医院感染管理质控工作手册

医院感染管理质控手册

科室：

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年度：

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院感质控记录手册填写说明

1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细则，

加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。

2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派有

关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。

4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于24

小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。

5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以统

计本科室的感染病例。

6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。

7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。

8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。

9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小组

必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。

10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。

11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。

12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。

1、医院感染管理体系和框架图

2、本科管理小组成员名单及分工

3、院感管理小组工作职责

4、院感监控医师职责

5、院感监控护士职责

6、医院感染及传染病质控管理考核标准

7、医院感染管理年度工作计划

8、第三季度

1)医院感染培训记录

2)医院感染监控自查记录（1、2、3）

3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3）

4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析

5)第一季度医院感染病例登记

6)第一季度医院感染因素分析及控制对策

7)第一季度监测结果汇总登记表

8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录

9、第四季度（同上）

10、科内院感年度工作总结

院内感染质量管理办公室

为了规范医院院内感染质量管理，控制院内感染发生，特成立院内感染质量控制管理办公室。

1、各科室设立医院感染管理质控小组，由科主任、护士长、质控医师和质控

护士组成；医技科室医院感染管理小组由科主任和质控医生组成。

2、根据医院感染管辖范围不同，分成抗菌药物管理、医院感染病例监测、消

毒灭菌管理、医疗废物管理（微生物监测、医院以及科室建筑设计方案审查）等。

院内感染质控办公室成员：

组长：

副组长：

各科室质控小组成员：

++医院控感办

2013年8月院内感染管理体系框架图

科感染管理小组成员及分工

科室医院感染管理小组职责

一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定

管理制度，并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感

染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理部门，并积极协助调查；

三、监督检查本科室抗感染药物使用情况；

四、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训；

五、督促本科室人员执行无菌技术操作、消毒隔离制度，做好个人防护；

六、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监

测，做好登记，并上报医院感染管理科。

七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率；

八、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议、培训等。

科室医院感染监控医师职责

一、在科主任领导下及医院感染管理科人员指导下进行工作。

二、负责本科室医院感染疾病的监控工作及资料收集上报。

三、按照医院感染诊断标准，经常了解病人的病情变化。怀疑有院内感染发

生时，督促经治医师及时进行有关病原学检查、药敏试验及其它必要检查以明确诊断，合理使用抗生素；

四、及时向医院感染管理科报告感染病例，督促经治医生填报好医院感染病例

报告卡。科室漏报率≤10％；

五、发现院内感染暴发流行时，及时向科主任及医院感染管理科报告。积极协

助专职人员进行流行病学调查，提出有效的控制措施并积极投入控制工作；

六、协助感染管理科专职人员对本科室医师无菌技术进行考核和医院感染管理

制度的检查。定期分析科室院内感染监控情况，并向科主任汇报；

七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善；

八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果

对感染病人合理用药。

科室医院感染监控护士职责

一、在科主任、护士长领导下和医院感染管理科专职人员业务指导下进行工作；

二、监督检查本科室预防医院感染管理制度的落实情况。按时完成本科室预防

医院感染的各项监测、登记工作。做到记录完整、准确。

三、对疑有医院感染者督促有关医护人员留取标本送检验科做病原学检查。确

诊为院内感染的病例，于24小时内及时上报医院感染管理控制办公室。

四、熟悉掌握消毒隔离知识。对于发生的院内感染病例，指导并监督本科护理

人员和卫生员等采取隔离措施，做好标准预防，防止造成院内感染流行五、发生院内感染暴发流行时，协助专职人员进行流行病学调查，提出有效控

制措施并积极投入控制工作；

六、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以

反馈；

七、配合护士长执行消毒隔离制度及环境、食品、卫生制度；

八、负责本科室医院感染知识和健康知识的指导和宣教工作。

6 第三季度科室感染知识培训记录

第三季度7月科室院感监控自查记录表

巡查者：时间：年月日

第三季度8月科室院感监控自查记录表

第三季度9月科室院感监控自查记录表

巡查者：时间：年月日

第三季度7月抗菌药物使用情况调查登记表

科室：调查日期：调查者：

第三季度8月抗菌药物使用情况调查登记表

第三季度9月抗菌药物使用情况调查登记表

第三季度抗菌药物使用情况汇总及分析

第三季度医院感染病例登记

医院感染管理记录本资料

医院感染管理记录本 ⅹⅹⅹ科 2013年医院感染管理目录 1、ⅹⅹⅹ医院感染管理制度 2、ⅹⅹⅹ医院感染病例监测与报告制度 3、ⅹⅹⅹ医院感染暴发报告与控制制度 4、ⅹⅹⅹ医务人员职业接触防护制度 5、ⅹⅹⅹ科医院感染管理小组成员 6、ⅹⅹⅹ医院感染管理小组职责 7、ⅹⅹⅹ医院感染管理监控医师职责 8、ⅹⅹⅹ医院感染管理监控护士职责 9、ⅹⅹⅹ医院医务人员在医院感染管理中的职责 10、ⅹⅹⅹ科医院感染管理年度工作计划 11、ⅹⅹⅹ科医院感染管理例会记录 12、ⅹⅹⅹ科医院感染管理小组会议记录 13、ⅹⅹⅹ科室医院感染管理培训记录 14、ⅹⅹⅹ科月院感办检查反馈记录 15、ⅹⅹⅹ科月医院感染管理小组自查记录 16、ⅹⅹⅹ科医院感染病例登记表 17、ⅹⅹⅹ科抗生素使用登记表 18、ⅹⅹⅹ科职业暴露登记表 19、ⅹⅹⅹ科医院感染信息年汇总表 20、ⅹⅹⅹ科多重耐药菌感染病例登记表 21、ⅹⅹⅹ科医院感染管理年度工作总结

22、ⅹⅹⅹ医院感染监测流程图 23、ⅹⅹⅹ医院艾滋病职业暴露处理流程 24、ⅹⅹⅹ医院乙型肝炎职业暴露处理流程 25、ⅹⅹⅹ手卫生标准操作规程（SOP） ⅹⅹⅹ医院感染管理制度㈠医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分。㈡建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。㈢医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。㈣将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。㈤建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。㈥医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。㈦执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。㈧应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 ⅹⅹⅹ医院感染病例监测与报告制度 1、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。 2、临床医师必须掌握《医院感染诊断标准》（试行），完善感染病例的病原微生物检测，争取感染病例的病原微生物送检率达50%以上，及时诊断医院感染病例。

医院感染管理会议记录

社区卫生服务中心(站) 医院感染管理手册让区医院 2015年

填表说明： 1、本手册内容作为社区医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下次社区医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。 6、社区组织的相关学习，要有讲义。 7、社区组织的考试要有试卷和成绩登记。

社区感染管理小组组长：副组长：监控医生：监控护士：

社区感染管理小组职责一、负责本社区医院感染管理的各项工作，根据社区医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例即时讨论，降低本社区医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督本社区抗菌药物使用情况。四、组织本社区预防与控制医院感染知识的培训。五、督促本社区人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。六、做好对卫生员、陪护、探视者的管理。七、做好紫外线、物表、空气等消毒本登记。八、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。

医院感染管理监控医师职责一、负责本社区医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监督本社区医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本社区医护人员预防、控制医院感染知识的培训。四、社区发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好登记工作。五、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。六、负责组织对本社区医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本社区医师合理使用抗菌药物。

医院感染管理质控记录(总4页)

医院感染管理质控记录(总4 页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除

质控记录册科室＿＿＿年度＿＿＿医生组＿＿＿岑巩县妇计中心医院感染管理委员会印制妇产科医院感染管理小组名单科室感染管理小组工作职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科情况制定管理制度，并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

6、做好对保洁员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。科室感染管理小组工作制度 1、医院感染管理小组在院长领导下对本科室的感染管理进行监督、指导、检查，开展每月的医院感染管理控制； 2、感染管理活动每月一次，每次认真分析本科室感染管理工作动态，总结归纳、对需要改进的内容提出整改措施，并认真做好感染管理活动记录； 3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控，通过具体的的各项工作监督实施，认真落实各项医院感染控制制度，强化安全意识，提高医院感染管理水平。医院感染监控医师职责 1、负责督促、协助本科室医师发现和报告感染病例。 2、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科室医院感染病例会诊。 3、积极配合院感科专职人员工作，反馈和上报有关信息。 4、向本科室人员宣传院感监控知识及有关院感规章制度接，接受本科室人员的技术咨询。 5、协助住院医师对感染者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素原则。 6、与科室院感监控护士相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好院感预防和监控工作。医院感染监控护士职责

科室院感管理手册护士

*****医院医院感染管理质量检查及持续改进记录本（护理）病区：年

填表说明：一、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。二、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。三、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。四、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。五、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。六、科室组织的相关学习，要有讲义。七、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。

科室院感小组职责： 1、负责本科室的医院感染管理监测、登记、报告、和控制工作； 2、督促本科室人员落实无菌技术操作规范和消毒隔离制度； 3、负责本科室医院感染病例的病原学标本采集与送检工作； 4、督促检查本科室抗菌药物的使用情况； 5、组织本科室医院感染控制知识培训工作； 6、负责本科室保洁员、患者、陪护人员以及探视人员的健康宣教工作，同时承担上级赋予的其他职责。

兼职医师职责 1、负责本科室医院管理诊疗方面的具体工作； 2、督促科室人员贯彻落实医院感染管理规章制度和预防控制标准、规范； 3、督促本科医务人员严格执行无菌操作技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护； 4、组织本科室医务人员医院感染预防控制知识的培训； 5、对本科室医院感染病历及医院感染环节进行检测，采取有效的措施，降低本科室医院感染发生率，并做好医院感染管理各种登记； 6、科室发生医院感染病例，要及时督促主管医师进行病原学检查并填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科； 7、发现医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施； 8、组织实施本科室医院感染病例讨论，并详细记录； 9、监督本科室医生对医院感染患者及时进行病原学标本采集与送检，指导医师根据病原学检验及药敏结果，合理使用抗菌药物。

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医院感染管理手册科室名称：科年感控科编制目录八、本科室每月开展医院感染管理工作汇总表 (13) 一、科室医院感染管理小组职责及成员名单 1.临床医院感染管理小组负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染特点，制订管理制度与措施，并组织实施。 2.监控医生对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率；发现有流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。按规定及时向医院感染管理科报告本科室医院感染病例及多重耐药菌感染病例等相关事件。 3.监控医生负责监督本科室抗菌药物使用情况。 4.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训及学习，及时学习上级和医院下发的与医院感染有关的相关文件及资料，每季度至少学习一次。 5.督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准隔离技术应用。

6.监控护士做好对卫生员、陪住、探望人员的卫生学知识宣教与管理。负责本科室消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、职业防护等工作。 7.监控医生及监控护士在工作中发现问题应及时向科主任及护士长汇报，以及时正确处理。 8.科主任及护士长做为医院感染管理小组的负责人，负责全面管理工作，定期召开本科室医院感染管理小组成员会议，对科内情况及时进行集中反馈。 9.监控医生及监控护士要相互配合做好科内医院感染管理工作并认真及时填写《医院感染管理手册》的相关内容。科室医院感染管理小组成员名单如有人员变动，请及时通知医院感染管理科并做好交接班工作，及时记录更换人员名单和更换时间。二、全院医院感染管理年度工作计划年度全院医院感染管理工作计划在医院领导的正确领导下做好各项医院感染管理工作。一、组织管理

医院感染管理质控记录

医院感染管理小组质控记录册科室＿＿＿年度＿＿＿医生组＿＿＿岑巩县妇计中心医院感染管理委员会印制妇产科医院感染管理小组名单管理小组姓名职称职务组长尚晓琴主治医师科主任副组长杨娟护师护士长质控医生周静住院医师质控护士杨莉护师科室感染管理小组工作职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科情况制定管理制度，并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 6、做好对保洁员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。科室感染管理小组工作制度 1、医院感染管理小组在院长领导下对本科室的感染管理进行监督、指导、检查，开展每月的医院感染管理控制； 2、感染管理活动每月一次，每次认真分析本科室感染管理工作动态，总结归纳、对需要改进的内容提出整改措施，并认真做好感染管理活动记录； 3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控，通过具体的的各项工作监督实施，认真落实各项医院感染控制制度，强化安全意识，提高医院感染管理水平。医院感染监控医师职责 1、负责督促、协助本科室医师发现和报告感染病例。 2、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科室医院感染病例会诊。 3、积极配合院感科专职人员工作，反馈和上报有关信息。 4、向本科室人员宣传院感监控知识及有关院感规章制度接，接受本科室人员的技术咨询。 5、协助住院医师对感染者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素原则。 6、与科室院感监控护士相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好院感预防和监控工作。

2020年(工作规范)医院感染管理质控小组工作手册

医院感染管理质控小组工作手册（年度）科室：起用日期：《医院感染管理手册》使用说明根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《纳雍县妇幼保健院医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、

使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到： 1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。 2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。 3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。临床科室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督本科室抗菌药物使用情况。四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做

医院感染管理控制手册内容资料全

医院感染管理组织机构一、医院感染管理成立医院感染管理委员会→医院感染管理科（院感科）→科室感染管理小组。二、医院感染管理委员会组长:代昌中心主任副组长:黄万军中心副主任文校中心副主任组员:住院部主任护士长门诊部主任服务站主任检验科主任药剂科主任预防保健科主任慢性病科主任后勤部主任医院感染管理科（院感科）人员组长：黄万军成员：崇汉黄庆玲科室感染管理小组住院部主任护士长门诊部主任服务站主任检验科主任药剂科主任预防保健科主任慢性病科主任后勤部主任第一部分医院感染管理组织及职责（一）、医院感染管理委员会的职责 l、根据医院感染管理相关政策法律法规，认真贯彻卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染监测规》及相关的卫生行业法规和技术规、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、措施并监督实施。 .页脚.

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 3、研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 4、研究并确定本医院的医院感染的重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门及人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 5、研究并制定本医院的医院发生医院暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件的控预案。 6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 7、根据本医院病原休特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见 8、其它有关医院感要“符理的重要事宜。（二）、医院感染管理科工作职责 l、根据医院感染管理的法规、标准，对全院医院感染管理规章制度，措施等有落实情况进行督导，并定期组织医院感染管理质量检查、评价和反馈及持续改进。完成医院感染病例监测、目标监测、多重耐药菌监测。 2、按照《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理》要求，对医院发生的医院感染流行、爆发进行调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理，并将调查处理结果向医院感染管理委员会及卫生行政部门 .页脚.

科室院感管理手册(1)

深圳仁康医院医院感染管理手册科室：综合病区. 2011年

填表说明： 1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。 6、科室组织的相关学习，要有讲义。 7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。

医院感染管理小组成员组长：王林英副组长：杨坤监控医生：张巧琴监控护士：韦艳飞

医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督本科室抗菌药物使用情况。四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。九、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24 小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管

科室医院感染质控要求指导

各科室医院感染质量控制要求 1.各科室医院感染监控小组由科主任、护士长和监控医师、监控护士组成。 2.各科室认真学习《晋中二院医院感染考核标准》。 3.各科室根据院感科下发的《晋中二院各科室医院感染质控检查表》，每月进行一次全面检查，并结合修订的《晋中二院医院感染考核标准》进行质控，做好记录。 4.科室按照医院感染管理科制定的医院感染业务学习安排，每月组织一次医院感染知识的学习，要求各科室建立院内感染业务学习记录本，并将学习内容记录于业务学习记录本上。 5.在科室主任、护士长领导下以PDCA的方式进行科室医院感染监控小组活动，参会人员亲自签名；认真检查本科室在医院感染管理中存在的问题，制定相应的改进措施；每月要对上月小组活动中提出改进措施的落实情况进行检查和效果评价，并认真记录。 6.各科室认真填写《院内感染监控小组活动记录》，根据科室医院感染实际情况准确填写本月科室医院感染情况：如出院人数、共发生医院感染例数、漏报例数、感染部位前三位数、感染病例细菌培养送检例数、多重耐药菌检出例数以及手术部位感染例数等数据统计，科室人员熟悉以上统计数据。说明： 1.《晋中二院医院感染考核标准（2014年12月修订）》、《晋中二院各科室医院感染质控检查表》、各科室月报表、埃博拉视频等内容已发至院感科公共邮箱：eygrglk@https://www.360docs.net/doc/d06329938.html,密码： 6218008 2.请各科室于2015年1月到院感科领取《院内感染业务学习记录本》以上内容请各科室从2015年1月开始遵照执行

8、。加（晋中二院科室院感监控小组检查项目）医院感染监控小组人员名单

组长：副组长：监控医师：监控护士：科室医院感染管理小组职责各科室必须建立医院感染管理小组，由科主任、护士长和监控医师、监控护士组成，在科室主任领导下开展工作，其主要职责是：

医院感染管理手册最好版本

医院感染管理手册最好版本文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）

医院感染管理手册科室名称：科年感控科编制

目录八、本科室每月开展医院感染管理工作汇总表 (13)

一、科室医院感染管理小组职责及成员名单 1.临床医院感染管理小组负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染特点，制订管理制度与措施，并组织实施。 2.监控医生对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率；发现有流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。按规定及时向医院感染管理科报告本科室医院感染病例及多重耐药菌感染病例等相关事件。 3.监控医生负责监督本科室抗菌药物使用情况。 4.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训及学习，及时学习上级和医院下发的与医院感染有关的相关文件及资料，每季度至少学习一次。 5.督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准隔离技术应用。 6.监控护士做好对卫生员、陪住、探望人员的卫生学知识宣教与管理。负责本科室消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、职业防护等工作。 7.监控医生及监控护士在工作中发现问题应及时向科主任及护士长汇报，以及时正确处理。 8.科主任及护士长做为医院感染管理小组的负责人，负责全面管理工作，定期召开本科室医院感染管理小组成员会议，对科内情况及时进行集中反馈。 9.监控医生及监控护士要相互配合做好科内医院感染管理工作并认真及时填写《医院感染管理手册》的相关内容。科室医院感染管理小组成员名单如有人员变动，请及时通知医院感染管理科并做好交接班工作，及时记录更换人员名单和更换时间。

医院感染管理持续改进记录本

医院感染管理质量检查及持续改进记录本科室年度目录一、科室医院感染管理小组组织建设 (1) 医院感染管理小组质量控制要求 (1)

科室医院感染管理小组成员名单 (1) 医院感染管理小组职责 (2) 二、科室医院感染管理质量评价细则 (3) 门诊手术室医院感染管理质量评价细则（100分） (3) 消毒供应中心医院感染管理质量评价细则（100分） (4) 检验科医院感染管理质量评价细则（100分） (6) 门诊医院感染管理检查表（100分） (7) 彩超室医院感染管理检查表（100分） (8) 儿童保健科医院感染管理检查表（100分） (9) 儿童康复中心医院感染管理检查表（100分） (10) 婚检科医院感染管理检查表（100分） (11) 12 分）..............................100药剂科医院感染管理检查表（医疗废物医院感染管理评价细则（100分） (13) 三、医院感染管理科室检查 (15) 科室医院感染管理自查记录 (15) 四、医院感染管理知识培训与考核 (27) 医院感染培训记录要求 (27) 科室院感知识技能培训考核计划 (28) 科室医院感染管理培训考核记录 (29) 五、医院感染管理年度工作总结 (41) 科室医院感染管理年度工作总结 (41)

一、科室医院感染管理小组组织建设医院感染管理小组质量控制要求一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、医疗废物管理、环境管理等方面进行自查；落实本科室医源性感染的预防和控制措施等医院感染管理工作。三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯、制定整改措施，持续质量改进。

医院感染管理手册

医院感染管理手册年度科室深圳富华医疗美容医院院感科编制

《医院感染管理手册》使用说明根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使各科室医院感染管理规范化，院感科特制定本《医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容，并遵照执行。 1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 4、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要有整改整改措施。 5、科室组织的相关学习，要有讲义，有学习笔记。 6、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。 7、本手册按年度编制，每年一册，每科室一册，每年初更换新册，并交回旧册，由院感科集中保管备查。 8、本手册从7月开始填写，以前的资料妥善保存备查院感科 2015年1月

科室医院感染管理小组成员组长：副组长：监控医生：监控护士：

医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督本科室抗菌药物使用情况。四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。九、积极参加医院组织召开的医院感染管理培训及会议。医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极投人控制工作。七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。

医院感染管理质控记录教案资料

医院感染管理小组质控记录册科室＿＿＿年度＿＿＿医生组＿＿＿岑巩县妇计中心医院感染管理委员会印制

妇产科医院感染管理小组名单管理小组姓名职称职务组长尚晓琴主治医师科主任副组长杨娟护师护士长质控医生周静住院医师质控护士杨莉护师科室感染管理小组工作职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科情况制定管理制度，并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 6、做好对保洁员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。科室感染管理小组工作制度 1、医院感染管理小组在院长领导下对本科室的感染管理进行监督、指导、检查，开展每月的医院感染管理控制； 2、感染管理活动每月一次，每次认真分析本科室感染管理工作动态，总结归纳、对需要改进的内容提出整改措施，并认真做

好感染管理活动记录； 3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控，通过具体的的各项工作监督实施，认真落实各项医院感染控制制度，强化安全意识，提高医院感染管理水平。医院感染监控医师职责 1、负责督促、协助本科室医师发现和报告感染病例。 2、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科室医院感染病例会诊。 3、积极配合院感科专职人员工作，反馈和上报有关信息。 4、向本科室人员宣传院感监控知识及有关院感规章制度接，接受本科室人员的技术咨询。 5、协助住院医师对感染者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素原则。

科室医院感染管理质控记录册

科室感染管理小组活动记录册科室 ______________ 记录年度 ______________

科室感染管理小组

科室感染管理小组职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，制定管理制度并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测登记，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。 3、监督检查本科室抗菌药物使用情况。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5、督导本科室人员执行无菌技术操作、消毒、隔离制度的落实。 6、做好清洁员、陪住、探视者的卫生学管理宣教。 7、贯彻落实医院感染管理委员会，医院感染管理办公室布置的医院感染管理工作或医院管理年活动的相关工作要求。

科室感染管理小组工作制度 1、感染管理小组在科主任领导下对全科的感染管理进行管理监督、指导、检查，开展每月感染管理控制； 2、感染管理小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室感染管理控制动态，总结归纳、对需改进的容提出整改措施，并认真做好感染管理活动记录； 3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控，通过具体的各项工作监督实施，强化安全意识。

一月份感染管理小组活动记录主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

二月份感染管理小组活动记录主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

医院感染管理质控小组工作手册

医院感染管理质控小组工作手册（年度）科室：起用日期：

《医院感染管理手册》使用说明根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《纳雍县妇幼保健院医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到： 1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。 2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。 3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。

临床科室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督本科室抗菌药物使用情况。四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。九、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。

新版医院感染管理制度

医院感染制度汇编

医院感染管理委员会工作制度 1、医院感染管理委员会成员要熟悉主要职责，按时参加会议，尽职尽责。 2、感染控制委员会成员要经常深入科室，尤其重点科室，专职人员每月1次，检查医院感染管理情况，征求意见和提出改进措施。 3、掌握每季度医院感染的监测动态、分析监测情况，找出问题，查明原因，提出改进方法。 4、定期检查医院感染有关规章制度贯彻落实情况，并及时做好总结、评价、反馈等工作。 5、医院感染管理委员会，每半年召开一次会议，通报医院感染管理工作情况，解决工作中的问题，必要时随时召开。

感染管理科工作制度 1、在医院感染管理委员会的领导下，负责医院感染管理工作，拟定医院感染管理工作的计划和目标。 2、对医院各类人员进行医院感染知识培训，建立医院感染管理的在职培训制度，定期对医院各类人员进行预防医院感染知识的培训。 3、制定医院感染管理委员会的工作制度，定期向医院感染管理委员会汇报感染监测情况，负责医院感染管理委员会会议的资料及其议题准备工作，待讨论决定后贯彻实行。对医院有关感染的资料进行汇总、分析、统计医院感染发病率及其它情况，并定期向委员会和有关部门报告。 4、制定医院感染管理计划，并具体组织实施，检查督促计划执行情况，执行各项监测制度。制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期检查。 5、指导和参与检查各科室的消毒与隔离措施的落实，负责环境卫生学监测。 6、参与医院内消毒剂和抗菌药物的使用管理。 7、定期了解病区情况，协助科室制定感染控制措施。 8、协调各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询等。 9、当医院感染发生暴发流行时，负责进行流行病学调查并制定措施。 10、各病区发现医院感染病例后，兼职感染监控人员协助住院医师，填写医院感染登记调查表，及时报告医院感染专职人员，由专职人员复核确定。感染率过高或漏报率高的应查明原因。 11、执行各项监测制度，定期监测分析，每月向院领导及各科室颁布医院感染发病情况,参与医院消毒剂和抗菌药物的使用管理工作。 12、控制医院感染发病率，提高医疗质量，严格隔离消毒，使全院平均医院感染发病率低于10%, 漏报率低于10%。 13、除定期定点监测外，对重点部门进行环境微生物学监测及消毒灭菌物品的监测,各项细菌总数不得超过标准要求。 14、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定。 15、建立健全医院感染管理组织,配合专 ( 兼 ) 职人员，认真履行职责。

医院院感管理工作手册

******医院感染管理工作手册（年度）科室 ******医院院感科编印《医院感染管理手册》使用说明根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《******医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。

内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到： 1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。 2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。 3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），考核结果与绩效工资挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。目录临床科室医院感染管理小组职责 5 页医院感染管理监控医师职责 6 页医院感染管理监控护士职责 7 页医务人员在医院感染管理中的职责 8 页本科室医院感染管理小组成员 9 页科医院感染管理小组年度工作计划 10 页 1月份监测登记表 11 页 1月份医院感染管理质量考核记录 12 页 2月份监测登记表 13 页 2月份医院感染管理质量考核记录 14 页

医院感染管理质控记录册12个月

医院感染管理小组活动记录册记录年度 2015年

医院感染管理小组名单

科室感染管理小组工作制度 1、感染管理小组在院长领导下对全科的感染管理进行管理监督、指导、检查，开展每月感染管理控制； 2、感染管理小组的活动应每个月一次，每次应认真分析评判本科室感染管理控制动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好感染管理活动记录； 3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控，通过具体的各项工作监督实施，强化安全意识。

一月份感染管理小组活动记录主持者：高娟参加人员（签名）：全体医护人员记录者：郑志红本次活动内容：高娟汇报了我院目前院感控制管理情况及存在的问题： 1.监测与反馈:院感监测正常进行。2.医务人员院感的预防和控制：开展了防护知识培训。 3.手卫生：已宣传培训。4.科室的清洁、消毒与隔离：制度已建立。问题：有执行不规范的现象。质控发现的问题：1.无个人防护用品登记和职业暴露登记、报告、追踪。2：部分医务人员执行不规范。改进目标和措施：1.医务人员院感的预防和控制：医护人员个人防护用品登记总务科负责，职业暴露登记、报告由各科负责，院感科督导。 3.手卫生：各科督促医务人员要严格执行规范，相关内容记录在院感记录本上。4科室的清洁、消毒与隔离：督促医务人员规范执行制度，记录完整。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：措施到位，改进明显，但记录不尽完善

医院感染手册

大名县人民医院医院感染管理手册￥科室： 2017 年 /

使用说明 1.本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写,字迹清楚。 2.本手册由科室医院感染管理小组组长指定人员负责填写，注意保管，人员变更时及时移交。 3.本手册要求记录每次的医院感染管理专题活动，定期分析，并对自查整改效果进行记录，在医院管理管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。 4.本手册按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结,已填写的手册由科室妥善保存备查。 5.对本手册每年进行一次总结和反馈，体现持续改进。】 6、科室组织感染相关知识培训，要有讲义。并有培训签到本，科室组织的考试要有试卷和成绩登记。 7、.如遇科室医院感染的特殊情况需记录，可另加附页。【

目录 1. 医院感染管理小组成员名单........................................ 2. 科室医院感染管理小组职责........................................ 3. 临床科室负责人医院感染管理职责.................................. 4. 医院感染兼职监控医师职责........................................ ~ 5. 医院感染兼职监控护士职责........................................ 6. 医务人员医院感染管理职责........................................ 7、科室医院感染管理常识............................................ 8、科室医院感染管理年度工作计划..................................... 9、1－１２月医院感染管理科室自查整改记录........................... 10、1-12月科室医院感染管理小组会议记录.............................. 10、1-12月科室医院感染管理知识培训计划............................. 11．1-12月医院感染知识培训记录..................................... # 12、1—１２月医院感染管理质量检查反馈记录...........................１3科学习考试成绩登记............................................. 14、医院感染病例登记表........................................... 15、多重耐药监测病例登记表....................................... 16、科抗生素使用登记表.............................................. 17、科医院感染信息年汇总表.......................................... １8.职业暴露登记表.................................................. １9、环境卫生学监测结果汇总分析....................................