包虫病个案调查表

包虫病个案调查表

国标码□□□□□□病例编码□□□□

1. 一般情况

1.1 姓名：

1. 2 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

1.3 性别（1）男（2）女

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1.4 年龄（岁）：

□□

1.5 体重（ kg）：

□□

1.6 民族（1）汉族（2）满族（3）壮族（4）蒙古族（5）维吾尔族（6）

藏族（7）其他

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1.7职业（ 1）农民（2）牧民（ 3）学生（4）干部（ 5）工人（6）屠宰场工作人员

（ 7）其他

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1.8家庭住址：

1.9居住地：省市县（区）乡村

2.临床症状与体征

2.1肝区肿痛（1）有（2）无（ 3）不清楚

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2.2咳嗽（1）有（2）无（ 3）不清楚

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2.3咳血（1）有（2）无（ 3）不清楚

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2.4头痛（1）有（2）无（ 3）不清楚

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2.5癫痫发作（1）有（2）无（ 3）不清楚

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3.实验室检查

3.1 血常规

3.1.1白细胞计数（l ）正常（ 2）升高

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3.1.2嗜酸性粒细胞（1）正常（ 2）升高

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3.2 免疫学检查

3.2.1皮内试验（1）正常（ 2）阳性

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3.2.2 IHA（ 1）正常（2）阳性

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3.2.3 ELISA（1）正常（2）阳性

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4.影像学检查

4.l B 超

4.1.1 肝脏囊胂样病变（1）无（ 2）有

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4.1.2 脾脏囊肿样病变（1）无（ 2）有

□

4.1.3 肾脏囊肿样病变（1）无（ 2）有

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4.2X线

4.2.1肺部圆（椭圆）形阴影（1）无（ 2）有

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4.2.2其他部位阴影（1）脑（2）脾（ 3）肾

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4.3 CT

4.3.1颅脑囊肿阴影（1）无（2）有

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4.3.2肺部囊肿阴影（1）无（2）有

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4.3.3肝脏囊肿阴影（1）无（2）有

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5.流行病学资料

5.1在牧区工作、生活（1）是（ 2）否

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5.2到过牧区（1）是（2）否

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5.3与牧区狗接触（ 1）无（2）偶尔（ 3）密切

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5.4在牧区吃生菜、喝生水（1）无（ 2）有

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6. 既往治疗史

6.1囊肿摘除手术（ 1）无（2）有

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6.2药物治疗史（ 1）无（2）有

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调查者单位：调查者：

审查者：调查时间：年月日