医疗设备购置申请表

附件1：

医疗设备购置申请表

注：购置10万元以上设备还须填写申请论证表

附件2：

医疗设备（10万元以上）申购论证表申请科室：科室项目负责人：年月日

基本医疗保险定点医疗机构申请书五篇

基本医疗保险定点医疗机构申请书五篇篇一：XX县基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请日期：填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、机构类别为：综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料： 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件； 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明； 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件； 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件； 5.卫生部门的书面意见； 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料；

7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片)； 8.计算机设备及网络设备清单； 9.内部管理各项规章制度； 10.上两年度业务收支和服务量情况； 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分)； 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单； 13.人力资源和社会保障部门所需的其他材料。六、栏目如填写不下，请另附页。

记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。证件提交人经办人签收

广州市社会保险定点医疗机构管理办法

广州市社会保险定点医疗机构管理办法第一条为加强和规范本市医疗保险、工伤保险和生育保险(以下统称“社会保险”)定点(协议)医疗机构(以下简称“定点医疗机构”)的管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《工伤保险条例》(中华人民共和国国务院令第375号)、国务院办公厅《关于保留部分非行政许可审批项目的通知》(国办发〔2004〕62号)、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕14号)、劳动保障部《关于进一步加强生育工作的指导意见》(劳社厅发〔2004〕14号)以及《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》(广州市人民政府令〔2001〕第17号，以下简称《试行办法》)的有关规定，并结合本市实际，制定本办法。第二条市劳动保障行政部门负责本市定点医疗机构的审核、评定工作，并对市社会保险经办机构及定点医疗机构执行医疗保险政策和履行服务协议的情况实施监督管理。第三条市社会保险经办机构负责本市定点医疗机构的审核、评定的日常管理工作，并协助市劳动保障行政部门对本市定点医疗机构实施监督管理和考核工作。第四条市卫生行政部门参与定点医疗机构的审

核、评定和监督检查等工作。第五条第三条本办法所称的定点医疗机构，是指经市劳动保障行政部门会同市卫生行政部门审核、评定，市劳动保障行政部门确认，符合定点医疗机构条件，并与市社会保险经办机构签订了服务协议，为社会保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。第四条确定定点医疗机构的原则： (一)择优选定，合理布局，做到既满足社会保险的发展需求、方便参保人就医，又便于监督管理。 (二)兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用，提高其利用效率。 (三)建立公平竞争机制，合理控制医疗服务成本和医疗收费价格，提高医疗服务质量。第五条本市医疗保险统筹区域内，依法取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，或经军队主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队驻穗医疗机构，可向市劳动保障行政部门申请定点医疗机构资格。医疗机构注册登记地址以外的或独立核算的分支机构，应单独申请定点医疗机构资格。但医疗机构有下列情形之一的，自市劳动保障行政部门确认之日起，在之后的3个社会保险年度内，直接责任的医疗机构及所属其它分支机构、延伸机构，不属于申请定

深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表(样表)

第一联：社保机构留存定点医疗机构登记表姓名张三性别男电脑号 1XXXXXXX 人员状态 □在职 √退休医疗证号 6XXXXXXXXX 身份证号 XXXXXXXXXXXXXXX XXXXX 户籍状态 √深户 □非深户异地常住地上海市异地地址上海市XX 区XX 路XX 号联系电话 13XXXXXXXXX 经办人非本人办理填写经办人电话 13XXXXXXXXX 申请情况 √首次 □增补 □变更申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 √ 常年异地定点医疗机构定点医疗机构名称：申请人填写医院或相当等级：联系电话：地址：定点医疗机构名称：申请人填写医院或相当等级：联系电话：地址：定点医疗机构名称：申请人填写医院或相当等级：联系电话：地址：异地社会（医疗）保险经办机构意见: 上述_____家医院为本地医疗保险定点医疗机构。 (盖章) 年月日在职人员的参保单位意见：在职人员盖此处需盖章，退休人员不需要（盖章）年月日深圳市社保机构审核意见: （盖章）年月日须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。 2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备案之日起生效。 3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。 4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：12333 网址：https://www.360docs.net/doc/cd13731714.html,

第二联：参保人留存定点医疗机构登记表姓名张三性别男电脑号 1XXXXXXX 人员状态 □在职 √退休医疗证号 6XXXXXXXXX 身份证号 XXXXXXXXXXXXXXX XXXXX 户籍状态 √深户 □非深户异地常住地上海市异地地址上海市XX 区XX 路XX 号联系电话 13XXXXXXXXX 经办人非本人办理填写经办人电话 13XXXXXXXXX 申请情况 √首次 □增补 □变更申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 √ 常年异地定点医疗机构定点医疗机构名称：申请人填写医院或相当等级：联系电话：地址：定点医疗机构名称：申请人填写医院或相当等级：联系电话：地址：定点医疗机构名称：申请人填写医院或相当等级：联系电话：地址：异地社会（医疗）保险经办机构意见: 上述_____家医院为本地医疗保险定点医疗机构。 (盖章) 年月日在职人员的参保单位意见：（盖章）年月日深圳市社保机构审核意见: （盖章）年月日须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。 2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备案之日起生效。 3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。 4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：12333 网址：https://www.360docs.net/doc/cd13731714.html,

定点医疗机构申请书

定点医疗机构申请书导读：定点医疗机构是通过劳动保障行政部门资格审定，并经医疗保险经办机构确定，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。接下来要给大家分享的是定点医疗机构申请书，欢迎大家的借鉴阅读！定点医疗机构申请书篇一尊敬的卫生局领导：你们好! 我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20XX 年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持： 1、遵守国家有关医疗服务的'法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。 4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好

新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺： 1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。 2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。 3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。 4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。 5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。特此申请申请单位： 20XX-1-15 定点医疗机构申请书篇二尊敬的县合医局领导：你们好!

定点医疗机构资格申请表(填写样表)

南京市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格申请表申请单位XXXXXX医院申请时间年月日南京市人力资源和社会保障局印制

填表说明一、本表统一在“南京市人力资源和社会保障网”上下载，按填表说明要求如实填写后用A4纸打印，要求内容真实并与网上申请信息一致，不得涂改。二、“申请时间”指向统筹地区人力资源和社会保障行政部门当面递交本表的时间，格式为“XXXX年XX月XX日”。三、符合卫生行政部门社区卫生服务区域规划设置的社区卫生服务中心（站）在“社区卫生服务机构性质”中填写“社区卫生服务中心”或“社区卫生服务站”，否则填写“否”。四、“所在区（县）”、“所在街道、乡、镇”、“所在社区”按行政区域规划要求如实填写。“开业时间”以医疗机构正式对外服务时间为准。五、医疗机构名称、执业地址、类别、代码、所有制形式、法定代表人、执业范围、医疗服务面积、总床位数须和在卫生行政部门登记的内容以及实际提供的医疗服务情况一致。六、医疗机构等级填写时必须符合医疗机构评审标准，无评审证明材料者均填写“无等级”。七、“申请代理人”指受法定代表人委托，代表医疗机构与劳动保障行政部门办理申请定点医疗机构资格等具体事宜的人。“联系电话”和“传真电话”填写“申请代理人”的固定电话和传真电话。八、“医疗机构医保管理部门”一栏是指医疗机构内部已成立或拟设立的专门负责基本医疗保险日常定点服务管理的部门，其联系方式须填写负责人的固定电话、移动电话。九、下属分支机构申请时，申请单位处需加盖上级医疗机构的公章。十、向人力资源和社会保障行政部门递交本表时，须同时提供以下证明材料：（一）《医疗机构执业许可证》（副本）、《组织机构代码证》、《劳动保障证》原件及复印件；（二）药监和物价部门监督检查合格的证明材料；（三）大型医疗仪器设备清单（指利用医疗仪器设备进行检查或治疗，经物价部门核定单项（一次）收费标准100元以上的医疗仪器设备）；（四）上一年度业务收支情况和门诊、住院医疗服务情况统计表；（五）符合医疗机构等级评审标准的证明材料；（六）医疗机构全体员工花名册，参加社会保险的缴费证明；（七）医疗机构医疗服务管理和内部管理制度目录；（八）房屋产权、使用权证明或租赁协议原件及复印件。

社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料大全

社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料提交说明申请我市社会医疗保险定点医疗机构资格的单位须向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料： 1、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书》书面材料（交原件）及电子文档； 2、医疗机构执业许可证正、副本（验原件，交复印件）； 3、医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料（验原件，交复印件）； 3、上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档； 4、已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录（格式详见《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请医保药品总目录》，书面资料和电子文档各一份)； 5、医疗服务场所产权和租赁合同相关材料（验原件，交复印件）； 6、申请单位为企业事业单位对内服务的卫生所（室）的，须《社会保险基金征收核定单》（验原件，交复印件）； 7、申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离； 8、所在街道办事处社区工作站的证明，证明医疗机构位于哪个街道办事处社区工作站辖区； 9、市卫生监督管理部门出具既往2年内有无违规处罚记录的证明、既往2年内是否发生四级以上医疗事故情况、年检校验情况证明。

深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书（2010年版）申请单位申请时间

填表说明一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单并附软盘。五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。

办公用品管理制度及登记表

办公用品管理制度第一章总则为加强公办用品管理，规范办公用品信用程序，提高利用效率，节约办公用品经费，特制定本制度。第二章办公用品的分类一、易耗品文具类办公用品：如：铅笔、胶水、单（双）面胶、图钉、回形针、笔记本、信封、便笺、签字笔、白板笔、萤光笔、涂改液、钉书钉、复写纸、大头针、纸类印刷品等。生活类办公用品，如：饮用水、卫生纸、洗手液、纸杯、擦桌毛巾、洗衣粉等。二、耐用品指价值200元以下的可循环使用物品，如剪刀、美工刀、钉书机、打孔机、计算器、文件夹、电话机等。三、固定资产价值达到200元及以上办公设备，如办公家具、资料柜、传真机、打印机、空调、计算机、摄像机、照相机、公用车辆以及有关专用软件等。固定资产管理应遵守《郑州市爱馨养老集团【2009】16号》文件，财务制度中第六条固定资产管理制度。第三章办公用品的计划申请一、各部门负责人根据本部门办公用品消耗和使用情况，每月5日前编制并提报下月办公用品领用计划（可参照《部门办公用品申请

单》），报至行政中心。其他时间不受理办公用品申请。二、管理员核对办公用品领用申请表单与办公用品台账库存后，编制《办公用品申请购置计划表》，经行政经理、行政副总和董事长审批签字后，将采购计划单交由采购人员进行采购。三、固定资产、特殊专用物资及临时急需的办公用品，需由各部门提出书面申请，经行政部审核，报董事长审批签字后由行政部或申购部门自行联系购买，所购物资都必须在行政部备案。四、对于部分使用量大的办公用品，行政部要保证有少量的库存，以备人员增加或变更等需要，确保日常办公的正常运行。第四章办公用品的采购一、采购人员根据审批签字后的《办公用品申请购置计划表》实施购买，并于当月18日之前完成。二、采购员须经常调查办公用品供应商及市场价格，保证最优性价比和质量。三、如市场督查人员查出购买商品同质同牌价格误差在10%以上，费用将由采购人员自行承担。第五章办公用品的领用与发放一、每月20日固定为办公用品领取时间，各部门派人根据其计划清单领取办公用品，并详细填写《办公用品领取登记表》。如若领取物品与计划不符，需提交书面说明，由部门经理签字，报行政部审批。二、新入职员工根据《办公用品配发标准》填写《办公用品领取

深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书深圳市职工基本医疗

医疗机构申请定点医疗机构资格应向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料：（一）《深圳市定点医疗机构资格申请书》书面材料(交原件)及电子文档；（二）医疗机构执业许可证正、副本（验原件交复印件）；（三）医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料(验原件交复印件)；（四）上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档；（五）已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录的书面材料及电子文档；（六）医疗服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件交复印件）。

深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书申请单位申请时间

填表说明一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单。五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。七、申请需提交的材料参考深圳市社会医疗保险配套管理办法《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》中的要求。八、需附上申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离。

定点医疗机构申请书

定点医疗机构申请书 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-

附件 4 六盘水市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位申请时间填写说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实准确。二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险服务管理的部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向。五、最后一栏由市社会保险事业局负责填写。六、提交本申请书时，须附以下材料：（一）《医疗机构执业许可证》正、副本，《收费许可证》，《营业执照》、《组织机构代码证》副本、《税务登记证》或其他“证照合一”证明材料（营利性医疗机构提供）；（二）食品药品监督管理、发展改革部门监督检查合格的证明材料，卫生计生主管部门出具的一年内未发生重大医疗事故证明材料；（三）法定代表人和负责人的身份证（存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议）；（四）申报单位场所地址、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同和与附近定点医疗机构相邻关系的位置图；（五）工作人员名册、劳动合同、足额缴纳各项社会保险费的凭证（退休人员提供退休证）；（六）医（药、护）卫生技术人员的资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证、全科医师证等证明材料；（七）等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设置

情况；（八）医疗设备清单；（九）各项规章制度、人员岗位责任制度、国家制定或认可的医疗、护理、医技操作规程。上述资料复印件以A4纸张为标准，按顺序附于《申请书》后，并装订成册。医疗机构情况表

定点医疗机构申请表

1. 首先要说明申请成为定点医疗机构的概况，包括包括医疗设施、床位、人员构成及配置、营业面积等，内容必须详尽。 2. 其次要说明申请医疗机构的优势，如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、管理能力、群众拥护程度等，可以适当进行美化。 3. 最后说明已满足申请条件，望批准。以下举例说明：关于***医院{药店}申请为**市医疗保险定点的请示 **医保中心（劳动局）： **药店成立于**年，现有....（单位自然情况，包括医疗设施、床位、人员构成及配置、营业面积等，内容必须详尽） **具备以下优势(单位的相对特点及优点，如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、管理能力、群众拥护程度等，可以适当进行美化）故此，医院（药店）认为，已具备了成为医疗保险定点的条件，请上级领导部门批准申请，使**医院有机会为**市的医疗保险事业尽一份力。

鞍山市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构申请表申请单位申请时间鞍山市人力资源和社会保障局统一印制

填写说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，一式四份。二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。五、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障部门负责填写。六、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料： 1、执业许可证副本； 2、服务方式、诊疗项目、收费标准及科室设置； 3、床位、大型医疗仪器设备清单及收费标准（包括大型仪器技术检查合格证书）； 4、各类专业技术人员构成情况及高级职称卫生技术人员名单； 5、同医疗保险经办机构签订的参加医疗保险协议书； 6、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力； 7、符合医疗机构评审标准的证明材料； 8、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 9、对医疗保险的内部管理制度； 10、医疗保险办公室设置、人员和设备配置情况； 11、常见疾病诊疗常规及护理常规； 12、药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等制度； 13、承诺并严格履行与医疗保险经办机构签订的服务协议。

基本医疗保险定点医疗机构申请书

编号苍南县基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请日期：苍南县人力资源和社会保障局印制

填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料: 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件; 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明; 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件; 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件; 5.卫生部门的书面意见; 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料; 7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片); 8.计算机设备及网络设备清单; 9.内部管理各项规章制度; 10.上两年度业务收支和服务量情况; 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分); 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单; 13. 人力资源和社会保障部门所需的其他材料。六、栏目如填写不下，请另附页。

说明: 所附证件是指:经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的"社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。证件提交人经办人签收年月日年月日

异地安置人员定点医疗机构登记表

许昌市城镇职工基本医疗保险异地安置人员定点医疗机构登记表单位名称：（盖章）单位编码：姓名性别年龄人员类别照片（一寸） IC卡号联系电话身份证号码邮政编码居住地详细地址

选定的定点医疗机构︵公立医院︶医院（二级或三级）（盖章）年月日医保办联系人：联系电话：医院（二级或三级）（盖章）年月日医保办联系人：联系电话：居住地医保经办机构（盖章）年月日联系人：

参保单位所在地医疗保险机构签字：（盖章）年月日联系电话：说明：1、异地安置人员指参保单位在异地安置的离、退休人员和长期外派机构工作人员。 2、“人员类别”栏内填“离休干部”或“二等乙级以上革命伤残军人”或“退休”或“长期外派”。 3、已确认的定点医疗机构，要承诺在许昌市医疗保险参保人员住院期间按照医疗保险病人管理，提供入出院证明、病历复印件，医疗费用明细单及医疗费用结算正式发票。 4、参保单位所属医保经办机构盖章签注时间后，异地安置待遇生效。 5、此表一式三份，医保机构、用人单位、参保人员各留存一份。异地安置人员办理异地安置手续及就医须知 1、离退休职工长期居住外地，需要办理异地安置手续的，需提供长期在外地居住的证明，如：居住地身份证、户口本或公安机关开具的暂住证等。 2、异地安置人员患病必须在本人选定的当地定点医疗机构（应为公立医院）就医，在非定点医疗机构就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。 3、因患疑难病症，当地医疗条件所限需外转治疗的，必须由选定的最高级别的定点医疗机构提出转诊转院理由并开具当地医疗保险转诊转院审批表，由科主任签字，该医院医保办或医疗行政科批准，方可转往上级医院（医保定点医院），否则，发生的医疗费用不予报销。 4、异地安置人员门诊医疗费用先由个人垫支，愿意用个人帐户支付的，按季或年由单位负责持定点医疗机构医疗处方、费用清单、医疗机构开具的有效收据，报市医疗保险经办机构结算，并核销个人帐户金额。异地安置的离休干部及二等乙级以上伤残革命军人和重症慢性病人员的门诊医疗费用每季由单位汇总报医保经办机构按有关规定审核结算。 5、异地安置人员因病住院或转诊转院发生的医疗费用，由单位负责每月5日前持入出院证明、加盖医院印章的病历复印件（病历包括病历首页、入出院记录、临时和长期医嘱单、化验单、医学检验报告、手术及麻醉记录、诊断证明等，使用医用特殊材料的应提供国产或进口证明资料，使用血液、白蛋白的，应提供血常规、白蛋白化验单等）、盖章的费用汇总清单、转诊转院证明和医疗费用有效收据，报市医疗保险经办机构审核结算。 6、异地安置人员指定的定点医疗机构，必须能够电脑打印医疗费用有效收据及医疗费用汇总清单。

天津医保医疗机构申请定点协议管理办理流程及所需材料

天津医保医疗机构申请定点协议管理办理流程及所需材料【设定依据】 1.《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）第3条依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险医药服务的需要和条件，根据自身服务能力，自愿向统筹地区经办机构提出申请，并如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合做好经办机构评估工作。统筹地区人力资源社会保障部门要及时公开医药机构应具备的条件。有关条件要体现基本医疗保险制度与管理的要求，包括医药机构规划布局、服务能力、内部管理、财务管理、信息系统等方面的内容。 2.《关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知》（国卫医发〔2019〕42号）第16条社会办医正式运营3个月后即可提出定点申请，定点评估完成时限不得超过3个月时间。医保部门要加强指导，为医疗机构改造信息系统提供支持和便利，方便定点医疗机构尽快为参保人提供服务。未能通过申请的，必须在3个月的评估期限结束后告知其缘由和整改内容，以方便其再次申请。 3.《天津市基本医疗保险规定》（市政府令2012年第49号）第32条医疗保险经办机构根据管理服务的需要，可以与定点医疗机构、定点药店签订服务协议，规范医疗服务行为。 4.《天津市基本医疗保险条例》（2019年12月11日通过）第31条医疗保障经办机构根据管理服务需要，可以与医疗机构、零售

药店签订服务协议，实行定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点医药机构）管理，规范医药服务行为。市医疗保障行政部门应当按照国家规定，制定完善基本医疗保险定点医药机构协议管理办法。制定协议管理办法应当充分听取定点医药机构、相关行业协会、医师药师代表等方面意见，对合理意见应当吸收采纳。 5.《天津市医疗保障定点医药机构管理办法》（试行）（津医保局规字〔2019〕1号） 6.《市医保局关于修改<天津市医疗保障定点医药机构管理办法（试行）>部分条款的通知》（津医保局规字〔2019〕5号）【服务对象】天津市依法注册登记并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构。【办理渠道办理流程】天津市依法注册登记并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，备齐申请材料后，按照所属区域前往各区医保分中心办理；也可以使用互联网登录天津政务网，在“网上办事大厅”向所属区域分中心提供申请材料，经分中心回复审核意见后，报送相应评估材料到所属区域分中心。【受理单位】 1．分中心办理：医疗机构所属区域医保分中心办理【办理材料】 1．《新增定点医疗机构申请书》 2．《营业执照》（或《民办非企业单位登记证书》、《事业单位法人证书》或《统一社会信用代码证书》） 3．《医疗机构执业许可证》

定点医药机构协议管理申请表

附件烟台市基本医疗保险定点医药机构协议管理申请表单位名称单位地址邮政编码法定代表人姓名及身份证号联系人联系电话医疗机构大型医疗设备配置情况名称数量所有制类型□公立□民营类别□综合□中医□专科性质□营利□非营利基本药物制度情况□实行□不实行医疗机构等级□三级□二级□一级□无等级床位数张固定资产万元《设置医疗机构批准书》批准文号《医疗机构执业许可证》登记号《营业执照》注册号《事业单位法人证书》证号《税务登记证》证号《民办非企业单位登记证书》证号等级评审批准文件文号卫生技术人员情况（按附表1内容及要求填写）申请医保医师名（执业医师每人需按附表2内容及要求填写、申请）零售药店经营模式□连锁□单体GSP认证证书核发时间年月日药品品种种基本药物品种种申请前6个月的药品销售情况万元《药品经营许可证》证号《营业执照》注册号《药品经营质量管理规范证书》编号

要求：1.该表反正面打印。2.该表一式三份。

附表1 医药机构人员名单姓名性别身份证号人员类别资格证号执业（注册）证号执业类别执业范围职称所在科室备注

要求：1.人员类别分别填写：执业医师、执业护士、执业药师、药师、其他医技人员。 2.执业类别、执业范围请按照附表3的相关代码填写。附表2 烟台市医疗保险执业医师申请表要求：1.前面带*号的内容为必须录入内容，请正确填写。 2.出生日期，请以“YYYY.MM ”格式填写。如1978年2月12日出生，填1978.02.12。 3.医师编号为医疗机构为医师分配的编号或者工号，请正确填写。 4.执业类别和执业范围请按照附表3的相关代码填写。一吋近照

基本医疗保险定点医疗机构申请书

编号苍南县基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请日期：苍南县人力资源和社会保障局印制填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料: 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件; 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明; 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件; 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件; 5.卫生部门的书面意见; 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料; 7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片); 8.计算机设备及网络设备清单; 9.内部管理各项规章制度;

10.上两年度业务收支和服务量情况; 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分); 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单; 13. 人力资源和社会保障部门所需的其他材料。六、栏目如填写不下，请另附页。

说明: 所附证件是指:经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的"社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复

印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。证件提交人经办人签收年月日年月日

办公用品领用申请书3篇

办公用品领用申请书3篇以下是为大家整理的办公用品领用申请书3篇的相关范文，本文关键词为办公用品,领用,申请书,3篇,，您可以从右上方搜索框检索更多相关文章，如果您觉得有用，请继续关注我们并推荐给您的好友，您可以在申请书中查看更多范文。篇一：关于领用办公用品的申请关于领用办公用品的申请公司领导：因工作需要，我处室现需领用6盒中性笔，10盒订书针，6支胶棒，5本笔记本，5支铅笔，5块橡皮。特此申请，望批准为盼。妥否，请公司领导批示。运输经营处20XX年7月15日篇二：办公用品申请购买与领用管理制度办公用品申请购买与领用管理制度为更好的控制办公消耗成本，规范公司办公用品的申请购买、发放、领用和管理工作，特制定本制度。一、办公用品申请购买

1、各部门于每月25日前，将本部门所需办公用品以《办公用品申购单》的形式上报公司综合办，综合办本着节俭的原则进行审核，统一申购。 2、综合办统一各部门办公用品需求量，根据实际情况进行增减，每月28日前填写《办公用品申购单》上报公司领导批准，于次月1--5日内进行统一采购。 3、办公用品购进后，由综合办人员按要求验收、登记、报帐，做到帐物相符。二、办公用品的领用（一）、耐用办公用品的领用： 1、耐用办公用品：电话、计算器、订书机、文件夹、剪刀、直尺、长尾夹、起钉器等。 2、耐用办公用品各部门已发放的，原则上不再增补，若破损、残旧需更换的必须以旧换新。（二）、易耗办公用品的领用： 1、易耗办公用品分为两部分：部门所需用品和个人所需用品。 2、部门所需用品：传真纸、复（写）印纸、硒鼓、白板笔、文件袋、档案袋、垃圾袋等。 3、个人所需用品：签字笔（芯）、圆珠笔（芯）、铅笔、笔记本、透明胶、固体胶、钉书针、回形针、大头针、橡皮擦、信笺纸等。（三）、领用方法： 1、领用人到综合办填写《办公用品领用记录表》，由综合办发放

申请书-办公用品领用申请书3篇

办公用品领用申请书3篇篇一：关于领用办公用品的申请关于领用办公用品的申请公司领导：因工作需要，我处室现需领用6盒中性笔，10盒订书针，6支胶棒，5本笔记本，5支铅笔，5块橡皮。特此申请，望批准为盼。妥否，请公司领导批示。运输经营处 2016年7月15日篇二：办公用品申请购买与领用管理制度办公用品申请购买与领用管理制度为更好的控制办公消耗成本，规范公司办公用品的申请购买、发放、领用和管理工作，特制定本制度。一、办公用品申请购买 1、各部门于每月25日前，将本部门所需办公用品以《办公用品申购单》的形式上报公司综合办，综合办本着节俭的原则进行审核，统一申购。 2、综合办统一各部门办公用品需求量，根据实际情况进行增减，每月28日前填写《办公用品申购单》上报公司领导批准，于次月1--5日内进行统一采购。 3、办公用品购进后，由综合办人员按要求验收、登记、报帐，做到帐

物相符。二、办公用品的领用（一）、耐用办公用品的领用： 1、耐用办公用品：电话、计算器、订书机、文件夹、剪刀、直尺、长尾夹、起钉器等。 2、耐用办公用品各部门已发放的，原则上不再增补，若破损、残旧需更换的必须以旧换新。（二）、易耗办公用品的领用： 1、易耗办公用品分为两部分：部门所需用品和个人所需用品。 2、部门所需用品：传真纸、复（写）印纸、硒鼓、白板笔、文件袋、档案袋、垃圾袋等。 3、个人所需用品：签字笔（芯）、圆珠笔（芯）、铅笔、笔记本、透明胶、固体胶、钉书针、回形针、大头针、橡皮擦、信笺纸等。（三）、领用方法： 1、领用人到综合办填写《办公用品领用记录表》，由综合办发放办公用品。 2、新进人员到职时由各部门提出向综合办领取办公用品,人员离职时,应将剩余用品一并交与综合办。三、办公用品的使用原则 1、本着节约的原则，可不领用或少领用的应尽量不领用或少领用。

定点医疗机构申请书

附件4 六盘水市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位申请时间填写说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实准确。二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。

三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险服务管理的部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向。五、最后一栏由市社会保险事业局负责填写。六、提交本申请书时，须附以下材料：（一）《医疗机构执业许可证》正、副本，《收费许可证》，《营业执照》、《组织机构代码证》副本、《税务登记证》或其他“证照合一”证明材料（营利性医疗机构提供）；（二）食品药品监督管理、发展改革部门监督检查合格的证明材料，卫生计生主管部门出具的一年内未发生重大医疗事故证明材料；（三）法定代表人和负责人的身份证（存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议）；（四）申报单位场所地址、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同和与附近定点医疗机构相邻关系的位置图；（五）工作人员名册、劳动合同、足额缴纳各项社会保险费的凭证（退休人员提供退休证）；（六）医（药、护）卫生技术人员的资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证、全科医师证等证明材料；（七）等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设置情况；（八）医疗设备清单；（九）各项规章制度、人员岗位责任制度、国家制定或认可的医疗、护理、医技操作规程。上述资料复印件以A4纸张为标准，按顺序附于《申请书》后，并装订成册。医疗机构情况表单位名称

单位地址邮政编码法定代表人执业许可证号收费许可证号社会保险登记证编号参加社会保险人数机构类型所有制形式医院等级主管部门机构性质营利（ )非营利（）医疗机构开业时间服务对象内部（）社会（）医疗服务面积申请医保定点类型城镇职工基本医疗保险（）城镇居民基本医疗保险（）城镇职工生育保险（）开户银行及账号是否独立法人是（）否（）基本医疗保险管理部门负责人联系电话专职人数兼职人数卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计医疗机构情况表

医保定点机构申请书3篇

医保定点机构申请书一：医保定点机构申请书（734字）尊敬的卫生局领导：你们好！我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持： 1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。 4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督；负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作；做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺： 1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。 2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。

3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。 4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。 5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。特此申请申请单位：洮南市大通乡卫生院 20xx-1-15 医保定点机构申请书二：医保定点机构申请书（316字）尊敬的县合医局领导：你们好！我是xxx村卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县合医局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。我室在县、乡卫生部门引导支持下，将不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识；我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。申请人：xxx