生服务中心根据当地卫生行政部门的规定对辖区内的社区卫生服务站实行统一的一体化管理。

第二部分基础配置

1、第1、2题，请填写2013年最后一次统计的数据。

2、第 1 题“卫生技术人员”包括执业医师、执业助理医师、注册护士、药师（士）、检验技师（士）、影像技师（士）、卫生监督员和见习医（药、护、技）师（士）等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员（如院长、副院长、党委

书记等）。

3、第 2题“财政拨款经费”指被调查基层医疗卫生机构 2013年已到账的各级（国家、省、地市、县区）财政拨款经费，包括基本公共卫生服务经费。

4、第 3题“所在县（区）户籍人口人均基本公共卫生服务经费标准”是指 2013年被调查基层医疗卫生机构所在县（区）各基层医疗卫生机构获得的基本公共卫生服务项目经费的基本补助数额。

第三部分培训、指导情况

1、本部分中“慢性病防控相关的培训”:指为开展慢性病防控相关专项工作或提高慢性病防控工作人员能力而开展的专业培训，包括继续教育，不包括一般讲座或学术交流。

2、第 1题“您单位举办的慢性病防控相关培训班”主要是指对辖区内的社区卫生服务站/村卫生室及本单位的工作人员进行的慢性病防控相关培训，也包括对其它社区卫生服务中心和辖区外社区卫生服务站/村卫生室工作人员进行的的慢性病防控相关培训。

3、第 3题“培训的总人次数”：培训的总人次数=每次来参加培训的人数之和。

4、第 5题“工作人员参加过其它单位举办的慢性病防控相关培训”主要指本单位工作人员参加的由卫生行政部门、疾控中心或医院等机构举办的慢性病防控相关培训。

5、第 6题“您单位参加的人次数”：参加的人次数=每次参加培训的人数之和（根据不同举办机构，分类统计）

6、第 7题“慢性病防控方面的现场技术指导”：指被调查单位针对慢性病防控工作中的一些技术问题，派专人到辖区内的社区卫生服务站/村卫生室开展现场指导工作。（包括工作督导但不包括以考核为目的的现场活动）。

7、第10题“国家级慢性病防控相关规范或指南” ：仅指问卷中提及的《国家基本公共卫生服务规范》（2011）、《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》（2008）、《中国成人血脂异常防治指南》（2007）、《中国居民膳食指南》（2011）、《中国2型糖尿病防治指南》（2013）、《慢病管理业务信息技术规范》（2008）、《中国高血压防治指南（2010年修订版）》、《中国高血压防治指南（2009年基层版）》、《中国成人身体活动指南（试行）》、《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》等10种规范或指南。

8、第 12题“本省各级现行的慢性病防控相关规范或指南”：被调查基层医疗卫生机构所在省各级（省、地市、县区）卫生行政部门、疾控中心等自行制定或转发的慢性病防控相关规范或指南。

9、第13题“慢性病防控相关规范或指南的名称”：填写慢性病防控相关规范或指南的全称。

第四部分参与慢性病防控相关项目情况

1、本部分中提及的“慢性病防控相关项目或科研工作”指被调查基层医疗卫生机构参与并与相关机构签有工作任务委托书或协议的各级（国家级、省级、地市级、县区级）科研课题或项目。

2、第1题“2013年，您单位是否参与了各级慢性病防控相关项目或科研工作”：无论参与项目（科研工作）的级别、数量、开始参与时间及参与时间跨度，只要被调查基层医疗卫生机构在2013年参与过各级慢性病防控相关项目或科研工作即选“是”。

第五部分慢性病防控知识普及的情况

1、第 1-7题“相关知识宣传活动”指慢性病相关健康日期间被调查基层医疗卫生机构在辖区内开展的知识讲座、户外宣传、展板、发放宣传单页等慢性病防控知识宣传活动。

2、第 8题“慢性病防控相关健康教育知识讲座”：主要是指被调查基层医疗卫生机构举办的向辖区内居民（村民）讲授慢性病防控相关知识的讲座。（要求讲座的主题是防控慢性病或行为危险因素）

3、第 8题“总人次数”：2013年参加每次讲座的居民（村民）人数之和。

4、第 9题“制作过慢性病防控相关宣传资料”指2013年被调查基层医疗卫生机构以自己的名义设计、印刷过或组织设计、印刷过慢性病防控相关宣传资料。要求被调查基层医疗卫生机构对印刷宣传册提供过技术支持，但不一定提供过经费。

第六部分慢性病患者及高危人群早期发现

1、2013年被调查基层医疗卫生机构开展“首诊测血压、免费血糖检测、老年人免费健康体检”工作针对的人群年龄与问卷中提及的年龄不符时，如果实际受益人群包含问卷中提及的年龄段人群，则选择“是”。不包含或不全包含则选“否”。如被调查基层医疗卫生机构2013年开展过60以上老年人免费健康体检，则第 3题选“是”，服务人数只填写调查表中提及的年龄段人数；如果被调查基层医疗卫生机构 2013年开展过70以上老年人免费健康体检，则第3题选“否”。

2、第 2题“45岁以上居民免费血糖检测”：被调查基层医疗卫生机构开展此项工作的目的是为了早期发现慢性病患者及高危人群，如果单纯是为慢性病患者提供此项服务则不算在其中。

第七部分慢性病病例报告情况

本部分是调查的是基层医疗卫生机构2013年是否开展过新发脑卒中病例、急性心梗病例及死亡病例报告工作，“报告例数”一定是 2013年本单位开展此项工作报告的病例数。

第八部分主要慢性病患病者、高危人群管理情况

1、第 1题“血压正常高值者”收缩压130～139mmHg/舒张压85～89mmHg为血压正常高值者。

2、第 1题“血压达到正常值”收缩压<140 mmHg且舒张压<90 mmHg。

3、第 5题“空腹血糖受损/糖耐量低减者”

“空腹血糖受损”指空腹血糖高于正常且又低于糖尿病诊断标准，空腹静脉血糖≥6.1mmol/l(110mg/dl)～＜7.0mmol/l(126mg/dl)。

“糖耐量低减”（糖耐量受损）：负荷后 2 小时血糖≥7.8 mmol/l (140 mg/dl)～＜11.1 mmol/l (200 mg/dl) 。

4、第 5题“血糖达到正常值”：空腹静脉血糖<6.1mmol/l(110mg/dl)且糖负荷后 2 小时血糖值<7.8 mmol/l (140 mg/dl)则可视为正常者。

（四）表尾内容

1、填表人：本调查问卷填表人应是县（区）级疾控中心慢性病防控科所科所长（没有慢性病防控科所的，由县（区）级疾控中心办公室主任/副主任承担）负责调查并填写调查表。填表人在问卷填写过程中遇到问题可随时向省级调查协调员进行咨询。

2、审核人：本问卷的审核人应是被调查基层医疗卫生机构中接受调查员询问的人员。

三、调查联系人

（一）国家联系人

中国疾控中心慢病社区处

联系人：司向翟屹

联系电话（010）58900220

邮箱：sixiangcdc@https://www.360docs.net/doc/cb2659752.html, zhaiiahz@https://www.360docs.net/doc/cb2659752.html,

（二）各省联系人

由各省自行确定。

新型农村合作医疗满意度调查问卷

新型农村合作医疗满意度调查自2003年中央决定建立新型农村合作医疗制度以来，全国各地陆续开展了这一实践工作。地方政府被赋予了较大的自主权，发展出不同模式。政府随之提出了在“2011年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民”的目标。新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。 1.你的性别： A 男 B 女 2.你的学历：A小学毕业B初中毕业C高中毕业D大学毕业 3.家庭年收入：A 5000以下B 0.5-1万C 1-3万D 3-5万E 5万以上 4.参合是强迫还是自愿:A强迫B自愿 5.你目前的年龄A 20岁以下 B 20到30岁 C 31岁到40岁D 41岁到50岁E 51到60岁F 61岁以上 6.你认为自己的身体健康状况如何?1 2 3 4 7.如果你生病你是选择到下列哪个地方进行治疗* A 私人诊所 B 乡镇卫生院 C 县级卫生院 D 市级以上卫生院 8.如果医生建议你住院治疗，你是选择住院还是抓点药就回家* A 想当然要住院，为了自己身体健康着想，选择住院

B 已病得很重，只能选择住院，为了控制病情 C 住院费用高，又影响正常生活，暂时选择住院 D 不住院，抓点药回家 9.在进行新型农村合作医疗宣传时你所在的政府采取了哪些措施* [多选题] A 发放宣传单 B 挨加挨户进行动员 C 组织大家集中学习 D 张贴宣传标语 E 利用广播，电视宣传 10.关于新型农村合作医疗你了解多少？* [多选题] A 新型农村合作医疗提出的时间和目的 B 新型农村合作医疗的交费制度 C 新型农村合作医疗的定点机构的具体方位，对身边的定点机构已十分清楚 D 清楚新型农村合作医疗的报销程序具体流程 E 清楚新型农村合作医疗的补偿比例 F 了解新型农村合作医疗报销时限 11.你看了新型农村合作医疗宣传介绍后，是否愿意参加“新农合”？ 1 2 3 4 5 12.你对新型农村合作医疗每年的保险费用的满意程度如何？ 1 2 3 4 5 13.你认为到新型农村合作医疗中规定的医院去看病、检查方便的满意程度如何？* 1 2 3 4 5 14.你对新型农村合作医疗的报销比例的满意程度如何？* 1 2 3 4 5 15.你对新型农村合作医疗的报销范围的满意程度如何? * 1 2 3 4 5 16.您认为新农村合作医疗的报销程序是复杂还是简单？* 1 2 3 4 5 17.你认为新型农村合作医疗制度的建设意义何在？*

学生卫生应急相关知识调查问卷及答案

学生卫生应急相关知识调查问卷（仅对小学四年级学生开展问卷）调查地点：第一部分基本情况 1．性别□①男□②女 2．出生日期（阳历）□□□□年□□月□□日 3．民族□①汉族□②蒙古族□③藏族□④维吾尔族□⑤回族□⑥朝鲜族□⑦哈萨克斯坦族□⑧壮族□⑨其他（请注明：）第二部分卫生应急相关知识 1．您认为以下方法能够有效预防呼吸道传染病吗？（请分别判断） (1)不随地吐痰□①能□②不能□③不知道 (2)不喝生水□①能□②不能□③不知道 (3)勤通风□①能□②不能□③不知道 (4)流行季节不到人群密集的场所□①能□②不能□③不知道 2．您认为以下方法能够有效预防消化道传染病吗？（请分别判断） (1)戴口罩□①能□②不能□③不知道 (2)勤洗手□①能□②不能□③不知道 (3)生熟食物分开保存和加工□①能□②不能□③不知道 (4)不随地大小便□①能□②不能□③不知道3．如果发生了重大的交通事故，可以拨打以下哪个电话求助？ □①112 □②114 □③122 □④不知道 4．如果您所在的位置遭毒气袭击或化学品泄漏，请选择正确的逃生方向： □①□②□③□④不知道 5．下列室内躲避地震的做法中，您认为正确的是： □①平躺在室内的空地上□②尽可能舒展身体，保持放松

□③身体尽量蜷曲缩小，双手抱头□④保持身体站立状态□⑤不知道6．地震时，如果您在室外，您认为正确的做法是： □①立即返回室内□②就地选择开阔地蹲下或趴下 □③躲到高大建筑物附近□④跑到大树底下□⑤不知道 7．地震时，若来不及逃出屋外，室内不安全的地点是： □①卫生间、厨房、储藏室等狭小空间□②坚固的家具旁边 □③内部的承重墙墙角□④窗户边或阳台上□⑤不知道 8．以下关于地震中自救互救的做法正确吗？（请分别判断） (1)地震时如果被埋压，一定要坚持长时间大声呼救 □①正确□②不正确□③不知道 (2)救出地震中被埋压的人员后应立即喂以大量食物和水 □①正确□②不正确□③不知道 (3)一时无法救出被埋压者，应设法先暴露其头部清除口鼻尘土 □①正确□②不正确□③不知道 (4)地震中如果长时间断水断粮，可以保存自己的尿液解渴 □①正确□②不正确□③不知道 9．以下关于洪水中逃生的做法，您认为正确吗？（请分别判断） (1)跑到高处暂时躲避□①正确□②不正确□③不知道 (2)尽可能抓住固定的东西□①正确□②不正确□③不知道 (3)尽可能抓住漂浮物体□①正确□②不正确□③不知道 (4)爬上电线铁塔□①正确□②不正确□③不知道 (5)一旦溺水应尽量用嘴呼吸□①正确□②不正确□③不知道10．以下关于火灾中逃生的做法，您认为正确吗？（请分别判断） (1)如果高楼失火，可以乘电梯撤离 □①正确□②不正确□③不知道 (2)若火灾时房内弥漫浓烟，用湿毛巾捂住口鼻离开 □①正确□②不正确□③不知道 (3)无路可逃时，靠近窗户或阳台呼救 □①正确□②不正确□③不知道 (4)火灾逃生离开房间时关闭房门 □①正确□②不正确□③不知道 (5)如果楼下发生火灾，往楼上跑 □①正确□②不正确□③不知道 ***本次调查结束，谢谢您的合作！*** 调查员（签名）：__________ 核实员（签名）：__________ 调查日期：______年______月_______日

社区医疗调查问卷

调查问卷为了更好的为业主提供健康优质的医疗服务，满足个性化的需求，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。一．调查对象个人基本情况 1.您的性别：男（）女（） 2.您的年龄：18岁—30岁（）30岁—45岁（）45岁—60岁以上（） 3.婚姻状况：已婚（）未婚（）二、医疗需求 4、您一般就医所选择的医院（） A、社区卫生服务站，Ｂ、公立医院，Ｃ、民营医院D、私人诊所。 5、你选择就医地点的原因是（）（可多选） A、距离家近，Ｂ、服务态度好，Ｃ、医生专业水平高，Ｄ、医疗费用低，Ｅ、医疗设备齐全，F2、就医环境好，G、能报销，H、其他。 6、您希望医疗服务队为您提供以下哪几种医疗服务方式。（）（可多选） A、小区现场义诊及咨询服务， B、普查及免费检查项目，Ｃ、上门服务，建立健康档案，Ｄ、健康知识讲座。 7、您比较希望获得哪方面的医疗服务？（） A、内科，Ｂ、外科，Ｃ、妇科，Ｄ、产科，Ｅ、其他 8、您所接受的医疗卫生服务项目包括（）（可多选） A、看病开药， B、健康教育， C、慢性病随访， D、定期体检，Ｅ、咨询，Ｆ、其他。 9、您清楚合作医疗的报销制度吗（） A.很清楚， B.知道， C.知道报销一说，不知道怎么实现， D.不知道。 10、孕、产妇有没有定期随访并进行免费健康体检和健康指导？（） A、有， B、没有， C、不知道该检查什么 11、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？ A、有， B、没有， C、不知道有该项服务。三、医疗服务与建议： 1、您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）（1）医疗队拥有更专业社区全科大夫；（2）上门为业主提供医护服务；(3)家庭成员医疗档案；（4）在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务；（5）改革医保制度，保证老年人在院看病报销比例增加；（6）贫困户的医疗救助；

关于农村教育的调查问卷

关于农村教育的调查问卷随着九年义务教育在城乡的真正普及，我国教育建设事业迈上了一个新台阶。国家加大对基础教育的投入，基础教育的教学设备和师资力量明显改善。国家不仅免除了初中小学生的学杂费，还免费为其提供教材，而且特别针对家庭困难的学生予以补助。但是，在偏远的乡村地区，教育依然还很落后，为更加深入的了解其教育现状，作为大学生虽然身在象牙塔，却时刻关心着农村的教育状况，对于农村教育现状，我们决定进行一次社会调查，下面是一份简单的调查问卷，您的认真的作答会给我们提供极大的依据，谢谢您的合作。县城__________________ 你所在年级___________________-- 1、家庭主要经济来源为( ) A.家庭种植业 B.家庭养殖业 C.外出打工 D. 教师等事业单位 E.开店或是经商 F. 其他 2、你认为文化程度对你的收入是否有影响( ) A. 有很大关系 B.有一些关系 C.又很少关系 D.没有关系 3、你认为读书是为了：（多选） A.考大学，走出农村 B.获得生存的技能知识 C.拿到文凭 D.完成义务教育 E.完成义务教育 F.其他 4、你认为你读书对家里的经济：( ) A.造成很大的负担 B. 影响不是很大

C.无影响 5、目前对于农村教育你最关心的是：( ) A.学校的教学设备及硬件设施 B. 教师素质 C. 学费 D.教育体制改革 6、你认为留在农村发展的前景是：( ) A.前景不大，离城市相差太远 B.前景一般般，且很辛苦 C.前景比以前大的多，相信以后会更大 D.无前景 7、如果你就要工作了，或者你正在工作，你会选择留在农村，为农村的发展做出贡献吗( ) A.会 B.不会 C.考虑下 8、你觉得自己现在接受的教育是应试教育还是素质教育( ) A.应试教育 B.素质教育 C.不知道 9、你如何看待义务教育的经费来源：( ) A.应完全由国家拨款 B.应该完全有家长出钱 C.应该有家长和国家共同承担 10.你怎样权衡读书学知识和外出打工赚钱( ) A.现阶段读书比赚钱重要 B.现阶段赚钱比读书更重要

健康知识调查问卷

学生健康知识知晓率调查问卷班级----------------- 1.中学生应该养成哪些个人卫生习惯？Ａ.早晚洗脸B. 早晚刷牙 C. 饭前便后要洗手 D. 以上都是 2.什么情况下应洗手？ A．饭前便后要洗手B. 吃东西前应洗手 C. 劳动（干活）后应洗手 D. 以上都是 3.中学生每天至少要保持多少睡眠时间？ A．10小时 B. 8小时 C. 6小时 D. 5小时 4.书写、阅读时眼与书本的距离是多少？ A．30-50厘米或1尺左右B. 80-100厘米或1尺左右 C. 2尺左右D. 不知道 5.为什么要及时理发和经常洗头？ A．理发和洗头能清除头发和头皮上的污垢、头屑能清除病菌、B. 预防头癣、皮肤病、防止生头 C. 以上都是 6.为什么不能随便大小便？ A．污染环境B. 传播疾病C. 不文明 D. 以上都是 7.为什么不能喝生水？ A．生水中含有细菌、虫卵，可引起肠道传染病（肠炎、痢疾、伤寒）和肠道寄生虫 B. 营养不良 C. 感冒发热头晕乏力 E . 以上都是 8.为什么不能吃腐败变质的食物？ A．腐败变质的食物中含有大量病菌和毒素容易发生肠炎、痢疾等肠道传染病 B.发生食物中毒，表现为：恶心、呕吐、腹疼、严重时会危及生命 C. .以上都是 9.挑食与偏食的害处？

A．导致营养不良 B. 影响生长发育 C. 容易患病 D. ，影响生体健康 E .以上都是 10.饭后不宜马上进行剧烈运动？ A．影响胃肠正常消化 B. 可引起腹疼、心、呕吐等引起胃病 C. 以上都是 11.刷几次牙？什么时间刷？ A．每天应刷两次牙，早晚各一次。 B.每天刷一次牙，早上一次 C. 每天三次，早中、晚各一次 D. 不知道 12.怎样保护牙齿？ A．吃东西后漱口早晚刷牙 B. 不咬过硬的东西 C. 不吃过热过冷的东西 D.睡前不吃东西 E .患牙病及时治疗 F . 以上都是 13.为什么不能咬笔头和手指？ A．手指不干净（有细菌、虫卵、尘土等）可引起疾病，B. 影响牙齿和手指的发育 C.是

新型农村合作医疗调查问卷(整合版)

新型农村合作医疗调查问卷您好，我们是参加暑期下乡支农小组的同学，感谢您在百忙中抽空来填写这份关于农村医疗保险的调查问卷。被调查者信息：年龄：_________性别：_______其他：___________________________ 1、您认为您自己及家人的身体状况怎么样？（） A好B一般C较差D很差 2、你或你的家人在生病后通常选择的药品是？（） A、中草药 B、中成药 C、国产西药 D、进口西药F、其他药品G、不知道 3、你认为目前用于治病的药品价格如何? （） A、较高 B、比较高 C、一般 D、比较低 E、很低 4、您对农村医疗保险政策了解吗？（） A、非常了解 B. 较了解 C. 不是很了解 D. 不 5、您是自愿参加新型农村合作医疗的吗？（） A是的B不是 6、您知道您参保后可以享有哪些医疗待遇吗？（） A、知道 B. 不知道 7、参加过新型农村合作医疗后，您在医院看过病吗？（） A看过B没看多 8、如果您的家人生了病，一般会选择什么地方看病？（） A个体医B村医C卫生院D县级医院 9、您或您的家人生病时，最常去这些医疗机构的原因：（） A距离近B费用低C医生熟D服务态度好E其他 10、您认为新型农村合作医疗报销方便及时吗？（） A太麻烦，难以顺利完成所有程序B有点复杂，可以接受 C挺简单的，非常方便D不清楚 11、医院能不能主动向您提供正规医疗费用发票及费用的详细清单？（） A、医院主动提供 B、自己提出要求时，医院才提供 C、自己提出来，但医院不给

12、您对医疗单位的服务质量和服务态度是否满意？（） A满意B不满意C不清楚 13、你了解合作医疗政策的途径（）A政府宣传B电视、电报C他人介绍D其他 14、参加新型农村合作医疗有没有在现实生活中上减轻您的经济负担（）A保险费用加重经济负担B和原先没区别 C减轻了经济负担，但效果不明显D明显减轻经济负担 15、您认为新型农村合作医疗参保农民个人缴费标准为每人每年（）较为合适。 A10元B20元C30元D更高 16、与参加合作医疗前相比，现在的医疗费用情况怎么样？（）A价格下降了B价格上涨了C价格没变D不清楚 17、您认为新型农村合作医疗制度实施以来制度是否稳定？（）A很稳定B基本稳定C不稳定D、不了解 18、您对新型农村合作医疗的总体印象（）A好B一般C不好D不了解 19、明年您还要参加新型农村合作医疗吗？（）A参加B不参加C不清楚您如果对新型农村合作医疗有何建议请写在下面。说明：这份问卷是为了了解_________（地点）新型农村合作医疗的制度设计和实施状况，以及村民对新型农村合作医疗制度的了解和看法，从而使我们对基层中新型农村合作医疗的现状有一全面的认识。本调查内容自作参考，具体调查时可拿出或隐藏，问题不必拘泥于文本，可以自我发挥、延伸，达到我们调查并了解农村的目的即可。祝：调查顺利满载而归…… 隐者·明收集整理

健康教育知识调查问卷

精品资料健康教育知识问卷调查调查对象单位全体职工单位名称: _____________ 姓名：__________ 性别： ___ 年龄：_______ 一、健康知识（每题只选一个答案） 1. 下面有关健康的说法正确的是：（） A、健康包括身体健康、心理健康以及良好的社会适应能力 B、能吃能喝就是健康 C、只要不发病，自己也没有不舒服就是健康 D、以上都不对 2. 为什么要及时理发和经常洗头？（） A、理发和洗头能够清除头发和头皮上的污垢，头屑。 B、能清除病菌、预防头癣、皮肤病，防止生头虱。 C、以上都是。 3. 被动吸烟（俗称二手烟）对人有危害吗？（） A、没有 B、有一点 C、危害很大 4. 怎样预防肥胖症？（） A、要注意平衡膳食，控制碳水化合物和脂肪的摄入量 B、提倡吃植物油，少吃动物油 C、加强体育锻炼 D、以上都是 5. 急性腹痛的病人在去医院之前，主张：（） A、先用止痛药 B、先用消炎药 C、忍一下，不乱服用药物 D、不知道 6. 怎样预防营养缺乏症？（） A、食物多样化 B、改变挑食和偏食的不良习惯 C、加强运动以促进食物中营养素的吸收 D、以上都是

7. 在家中不小心扭伤关节后，最好先怎样处理：（） A、立即搓揉按摩 B、用热毛巾敷1小时 C、用冷水或冰块冷敷15分钟 D、不知道 8. 预防甲型流感H1N1 个人要注意什么？（） A、避免接触呼吸道病人 B、室内保持通风，避免去人群拥挤场所 C 、讲卫生、勤洗手 D 、充足睡眠、均衡饮食、锻炼身体 E 、以上都是 9 ．艾滋病病毒入侵人体后，主要破坏人体的哪个系统：（） A、生殖系统 B、骨骼肌肉系统 C、免疫系统 D、不知道 10. 关于苍蝇、蚊子能传播的疾病错误的是哪一项？（） A、苍蝇传播：肺炎 B、蚊子传播：乙脑 C 、苍蝇传播：痢疾、伤寒 D 、蚊子传播：疟疾二、个人健康行为（选择您平时行为的习惯） 1 .平时您外出回家时，您的洗手习惯是：（） A、从不马上洗手 B、感觉到手脏了才洗手 C、感觉到不脏，不用洗手 D、放下手中的物品，马上洗手 2. 当您在路上，口中有痰时，您会：（） A、看见有垃圾桶就吐在垃圾桶上 B、在马路上，不是那么干净的地方，就吐在地上或草丛中 C、无论在什么地方，都会吐在纸巾里再丢到垃圾桶里 3. 您如何保持口腔卫生：（） A、早晨刷牙，饭后漱口 C、早晚各刷一次牙，进食后漱口 4. 当您每次刷牙后，您的牙刷放置是（下 5. 您开启抽油烟机和排气扇的习惯是在 A、只要用煤气炉点火前就开启 B 、炒菜有油烟升起来时开启 C、在要用锅炒菜前开启 6. 您的洗澡毛巾，每天晾挂在（处 B 、早晚各刷一次牙 D 、只在晚上睡觉前刷牙）A、牙刷毛头朝上B、牙刷毛头朝））A、挂在洗手间内 B 、阳台通风见光

关于新型农村合作医疗保险的调查问卷

关于新型农村合作医疗保险政策实施情况的调查问卷尊敬的朋友们：您好！本调查的目的是为了了解农村居民对新型农村合作医疗的参保情况、农村居民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查问卷，请在您认为对的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。一、一般情况 1.性别 2.年龄 3.家庭人口位。 4.您的家庭年总收入元。（） A.10000元—19999元 B.20000元—29999元 C.30000元—39999元 D.40000元以上 5.你认为你自己的身体状况怎么样（） A.很好 B.一般 C.较差 D.很差 6.家里有无人长期患病（）? A.有 B.无 7.如果您生了病，一般选择怎么地方看病？ A.村卫生服务站 B.卫生院 C.县级医院 D.市级医院 E.省级医院 F.私人诊所 8.村里有没有相应的合作医保宣传（） A.有，很全面，而且是持续性的 B.有，只有在投保的时候做过宣传

C.从来没有过 D.不知道 9.你是否参加了合作医疗（）（如果是请回答第二部分，否回答第三部分） A.是 B.否 10.您是否参加了社会保险（） A.是 B.否二、参加合作医疗保者回答 1.你参保了年。 2.您是自愿参加新型农村合作医疗了吗？ A.是的 B.不是 3.参加新型农村合作医疗后，您到医院看过病吗？ A.看过 B.没有看过 4.您认为新型农村合作医疗报销方便及时吗？ A.方便及时 B.不方便不及时 5.您清楚合作医疗的报销制度吗（）。 A.很清楚 B.知道 C.知道报销一说，不知道怎么实现 D.不知道 6.您觉得合作医疗的报销制度怎么样（）。 A.太麻烦，难以顺利完成所有程序。 B.有点复杂，但是可以接受。 C.很简单，非常方便。 D.不知道 7.您觉得投保的赔率合适吗（）。 A.太低了，没有实际意义 B.很合适，比较公正合理 C.无所谓，可以接受 D.限制因素太多，不是很方便 8.您对新型农村合作医疗住院报销情况满意吗？

农村医疗卫生现状调研报告

农村医疗卫生现状调研报告一、概述自2010年，国家发展改革委等部门启动实施了农村订单定向医学生免费培养工作。为贯彻落实《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)、《国家卫生计生委等7部门关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》(国卫科教发〔2013〕56 号)和《教育部等6部门关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》(教研〔2014〕2 号)精神，进一步做好农村订单定向医学生免费培养工作，我校高度重视对订单定向生的培养工作。实践证明，我们取得了可观的成绩。从2009年开始，我们学校已经为多个农村地区输送了大批的医疗人才。本着“下的去留得住干得好”的宗旨，我校为让订单定向生提前了解农村卫生现状，让日后可以更快的融入工作，展开了“订单定向医学生暑期社会实践调查“活动。二、调查方式我们选择问卷和访谈相结合的调查方式。问卷式调查用于收集标准化的定量资料，访谈式调查用于收集非标准化的无结构的定性资料。通过调查，得到了大量、丰富的信息。然后经过归纳、分析、总结和整理，得出具有重要有意义的结论。本次访谈我们采用的是典型调查发，分别对卫生院、村卫生室和居民进行了深入的调查，尽可能全面地剖析农村医疗卫生现状，共谋改进农村医疗水平大计。

在访谈人群上，我们依据典型性和广泛性的原则，分别对卫生院不同职位的卫生人员、不同年龄段的居民和两个村卫生进行访谈。三、农村医疗卫生现状及成因分析通过对问卷和走访的结果的分析，我们概括出我乡医疗卫生现状如下：现状一：基层卫生机构医疗卫生人员缺乏农村医疗卫生水平的落后首先体现在医疗人员的缺乏。在我所在的乡的乡镇卫生院里，实际在编人数仅有20人，其中大学本科及以上学历4人、大专学历12人、中专学历4人。在这里面，职业医师仅占总编制人数的20%。也就是说在我们一个总人口数为55万的乡镇，平均一个职业医师要服务11万左右的居民。这数据对一个需要掌握所有疾病的全科医生来说，是何等的巨大。在村卫生室，这种情况更为显著。在走访的两个村卫生室中，都是只有 2个卫生人员，其中助理医师一人。从中我们也不难看出基层卫生机构对卫生人员的急需程度。现状二：基层卫生机构规模小、设备简陋、药品种类少全乡的医疗点规模都很小，除了一家乡级卫生院之外，其余的很多诊所虽然是打着村级卫室的招牌，但实际上全属于私人性质的诊所，自负盈亏。大部分的诊所装置都比较简单，除了最基本的必备器械，如注射器、听诊器、血压表等外，很少看到一些高级的器械。室内有板凳和长椅，不少卫生室和诊所还有两三张病床。根据调查结果，我们发现村卫生室的药品种类都比较少。如富城卫生所里常用药只有30种，其中包括急救药4种，而在半径村卫

农村合作医疗群众调查问卷

新型农村合作医疗群众调查问卷(1) 农民朋友们: 你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。 1、性别：Ａ.男Ｂ.女2．年龄（）岁 3．家庭人口是（）个 4．家庭年收入（）元 A、〈5000元 B、5000元～１万 C、１万～２万 D、〉２万 5．你认为你和你的家人的身体状况怎么样Ａ、.很好Ｂ、.一般Ｃ、.较差Ｄ.、很差 6．如果您生了病，一般选择怎么地方看病？Ａ、村医Ｂ、卫生院Ｃ、市级医院 7．村里有没有相应的合作医疗保险宣传 A、有，很全面，而且是持续性的 B、有，只有在投保的时候做过宣传 C、从来没有过 D、不知道 8、是通过什么途径了解到新农村合作医疗的相关信息的？ A、村委会宣传 B、邻居说的 C、政府宣传海报 D、其他 9、为什么会参与新农村合作医疗呢? A、反正就几块钱嘛，大家都交我们也交罗，也没想太多 B、认真读过文件，觉得值得 C、亲戚朋友介绍 D、没有参加其他的保险 10、您觉得合作医疗的报销制度怎么样。 A、太麻烦，难以顺利完成所有程序。 B、有点复杂，但是可以接受。 C、很简单，非常方便。 D、不知道 11、您觉得投保的赔率合适吗 A、太低了，没有实际意义 B、很合适，比较公正合理 C、无所谓，可以接受 D、限制因素太多，不是很方便 12、投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担。Ａ、保险费用加重了经济负担B、和原先没有区别 C、减轻了经济负担，但是效果不是很显著 D、明显减轻经济负担 13、.你是否愿意继续参加新型农村合作医疗？

口腔卫生知识调查问卷

小学生口腔卫生保健知识调查问卷学校：固堤小学年级：姓名：性别： 1、我国“爱牙日”活动定于每年的（） A、4月7日 B、5月30日 C、6月6日 D、9月20日 2、人生有几副牙齿（） A、一副 B、二副 C、三副 3、含氟牙膏对预防龋齿（） A、有作用 B、无作用 C、不知道 4、儿童换牙时间一般在（）岁开始 A、5岁 B、6～7岁 C、8～9岁 D、12岁 5、“六龄牙”指的是（） A、出生后开始萌出的第六颗牙齿 B、萌出的第一颗恒牙 C、萌出的第六颗恒牙 6、口腔保健要注意做好（） A、少吃甜食 B、饭后漱口 C、选用含氟牙膏 D、去除吮手指、吐舌头、咬嘴唇、咬指甲、睡前吃东西等坏习惯 E、加强营养 F、定期口腔检查 G、以上都是 7、乳牙患龋是否需要治疗（） A、及时治疗 B、反正要脱落换恒牙，不需治疗 C、疼了再治 D、无所谓 8、龋齿的危害有哪些（） A、影响美观 B、引起牙髓炎 C、引起心脏、肾脏、关节、眼睛等处受损 D、以上都是 9、你刷牙的习惯是（）

A、早上一次 B、晚上一次 C、早晚各一次 D、偶尔一次 10、你每次刷牙用多长时间（） A、约半分钟 B、1～2分钟 C、3～5分钟 D、5分钟以上 11、你平时刷牙用（） A、大头牙刷 B、磨毛保健牙刷 C、任何牙刷 D、粗硬毛牙刷 12、你平时多长时间换一把牙刷（） A、约半年 B、约一年 C、2～3个月 D、刷毛严重倾斜了就换 13、你每天刷牙采用什么方式（） A、横刷法 B、竖刷法 C、随意刷 14、你饭后漱口吗（） A、经常 B、偶尔 C、从不 15、你获得口腔保健知识的途径有（）（可多选） A、广播、电视 B、报纸、书刊 C、橱窗、板报 D、宣传单 E老师（健康教育课） F父母 G医生（街头义诊、咨询，看病等） 16.你患有龋齿吗（）是否填充（） A、有 B、无 C、是 D、否 17、你是否做过牙齿封沟（） A、是 B、否

关于医疗保障的问卷调查

关于医疗保障的问卷调查1 请问你的性别 A男 B女 2您的家庭人均月收入大概在 A1000以下 B1000—3000 C3000—5000 D5000以上 3您对市民“看病难”、“看病贵”的看法是 A非常认同 B一般认同 C基本不认同 D非常不认同 E不了解 4您认为目前的医疗体系效率如何 A非常高 B较高 C一般 D比较差 E很差 5您认为就目前来看，加入医疗保险是否有助于缓解就医难 A完全解决了这一问题 B基本解决这一问题 C部分程度能够缓解这一问题 D完全不能够缓解这一问题 6当您或您的家人生病时，一般选择的治疗方式是 A选择私人诊所 B选择卫生站、分院 C选择当地镇（街）医院门诊 D选择省级医院门诊的（如省人民医院、中山医附属医院等） E自己到药店买药吃 7您认为目前镇级医疗机构（公立）存在的主要不足之处是(多选题) A医疗技术不足 B服务态度不够好 C医疗费用较高 D存在虚假宣传和欺骗行为 E医疗环境有待改善 F其它 8您认为您偏向选择怎样的医疗保险模式 A城镇居民保险 B商业平安保险 C商业医疗保险

D城镇居民医疗与商业保险相结合 E完全商业保险 9您认为就目前看来，就医难的主要原因是什么 A医疗体系存在问题 B医疗水平不高 C医疗费用过高 D医护人员服务态度不佳 E不存在就医难的问题 10您认为目前在医院就医的费用如何? A非常高，难以承受 B偏高，勉强可以接受 C适中，不会造成负担 D比较低，完全可以接受 11如果您没有参加城镇居民基本医疗保险，原因是 A对它不了解 B已经参加了其他形式的医疗保险 C没有闲钱投保 D报销范围限制得太窄（定点医院、药品、诊疗项目等E报销比例太低，作用不大 12你是否觉得买医疗保险是浪费钱？ A是 B不是 13你是自愿买医疗保险的吗？ A不是，加入或他人要求 B是，有保障 C政府要求的 14对医疗保险的赔偿满意吗？ A满意 B不满意 15你认为解决医疗保险的主要途径有哪些？ A国家加强财政的投入 B社会保险的广泛参与 C个人对医疗保险意识的加强

健康教育知识讲座问卷调查4(含答案)

健康教育知识讲座问卷调查 1、学生心理健康有哪些主要指标？（正确答案：G） A、学习态度积极； B、人际关系比较和谐； C、情绪愉快稳定； D、适应周围环境的变化； E、有一定的自我调节能力； F、符合中学生的心理特点。 G、以上都是 2、如何做好心理保健？（正确答案：H ）A、树立积极、正确的人生观；B、培养交往能力，建立良好的人际关系；C、积极参加集体活动、培养集体主义精神；D、培养和发展对自己有益的兴趣和爱好；E、磨练自己的意志，提高自我调控能力；F、掌握一些心理保健的具体方法，如发泄、倾诉、转移、自我暗示等。H、以上都是 3、怎样预防近视眼？（正确答案：E ） A、改善视觉环境：注意用眼卫生，看书写字要姿势正确；坚持做眼保健操；课桌椅和采光照明条件均符合科学要求； B、保证每天1小时体育活动和充足的睡眠； C、常吃动物肝脏和胡萝卜； D、每年至少检查视力2次，发现视力减退应及时诊治。 E、以上都是 4、怎样预防脊柱异常弯曲？（正确答案：F ） A、养成良好的坐、立、行姿势； B、使用适合身高的课桌椅； C、使用双肩背书包； D、加强体育锻炼，认真做体操； E、保证合理的营养，多吃蔬果和动物肝脏、鸡蛋等。 F、以上都是 5、怎样预防狂犬病？（正确答案：C ） A、最有效的预防方法是严禁养狗。 B、万一被狗咬伤后要及时注射狂犬疫苗 C、以上都是 6、营养过剩易患什么？（正确答案：D ） A、容易引起肥胖。 B、容易造成糖尿病。 C、容易引起高高血压、心脏病。 D、以上都是。 7、怎样预防肠道寄生虫病？（正确答案：D ） A、饭前便后洗手； B、不喝生水；

C、生吃瓜果要洗净或削皮； D、以上都是 8、颈肩腰痛的主要原因：（正确答案：B） A、从事办公室工作 B、姿势不当，运动量减少 C、肌肉劳损、受伤、受风寒 D、以上都是 9、为什么暴饮暴食容易伤身体？（正确答案：C ） A、容易产生消化不良。 B、容易引起胃功能紊乱。 C、以上都是 10、酗酒有什么害处？（正确答案：D ） A、酒精中毒 B、诱发胃炎、肝炎、肝硬化、高血压、心脏病等。C、醉酒易发生意外伤害D、以上都是 11、家庭卫生应达到哪些要求？（正确答案：K ） A、居室外整洁通风好 B、卧具干净勤洗晒 C、碗筷灶具干净，生熟食具分开。 D、家庭成员有良好的卫生习惯E、无四害F、讲究饮食卫生G、家庭主要成员懂得卫生防病知识H、家禽家畜圈养，禽畜舍干净。I、柴草粪土煤堆放整齐，庭院清洁。J、厕所符合卫生要求K、以上都是 12、预防“烂牙”要：（正确答案：A ） A、早晚饭后刷牙 B、看医生 C、不知道 13、经常喝牛奶的好处是什么？（正确答案：C ） A、营养丰富 B、可以补钙 C、以上都是 14、挑食是个坏习惯，会使我们身体得到的营养：（正确答案：A ） A、不全面 B、太少 C、太多 15、四害是指什么?（正确答案：D ） A、老鼠 B、蚊子 C、苍蝇和蟑螂 D、以上都是

关于基本医疗保险的调查问卷

关于大学生基本医疗保险的调查问卷您好，为了调查目前民众对自身所参保基本医疗保险的了解状况，请您协助完成此调查问卷。本调查表不用署名，各种答案没有正确错误之分，只需按照您的实际情况回答每个题目。对本问卷中所含一切信息，调查者个人承担完全保密义务。对您的合作与支持表示衷心的感谢！ 1、您的性别是 A、男 B、女 2、您的年级是 A、大一 B、大二 C、大三 D、大四 E、研究生 4、您的专业： 5、您的户口是 A、城市 B、农村 6、您觉得大学生是否有必要办理医疗保险 A、有必要 B、没有必要 7、您觉得您对基本医疗保险知道多少 A、很了解，包括覆盖对象，办理流程，缴费额，医保待遇等 B、比较了解，看见身边有人办理过职工或居民医疗保险 C、听说过一点 D、完全不了解 8、您认为缴纳40元的医疗保险费能承担吗 A、能 B、不能 9、您认为校医院的收费合理吗 A、合理 B、不合理 10、您对校医院的诊疗设备、医疗环境、医疗技术满意吗 A、非常满意 B、比较满意 C、不满意 D、非常不满意 11、您认为校医院的服务技术、服务质量等是否能够满足医疗服务的首诊需求 A、完全满足 B、基本满足 C、不能满足 12、您是否清楚各医疗机构的报销比例

A、是 B、否 13、您是否知道办理理赔时需要提供哪些材料 A、是 B、否 14、您是否清楚社保卡怎么使用 A、清楚 B、不清楚 15、您对于现在的基本医疗保险制度满意吗 A、比较满意，能减轻自身生病的后顾之忧 B、比较满意，心中有底不那么担心自己的经济问题 C、一般，对我影响不大 D、不太满意，政府补贴少、保额高、待遇低 16、您认为基本医疗保险制度可以在哪些方面进行改进 A、提升对医疗保险的重视度 B、学校加大相关资金投入 C、完善相关法律法规和制度 D、加大医保宣传力度 E、拓宽医疗保险覆盖范围

农村消费调查问卷

您好，我们是河北联合大学轻工学院的社会实践小分队，现在在做关于农民生活消费支出情况的调查，希望能得到您的配合，谢谢！ 1、您的性别：○男○女 2、您的家庭成员数量：○3人○4人○5人○5人以上 3、您家庭主要劳动力人数：○2人○3人○4人○5人以上 4、您的家庭收入的主要来源（多选）：○耕作业○养殖业○种植业○交通运输○外出打工○开办小型店铺○本地乡村企业工作○其他 5、您家庭月平均收入： ○1000以下○1000——2000 ○2000——3000 ○3000以上 6、您家庭每月所能支配所占收入比重： ○30%以下○30%——50% ○50%——70% ○70——90% 7、您家庭消费支出的类别： ○食品支出○交通通信支出○娱乐支出○医疗保健支出 ○教育支出○其他 8、各种支出所占总支出的消费比重：食品支出：○50%以下○50%——60% ○60%——70% ○70%——80% ○80%——90% ○90%——100% 交通通讯支出：○10%——20% ○20%——30% ○30%——50% 娱乐支出：○10%以下○10%——20% ○20%——30% ○30%——40% ○40%以上医疗保健支出：○20%——30% ○30%——50% ○50%以上教育支出：○30%——50% ○50%——80% ○80%以上 9、您想让您的子女达到什么学历： ○初中○高中○大学○研究生○博士及以上 10、您在农村花钱消费受到哪方面因素的限制 ○消费环境(如基础设施是否完善,农村市场秩序下的流通体系是否健全,农村的生态环境) ○您的主观愿望影响您家庭的消费(如您由于某些原因有目的的限制消费) ○农村市场缺乏适合您的合适产品○其他方面的因素

“互联网医疗”之您的看法调查问卷

“互联网医疗”之您的看法 1.您的性别： [单选题] [必答题] ○男○女 2.您的年龄段： [单选题] [必答题] ○ 20岁以下○ 21~30 ○ 31~40 ○ 41~50 ○ 51~60 ○ 60以上 3.您目前从事的职业： [单选题] [必答题] ○其他 ○个体商户 ○事业单位 ○企业员工 ○学生 4.您的学历 [单选题] [必答题] ○高中及以下 ○大专 ○大学本科 ○硕士及以上 5.您在非工作时间使用互联网（包括移动互联网）的情况： [单选题] [必答题] ○每天使用 ○经常使用 ○偶尔使用 ○几乎不使用 6.您在非工作时间每次使用互联网的时长 [单选题] [必答题] ○ 5小时以上 ○ 3-5小时 ○ 1-3小时 ○ 1小时以下 7.您平均每年为医疗健康花费的费用为多少 [单选题] [必答题] ○ 1000以下 ○ 1000-5000 ○ 5000-10000

○ 10000以上 8.您使用互联网查询过医疗健康类的信息吗 [单选题] [必答题] ○经常（大于等于7次/月） ○偶尔（7-3次/月） ○很少（小于等于3次/月） ○从不 9.您查询医疗信息最常用的方式是 [多选题] [必答题] □有固定使用的医疗app □搜索引擎直接搜索 □各医院的微信微博等公众号 □直接去医院咨询医生 □其他 _________________ 10.您通过互联网查询过非常有用的医疗健康信息 [单选题] [必答题] ○完全同意 ○比较同意 ○一般同意 ○不同意 11.您通过互联网查询的医疗健康信息非常全面 [单选题] [必答题] ○完全同意 ○比较同意 ○一般同意 ○不同意 12.您曾经使用过互联网查询过自己身体状况的信息 [单选题] [必答题] ○完全同意 ○比较同意 ○一般同意 ○不同意 13.您相信从互联网上查询出的关于自己的医疗健康结果。 [单选题] [必答题] ○完全同意 ○比较同意 ○一般同意 ○不同意

寒假社会实践活动报告：农村医疗保险调查报告正式版

For the things that have been done in a certain period, the general inspection of the system is also a specific general analysis to find out the shortcomings and deficiencies 寒假社会实践活动报告：农村医疗保险调查报告正式版

寒假社会实践活动报告：农村医疗保险调查报告正式版下载提示：此报告资料适用于某一时期已经做过的事情，进行一次全面系统的总检查、总评价，同时也是一次具体的总分析、总研究,找出成绩、缺点和不足，并找出可提升点和教训记录成文，为以后遇到同类事项提供借鉴的经验。文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用。张巧兴【摘要】：医疗保险制度的建立旨在改善农村的医疗现状，提高农民的健康水平，这是我国经济建设过程中必须面，临的重要环节，但是，在坚定不移地实施广覆盖、低水平的医保政策的过程中，看病难看病贵的情况并没有随之而消去，而医保制度的缺陷以及在实施过程中存在的问题日益暴露。通过抽样调查的方法对浙江台州地区的问卷调查，探讨了农村医疗保险存在的问题与解决途径。【关键词】：农村；医保

【正文】农村医疗保险研究背景：近年来，医疗保险覆盖面在逐步扩大，很多农民们也都加入到了参与医疗保险的队伍中。投保无疑能给农民们带来巨大影响，在面临高额医药负担时，是真正能够给农民们带来实质性帮助的措施之一。我国的医疗保险大体上有合作医疗、医疗保险、统筹解决住院费及预防保健合同等多种形式，其中合作医疗是最普遍的形式。农村合作医疗制度是由政府支持、农民群众与农村经济组织共同筹资、在医疗上实行互助互济的一种有医疗保险性质的农村健康保障制度。医疗保险制度的建立旨在改善农村的医疗现状，提高农民的健康水平。

小学生卫生知识调查问卷

小学生卫生知识调查问卷学校：姓名：一、预防流行性腮腺炎知识 1、流行性腮腺炎的传播方式是？ (1)说话(2)蚊虫叮咬(3)咳嗽(4)喷嚏 2、对流行性腮腺炎的传染期描述正确的是？ (1)病人腮腺肿大前9日至肿后7日(2)病人腮腺肿大前7日至肿后9日 (3)病人发热前9日至热退后7日(4)病人发热前7日至热退后9日 3、下列对流行性腮腺炎易感性描述错误的是？ (1)主要侵犯2岁以上的儿童(2)一次感染后可终生免疫 (3)一次感染后免疫时间数年(4) 正常人群隐性感染率达30%-50% 4、下面哪项不是分离流行性腮腺炎病毒的主要样品来源？ (1)血(2)唾液(3)大便(4)尿液 5、对于流行性腮腺炎的流行病学，描述错误的是？ (1)全球均有流腮流行，冬春季为流行高峰 (2) 2岁及以上儿童发病较多 (3)流腮在托幼机构、学校等集体单位的易感染者中常引起爆发 (4) 1岁以下儿童和成人不发病 6、对流行性腮腺炎的描述错误的是？ (1)是一种急性呼吸道传染病(2)通过空气飞沫传播 (3)是丙类传染病(4)临床表现为腮腺化脓性肿胀 7、对流行性腮腺炎的预防性措施错误的是？ (1)只需要在儿童1岁时进行一次免疫接种 (2)使用腮腺炎减毒活疫苗进行常规接种 (3)在流行季节，室内要经常通风换气，减少集体活动 (4)定期开展对托幼园所、学校等集体单位的预防流腮知识宣传 8、下列对流行性腮腺炎患者进行隔离的描述错误的是？ (1)隔离期自发病至腮腺肿大消失为止 (2)隔离期内尽量减少与其他人（尤其是20岁以下）的接触 (3)所有病人均须在传染病医院隔离治疗 (4)隔离期一般为三周左右 9、下列对流行性腮腺炎防制措施描述错误的是？ (1)早期发现患者，早期进行隔离，隔离期至腮腺肿大消失为止，约三周左右 (2)由于腮腺炎病毒对外界的各种物理因素抵抗力较低，故不需终未消毒；被患者污染的饮、食具也不需煮沸消毒。 (3)孕妇应避免与腮腺炎病人接触，在腮腺炎流行季节应注意隔离。 (4)如孕妇在临产期或围产期患腮腺炎，婴儿应隔离，并停止哺乳。 10、预防流行性腮腺炎最有效可行的措施是？ (1)少去公共场所(2)隔离检疫 (3)注射麻疹预防针(4)注射人血丙种球蛋白 11、关于流行性腮腺炎，下列哪项是正确的？