精神科病历书写和要求
精神科住院病历书写规范
住院病历书写规范 1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。 2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间（导出疾病第一诊断） 3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成 4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。 主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。 住院诊疗经过记录（包括使用的药物，有无换药，换药的原因，换药后的疗效记录，有无药物副反应，心理治疗、行为矫正治疗，ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录，临床路径完成情况）。 出院医嘱：包括a、出院服药的记录，药物品种、规格、剂量、用法；b、出院注意事项（健康教育处方）；c、随诊时间及注意事项；d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。 9、使用专用知情同意书，如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受，应由其签字并在病程 记录中详细记录。患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录，住院时间超过1个月的患者，除首次沟通记录外，每月至少应有1次沟通记录。如为电话沟通，需准确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。 10、 ?首次病程记录的格式： ?****年**月**日**:** ?患者姓名，性别，年龄，婚姻，民族，文化程度，籍贯。主诉，第几次发病第几次住院。 ?一、病例特点分五个方面来书写（不需列题）： ?一般特点：性别年龄特点、婚姻状况等。 ?主要症状：总病程，起病诱因，起病形式，全病程中曾出现的精神症状，既往治疗情况（门诊就诊/住院医院、门诊就诊/住院时间、诊断、服用药物名称及最高剂量、服药依从性、间歇期社会功能恢复情况），此次起病时间，主要症状等，具有鉴别意义的阴性症状等。 ?既往病史：包括既往阳性病史、个人史及家族史。 ?主要阳性体征及有鉴别诊断意义的体征、精神状况检查。 ?辅助检查：此次住院前做的所有辅助检查，未做则不需书写。 ?二、拟诊讨论
精神科病历书写的要求及示例
精神科病历书写的要求及示例 精神科病历除具有一般病历的共性外，最主要的特征就是记录病人的异常精神活动。虽然现代医学发展迅速，检测手段繁多，但对精神科内因性精神病来说帮助甚微。就临床上常见的精神分裂症和情感性精神病而言，因病因未明，又无可靠的辅助检查，临床医师主要依靠详尽的病史和全面的精神检查，通过综合分析作出诊断。因此，精神病历的重要性较其他各科显得尤为突出。 一、书写要求 （一）病史 1.一般情况应详细记录病史提供者的姓名、与患者关系、对病史的了解程度等。 2.主诉疾病的主要症状及病程。 3.现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床 表现。 (1)具体的发病时间：急性起病者容易确定，慢性起病者或病情较长者不容易确 定。此时应仔细追问家属或陪同人所提出的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。 (2)发病的原因和诱因（包括心理和躯体因素）；如有精神刺激因素，应说明其性 质和持续时间 (3)起病形式及早期症状。 (4)根据病情的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表 现和发病情况。 (5)应重点询问发病后病人有无特殊行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、 走失等情况，以便采取相应的措施。 (6)病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功 能受影响的程度。 (7)病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。 (8)应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。
(9)注意收集患者病后书写的有关资料，如日记、图书、信件等。 4.既往史主要询问以往的健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、药物过 敏史、外伤手术史等。重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤等。如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。 有精神病使者，若与现病史有关，无论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。 5.个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠期开始到病人住院前整个生活经历。（1）母孕期情况：营养状况，有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。 （2）出生情况：胎次，是否顺产、难产、窒息及其持续时间。 （3）生长发育情况：喂养方式。身体和智力发育情况。 （4）学习情况：入学年龄，学习情况以及家庭教育情况： （5）工作情况：表情情况，参加工作的时间及表现。 （6）个性特征：性格特点，内向还是外向。 （7）恋爱婚姻史；恋爱婚姻情况，夫妻感情如何，配偶的性格特点。 （8）月经和生育史：月经初潮年龄，何时停经、闭经，末次月经情况，妊娠生育情况等。 （9）精神刺激因素：估计精神刺激因素与发病的关系。 6.家族史 （1）家庭成员及其健康情况。 （2）家庭经济状况和各成员之间的关系。 （3）父母两系三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其他精神病患者，若有应详细记录症状表现，并绘出家系图谱。 (二) 体格检查 按一般病历要求记录。如无阳性体征，记录可从简。
耳鼻喉科病历书写和要求
医学生 耳鼻喉科病历书写和要求 文字表述：耳鼻喉科病历 １．现病史 １）耳部病史 （１）耳痛：部位、性质、程度。 （２）耳鸣：时间（持续性、间歇性），强度（比喻某种声音）。 （３）耳聋：突发性、进行性，程度。 （４）眩晕：频发、偶发，发作时有无恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。 （５）分泌物：时间（持续性、间歇性），性质（脓性、血性、粘液性），量，气味等。 ２）鼻部病史 （１）鼻塞：持续性、间歇性、交替性。 （２）分泌物：性质（脓性、粘液性、水样、血性、干痂），程度（少、中、多），与体位的关系。 （３）嗅觉：减退、丧失、异常。 （４）鼻出血：频发、偶发，每次出血量。 （５）有无鼻部外伤、出血、肿胀和骨折。 ３）咽喉部病史 （１）有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、吞咽困难、食物返流等。 （２）有无声音嘶哑、发音障碍。 ２．专科检查
１）耳 （１）耳廓：有无畸形、增厚、红肿、牵引痛，耳屏有无压痛，耳后沟是否消失，耳廓周围有无瘘管。 （２）外耳道：有无耵聍栓塞、霉菌、异物、红肿、分泌物或新生物。 （３）鼓膜：鼓膜活动情况，有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、鼓室积液影、疤痕、肉芽、穿孔（大小、部位），脓液性质，中耳腔有无肉芽、胆脂瘤。 （４）乳突：有无红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕。 （注：耳科患者另附听力检查，鼓膜病变需绘图说明。） ２）鼻 （１）外鼻：有无畸形、压痛、红肿。 （２）鼻前庭：鼻毛分布情况，有无触痛、疖肿、糜烂、皲裂、结痂。 （３）鼻甲：有无充血、水肿、苍白、肥厚、干燥、萎缩和息肉样变。 （４）鼻道：有无脓液（体位引流情况）、粘液、痂皮、息肉、新生物。 （５）鼻中隔：有无偏曲、棘、嵴，粘膜有无糜烂、出血或穿孔及其部位。 ３）咽 （１）鼻咽部：粘膜有无充血、粗糙、浸润、溃疡、新生物，腺样体大小。 （２）口咽部： 软腭：有无水肿、麻痹、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡。 前后腭弓：有无充血、肿胀、溃疡、隆起、伪膜、新生物。 咽后壁：有无肿胀、淋巴滤泡、溃疡、干燥、干痂，咽侧索有无肥厚。 会厌：类型，有无红肿、新生物。 梨状窝：有无新生物、积液。 室带（假声带）：有无红肿、增厚。 声带：运动是否对称，有无闭合不良、充血、水肿、新生物。
精神科住院病历模板
附件4 精神科住院病历模板 姓名：性别： 年龄：籍贯： 民族：文化程度： 婚姻：宗教： 职业：职务职称： 工作单位：家庭住址： 家属姓名：关系： 地址：电话： 病史报告者姓名：与病人关系： 了解病情程度：可靠程度： 第次入院时间：病历书写时间： 主诉：【促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，结合护送人员介绍的病情。】 现病史：【指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等面的详细情况，应当按时间顺序书写。容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
6与现病史密切相关的以往精神疾病病史应在现病史中描述。 7对于再次入院病人，应记录末次出院日期，出院后学习、工作情况及服药情况。 8患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在病史中另起一段叙述。】 既往史：【既往患过种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤、手术史，有无药物过敏史。】 个人史：【记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。】 月经婚育史：【婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。】 家族史：【父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。】 体格检查 【体格检查应当按照系统循序进行书写。容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。】 T: ，P: ，R: ，BP: ，体重: 。 一般状况： 皮肤、粘膜： 淋巴结： 头颅： 眼睛： 耳部： 鼻部： 口部： 颈部： 胸部：
精神科病历书写及范例
精神科病历书写及范例 01 病史采集(概述)： 病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相 互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。 主要过程如下： 病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有 诊断意义的材料。 分析和：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和 综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。 病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地 分析后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。 家属提供病史时易出现的情况：
1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。 2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。 3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。 4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。 病史格式及内容：
1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、 __号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。 2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。 书写要求：精炼，有鲜明语种特点。 (1)主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“失眠，疑心重，担心被害已三月”，“已”是可以去掉的修饰词。 (2)书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。 (3)词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人患“急性细菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又
口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写规范 病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检/查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写： 1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写： 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写： 主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写： 1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写： 1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。 一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病
口腔门诊病历书写规范范文
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 口腔门诊病历书写规范 病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检 /查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写： 1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X 线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。主诉的书写： 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写： 1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写： 1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
精神科病历
10月23日首次病程记录 患者:***，男，47岁，以“反复自笑、少语，行为异常反复16年”为主诉入院。1、本病历特点:(1)男性，47岁。(2)现病史:患者于1993年无明显诱因出现懒散，不上班，自语自笑，行为怪异，无故骂人，发脾气，无故称有人议论他。之后多次住我院，诊断“精神分裂症”，一直予氯氮平抗精神病治疗。目前患者服用氯氮平100mg qn，阿立哌唑5mg中10mg晚治疗，近段时间患者拒药，又开始出现以上症状，并称父母不是亲生的。家属要求住院治疗。患者近段时间以来，无明显高热、抽搐、昏迷，无兴奋及情绪低落表现，无精神活性物质依赖，饮食可，睡眠好，大小便正常。(3)既往史：幼时曾患“肾炎”，已愈，具体不详。个人史及家族史无特殊。(4)入院查体:体温: 36.2℃脉搏: 84次/分呼吸: 20次/分血压: 124/60mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率84次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。肝脾未触及。肝、肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。（5）精神科检查：意识清晰，定向力完整，意志力减退，较孤僻，懒散，对生活无要求。接触一般，问必答，未引出错觉、幻觉及感知综
合障碍，情感平淡，对情感刺激缺乏内心体验，未引出思维形式异常，存在非血统妄想，坚信自己是欧洲人，称是自己小时候被拐到南安的，智力正常，无自知力。（6）辅助检查:暂缺。 2、入院诊断:精神分裂症。诊断依据:1.患者在意识清晰下出现意志力减退，情感平淡，非血统妄想。2.病程16年。3.社会功能及自知力受损。鉴别诊断: 1.无器质性疾病症状及体征，排除器质性疾病所致精神障碍。2.无精神活性物质依赖，排除精神活性物质所致精神障碍。3.无明显情感优势表现，排除情感障碍。3、诊疗计划: 1、精神科监护。2、行为、心理治疗。3、氯氮平100mg qn联合阿立哌唑15mg/日，苯海索2mgqd药物治疗。4、请上级医师进一步指示。10月24日***主治医师查房 今早****主治医师查房，患者在病房内表现安静，睡眠饮食可，无头晕、头痛，无心悸、胸闷，无口干、便秘等不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，发育正常，营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。肝脾未触及。肝、肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。精神科检查：意识清晰，定向力完整，意志力减退，较孤僻，懒散，对生活无要求。接触一
精神科病历书写要求
第十二节精神科病历 一、精神科病历书写要求 病历 参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项： 1.一般项目应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。 2.主诉可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。 3.现病史要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。按照症状发生先后，依次描述。症状波动时，注意了解患者当时的处境。入院前接受过哪些治疗及疗效如何。与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。 4.过去史注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。 5.个人史尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。了解病前性格特征及兴趣爱好等。 6.家族史注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。 体检检查 1.按一般病历书写要求进行。一般体检如无阳性体征，记录从简。 2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。如无阳性体征，记录亦可从简。检查异性患者时，应有护士在旁协助进行。 精神检查 1.一般表现包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝）。 2.情感注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反应与当时
精神科病历书写指导
精神检查（不合作） 一般情况： 患者接触被动，缄默不语，对问话不答，反复追问亦无任何反应，面部表情呆板，对周围一切漠不关 心，缺乏自主行为，经常呆坐，日常生活在督促下可自理，可自行进食，可自行如厕大小便，故可判 断患者意识清晰，定向力完整。 言语： 患者缄默不语，对问话不答，反复追问亦无任何反应，与其谈话时让她用点头表示“是”，摇头表示“不 是”，患者仍无反应，一直呆坐于床，无任何表情及手势，故无法交谈。 面部表情与情感反应： 患者情感平淡，表情呆板，对周围一切视若无睹，对言语刺激无任何反应，缺乏情感交流，未见精神 恍惚、茫然，未见情绪低落。 动作和行为： 患者多独处，呆坐，无任何主动要求，生活需督促，被动服从，未见木僵、蜡样曲曲、违拗及强迫动 作，未见冲动、伤人行为。 入院诊断：未分化型精神分裂症，衰退期 签名 辅助检查：心电图结果示：窦性心律，不正常心电图，T波改变。 2010-2-10 6：00 首次病程记录 一、病例特点： 1.一般资料：病人姓名、性别、年龄、籍贯、婚况、民族、学历、职业、信仰。 2.现病史的情况，包括以下几个方面： （1）病因：写首次发病的病因或诱因，本次波动、复发的病因或诱因。 （2）起病情况：发病年龄，起病形式是急性、亚急性，还是慢性。 （3）病程特点：持续性、发作性、周期性病程，发作、缓解的速度、影响因素，间歇期情况，本次病期。 （4）院外表现：概括写出异常表现。 3.既往史、个人史（特别是病前性格）、家族史中阳性内容。 4.临床症状：按精神检查顺序使用精神科术语，列出有诊断和鉴别诊断意义的症状。自知力情况。 尽可能归纳为症候群。 5.体格检查、辅助检查的阳性结果。 二、诊断及鉴别诊断： 1.诊断：不必再重复病史及检查内容，直接写“依据患者上述病例特点，参照ICD-10疾病分
精神科病历书写规范标准[详]
精神科病历书写规 1、病史 （1）一般情况注意记录病史提供者的、与患者的关系、病史可靠程度等。 （2）主诉用简练的语言，叙明病人就诊的主要症状及时间，症状多于一项者，依发生先后次序列出，共不超过20字。（3）现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。 ①具体的发病时间，急性起病者容易确定，慢性起病者或病程较长者不容易确定。此时应仔细追问陪同人所提供的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。 ②发病的原因和诱因（包括心因和躯体因素）：如有精神刺激因素，应说明其性质和持续的时间。 ③起病形式及早期症状。 ④根据病程的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。⑤应重点询问发病后病人有无特殊的行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。 ⑥患病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程度。 ⑦患病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。 ⑧应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。注意收集患者病
后所写的有关资料，如日记、图画、信件等。 ⑨多次复发的住院病历现病史记录要求规定如下：a)末次出院痊愈者：末次出院后精神状况和生活劳动表现为本次发病背景进行记述，其他同初发病者，b）末次出院未痊愈者：不论临床疗效判定如何，出院后一直不能回归社会生活、劳动者，出院后全部情况及本次病情严重的全过程均为现病史容。 （4）既往史主要询问以往的健康情况，疾病史、传染病史，预防接种史、药物过敏史，外伤手术史等。重点询问有无感染、中毒、高热昏迷、抽搐、脑外伤等。如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。 有精神病史者，若与现病史有关，不论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。 （5）个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠开始到病人住院前整个生活经历。 ①母孕期情况：营养状况，有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。 ②出生情况：胎次，是否顺产、难产、窒息及其持续时间。 ③生长发育情况：喂养方式。身体和智力发育情况。 ④学习情况：入学年龄，学习情况以及家庭教育情况。 ⑤工作情况：表现情况、参加工作的时间及表现。 ⑥个人特征：性格特点，向还是外向。
口腔科病历书写要求内容
口腔科病历书写要求 口腔科病历书写要求 （一）病史 病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项： 1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。 2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。 3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。 （二）体格检查 应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述： 1.牙齿 （1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。 （2）形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。（3）松动度 正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过
1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。 （4）牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。 （5）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。 （6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。 （7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。 2.牙龈 （1）形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。 （2）盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及围，并测量其深度，以mm计算，盲袋有无分泌物。（3）牙石 分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。 3.唇及粘膜
精神科病历书写规范方案
精神科病历书写规范 1、病史 （1）一般情况注意记录病史提供者的姓名、与患者的关系、病史可靠程度等。 （2）主诉用简练的语言，叙明病人就诊的主要症状及时间，症状多于一项者，依发生先后次序列出，共不超过20字。（3）现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。 ①具体的发病时间，急性起病者容易确定，慢性起病者或病程较长者不容易确定。此时应仔细追问陪同人所提供的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。 ②发病的原因和诱因（包括心因和躯体因素）：如有精神刺激因素，应说明其性质和持续的时间。 ③起病形式及早期症状。 ④根据病程的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。⑤应重点询问发病后病人有无特殊的行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。 ⑥患病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程度。 ⑦患病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。 ⑧应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。注意收集患者病后
所写的有关资料，如日记、图画、信件等。 ⑨多次复发的住院病历现病史记录要求规定如下：a)末次出院痊愈者：末次出院后精神状况和生活劳动表现为本次发病背景进行记述，其他同初发病者，b）末次出院未痊愈者：不论临床疗效判定如何，出院后一直不能回归社会生活、劳动者，出院后全部情况及本次病情严重的全过程均为现病史内容。 （4）既往史主要询问以往的健康情况，疾病史、传染病史，预防接种史、药物过敏史，外伤手术史等。重点询问有无感染、中毒、高热昏迷、抽搐、脑外伤等。如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。 有精神病史者，若与现病史有关，不论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。 （5）个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠开始到病人住院前整个生活经历。 ①母孕期情况：营养状况，有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。 ②出生情况：胎次，是否顺产、难产、窒息及其持续时间。 ③生长发育情况：喂养方式。身体和智力发育情况。 ④学习情况：入学年龄，学习情况以及家庭教育情况。 ⑤工作情况：表现情况、参加工作的时间及表现。 ⑥个人特征：性格特点，内向还是外向。
口腔科门诊病历书写
牙龈炎 主诉： 刷牙出血半年 现病史： 患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。 诊断： 慢性牙龈炎。?????????????????????? 鉴别诊断： 1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收； 2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；
3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味； 4，爱滋病相关的龈炎。 治疗计划： 洁治术 处置： 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。 医嘱： 卫生维护，定期复诊，不适随诊。 牙周炎 主诉： 下前牙松动半年 现病史： 患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。龈上牙石III°，并
可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。BI4-5°。下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。详见牙周检查表。 X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。 诊断： 慢性牙周炎 32-42牙周脓肿 鉴别诊断： 牙龈炎? 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。 治疗计划： 牙周序列治疗 处置： 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。 已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平整，牙周袋内810nm激光照射。全口喷砂，抛光，上药。 医嘱： 卫生维护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊。 牙外伤、松牙固定 主诉：
精神科住院病历书写规范1
精神科住院病历书写规范 1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。 2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间（导出疾病第一诊断） 3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成 4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。 主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。 住院诊疗经过记录（包括使用的药物，有无换药，换药的原因，换药后的疗效记录，有无药物副反应，心理治疗、行为矫正治疗，ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录，临床路径完成情况）。 出院医嘱：包括a、出院服药的记录，药物品种、规格、剂量、用法；b、出院注意事项（健康教育处方）；c、随诊时间及注意事项；d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。 9、使用专用知情同意书，如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受，应由其签字并在病程 记录中详细记录。患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录，住院时间超过1个月的患者，除首次沟通记录外，每月至少应有1次沟通记录。如为电话沟通，需准确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。 10、 ?首次病程记录的格式： ?****年**月**日**:** ?患者姓名，性别，年龄，婚姻，民族，文化程度，籍贯。主诉，第几次发病第几次住院。 ?一、病例特点分五个方面来书写（不需列题）： ?一般特点：性别年龄特点、婚姻状况等。 ?主要症状：总病程，起病诱因，起病形式，全病程中曾出现的精神症状，既往治疗情况（门诊就诊/住院医院、门诊就诊/住院时间、诊断、服用药物名称及最高剂量、服药依从性、间歇期社会功能恢复情况），此次起病时间，主要症状等，具有鉴别意义的阴性症状等。 ?既往病史：包括既往阳性病史、个人史及家族史。 ?主要阳性体征及有鉴别诊断意义的体征、精神状况检查。 ?辅助检查：此次住院前做的所有辅助检查，未做则不需书写。 ?二、拟诊讨论
口腔科门诊病历书写修订稿
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牙龈炎 主诉： 刷牙出血半年 现病史： 患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。 诊断： 慢性牙龈炎。 鉴别诊断： 1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收； 2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等； 3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味； 4，爱滋病相关的龈炎。 治疗计划：
洁治术 处置： 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。 医嘱： 卫生维护，定期复诊，不适随诊。 牙周炎 主诉： 下前牙松动半年 现病史： 患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。龈上牙石III°，并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。BI4-5°。下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。详见牙周检查表。
精神科病历书写
精神科病历书写 目录： 一、病史采集 二、躯体检查 三、精神检查的书写 四、辅助检查 五、初步诊断及拟诊讨论 六、诊疗计划 七、日常病程记录 八、小结——如何写好精神科病历 一、病史采集（概述）： 病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。 主要过程如下： 病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。 分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。 病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。 家属提供病史时易出现的情况： 1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。 2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。 3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现
幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。 4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。 病史格式及内容： 1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。 2、主诉：主要精神症状及病程（就诊理由）， 书写要求：精炼，有鲜明语种特点。 （1）、主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字；症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“失眠，疑心重，担心被害已三月”，“已”是可以去掉的修饰词。 （2）、书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。 （3）、词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人患“急性细菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。这就是符合病人原意的医学术语。 （4）、主诉要能反映出第一诊断的疾病特点：好的主诉应能导出第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。 （5）、主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现病史一致。如：主诉为“失眠，疑心重，担心被害三月”，现病史写：“半年前……”，主诉的时间和现病史就不一致。 （6）、选择主诉要遵循客观和实事求是的原则：书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状、体症、诊断、异常检查结果、医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。如：“确诊颅内额叶肿瘤6月，胡言乱语、伤人毁物1周”。
精神科病历书写模板
新病人 患者———，女，岁，于2015年8月20日由家属送入院，衣着适时尚整，年貌相符，据家属反应：患者——————————-，诊断为精神分裂症。查体：体温，脉搏，呼吸，血压，血糖。患者入院后表现安静，交谈接触被动，问话能答，答话切题，情感反应平淡，中晚餐已进食少许米饭。 患者本班表现安静，交谈接触被动，问话少答，18：00测————————。 患者本班表现安静，于5：00醒，个人卫生自行能料理，交谈接触被动，治疗护理配合，6：00测————————，早餐已进食。 请假患者于10：00遵医嘱请假外出，由家属接出院，已向患者及家属告知外出期间的注意事项。 返院患者于——返回病房，测————————，患者返院后表现安静，交谈接触尚可，问话能答，答话切题，中晚餐已进食。 出院患者于遵医嘱出院，已向患者及家属做健康宣教，嘱其按时服药，定期复诊。 发热 9:00 患者于9：00诉头痛，腰酸背痛，出冷汗，流鼻涕，测T38.2°C。告知——医.生，遵医嘱给予氨酚咖黄烷胺片1﹟口服. 10:00 患者于10：00复测T37.3°C，症状减轻。已告知——医生。 健康宣教：嘱患者多饮温开水，注意天气变化，随时添减衣物，睡觉时盖好被子以免着凉，洗完头发待干后才可以睡觉。 呕吐：患者于—：—诉恶心，呕出咖啡色胃内容物一次，量约200ml，嘱患者勿暴饮暴食，注意卫生，不吃不干净及过夜的食物。 腹泻：患者于—：—诉腹泻黄色水样便3次，量多，嘱患者晚上睡觉时盖好被子，勿着凉，勿吃生冷，刺激性强的食物，饮食清淡。 便秘：患者于—：—诉腹胀，三天未解大便，嘱患者多饮水，每日饮水量2000ml以上，多吃蔬菜水果，多运动，不睡觉时不要躺着床上。 血压升高：患者于—：—测BP140/90mmHg,嘱患者保持情绪稳定，勿暴喜暴怒，饮食清淡，勿食含盐量高的食物，保持睡眠充足，有高血压病史的要坚持服药。 过敏：患者于—：—诉全身瘙痒，皮肤起红疹，嘱患者瘙痒处勿用手抓，以免抓破皮肤发生感染，勿用热水洗澡，以免加重瘙痒感，注意饮食，一旦发生食物过敏或药物过敏