氢燃料电池项目申请报告 (2)

氢燃料电池项目

申请报告

规划设计/投资分析/产业运营

氢燃料电池项目申请报告

燃料电池汽车是目前氢能源的主要应用领域之一。国际汽车制造商协

会数据显示，2017年全球销售乘用车接近0.71亿辆，而势银智库数据显示2017年全球FCV（燃料电池汽车）销量3260辆（燃料电池汽车大多使用氢

能源作为燃料，极少数使用其他燃料，若假设这些FCV都使用了氢气做燃料），2017年氢能源在汽车领域的渗透率也仅为0.0046%，可见在汽车应

用领域氢能源产业化尚处于导入期。

该氢燃料电池项目计划总投资16461.32万元，其中：固定资产投资11921.97万元，占项目总投资的72.42%；流动资金4539.35万元，占项目

总投资的27.58%。

达产年营业收入36511.00万元，总成本费用27420.83万元，税金及

附加331.99万元，利润总额9090.17万元，利税总额10675.98万元，税

后净利润6817.63万元，达产年纳税总额3858.35万元；达产年投资利润

率55.22%，投资利税率64.85%，投资回报率41.42%，全部投资回收期

3.91年，提供就业职位556个。

认真贯彻执行“三高、三少”的原则。“三高”即：高起点、高水平、高投资回报率；“三少”即：少占地、少能耗、少排放。

......

氢燃料电池项目申请报告目录

第一章申报单位及项目概况

一、项目申报单位概况

二、项目概况

第二章发展规划、产业政策和行业准入分析

一、发展规划分析

二、产业政策分析

三、行业准入分析

第三章资源开发及综合利用分析

一、资源开发方案。

二、资源利用方案

三、资源节约措施

第四章节能方案分析

一、用能标准和节能规范。

二、能耗状况和能耗指标分析

三、节能措施和节能效果分析

第五章建设用地、征地拆迁及移民安置分析

一、项目选址及用地方案

二、土地利用合理性分析

三、征地拆迁和移民安置规划方案第六章环境和生态影响分析

一、环境和生态现状

二、生态环境影响分析

三、生态环境保护措施

四、地质灾害影响分析

五、特殊环境影响

第七章经济影响分析

一、经济费用效益或费用效果分析

二、行业影响分析

三、区域经济影响分析

四、宏观经济影响分析

第八章社会影响分析

一、社会影响效果分析

二、社会适应性分析

三、社会风险及对策分析

附表1：主要经济指标一览表

附表2：土建工程投资一览表

附表3：节能分析一览表

附表4：项目建设进度一览表

附表5：人力资源配置一览表

附表6：固定资产投资估算表

附表7：流动资金投资估算表

附表8：总投资构成估算表

附表9：营业收入税金及附加和增值税估算表附表10：折旧及摊销一览表

附表11：总成本费用估算一览表

附表12：利润及利润分配表

附表13：盈利能力分析一览表

第一章申报单位及项目概况

一、项目申报单位概况

（一）项目单位名称

xxx投资公司

（二）法定代表人

韩xx

（三）项目单位简介

公司致力于一个符合现代企业制度要求，具有全球化、市场化竞争力

的新型一流企业。公司是跨文化的组织，尊重不同文化和信仰，将诚信、

平等、公平、和谐理念普及于企业并延伸至价值链；公司致力于制造和采

购在技术、质量和按时交货上均能满足客户高标准要求的产品，并使用现

代仓储和物流技术为客户提供配送及售后服务。

公司建立完整的质量控制体系，贯穿于公司采购、研发、生产、仓储、销售等各环节，并制定了《产品开发控制程序》、《产品审核程序》、

《产品检测控制程序》、等质量控制制度。公司高度重视技术人才的培养

和优秀人才的引进，已形成一支多领域、高水平、稳定性强、实战经验丰

富的研发管理团队。公司团队始终立足自主技术创新，整合公司市场采购

部门、营销部门的资源，将供应市场的知识和经验结合到研发过程，及时

响应市场和客户的需求，打造公司研发队伍的核心竞争优势。强有力的人才队伍对公司持续稳健发展具有重大的支持作用。

（四）项目单位经营情况

上一年度，xxx有限公司实现营业收入23701.44万元，同比增长

23.48%（4506.78万元）。其中，主营业业务氢燃料电池生产及销售收入为21001.18万元，占营业总收入的88.61%。

根据初步统计测算，公司实现利润总额6488.71万元，较去年同期相比增长524.11万元，增长率8.79%；实现净利润4866.53万元，较去年同期相比增长539.26万元，增长率12.46%。

上年度营收情况一览表

上年度主要经济指标

二、项目概况

（一）项目名称及承办单位

1、项目名称：氢燃料电池项目

2、承办单位：xxx投资公司

（二）项目建设地点

某某产业示范园区

（三）项目提出的理由

燃料电池汽车是目前氢能源的主要应用领域之一。国际汽车制造商协会数据显示，2017年全球销售乘用车接近0.71亿辆，而势银智库数据显示2017年全球FCV（燃料电池汽车）销量3260辆（燃料电池汽车大多使用氢能源作为燃料，极少数使用其他燃料，若假设这些FCV都使用了氢气做燃料），2017年氢能源在汽车领域的渗透率也仅为0.0046%，可见在汽车应用领域氢能源产业化尚处于导入期。

（四）建设规模与产品方案

项目主要产品为氢燃料电池，根据市场情况，预计年产值36511.00万元。

项目承办单位应建立良好的营销队伍，利用多媒体、广告、连锁等模式，不断拓展项目产品良好的营销渠道，提高企业的经济效益。项目承办单位计划在项目建设地建设项目，具有得天独厚的地理条件，与xx省同行业其他企业相比，拥有“立地条件好、经营成本低、投资效益高、比较竞争力强”的优势，因此，发展相关产业前景广阔。

（五）项目投资估算

项目预计总投资16461.32万元，其中：固定资产投资11921.97万元，占项目总投资的72.42%；流动资金4539.35万元，占项目总投资的27.58%。

（六）工艺技术

以生产项目产品为基础，以提高质量为前提，在充分考虑经济条件以

及生产过程中人流、物流、信息流合理顺畅的基础上，优先选用安全可靠、技术先进、工艺成熟、投资省、占地少、运行费用低、操作管理方便的生

产技术工艺。undefined

（七）项目建设期限和进度

项目建设周期12个月。

该项目采取分期建设，目前项目实际完成投资10682.14万元，占计划

投资的64.89%。其中：完成固定资产投资8349.95万元，占总投资的

78.17%；完成流动资金投资2332.19，占总投资的21.83%。

项目建设进度一览表

（八）主要建设内容和规模

该项目总征地面积45382.68平方米（折合约68.04亩），其中：净用地面积45382.68平方米（红线范围折合约68.04亩）。项目规划总建筑面积57636.00平方米，其中：规划建设主体工程43211.32平方米，计容建筑面积57636.00平方米；预计建筑工程投资4124.64万元。

项目计划购置设备共计104台（套），设备购置费5401.33万元。

（九）设备方案

工艺装备以专用设备为主，必须达到技术先进、性能可靠、性能价格比合理，使项目承办单位能够以合理的投资获得生产高质量项目产品的生产设备；对生产设备进行合理配置，充分发挥各类设备的最佳技术水平；在满足生产工艺要求的前提下，力求经济合理；充分考虑设备的正常运转费用，以保证在生产相关行业相同产品时，能够保持最低的生产成本。项目承办单位在选择设备时，要着眼高起点、高水平、高质量，最大限度地保证产品质量的需要，努力提高产品生产过程中的自动化程度，降低劳动强度提高劳动生产率，节约能源降低生产成本和检测成本。项目承办单位根据项目产品生产工艺的要求，对比考察了多个生产设备制造企业，优选了项目产品生产专用设备和检测设备等国内先进的环境保护节能型设备，确保投资项目生产及产品质量检验的需要。

项目拟选购国内先进的关键工艺设备和国内外先进的检测设备，预计购置安装主要设备共计104台（套），设备购置费5401.33万元。

第二章发展规划、产业政策和行业准入分析

一、发展规划分析

氢能源因其零排放、无污染等特性被视为人类能源的终极形式，

目前已在燃料电池、燃料电池汽车等领域得到一定的推广应用。而对

于中国而言，中国在加氢站建设和燃料电池汽车产销方面均在全球占

据重要位置，未来发展前景可期。

加氢站作为氢能源产业或者氢能源下游应用发展的重要基础设施，是各国建设布局的重点。数据显示，2018年全球新增48座加氢站，截止到2018年底，全球加氢站数目达到369座。其中，欧洲地区加氢站

拥有量为152座，位居世界第一；亚洲136座、北美78座，其他地区

仅3座。此外，在全部369座加氢站中，有273座对外开放，可以像

任何传统的零售站一样使用；其余的站点则为封闭用户群提供服务，

比如公共汽车或车队用户。

从国家的角度来看，日本凭借96座加氢站位居全球第一；德国和

美国分别排名第二和第三，但在加氢站数量拥有量上同日本的差距依

然较大。但日、德、美三个国家加氢站共有198座，占全球总数的54%，也显示出了三国在氢能与燃料电池技术领域的快速发展及绝对领先地位。此外，中国加氢站数量为23座，位居全球第四，排名也相对靠前。

此外，为加快氢能源产业的发展，目前包括中国、日本、德国、韩国、美国等在内的多个国家纷纷出台相应规划以加快加氢站的建设布局。其中，中国明确提出：到2020年加氢站数量达到100座；到2030年国内加氢站数量达到1000座。对比现在仅有的23座加氢站，预计未来国内加氢站建设布局将有所提速。

燃料电池汽车是目前氢能源的主要应用领域之一。国际汽车制造商协会数据显示，2017年全球销售乘用车接近0.71亿辆，而势银智库数据显示2017年全球FCV（燃料电池汽车）销量3260辆（燃料电池汽车大多使用氢能源作为燃料，极少数使用其他燃料，若假设这些FCV 都使用了氢气做燃料），2017年氢能源在汽车领域的渗透率也仅为0.0046%，可见在汽车应用领域氢能源产业化尚处于导入期。

从中国市场来看，2018年，中国燃料电池汽车明显下滑，但是产量达1619辆，同比增加了27％，其中，2018年12月生产的车辆多达1153辆，预计这些车辆部分将在2019年实现销售，故销售市场有回暖预期。

此外，从中国燃料电池汽车细分产品销量结构来看，目前，国内燃料电池汽车销售主要以货车和客车为主。2018年，燃料电池客车销

量大幅增加至421辆，占国内燃料电池汽车销量的50.5%，超过了燃料电池货车销量。

二、产业政策分析

以提高发展质量和效益为目标，以发展高科技、实现产业化为方向，

坚持深化改革、创新引领、绿色集约、开放协同、特色发展，优化全省高

新区布局，创新高新区发展体制机制，全力推进产业转型升级，全面提升

科技创新能力，着力打造国际一流的产业发展生态和创新创业生态，努力

将高新区建设成为创新驱动发展示范区、新兴产业集聚区、转型升级引领区、高质量发展先行区，形成区域经济新的增长极，为我省构建现代化经

济体系提供有力支撑。实体经济是发展经济的着力点。我国是个大国，必

须发展实体经济，不断推进工业现代化，提高制造业水平，不能“脱实向虚”。工业经济是高质量发展主战场。制造业是实体经济的主体，是技术

创新的主力，是供给侧结构性改革的重要领域。发展实体经济，重点在制

造业，难点也在制造业。当前，全球经济发展进入深度调整期，重要发达

国家重新聚焦实体经济，实施“再工业化”战略，集中发力高端制造领域；新兴经济体依靠低成本优势，承接国际产业转移，加快工业化步伐，打造

新的“世界工厂”。在这“双重挤压”下，必须把发展实体经济摆上战略

位置，扭转资本“脱实向虚”的趋势。

在中共十五大报告中，“两个一百年”的奋斗目标被被首次提出，分

别是：到建党一百年（2021年）时，使国民经济更加发展，各项制度更加

完善；到世纪中叶建国一百年（2049年）时，基本实现现代化，建成富强

民主文明的社会主义国家。在实现这个目标的过程中，工业依旧需要发挥

支撑和带动的作用。发达国家的工业化历程值得我们借鉴。例如美国在

2009年提出的“再工业化”与德国在2014年提出的“工业4.0”的概念，

都取得了比较显著的成效，制造业在GDP中的比重增长明显。但是，由于

各国都在进行经济调整，发达国家在技术上具有优势，占据了高端制造业，发展中国家凭借低成本的优势占领了制造业的中低端，我国现实情况是两

头受阻，面临双重挑战，国内需要要看到这样的严峻形势。

投资项目建成投产后，项目承办单位将成为项目建设地内目前投资规

模较大的企业之一，项目的建设无论是对企业自身的发展还是对促进当地

经济和社会发展，都将起到明显的推动作用；投资项目的建设是项目承办

单位自身发展的需要，随着国内相关行业的高速发展和客户需求面的不断

增多，项目产品市场需求量日益扩大，因此，紧紧抓住项目产品市场需求

动态，拓展投资项目丰富产品线及扩大生产规模已经显得必要而且紧迫。

建设现代化经济体系，首先是要深化供给侧结构性改革，这要求必须

把发展经济的着力点放在实体经济上，加快发展先进制造业，支持传统产

业优化升级，实现制造业的高质量发展。

三、行业准入

xxx投资公司于20xx年xx月通过xxx投资公司所在地相关部门立项和其它必要审批流程，达到行业准入条件。

进一步提高中小企业“专精特新”水平，发展一批主营业务突出、竞

争力强、成长性高、专注于细分市场的专业化“小巨人”企业，不断提高

发展质量和水平，走专业化、精细化、特色化、新颖化发展之路，是实现

中小企业转型升级的重要途径。要积极引导中小企业专注核心业务，提高

专业生产、服务和协作配套能力，为大企业、大项目和产业链提供零部件、配套产品和配套服务，促进大中小企业协调发展；引导中小企业精细化生产、精细化管理、精细化服务，以美誉度高、性价比好、品质精良的产品

和服务在细分市场中占据优势；引导中小企业利用特色资源，弘扬传统技

艺和地域文化，采用独特工艺、技术、配方或原料，研制生产具有地方或

企业特色的产品，引导中小企业开展技术创新、管理创新和商业模式创新，培育新的增长点，形成新的竞争优势。通过培育和扶持，不断提高“专精

特新”中小企业的数量和比重，提高中小企业的整体素质。近年来，产业

集群已经成为我国中小企业发展的重要组织形式和载体，对于提高专业化

分工与协作配套、促进生产要素有效集聚和优化配置、降低创业创新成本

以及节约社会资源等方面具有重要作用，是工业化和信息化发展到一定阶

段的必然趋势。目前，产业集群已覆盖了纺织、服装、皮革、五金制品、

工艺美术等大部分传统行业，在信息技术、生物工程、新能源、新材料以

及文化创意产业等新技术领域发展加速，涌现出一批龙头骨干企业和区域

品牌，在县域经济发展中作用显著。

民营企业贴近市场、嗅觉敏锐、机制灵活，在推进企业技术创新能力

建设方面起到重要作用。认定国家技术创新示范企业和培育工业设计企业，有助于企业技术创新能力进一步升级。同时，大量民营企业走在科技、产业、时尚的最前沿，能够综合运用科技成果和工学、美学、心理学、经济

学等知识，对工业产品的功能、结构、形态及包装等进行整合优化创新，

服务于工业设计，丰富产品品种、提升产品附加值，进而创造出新技术、

新模式、新业态。引导民间投资参与制造业重大项目建设，国务院办公厅

转发财政部发展改革委人民银行《关于在公共服务领域推广政府和社会资

本合作模式指导意见》，要求广泛采用政府和社会资本合作（PPP）模式。

为推动《中国制造2025》国家战略实施，中央财政在工业转型升级资金基

础上整合设立了工业转型升级（中国制造2025）资金。围绕《中国制造2025》战略，重点解决产业发展的基础、共性问题，充分发挥政府资金的

引导作用，带动产业向纵深发展。重点支持制造业关键领域和薄弱环节发展，加强产业链条关键环节支持力度，为各类企业转型升级提供产业和技

术支撑。

第三章资源开发及综合利用分析

一、资源开发方案

该项目为非资源开发类项目，其生产经营过程未对环境资源进行开发，无资源开发方案。

二、资源利用方案

（一）土地资源

该项目选址位于某某产业示范园区。

“十三五”期间，发展壮大优势产业，培育发展战略性新兴产业，推

进产业集群发展和转型升级。力争到2020年，打造2个千亿主导产业，发

展4个500亿和4个百亿产业集群（不含已有产业）。三大主导产业中，

力争食品加工业和装备制造业规模工业总产值均达到1000亿元，年均分别

增长17.1%和20.7%；电子信息产业和能源产业规模工业总产值达到500亿元，年均增长16.3%。电子商务和服务外包、医药产业、建材产业规模工业总产值均达到500亿元，年均增速分别达到27.2%、29.0%和15.3。园区是

经省人民政府批准成立的省级经济园区，园区位于市区东侧。园区区域面

积80平方公里。经过十多年的开发建设，园区已建成了完善的工业基础设

置和综合配套服务设施，创造了规范的法制环境，并已通过ISO14000环境

管理体系认证。园区建有完善的服务体系，创业中心、项目服务中心、经

贸局等可为各类企业提供周到细致的全面服务。优越的投资环境吸引了众

多客商前来兴办企业，目前在园区注册的企业近3000家，其中工业企业2000余家，外商投资企业300余家。

所选场址应避开自然保护区、风景名胜区、生活饮用水源地和其他特

别需要保护的环境敏感性目标。项目建设区域地理条件较好，基础设施等

配套较为完善，并且具有足够的发展潜力。项目建设区域以城市总体规划

为依据，布局相对独立，便于集中开展科研、生产经营和管理活动，并且

统筹考虑用地与城市发展的关系，与项目建设地的建成区有较方便的联系。

项目投资环境优良，当地为招商引资出台了一系列优惠政策，为投资

项目建设营造了良好的投资环境；项目建设地拥有完善的交通、通讯、供水、供电设施和工业配套条件，项目建设区域市场优势明显，对投资项目

的顺利实施和建成后取得良好经济效益十分有利。

投资项目办公及生活用地所占比重符合国土资源部发布的《工业项目

建设用地控制指标》（国土资发【2008】24号）中规定的产品制造行业办

公及生活用地所占比重≤7.00%的规定；同时，满足项目建设地确定的“办

公及生活用地所占比重≤7.00%”的具体要求。

项目承办单位计划在项目建设地建设该项目，具有得天独厚的地理条件，与区域内同行业其他企业相比，拥有“立地条件好、经营成本低、投

资效益高、比较竞争力强”的优势，因此，发展项目行业产品制造产业前

景广阔。项目建设地工业园着力打造创新型、服务型开发区，致力于投资

创业软硬环境建设，出台优惠政策，对入驻建设区的企业在立项审批、工

附表9 医疗机构注册登记申请书

附表9 医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制

填表说明一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用 A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、封面填写要求： 6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。 7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。 8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。 9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。 10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。三、医疗机构简况填写要求： 11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 15、服务对象：填写要求同12。 16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 22、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。四、诊疗科目填写要求： 23、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 24、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 25、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 26、诊疗科目注释： ①预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等； ②全科医疗科：由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供的服务； ③小儿外科：医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本科目；

XX设置医疗机构申请报告

XX设置医疗机构申请报告备注说明：文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体。申请单位承诺书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位法定代表人（签字）：申请单位：（公章）年月日属地卫生局关于设置XX医疗机构的请示文件设置医疗机构申请书被申请机关: 设置单位（人）：地址：联系人：联系方式：类别名称选址申所有制形式经营性质请床位（牙椅）核服务对象定诊疗科目项目投资总额其他

提交文件目录：⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10. 服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11. 诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。可行性研究报告提交的设置可行性研究报告包括以下内容：（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；

2019医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期：年月日

填表说明 ⒈此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。 ⒉医疗机构代码，由登记机关按卫生部《关于下发<卫生机构（组织）分类代码证>的通知》（卫办发〔2002〕117号）的有关规定，重新编制22位医疗机构代码并填写。 ⒊表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ⒋表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ⒌表1服务对象填写要求同4。 ⒍表1法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况；诊所只需填写该诊所的主要负责人。 ⒎表2在诊疗科目代码前的括号内用划“√”方式填报。 ⒏表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 ⒐表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10．表3在每项空格中填写相应项目的人数。 11．表3-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12．表3-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升、技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13．表3-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。表3-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员” 之和应大于等于表3-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14. 表3-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15．表3-2管理人员医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

医疗机构申请书范文

医疗机构申请书范文转自互联网，真实性自行认定一、申请单位名称：牡丹区xx乡xx卫生室法人代表：身份证号码：负责人：身份证号码：卫生室现址：牡丹区xx乡xx行政村一、申请单位基本情况 Xx卫生室位于xxx乡镇xx村，服务范围包括a、b、c村，服务人口xxxx名，服务半径xx 千米，距离最近的卫生院（村卫生室）xx千米，主要为周边群众提供集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能于一体的服务。二、主要医疗设备卫生室目前拥有的主要医疗设备如下：听诊器压舌板血压计紫外线灯体温计止血带吸痰器诊查床简易呼吸器观察床身高体重计无菌柜清创缝合包健康档案柜便携式高压消毒锅（带压力表）中、西药品柜出诊箱桌椅治疗盘健康宣传版冷藏包（箱）担架至少50支各种规格一次性注射器处置台有盖污物桶医用储槽输液架有盖方盘地站灯氧气包或氧气瓶手电筒开口器应急照明设施微机及网络系统打印机三、拟设村卫生室名称、选址、功能、任务、服务半径名称：选址：功能：医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能于一体。四、拟设村卫生室的服务方式、时间、诊疗科目服务方式是以门诊为主，急救出诊、家庭病床为辅。服务时间是24小时开诊。诊疗科目包括：全科医疗、预防保健五、拟设村卫生室的人员配备村卫生室的人员配备：达到村卫生室的人员配备要求，共有乡村医生xx名。六、拟设村卫生室的仪器和设备配备：在村卫生室原有医疗设备的基础上，增添和更新部分医疗设备，达到村卫生室的设备配备要求，满足基本医疗的需要。七、拟设村卫生室与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响：服务半径区域内无其他医疗机构，我们将全心全意为周边群众服好务，以本乡镇卫生院为主导共同搞好本地区的医疗卫生服务。八、拟设村卫生室的医疗废弃物处理：

医疗机构校验申请书(诊所、村卫生室)

医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号（医疗机构代码）申请日期中华人民共和国卫生部制

填表说明 1.此表为医疗机构向校验机关中清《医疗机构校验》专用。 2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂性）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4.附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5.附表14-2服务对象；填写要求同4. 6.附表14-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表14-3在诊疗科目代码前的日内用划“√”方式填报。 8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如预椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10.附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11.附表14-4-1职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退体人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12.附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13.附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”、“中药人员”、 “西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员” 及“其他人员”之和。 14．附表14-4--1具有医疗、教学或利研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 1 5．附表14-4-2管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16.附表14-4其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

医疗机构注册登记申请书

批准文号临兰卫医字（）第号医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日临沂市兰山区卫生和计划生育局制

《医疗机构校验申请书》

附表14 批准文号：字〔〕第号医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（主要负责人）：（章）登记号（医疗机构代码）： □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期：年月日

中华人民共和国卫生部制附表14-1 填表说明 1. 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2. 医疗机构代码；按照卫统发〔2002〕第117号文件《卫生部关于下发〈卫生机构〉（组织分类代码证）的通知》的有关规定填写。 3. 附表14-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5. 附表14-2 服务对象；填写要求同4。 6. 附表14-2 法定代表人；医疗单位拥有法人地位者，只填写其法定代表人姓名；医疗单位若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7. 附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8. 附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9. 附表14-3 只开展专科病诊断的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并

于备注栏注明“颈椎病专科”。 10. 附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11. 附表14-4-1职工总数；管理人员，按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其它技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12. 附表14-4-1 人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13.附表14-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”及“其他人员”之和。 14. 附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应该填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”措尚评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15. 附表14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财务人员除外。 16. 附表14-4 其他人员；措原在大专院校、中专学过数学、物理、化学等非专业卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17. 附表14-4 康复治疗治疗人员措从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

医疗机构校验申请表

医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日中华人民共和国卫生部制

填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。 3、附表14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。 5、附表14-2 服务对象；填写要求同4。 6、附表14-2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。 8、附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14-4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。 13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15、附表14-4-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。 16、附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17、附表14-4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

设置医疗机构申请书范本

附表1 设置医疗机构申请书被申请机关:瑞安市卫生局设置单位（人）：张三地址：瑞安市XX路20号联系人：张三联系方式：6666666 申请核定项目类别诊所名称西医内科张三诊所选址瑞安市安阳街道隆山路20号所有制形式私人经营性质营利性床位（牙椅）0张服务对象社会诊疗科目西医内科

投资总额10万元其他无提交文件目录： 1、申请报告 2、《医疗机构设置申请书》 3、设置可行性研究报告 4、选址报告 5、建筑设计平面图（平面图上标面积、科室布局及比例） 6、医疗机构用房产权证明或者使用证明复印件 7、申请人资信证明 8、法人和负责人的身份证、职称证、医师资格证书或执业证书复印件；不在岗（未注册）证明等证件的原件及复印件；法人证书或单位营业执照复印件9、申请人无不得申请设置医疗机构情形的声明设置单位（人）：张三（章） **年**月**日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他； 8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部； 11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构设置审批申请资料

医疗机构设置审批申请资料一、受理范围县（市、区）级卫生计生行政部门负责不设床位或者床位不满100张的医疗机构的设置审批事项。主要包括床位不满100张的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、护理院、安宁疗护中心，以及社区卫生服务中心、社区卫生服务站、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部、诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站、盲人医疗按摩所、监狱医疗机构、看守所医疗机构、养老机构医务室、养老机构护理站等医疗机构的设置审批。二、申请资料申请材料按以下顺序排序，同时提交经办人身份证复印件并加盖单位公章。1.《设置医疗机构申请书》（附表1）； 2．设置可行性研究报告（《医疗机构管理条例实施细则》第十五条规定的十四项内容。门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等基层小型医疗机构可不报告其中的（二）、（三）、（四）、（十三）、（十四）项内容）； 3．选址报告（《医疗机构管理条例实施细则》第十六条规定的四项内容）和建筑设计平面图； 4．资信证明（附表8）； 5．属地卫生计生行政部门的审核意见（附表7）；

6．名称中含有其他单位或组织名称的，或需要经过特殊核定的，应提交相关核定依据； 7．由两个以上单位、组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合资或合作申请设置医疗机构的，需提供各方共同签署的协议书原件； 8．涉及国有资产（包括无形资产）投入及有偿使用的，应当符合《山东省行政事业单位国有资产有偿使用管理暂行办法》（鲁财字[2010]50号）有关要求，提供财政部门的批复意见原件； 9．设置中外合资合作医疗机构的，需按照《中外合资合作医疗机构管理暂行办法》第十条提供资料，提供外方具有国际先进医院管理经验、管理模式和服务模式或具有国际领先水平医学技术的证明材料，并附资料的中方公证书。三、申报材料要求： 1、各类表格登陆wj8080870@https://www.360docs.net/doc/d14411089.html,(密码：8080870)下载。 2、所有呈报材料采用A4纸（正反面）打印或复印（建议中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。 3、申报的各项内容应真实、完整，同一项目应前后填写一致。 4、申报的各项内容应真实、完整，申请材料一式二份，原件一份，复印件一份，复印件应当清楚并与原件一致。所有申请材料应逐页加盖申请单位公章。 5、申报材料同时报电子版一份，并发送至邮箱：wj8080870@163 .com。四、审批程序及时限 1.受理与公示：各级卫生计生行政部门依据审批权限负责辖区内医疗机构设置申请事项的受理和公示。卫生计生行政部门收到申请人提交的《设置医疗机构申请书》(附表1)及有关资料后，依据有关规定对申请资料进行审核，并向属地

医院医疗机构校验年度工作总结

医院医疗机构校验年度工作总结篇一：医疗机构年度效验工作总结医疗机构年度效验工作总结（范本）一年来，我诊所在上级主管部门的领导下，认真做到依法执业，为群众提供优良的医疗服务。现将诊所年度工作总结如下：一、我诊所《医疗机构执业许可证》核准的执业科目是科，在开展诊疗活动中，能够严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医，没有违法开展静脉用药。二、诊所现有执业医师人，执业护士人，已经办理执业注册手续，取得相应的执业证书。三、诊所各项管理规章制度完善，并按照要求上墙公布。制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗、护理技术规范。四、热情周到为病人服务，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进行检查、诊断和治疗。全年诊疗患者人次，没有发生医疗差错和医疗事故。五、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、传染病登记本、消毒登记本、一次性使用医疗器械毁形登记本和收费票据等，对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用药开具有处方。六、加强自身药品采购和保管工作，使用的药品全部从具有药品经营资质的企业购进，购进药品有票据。不向非法

企业和个人购买药品，不使用假冒伪劣药品和过期、变质药品，确保临床医疗用药安全。七、诊所自行处理医疗废物，定期定点将医疗废物拿到野外偏僻处焚烧处理（如医疗废物实行集中回收处理，前面文字则改为“诊所医疗废物交由××公司集中回收处理，双方签订有《医疗废物回收处理合同╱协议》，每两天交接一次医疗废物），有医疗废物处理登记本，对医疗废物处理情况进行登记。八、严格按照上级要求开展重点传染病疫情防控工作，在疫情防控期间对重点发热病人能够及时转诊上级医院；在诊疗工作中，没有发现传染病病人或者“发现传染病病例例，已经按照规定向市〈县、区〉疾病预防控制中心或医院╱卫生院报告”。九、能够按照上级要求开展卫生知识宣教活动，结合日常诊疗工作，向患者宣传卫生防病知识；上级下发的卫生知识宣传资料，能够张贴在诊所进行宣传。积极参与社区组织的爱国卫生运动，平时做到经常打扫诊所内外环境卫生，保持诊所环境整洁。 ××市（县、区）诊所篇二：医院医疗机构校验年度工作总结篇一：医疗机构年度效验工作总结医疗机构年度效验工作总结（范本）

设置医疗机构申请书(范本)

设置医疗机构申请书(范本一) 被申请单位（人）：xx省卫生厅设置单位（人）：xxxxxxxxxxx 地址：xxxxxxxxxx 申请核定项目类别：xxxxx 名称：xxxxx 选址：xxxxxxxxx 所有制形式：xxxxxxxx 床位：xxx张服务对象：xxxx 诊疗科目：xxx.xxx.xxx.xxx.xx.xx. 投资总额：xxxxx万元人民币注册资金（资本）：xxx万人民币其他：提交文件：（1）设置医疗机构申请书（2）设置医疗机构可行性报告（3）选址报告和建筑设计平面图（4）其他设置单位（人）（章）年月日

设置地的区（县）卫生局意见年月日（章）审查人员意见签字年月日主管领导意见签字年月日局长核批签字年月日

设置可行性研究报告目录

第一章承办单位简介1.1承办单位承办单位名称 xxxxxxxxxxxxx 1.2申请单位基本情况 ◆ ◆

第二章所在地区人口、经济、社会发展情况2.1xxx市人口情况 2.2xxx市经济发展情况 2.3xxx市社会发展情况第三章市场分析及需求预测 3.1医疗机构现状分析 3.2医疗机构发展趋势分析 3.3需求预测

第四章项目概况 4.1拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径 ◆名称：xxxxxxxxxx ◆选址：xxxxxxxxxxx ◆功能：xxxxxxxxxx ◆任务：xxxxxx ◆服务半径：xxxxx 4.2医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系及影响第五章环境保护 xxxxx医院环境影响评价报告，污水污物粪便处理方案以及环保部门的审查意见 5.1环境保护依据及标准（1）、《中华人民共和国环境保护法》（2）、《建设项目环境保护设计规定》（国家计委、国务院环境保护委员会1987年3月国环字第2号文）；（3）、《污水综合排放标准》GB8978-1996；（4）、《医疗废物管理条例》（5）、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》

医疗机构校验申请书样本

医疗机构校验申请书申请医疗机构名称张三西医诊所（章）法定代表人张三（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) （写医疗机构执业登记证书上的登记号码）申请日期2013 年 5 月 1 日中华人民共和国卫生部制

医疗机构设置申请书

设置医疗机构申请书设置单位(人) （章）年月日

填表说明 1、被申请机关：昆明市卫生局。 2、设置单位（人）：个人申请的填写申请人姓名，合伙申请的填写所有合伙人姓名（所有合伙人均应符合申请人条件），单位申请的填写单位名称。 3、地址：填写申请人或主要申请人的联系地址和邮政编码。 4、类别：参照卫生部《医疗机构基本标准（试行）》中医疗机构的类别；常用的类别有综合医院、中医医院、中西医结合医院、口腔医院、肿瘤医院、康复医院、妇幼保健院、医疗美容门诊部或诊所等； 5、名称：申请营利性医疗机构名称由工商局核定，未经工商局核定的填写：待核定，申请内部医疗机构名称核定为：申请单位名称＋类别。 6、选址：申请设置的医疗机构的具体地址，无具体地址的应填写地址方位，应附方位图。 7、所有制形式：非营利性医疗机构所有制形式应为全民、集体，营利性医疗机构所有制形式为私营、股份制、股份合作制、中外合资等； 8、床位和牙椅：类别为医院、妇幼保健院和卫生院填写床位数量，设置有口腔科的医疗机构填写牙椅数量。 9、服务对象：内部医疗机构填写内部，面向社会人群的医疗机构填写社会。 10、诊疗科目：参照卫生部《医疗机构诊疗科目名录》填写，常用的诊疗科目有：预防保健科、内科、外科、妇产科、中医科、口腔科等， 11、投资总额：应满足医疗机构运营并与提供的资信证明相符。个人或无上级主管单位的申请人应提供银行出具的资信证明。 12、注册资金（资本）：营利性医疗机构填写，由工商局核定，本表不填写，工商局核定完毕后报卫生局登记。 13、经营性质：营利性或非营利性。 14、其他：其他需要说明的问题。 15、提交文件目录：向被申请机关提交的文件、证件等名称。 16、设置单位（人）：申请人为单位的单位盖公章，个人申请的盖个人人名章，合伙申请的盖主要申请人的人名章。

医疗机构效验整改报告

医疗机构效验整改报告篇一：XXX医院一级医院资质效验整改报告中南厂职工医院一级医院资质效验整改报告六月十三日，由卫计委率组来我院进行了一级医院资质校验，并对我院存在的问题进行了反馈。我院领导班子对检查中存在的问题和要求高度重视，并于近两日连续展开各科室负责人和相关人员通报会。针对问题，要求各职能科

室认真研究及时整改。一、定期组织全院专业技术人员认真学习《医疗机构管理条例》、《医师执业法》、《护理条例》、《省医疗机构管理办法》及《处方管理办法》等法律法规。学习完毕，医院组织抽考，检查学习情况。二、针对医院床位数与职工人数的差距，护士人员数与床位比及卫生技人员比例不匹配，医院领导层一致同意，积极招收培养相关人员，提高相关人员待遇，留得住人才。三、加强医院设施配备和科室配置，努力提升信息化建设质量，完善科室设置和建设，改善医疗废物暂存点的简陋

现状。四、关于院感染：加强医院感染管理制度的完善，并依有关法律法规、规章和规，常规要求开展工作。制订全院各类人员预防、控制医院感染管理知识与技能培训、考核计划，并在工作中组织实施，有考核，有记录。进一步完善有关预防和控制院感规章制度，并对其落实情况进行检查和指导。同时根据抗菌药物分级管理，定期对抗生素使用情况进行检查，严格规抗生素的使用。五、提高医护质量：认真学习和落实医疗护理核心制度，执行好、省《临床技术操作规》、《临床诊疗指南》、《临床护理实践指南》等相关技术操作规程，

结合我院实际，组织相关人员制订好医疗质量监督体系，护理年度工作计划及目标管理责任。认真做好“三基”培训，定期进行考试、考核，有容，有记录。各科室业务学习中，认真学习医疗文书书写规，科室主任、护士、长药房主任每周查病例、护理记录、处方书写，医院组织相关人员不定期检查，以求各项文书规化，同时对病例加强管理，制订病案管理制度体系。六、重视医疗安全，化解医疗纠纷，成立医疗安全防控体系，成立领导小组，注重与病患的沟通随访，注重投诉，发放问卷，注重反馈，留存档案及记录，且写出问题和整改落实措施。

校验申请书

受理编号：鲁卫医申字（）第号受理日期：年月日医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表14-1-1

填表说明一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字, 标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。二、封面填写要求： 5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。 6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。 7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 &申请日期：指注册书上交卫生行政部门的日期。三、附表14-2医疗机构简况填写要求： 10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。 11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生主管部门的名称。 14、服务对象：填写要求同11。 15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。四、附表14-3诊疗科目填写要求： 21、在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。

医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日 xxx省卫生和计划生育委员会制附表14-1-1 填表说明一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。

2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。二、封面填写要求： 5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。 6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。 7、主要负责人：如果医疗机构登记的法定代表人与主要负责人不一致，按医疗机构执业许可证登记。 8、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 9、申请日期：指注册书上交卫生行政部门的日期。三、附表14-2医疗机构简况填写要求： 10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。 11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生主管部门的名称。 14、服务对象：填写要求同11。 15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。四、附表14-3诊疗科目填写要求： 21、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 22、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

医疗机构设置申请报告

竭诚为您提供优质文档/双击可除医疗机构设置申请报告篇一：设置医疗机构申请书(范本) 设置医疗机构申请书(范本一) 被申请单位（人）：xx省卫生厅设置单位（人）（章）年月日设置可行性研究报告目录第一章承办单位简介 1.1承办单位承办单位名称 xxxxxxxxxxxxx 1.2申请单位基本情况 ◆ ◆ 第二章所在地区人口、经济、社会发展情况 2.1xxx市人口情况 2.2xxx市经济发展情况

2.3xxx市社会发展情况第三章市场分析及需求预测 3.1医疗机构现状分析 3.2医疗机构发展趋势分析 3.3需求预测篇二：设置医疗机构申请书设置医疗机构申请书被申请机关：安次区卫生局设置单位（人）：（章）年月日申请书申请人姓名：性别：身份证号码：拟开办医疗机构名称：地址：廊坊市安次区常甫路91号-1 执业范围; 个人陈述：（内容包含申请人的执业证书编码、资格证书编码、及申请目的。需按手印。可附页。）申请人：年月日（）卫生服务站

可行性研究报告一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码：名称：本站遵照国家卫生部关于开展社区卫生服务的政策精神和关于社区医疗机构命名规则，拟设立（）社区卫生服务站，全称：（）社区卫生服务站。地址选择在：廊坊市安次区常甫路91号-1。基本情况：（）社区卫生服务站使用安次区常甫路91号门市三层，房屋建筑面积270平方米，根据服务范围和人口合理配臵及当地医疗机构设臵规划，设（）张以护理康复为主要功能的病床。设有全科诊室、中医诊室、健康教育室。医技及其他科室：检验室、心电图室、药房、治疗室、处臵室、观察室、健康信息管理室、污物暂存间、消毒间。有（）名全科医生、中医类别职业医师，（）名注册护士。诊疗设备诊断床、听诊器、血压计、体温计、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、简易手术设备。辅助检查设备：心电图机、显微镜、离心机、血球计数仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、中药饮片调剂设备等必须要的设施。申报人：二、所在地区的人口、经济和社会发展等概况：现有常住居民1500多户，人口超过5000人，并且紧邻廊坊市第五中学、廊坊市十四小学、安次区教师进修学校等