胆总管结石病例模版(建议收藏)
鹿邑县人民医院
住院病历
科别：外二病房：612 床号：32 住院号:
外二科住院病历（第一次）过敏史：无
姓名：刘国
民
性别：男年龄：73岁籍贯：河南省鹿邑县
职业：农民婚配：已民族：汉入院日期：13。3。11。
11：00
现在住址：辛集杨寨邮编：477200病史采取日期：13。3。
11.11：00
联系人姓名：刘彩莲与患者关系：父
女病史叙述者：患者本人
联系人住址：同现在
住址
电话:可靠程度：可靠
主诉：胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月.
现病史：3年前患者因患胆囊结石，在辛集乡卫生院行胆总管切开引流，术后恢复良好,于1月前患者无明显诱因出现右上腹间断疼痛伴恶心，无呕吐，无发热等伴随症状，随到当地诊所治疗，给予输液治疗（具体药物不详），效果不佳.为求进一步诊治来我院，以“胆总
管结石”收入我科.自发病以来，患者神志清，精神差，睡眠及饮食差，大小便正常.。..。..文档交流
既往史：3年前于辛集乡卫生院行胆总管切开引流，否认“肝炎”、“结核”传染病史,否认输血献血史，无重大外伤史，预防接种史随当地.。.。。。.文档交流
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无不良生活嗜好.
婚姻史：适龄结婚，老伴已故（死因不详）.
家族史:父母已故（死因不详），1姐2妹1弟及3女均体健，否认同家族有遗传病史.
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患者刘国民性别男年龄73岁床号32 住院号
体格检查
T 37.3℃P 80次／分R 20次／分BP 100/65mmHg
发育正常，营养中等，神志清,精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大.头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏,耳鼻无异常分泌物,唇无紫绀，扁桃腺无肿大。颈软,无抵抗,颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。双侧胸廓对称、无畸形,胸壁无压痛，呼吸动度正常，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心率80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，腹壁静脉无区张，无肠形及蠕动波，腹壁肌肉无紧张,右上腹有一约8cm手术疤痕,右上腹压痛明显，无反跳
痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱及四肢未见异常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。。....。文档交流
辅助检查
上腹部CT(2013.03。11本院）：1.胆总管多发性结石伴扩张。2。肝内胆管扩张。3.左肾囊肿。
专科情况
患者：刘国民，男,73岁，以“胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月”为主诉入院.查体：全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张,右上腹有一处8cm手术疤痕,右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音,肠鸣音正常。辅助检查：上腹。.。。..文档交流
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患者刘国民性别男年龄73岁床号32 住院号
部CT(2013。03.11本院）：1.胆总管多发性结石伴扩张。2。肝内胆管扩张。3.左肾囊肿.
初步诊断：胆总管结石
住院医师：
主治医师:
副主任医师：
科主任:
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患者刘国民性别男年龄73岁床号32 住院号13005304
2013。03.11.11:30 首次病程记录
患者：刘国民，男，73岁,以“胆囊切除术后三年余,右上腹间断疼痛1月"为主诉入院。查体：全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张,右上腹有一处8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛,墨菲氏征阳性,肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。上腹部CT（2013。03.11本院）：1。胆总管多发性结石伴扩张。2.肝内胆管扩张。3.左肾囊肿。入院诊断：胆总管结石。诊断依据:1.病史胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月2.体征: 全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一处8cm手术疤痕,右上腹压痛明显，无反跳痛,墨菲氏征阳性,肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。3. 上腹部CT(2013。03。11本院）:1.胆总管多发性结石伴扩张。2.肝内胆管扩张。3.左肾囊肿。治疗计划:1.入院完善相关各项术前检查，排除手术禁忌症；2。手术治疗.
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2013。03。12.09:00 术前小结
患者：刘国民,男，73岁.
入院情况:以“胆囊切除术后3年余,右上腹间断疼痛1月.”为主诉入院。查体:全身皮肤黏膜无黄染,腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一处8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛,墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及,无移动性浊音，肠鸣音正常。上腹部CT（2013.03。
11本院）:1。胆总管多发性结石伴扩张。2.肝内胆管扩张。3.左肾囊肿。
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患者刘国民性别男年龄73岁床号32 住院号13005304
术前诊断:胆总管结石。
手术指征:1。病史:胆囊切除术后3年余,右上腹间断疼痛1月.2。查体：全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一处8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常.上腹部CT（2013.03.11本院）：1.胆总管多发性结石伴扩张。2.肝内胆管扩张。3。左肾囊肿。
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拟行手术：胆肠吻合术.
术前准备：签手术同意书，通知手术室，麻醉科会诊。
术中注意事项：严格无菌技术操作原则及手术操作规程，避免损伤周围脏器。
麻醉方式：插管全麻。
2013。03.12.12:00 术后记录
患者刘国民，男，73岁。在插管全麻醉下行“胆肠吻合术"。术中自胆总管内取出多枚结石，手术顺利，麻醉满意.术后患者安返病房，术后给予胸带固定及抗生素治
疗。
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2013。03。13。09：00 魏广贤副主任医师查房记录术后第一天，患者诉切口疼痛,尚能忍受，肠道功能未恢复，查体：生命体征平稳，一般情况良好，心肺听诊无异常,切口覆盖敷料无渗湿,腹腔引流管及T管通畅，胃管通畅,引流出50ml未诉其他不适，魏广贤主治医师详阅病历及仔细查体后指出:停心电监护,嘱患者适当翻身活动,..。。..文档交流
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患者刘国民性别男年龄73岁床号32 住院号13005304
预防肠粘连，继续给予吸氧，抗生素、营养及保肝等药物应用，已执行。
2013.03.14。09：00 王宇主治医师查房记录
术后第二天，患者诉切口疼痛,尚能忍受，肠道功能未恢复，查体：生命体征平稳，一般情况良好，心肺听诊无异常,切口覆盖敷料无渗湿，腹腔引流管及T管通畅,引流分别约80ml、250ml，胃管通畅，引流出30ml未诉其他不适,王宇主治医师指示：加强切口局部换药，防止感染，嘱患者暂不能饮食，吸氧停，继续给予抗生素、营养及保肝等药物应用,已执行。
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2013.03.15.09:00
术后第三天，自诉切口疼痛减轻，睡眠可，肠道功能未恢复，余未诉明显不适，查体:心肺听诊未见明显异常,腹腔引流管及T管通畅,引流分别约50、200ml，嘱患者可适当下床活动，治疗同前。。....。文档交流
2013。03.16.09:00
今日查房，自诉切口疼痛减轻，睡眠可，下床活动后无不适，肠功能已恢复，余未诉明显不适，切口敷料固定良好，无渗湿、渗液,查体心肺听诊未见明显异常，腹腔引流管及T管通畅，引流分别约30、200ml,给予换药，嘱患者适当下床活动，预防肠粘连，继续以上方案治疗，详见医嘱。
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10。5。30。9AM 王宇主治医师查房记录
今日查房，患者神志清,精神好，查体：生命体征平稳,一般情况良好，心肺听诊无异常，切口覆盖敷料无渗湿，T管通畅，引流约150ml，..。。。。文档交流
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患者刘国民性别男年龄73岁床号6 住院号
未诉其他不适,王宇主治医师指示：加强切口局部换药，防止感染,继续给予抗生素、营养及保肝等药物应用，已执行。。.。。。.文档交流
10。6.2。9AM
今日查房，自诉切口无疼痛，睡眠可，未诉明显不适，查体：心