( )镇( )村农户基本情况统计表

（）镇（）村贫困户相关情况调查表

户主姓名：户主手机：填表时间：2015年12月日填表人：手机：

基础情况家

庭

人

口

情

况

姓名

与户主

关系

性

别

出生

年月

民族

政治

面貌

健康

状况

劳动

能力

就医情况新农合新农保低保户优抚户五保户求学情况

从业

类别

所患

疾病

门诊地

点、次数

住院地

点、次数

年医

疗费

缴费

金额

报销

金额

缴费

金额

养老金发

放金额

是否

低保户

享受低

保金额

是否

优抚户

享受优

抚金额

是否

五保户

享受救

助金额

在读

学校

年需

费用户主

小计（）人

资

产

情

况

土地情况建筑情况农业机械交通工具家用电器存贷款余额在册耕地册外耕地林地面积草原面积宅基地面积砖瓦房间数、面积泥草房间数、面积园子面积羊舍面积猪舍面积轿车货车摩托车固定电话冰箱电脑宽带电视存款贷款借款

享受补贴

膜下滴灌补贴大棚补贴农机补贴危房改造补贴沼气池补贴粮仓补贴改厕补贴其它补贴

时间面积金额时间栋数金额时间台数金额时间改造类型金额时间数量金额时间数量金额时间数量金额时间数量金额

20 15年收入情况

政

策

收

入

粮食直补收入良种补贴收入退耕还林收入草原奖补收入其它政策性收入

政策收入合计

家庭

收入

总计

人均

收入面积金额面积金额面积金额品种数量金额类型数量金额生

产

收

入

种

植

业

种植种类耕地来源承包价格种植面积种植品种每亩投入总投入每亩产量总产量销售价格每亩产值总产值每亩利润总利润人均收入玉米

常规种植

膜下滴灌种植

小计

日光大

棚

品种栋数每栋种植成本每栋产量销售价格每栋产值每栋利润二茬品种二茬成本三茬产值二茬利润两茬总产值两茬总利润人均收入

小计

养

殖

业

养殖种类养殖数量销售价格总产值总利润人均收入

小计

劳务等

收入

常年外出务工季节外出务工个体经营庭院经济土地流转其它收入人数地点行业月收入年收入人数天数地点行业月收入年收入行业地点人数年产值年利润种类数量利润转出面积价格收入类型金额

加入合作社名称加入合作社年效益情况

2015年

支出情况

种植业生产成本支出养殖业成本支出因病支出因学支出其它支出总支出年人均纯收入低收入（致贫）产生原因综述：

家庭情况写实

（表格中无法填写情况）

子女及亲属情况增加收入措施需求

乡镇统计报表报主要指标解释

综合年定报表主要指标解释一、年报一套表 (一)农村组织情况和从业人员情况 1、乡村户数: 指长期(一年以上)居住在乡镇(不包括城关镇)行政管理区域内的住户，还包括居住在城关镇所辖行政村范围内的农村住户。户口不在本地而在本地居住一年及以上的住户也包括在本地农村住户内；有本地户口，但举家外出谋生一年以上的住户，无论是否保留承包耕地都不包括在本地农村住户范围内。不包括乡村地区内的国有经济的机关、团体、学校、企业、事业单位的集体户。 2、乡村人口: 指乡村地区常住居民户数中的常住人口数，即经常在家或在家居住6个月以上，而且经济和生活与本户连成一体的人口。外出从业人员在外居住时间虽然在6个月以上，但收入主要带回家中，经济与本户连为一体，仍视为家庭常住人口；在家居住，生活和本户连成一体的国家职工、退休人员也为家庭常住人口。但是现役军人、中专及以上(走读生除外)的在校学生、以及常年在外(不包括探亲、看病等)且已有稳定的职业与居住场所的外出从业人员，不应当作家庭常住人口。 3、乡村劳动力资源数：指乡村人口中劳动年龄以上(16周岁)能够参加生产经营活动的人员。乡村劳动力资源数=劳动年龄内的人口数-劳动年龄内丧失劳动能力的人数+超过劳动年龄而实际参加劳动的人口。 4、劳动年龄内的人口数:指在乡村劳动年龄内的人口总数，即男性年龄在16-59岁之间，女性年龄在16-54岁之间的全部人口数。包括在校学习的学生和丧失劳动能力的人口。但不包括现役军人、在押犯人、户口在农村但领取国家工资的职工人口。资料来源可从农村人口统计报表中该年龄组内人口减去户口在农村但领取国家职工工资的人口。 5、劳动年龄内丧失劳动能力的人数:指在劳动年龄内完全丧失劳动能力的人口。有残疾(五种残疾标准,见国家统计局90年9月农村经济基本情况调查方案23页至24页)但能参加劳动的人不包括在内。 6、超过劳动年龄而实际参加劳动的人数：指男在59岁以上、女在54岁以上而实际经常参加社会劳动的人口数。 7、乡村实有从业人员:指乡村人口中实际参加各种行业劳动并取得实物或货币收入的劳动力人数。包括劳动年龄内实际参加劳动的人口和超过劳动年龄实际参加劳动的人口数。 8、农、林、牧、渔业从业人员:是指直接参加农林牧渔业生产的从业人员以及直接从事采集、捕猎劳动的从业人员。 9、工业从业人员:是指主要从事工业生产、服务、管理的从业人员。工业生产活动包括下列两个方面:(1)对自然资源的开采:如采矿、晒盐、森林采伐等,

乡村规划村庄基本情况调查表

仁化县县域乡村建设规划问卷调查（村庄基本情况调查表）填表单位：镇/乡村村庄概况：行政村总面积亩，管辖个村民小组。填写人（负责人）：姓名，职务，联系电话一、农业概况 1.耕地情况 (1)耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地面积亩。 (2)耕地主要类型：□水田□旱地□其他 (3)村内主要农作物：□粮食□蔬菜□其他经济作物 (4)主要粮食作物（可多选）□稻谷□小麦□玉米□薯类□其他 2.村内耕地撂荒现象： □基本没有□有一些，不严重□比较严重□几乎无人种地 3.村内是否享受农业种粮补贴：□是□否每亩地直接补贴元。二、人口概况 1.人口概况表

2.流动人口主要来自地区包括： □镇内其他村庄□县内其他乡镇□广东省内□其他省份三、经济概况 1.本村经济发达程度在仁化县处于什么水平？ □领先□中等□落后 2.全村2017年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。 4.2017年农业总产值万元，村民人均收入元，比去年增长 % 5.村内是否有企业：□是□否若有，共个，企业全年总产值万元，企业类型。主要为：□外地企业入驻□本村企业是否集体经营：□是□否 6.村内有无村级债务：□有□没有若有，总债务万元，形成原因。四、行政 1.村委会成员共有名。 2.村内是否有村民代表：□是□否；全年召开过次村民代表大会。五、公共服务设施 1.村内有无医务室：□有□没有 2.村委会有无固定办公场所：□有□没有 3.村内有无小学/幼儿园：□有□没有若有，小学/幼儿园近期是否会合并到镇上或者其他中心村：□会□不会 4.其他公共设施是否具备？（有则打钩） □文化室□图书室□菜市场□体育设施或场地□福利设施

村庄基本情况调查表

村庄基本情况调查表调查日期：20 年月日调查员：一、村庄概况 1.负责人姓名联系电话 2.村庄名称县（市）镇（乡）（村） 3.行政村总面积亩，管辖个村民小组。地势主要类型：A.平原 B.丘陵 C.山地 D.其他 4.本村所属经济趋于类型： A.农区 B. 牧区 C. 林区 D.其它 5.耕地情况（1）耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地面积亩，上年年新增加耕地亩，减少耕地亩。（2）村里主要粮食作物（可多选）：A.小麦 B.稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类F.其他（3）村里主要非粮食经济作物有。种植面积、产量各是多少？ 6.人口状况（2012年）

7.经济情况（1）本村经济发达程度占所在县（市）什么水平？ A.上等 B.中上等C中等D中下等E.下等（2）全村上年年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。（3）全村上年年利、税万元，比去年增长 %。（4）上年年村民人均纯收入万元，比去年增长 %；其中，村民收入主要来源依次是。二、村庄建设 1.村委会是否有固定的办公场所？ A.有 B.否若有，占地平方米。 2.村里有个医务室和诊所，占地平方米，医务人员人，床位数。 3.有个图书室，占地平方米。 4.村内是否有小学？ A.有 B.否若有，占地平方米，学生人数人。 5.村内是否有幼儿园？ A.有 B.否若有，占地平方米，儿童人数人。 6. 村内是否有市场？若有，占地平方米。 7.村里是否有企业？ A.是，有个，企业全年总产值万元，经营方式（集体、私营）？ B.没有 8.村里有没有专业协会、合作社等合作经济组织? A.有 B没有如果有，有哪些。 9.村民住房主要类型是什么？ A.钢筋混凝土 B砖混 C砖石 D砖木 E土房 F土木 G木建筑 H其它

村庄规划调查表

村庄规划调查表篇一：村庄规划调查表村庄规划调查表一资料收集： 1、上级总体规划、镇（市、县）城镇体系规划 2、土地利用规划 3、农业种植结构：（含主要农作物、林果业、错季蔬菜分布）（附表一） 4、特色产业分布情况：（含建材、养殖、运输、加工等）（附表二） 5、专业市场、经营品种、规模及分布辐射情况（附表三） 6、风景名胜、文物古迹、村庄形成历史沿革、历属关系等方面的情况简介 7、有无集会和庙会、经营品种、日成交量、上集人口等情况 8、村庄管理机构及主要设施（文化、体育、医疗）情况（附表四）9、村庄人口历年增长情况（附表五）10、村庄人口年龄结构（附表六）11、村庄主要道路现状情况（附表七） 12、本村实装电话部，占村户数为%；有线电视和有线广播各普及率为%、%。13、村庄供水方法为，有机井眼，水塔座；地下水米以下为可饮用淡水，单井上水量为立

方米/时；地下管道埋设深度一般为米；最大管径为毫米。14、村庄雨水主要走向为，汇聚于地方，生活污水的处理方法。15、居民生活垃圾处理的方法是有何去处，位置在 16、居民生活燃料主要是%；沼气%。 17、村庄电源主要来自供给，村内有各容量为；全村年用电量：工业千瓦时；农业千瓦时；居民生活千瓦时。（若没有统计数字可估算一下）18、村域范围内历年来有何地质灾害发生？地质特征是什么？19、基本情况汇总表二现场调查：（需在地形图上表示清楚、并照相） 1、标明建筑质量：以三级划分清楚，在测量图上标识清楚。 2、标明村委会、商店、活动中心、卫生所、垃圾收集点、公厕、学校位置。 3、标明所辖自然村或各组界限及相关人数、户数 4、标明变压器、主要高压线路、电话交换箱、水源地等工程设施位置，及大小、容量。 5、如有文物，标明文物位置。 6、标明主要道路名称，对村庄内各个路口，及特色住宅、公建照相，能基本了解村庄情况为宜。 7、标明主要河流名称及防洪要求。三出初步方案：结合村领导对主要公建、村庄今后发展、村庄工程设施的设想出初步方案。村领导：联系方式：经办人：负责人：

(省、区、市)出版物发行单位基本情况统计表

附件2 二、发行单位按照经济性质划分统计情况类别 (1) 合计 (2)国有或国有控股 (3) 外资 (4)民营或民营控股 (5) 其他新华书店出版系统邮政系统其他国有或国有控股企业数量（家）出版物销售总额（万元，实洋）备注：1.本表中数据（1） =（2）+（3）+（4）+（5）。 2.本表中数据（1）应与表一中的数据一致。 2014年发行单位年度核验情况汇总表填表单位：（盖章）一、基本情况 2014年参检单位总数家,其中，通过年度核验家，暂缓年度核验家，不予通过年度核验家。类别企业数量 (家) 网点数量 (个) 从业人员 (人) 出版物销售总额 (万元，实洋) 营业收入（万元）资产总额 (万元) 利润总额 (万元) （1）批发企业（2）零售单位（3）合计总数其中：（4）网上书店（5）外资企业备注：1.本表中数据（3） =（1）+（2）。 2.数据（3）包括通过年度核验的企业数量和暂缓年度核验的企业数量。 3.出版物销售总额按实洋计算，下同。 4.表格中没有数据的填0，请勿空项，下同。

三、发行单位策划图书情况统计表发行单位名称策划图书品种数（种）策划图书销售总额（万元，实洋）备注：策划图书种数按照ISBN号进行统计，每个ISBN号为一种。四、抽查企业情况本次年度核验工作中，省、市、县新闻出版行政部门抽查企业总计家，其中：批发家，零售家，外资企业家，网上书店家。（一）抽查企业名录抽查企业名称许可证类别检查时间实施机关备注：许可证类别指的是：批发、零售、外资企业和网上书店。（二）查处企业名录企业名称违规事实处罚结果行政处罚实施机关备注：查处企业指的是做出行政处罚的企业。

xx村农户基本情况统计表11

（）镇（）村贫困户相关情况调查表户主姓名：户主手机：填表时间：2015年12月日填表人：手机：基础情况家庭人口情况姓名与户主关系性别出生年月民族政治面貌健康状况劳动能力就医情况新农合新农保低保户优抚户五保户求学情况从业类别所患疾病门诊地点、次数住院地点、次数年医疗费缴费金额报销金额缴费金额养老金发放金额是否低保户享受低保金额是否优抚户享受优抚金额是否五保户享受救助金额在读学校年需费用户主小计（）人资产情况土地情况建筑情况农业机械交通工具家用电器存贷款余额在册耕地册外耕地林地面积草原面积宅基地面积砖瓦房间数、面积泥草房间数、面积园子面积羊舍面积猪舍面积轿车货车摩托车固定电话冰箱电脑宽带电视存款贷款借款享受补贴膜下滴灌补贴大棚补贴农机补贴危房改造补贴沼气池补贴粮仓补贴改厕补贴其它补贴时间面积金额时间栋数金额时间台数金额时间改造类型金额时间数量金额时间数量金额时间数量金额时间数量金额 20 15年收入情况政策收入粮食直补收入良种补贴收入退耕还林收入草原奖补收入其它政策性收入政策收入合计家庭收入总计人均收入面积金额面积金额面积金额品种数量金额类型数量金额生产收入种植业种植种类耕地来源承包价格种植面积种植品种每亩投入总投入每亩产量总产量销售价格每亩产值总产值每亩利润总利润人均收入玉米常规种植膜下滴灌种植小计日光大棚品种栋数每栋种植成本每栋产量销售价格每栋产值每栋利润二茬品种二茬成本三茬产值二茬利润两茬总产值两茬总利润人均收入小计养殖业养殖种类养殖数量销售价格总产值总利润人均收入小计劳务等收入常年外出务工季节外出务工个体经营庭院经济土地流转其它收入人数地点行业月收入年收入人数天数地点行业月收入年收入行业地点人数年产值年利润种类数量利润转出面积价格收入类型金额加入合作社名称加入合作社年效益情况 2015年支出情况种植业生产成本支出养殖业成本支出因病支出因学支出其它支出总支出年人均纯收入低收入（致贫）产生原因综述：家庭情况写实（表格中无法填写情况）子女及亲属情况增加收入措施需求

乡镇(街道办)、村(社区)统计表

附件2：咸阳市行政村（社区）团组织情况汇总统计表台账礼泉县县市区南坊乡镇（街道办）填报人：填报时间：2011年10月26日行政村（社区）名称总人口数 35岁以下青年数团员人数团支部书记基本信息团支部班子情况联系电话姓名性别出生年月政治面貌学历班子成员人数副书记人数委员人数北岭1065 319 10 许小栓男1982.6 团员初中 2 1 3 苏家1303 390 11 宁宣扬男1983.2 团员初中 2 1 3 东南1553 465 14 王小峰男1979．2 团员初中 2 1 3 中信1626 487 15 刘菲菲女1985.3 团员高中 2 1 3 五井1514 454 12 张红伟男1978.7 团员高中 2 1 3 水平2561 768 11 张婷婷女1986.10 团员高中 2 1 3 中峰1954 586 14 张教育男1978.9 团员初中 2 1 3 东峰1370 411 15 刘帅男1988.4 团员中专 2 1 3 北峰993 297 13 李小春男1984.5 团员初中 2 1 3 北坊1312 393 12 李建伟男1987.3 团员初中 2 1 3 庄头河609 182 10 韩景明男1981.10 团员初中 2 1 3 东牌602 180 11 刘利民男1979.3 团员初中 2 1 3 伍塬284 85 9 夏永祥男1987.5 团员初中 2 1 3 双咀807 242 10 孙团结男1979.8 团员初中 2 1 3 北牌992 297 10 刘义龙男1978.3 团员初中 2 1 3 南牌688 206 10 刘读书男1982.9 团员初中 2 1 3 大牌1363 408 13 罗红军男1984.9 团员初中 2 1 3

基层医疗机构基本情况调查表(乡村)

基层医疗机构基本情况调查表亲爱的基层医务工作者：夏日炎热，辛苦了！为了研究基层医务人员的工作情况，特设计以下问卷，感谢您的大力支持和帮助！本问卷有单选题、多选题、填空题三种形式，在题前都用括号加以说明，请您注意作答。单选题、多选题在题后括号内打√，填空题请实事求是回答。让我们以不同的方式，为改善人民群众的身心健康贡献自己的力量。做一个小标记吧，随便打上写什么，区别一下，这是不同的人填的：（） 1、（填空题）您工作机构的具体名称是：省市（县）镇（区）。 2、（单选题）您工作的基层医疗机构属于： A.乡镇卫生院（） B.社区卫生服务中心（） C.企事单位医疗中心（） D.村卫生室（） E.其他（） 3、（单选题）您所工作的基层医疗机构的性质为： A.政府主办（） B.民间主办（包括私人）（） 4、（填空题）您工作单位有（）名医务人员。其中：全科医生（）名，专科医生（）名，药剂师（）名，护士（）名，管理人员（）名。 5、（单选题）您的学历是： A．无正规学历（）B．中专学历（）C．大专学历（）D．本科学历（）E．硕士研究生（） F . 博士研究生（）6、（单选题）您的性别是：男性（）女性（） 7、（单选题）您的年龄为： A. 18岁-25岁（） B. 25岁-35岁（） C. 35岁-45岁（） D. 45岁-55岁（） E. 55岁-65岁（） F. 65岁以上（） 8、您所在医疗机构收入主要来自：

A．政府拨款（） B. 药品销售（） C. 开辟新的服务项目（） D. 其他（） 9、（填空题）您的收入情况：平均月收入（）元，年收入为（）万元。 10、（单选题）您的社会保障：失业保险：有（）没有（）基本养老保险：有（）没有（）基本医疗保险：有（）没有（）工伤保险：有（）没有（）生育保险：有（）没有（）住房公积金：有（）没有（） 11、（填空题）每个星期您的平均工作时间为：（）天，具体为（）小时。 12、（单选题）您对自己工作的满意度为： A．非常满意（） B.满意（） C. 基本满意（） D. 不满意（） E.不好说（） 13、（单选题）治好患者后，您的心情是： A.很有成就感（） B.激动、高兴（） C.一般（） D.没感觉（） 14、（多选题）您认为影响年轻人到基层工作的因素主要是： A.理想信念（） B.发展空间（） C.生活条件（） D.文化娱乐（） E.收入水平（） F.社会保障（） G.家人态度（）H.交通便利性（） 15、（单选题）您认为最影响年轻人到基层工作的因素是： A.缺乏奉献精神 B.发展空间（） C.收入水平（） 16、（多选题）您认为要吸引大学生到基层工作，政府应该采取那些措施？ A. 提高工资（） B. 补偿学费（） C. 给予一定安家补助（） D. 加强理想信念教育（） E. 如果是在公有制医疗机构工作，工作一定年限，有向上一级医院调动机会（） 17、你所在的单位性别比例：（） A、男性多 B、女性多 18、你所在单位工作人员主要学历（）（在下面括号内排序，多的为序号1）

村庄基本情况调查表及村民入户调查表

村庄基本情况调查表及村民入户调查表村庄基本情况调查表调查日期:20 年月日调查员: (一)村庄概况 1.负责人姓名联系电话 2.村庄名称县(市) 镇(乡) (村) 3.行政村总面积亩，管辖个村民小组。地势主要类型:A.平原 B.丘陵 C.山地 D.其他 4.本村所属经济趋于类型: A.农区 B. 牧区 C. 林区 D.其它 5.耕地情况 (1)耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩;可灌溉耕地面积亩，上年年新增加耕地亩，减少耕地亩。 (2)村里主要粮食作物(可多选):A.小麦 B.稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类 F.其他。种植面积、产量各是多少, (3)村里主要非粮食经济作物有 6.人口状况 7.经济情况 (1)本村经济发达程度占所在县(市)什么水平, A.上等 B.中上等C中等D中下等E.下等 (2)全村上年年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。

(3)全村上年年利、税万元，比去年增长 %。 (4)上年年村民人均纯收入万元，比去年增长 %;其中，村民收入主要来源依次是。 (二)村庄建设 1.村委会是否有固定的办公场所, A.有 B.否若有，占地平方米。 2.村里有个医务室和诊所，占地平方米，医务人员人，床位数。 3.有个图书室，占地平方米。 4.村 A.有 B.否若有，占地平方米，学生人数人。 5.村 A.有 B.否若有，占地平方米，儿童人数人。 6. 村平方米。 7.村里是否有企业, A.是，有个，企业全年总产值万元，经营方式(集体、私营), B.没有 8.村里有没有专业协会、合作社等合作经济组织? A.有 B没有如果有，有哪些。 9.村民住房主要类型是什么, A.钢筋混凝土 B砖混 C砖石 D砖木 E土房 F土木 G木建筑 H其它村民建房一般需要结构的房屋，面积平米，费用万元，房屋平均年翻修一次。 10.全村道路总长度公里，其中，硬化道路公里。

农村基本情况调查表

农村基本情况调查表 ——汉中地区情况尊敬的同志，您好！我们是陕西理工学院暑期实践小分队的学生，为了完成我们本次的暑期社会实践活动，特做此次调查。在此承诺：此次调查属于学科调查活动，所有信息和数据只用于研究之用，对您的个人信息绝对保密。感谢您的配合！ 1. 您家有几个孩子？（） A一个或以下 B两个 C三个 D四个或以上 2. 您对计划生育有何看法？（） A支持 B不支持 C无所谓 3. 您家孩子的受教育程度如何？（） A小学及以下 B初中 C高中 D大学及以上 4. 您如何看待女孩的受教育问题？（） A有必要 B没必要 C无所谓 5. 您家每年的平均收入大约为多少元？（）A1000-5000 B5000-10000 C10000以上 6. 您家的经济收入主要来源是？（） A种地B打工C政府救助D个体经营 7. 您家经济收入的主要支出途径是？（） A子女教育B家人基本生活C治病就医D其他 8. 减免税收及义务教育费用对您的家庭生活影响？（）A很大B一般C没影响 9.家庭主要交通工具（）A、自行车B、公交车C、地铁D、私人轿车 10.家庭成员是否经常一同旅游（）A、是B、否 11. 您有医疗保险吗？( ) A有B没有 12. 您会定期去医院体检吗？( ) A会B生病了才去C根本不去 13. 您在生病时常采取哪些措施？( ) A去大医院B去村卫生所C凭经验自己治疗D 靠占卜 14. 对那些自称的“仙姑”“大师”您有什么看法？( ) A十分相信B不太相信C一点不信 15. 您有哪些业余生活？( ) A打扑克、打麻将B看电视C闲谈D其他 16.请问您家庭用今年医疗花费是多少（）A、500元以下B、500-2000元C、2000元以上 17. 您对退耕还林有何看法？( ) A同意B不同意C无所谓D其他 18. 您村村委会定期召开村民大会吗？( ) A是 B不是 19. 您知道国家新出台的“建设社会主义新农村”政策吗？( ) A知道B不太清楚C根本不知道 20. 您知道的国家政策都是从哪些渠道得来的？( ) A电视上B报纸上C村委会D其他问卷完毕，我们将信守承诺并感谢您的参与和支持。谢谢！ 2012.1.17

乡镇人大代表基本情况统计报表

乡（镇）人大代表基本情况统计报表项目实选人数性别年龄（周岁）政治面貌民族文化程度男女 35岁以下 36岁至 55岁 56岁以上中共党员民主党派群众汉族少数民族研究生及以上大学本科大专及高职中专、职高及高中初中及以下 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 人大代表比例(%) －％％％％％％％％％％％％％％％填写统计报表必须符合以下条件，否则相关数据将无法填入，同时电脑将提示填表人对相关数据进行检查核实：第2项＝第3项＋第4项＝第5项＋第6项＋第7项＝第11项＋第12项＝第13项＋第14项＋第15项＋第16项＋第17项填报单位：联系人：联系电话：

县级人大代表基本情况统计报表项目实选人数性别年龄（周岁）政治面貌民族文化程度男女 35岁以下 36岁至 55岁 56岁以上中共党员民主党派群众汉族少数民族研究生及以上大学本科大专及高职中专、职高及高中初中及以下 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 人大代表比例(%) －％％％％％％％％％％％％％％％填写统计报表必须符合以下条件，否则相关数据将无法填入，同时电脑将提示填表人对相关数据进行检查核实：第2项＝第3项＋第4项＝第5项＋第6项＋第7项＝第11项＋第12项＝第13项＋第14项＋第15项＋第16项＋第17项填报单位：联系人：联系电话：

县级人民代表大会代表构成情况统计报表行政区域名称实选代表数职业构成情况综合情况公务员企业单位负责人事业单位负责人工人农民 #村委会村党支部组成人员专业技术人员解放军和武警其他领导干部非公经济人士归侨连任代表同任两级以上代表 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 比例 (%) －％％％％％％％％％％％％％％填写统计报表必须符合以下条件，否则相关数据将无法填入，同时电脑将提示填表人对相关数据进行检查核实：第2项＝第3项＋第4项＋第5项＋第6项＋第7项＋第9项＋第10项＋第11项填报单位：联系人：联系电话：

村庄基本情况调查问卷

村庄规划基础资料调查第一部分需提供资料 1.村庄行政区划图（电子版） 2.村庄土地利用现状图、规划图、文本说明（电子版）。 3.村庄所在地测量图（电子版） 4.村庄规划建设实施方案第二部分村庄基本情况调查问卷调查日期：20 年月日调查员：（一）村庄概况 1.负责人姓名联系电话 2.村庄名称县（市）镇（乡）（村） 3.行政村总面积亩，管辖个村民小组。地势主要类型：A.平原 B.丘陵 C.山地 D.其他 4.本村所属经济趋于类型： A.农区 B. 牧区 C. 林区 D.其它 5.耕地情况（1）耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地面积亩，上年年新增加耕地亩，减少耕地亩。（2）村里主要粮食作物（可多选）： A.小麦 B.稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类 F.其他（3）村里主要非粮食经济作物有。种植面积亩、产量万吨。 6.畜牧业情况

村庄：羊只，牛头（其中奶牛亩，），猪口，马口，家禽类只，特种养殖有、、、、、分别为只、只、只、只、只。 7.人口状况 8.经济情况（1）本村经济发达程度占所在县（市）什么水平？ A.上等 B.中上等 C中等 D中下等 E.下等（2）全村上年年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。（3）全村上年年利、税万元，比去年增长 %。（4）上年年村民人均纯收入万元，比去年增长 %；其中，村民收入主要来源依次是。（二）村庄建设 1.村委会是否有固定的办公场所？ A.有 B.否若有，占地平方米。 2.村里有个医务室和诊所，占地平方米，医务人员人，床位数。 3.有个图书室，占地平方米。是否有文化活动站？ A.是 B.否占地平方米。

山西省农村住房基本情况调查表

说明:1、本表由村委会负责填报。 2、报送方式：逐级报送，村委会报送乡镇政府纸介质报表；乡镇政府报送县级住房城乡建设（房地产）主管部门纸介质报表；县级住房城乡建设（房地产）主管部门录入审核汇总评估后报市级住房城乡建设（房地产）主管部门电子邮件；市级住房城乡建设（房地产）主管部门审核汇总评估后报省住房城乡建设厅电子邮件。

本村委会共填页，第 3 页

村庄基本情况调查表

村庄基本情况调查表调查日期： 20 年月日调查员：一、村庄概况 1. 负责人姓名联系电话 2. 村庄名称县（市）镇（乡）（村） 3. 行政村总面积亩，管辖个村民小组。地势主要类型： A. 平原 B. 丘陵 C. 山地 D. 其他 4. 本村所属经济趋于类型： A. 农区 B. 牧区 C. 林区 D. 其它 5. 耕地情况（ 1）耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地面积亩，上年年新增加耕地亩，减少耕地亩。（2）村里主要粮食作物（可多选）： A.小麦 B. 稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类 F. 其他（3）村里主要非粮食经济作物有。种植面积、产量各是多少？ 6.人口状况（ 2012年） 7. 经济情况（1）本村经济发达程度占所在县（市）什么水平？

A. 上等 B.中上等 C中等 D中下等 E.下等（ 2）全村上年年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。（ 3）全村上年年利、税万元，比去年增长 % 。（ 4）上年年村民人均纯收入万元，比去年增长 % ；其中，村民收入主要来源依次是。二、村庄建设 1. 村委会是否有固定的办公场所？ A. 有 B. 否若有，占地平方米。 2. 村里有个医务室和诊所，占地平方米，医务人员人，床位数。 3. 有个图书室，占地平方米。 4. 村内是否有小学？ A. 有 B. 否若有，占地平方米，学生人数人。 5. 村内是否有幼儿园？ A. 有 B. 否若有，占地平方米，儿童人数人。 6. 村内是否有市场？若有，占地平方米。 7. 村里是否有企业？ A. 是，有个，企业全年总产值万元，经营方式（集体、私营）？ B.没有 8. 村里有没有专业协会、合作社等合作经济组织 ? A. 有 B 没有如果有，有哪些。 9. 村民住房主要类型是什么？ A. 钢筋混凝土 B 砖混 C 砖石 D 砖木 E 土房 F 土木 G木建筑 H 其它村民建房一般需要结构的房屋，面积平米，费用万元，房屋平均年翻修一次。 10. 全村道路总长度公里，其中，硬化道路公里。 11. 村民是否使用自来水？ A.是 B 否饮用水主要来源是？ A. 经过净化处理的饮用水 B. 江河湖水 C. 池塘水 D.雨水 E. 浅井水 F. 深井水 G. 其它水

村庄基本情况调查表及其村民入户调查表

村庄基本情况调查表调查日期：20 ___ 年____ 月 ___ 日调查员：______________________________________________ （一）村庄概况 1. 负责人姓名________________ 联系电话______________ 2. 村庄名称_______________ 县（市）_____________ 镇（乡） ___________________________ （村） 3. 行政村总面积__________ 亩，管辖_______ 个村民小组。地势主要类型：A.平原B.丘陵C.山地D.其他 4. 本村所属经济趋于类型： A.农区 B. 牧区 C. 林区 D.其它________________________ 5. 耕地情况（1）耕地总面积 ____ 亩，其中村集体经营面积_______ 亩；可灌溉耕地面积________ 亩，上年年新增加耕地_________ 亩，减少耕地_________ 亩。（2）村里主要粮食作物（可多选）：A.小麦B.稻谷C.玉米D.大豆E.薯类 F.其他（3）村里主要非粮食经济作物有 _____________ 。种植面积、产量各是多少？ 6. 人口状况

7. 经济情况（1）本村经济发达程度占所在县（市）什么水平？ A.上等 B.中上等C中等D中下等E.下等（2）全村上年年实际总收入___ 万元，其中村集体经营性收入_____ 万元。（3）全村上年年利、税_____ 万元，比去年增长_% 。（4）上年年村民人均纯收入___ 万元，比去年增长亠；其中，村民收入主要来源依次是____________ 。（二）村庄建设 1. 村委会是否有固定的办公场所？ A.有B.否若有，占地 _____________ 平方米。 2. 村里有____ 个医务室和诊所，占地_________ 平方米，医务人员 ______ 人, 床位数_______ 。 3. 有__ 个图书室，占地________ 平方米。 4. 村内是否有小学？ A. 有B.否若有，占地_______ 平方米，学生人数______ 人。 5. 村内是否有幼儿园？ A. 有B.否若有，占地_______ 平方米，儿童人数______ 人。 6. 村内是否有市场？若有，占地______ 平方米。 7. 村里是否有企业？ A. 是，有____ 个，企业全年总产值__________ 万元，经营方式（集体、私营）？ B. 没有 8. 村里有没有专业协会、合作社等合作经济组织? A.有B没有如果有，有哪些________________________________________ 。 9. 村民住房主要类型是什么？ A.钢筋混凝土B砖混C砖石D砖木E 土房F 土木 G木建筑H其它 ______

村卫生室基本情况调查表

表3-2 村卫生室基本情况调查表名称：县（市、区）乡（镇）村一、所在行政村的基本情况 1、按照设置规划，本卫生室服务个行政村，所覆盖的行政村村名：（可填多个村名），覆盖自然村个； 1.1覆盖地域面积为平方公里 1.2服务覆盖总人口人， 1.3其中，常住人口人， 1.4地理状况（）（1）以山区为主（2）以丘陵为主（3）以平原为主。 2、目前，本村卫生室所服务的行政村，实际共有村卫生室（所、站）个，有个体诊所个，有其他村级医疗机构（请说明医疗机构名称）个。二、基本设施与资产情况 3、目前，本卫生室业务用房的建筑时间为年。 4、业务用房的主要结构为：（1）土木（2）砖木（3）砖混（4）框架 5、村卫生室业务用房所占用土地的使用权归。（1）村卫生室人员（2）村集体（3）村卫生室以外的其他人员（4）其他（请说明） 6、村卫生室的业务用房来源为：（1）政府财政出资建设（2）村集体免费提供（3）卫生院免费提供（4）租用村集体房屋（5）租用卫生院房屋（6）租用其他村民房屋（7）村卫生室人员自家房屋（8）其他（请说明） 6.1如果房屋为租赁，年租金为元，租金由支付。（1）乡村医生（2）村集体（3）乡镇卫生院（4）其他（请说明）7、目前，村卫生室业务用房的产权归所有。（1）国有资产（财政出资建设）（2）村委会所有（3）乡镇卫生院所有（4）村卫生室人员所有（5）其他村民所有（6）其他（请说明）8、村卫生室房屋、设备的出资情况（截至2012年6月30日）： 9、村卫生室房屋情况

11、2012年6月30日，本卫生室用药量排在前十位的药品（请列明，使用药品的通用名）：（1）（2）（3）（4）

统计报表

法人单位基本情况表号：１０1－１表制定机关：国家统计局文号：国统字(2012)84号２０年有效期至：２０１３年６月

单位负责人：统计负责人：填表人：联系电话：分机号：报出日期：２０年月日说明：1.统计范围：辖区内有资质的建筑业法人单位。 2.本表涉及的填报目录：《国民经济行业目录及代码》(GB/T 4754-2011)、2012年《统计用区划代码》和《建筑业企业资质等级编码》。 3.调查单位填报要求：本表数据由国家统计局或省级统计机构在年报调查开始前统一导入数据采集处理软件中，生成报表数据。调查单位根据实际情况对表中的数据进行认真核对，指标数据如有变动应及时进行修改(加灰底的指标除外)。 4.统计机构数据审核、处理要求： (1)已通过各级名录库管理部门年度审批的指标，开网后不得再修改，包括：“101 组织机构代码”和“104 报表类别”。不能跨报表类别修改“103 行业代码”，不能跨省(区、市)修改“105、106”中的“区划代码”；“105、106”中的“城乡代码”根据2012年《统计用区划代码》提取生成。 (2)“191 单位规模”、“192 从业人员”和“193 企业主要经济指标”等指标数据由各级统计机构待相关报表数据确认后进行摘抄或计算取得。具体方法为：“192 从业人员”数据从2012年年报“从业人员及工资总额”(102-1表)中“从业人员期末人数(01)”和“其中：女性(02)”摘抄取得；“193 企业主要经济指标”数据从2012年年报“财务状况”(C103表) 中“营业收入(301)”、“其中：主营业务收入(302)”和“资产总计(213)”摘抄取得；“191 单位规模”依据《统计上大中小微型企业划分办法》及“192 从业人员”和“193 企业主要经济指标”的数据计算取得。