抗菌药物临床应用监测管理制度

黄冈市中心医院抗菌药物临床应用监测管理制度

为加强我院抗菌药物临床应用管理，规范我院抗菌药物临床应用监测管理，根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《医疗机构药事管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等及黄冈市中心医院相关规章制度特制订本制度。

一、抗菌药物用量动态监测

参照我院《药物用量动态监测、超常预警及干预制度》，每月对全院抗菌药物销售情况进行统计排名，向全院公示排名前十位药品，同时每季度进行汇总，连续三个月排名前三位的抗菌药物或用量异常的抗菌药物，将进行预警，同时采取干预制度。

二、抗菌药物使用处方点评

参照《黄冈市中心医院处方点评制度与实施细则》，每月随机抽取100张门诊使用抗菌药物处方，进行点评，点评结果每季度汇总，通过《红景天地》、《医院药讯》公示，同时上报医务科、药剂科，与各科室医疗质量考核挂钩。

三、抗菌药物临床应用调查监测

（一）、随机抽查临床科室抗菌药物临床使用情况

1、从出院病历查看出院人数、病情、诊断、用药情况及使用率。

2、各科抗菌药物使用率，是否有应用指征、应用目的（治疗、预防、诊断、无）、应用时间、疗效（显效、有效、无效）、不良反应、评价（合理、不合理）。

3、抗菌药物的合理应用必须遵循《抗菌药物临床应用指导原则》分级使用。

4、主要抗菌药物应用情况，包括药名、剂型、总用药量、总用药天数、极量标准、极量数。

5、调查各科用药前临床标本送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，合理选用抗菌药物。

6、由药剂科每季度提供住院病人使用抗菌药物金额最高的前3位科室和5位医生个人，在医院办公会上通报，连续二次通报者，由院抗菌药物临床应用管理小组指派专案组进行督查，发现确有不合理现象给予处罚。

（二）、全院抗菌药物临床应用专项调查

在同一时间内随机抽查全院各科室三天抗菌药物使用情况，内容包括第一种方法，另加抗菌药物联用情况、联用天数、感染情况、手术类型、手术日期等。

（三）、围手术期抗菌药物使用情况调查

在一定时间内检查一个或几个科室术前、术中、术后抗菌药物应用情况，除患者一般情况外，包括手术时间、手术类型、手术前的抗菌药物应用情况，清洁手术是否按围手术期预防用药要求。

（四）、监督与评价

1、各科室应切实履行医疗质量监督管理的职能，将抗菌药物合理应用纳入其管理中。

2、各科室要贯彻执行“抗菌药物临床应用专项整治”活动要求。各类人员要履行岗位职责。认真学习《抗菌药物临床应用指导原则》。

3、对抗菌药物应用率进行统计，力争控制在60%以下。

4、临床标本送检率力争达到30%以上，所选抗菌药物与感染微生物相适应。

5、清洁手术病人要求按围手术期预防用药规定实施。

6、抗菌药物临床应用必须遵循分级使用原则。

7、以上要求做不到按医疗质量管理扣分处罚。好的科室和个人给予奖励，奖励方法与扣分处罚同步。

黄冈市中心医院抗菌药物临床应用监督管理制度

为加强我院抗菌药物临床应用管理，规范我院抗菌药物临床应用持续改进管理，根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《医疗机构药事管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等及黄冈市中心医院相关规章制度特制订本制度。

一??医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。二??医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。

三医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。

四医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

五医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：

（一）抗菌药物培训考核不合格的；

（二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

（三）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；

（四）开具抗菌药物处方牟取私利的。

六药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。

七医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

（三）使用未经批准抗菌药物的；

（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；

（五）违反本办法其他规定的。

八药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《药品管理法》有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给子降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反《药品管理法》第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；

（二）违反《药品管理法》第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；

（三）未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；

（四）违反《药品管理法》第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；

（五）违反本办法其他规定的。

抗菌药物不合理应用谈话诫勉制度

??为加强医院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，保障医疗质量和医疗安全，根据《全国抗菌药物联合整治工作方案》（卫医政发[2011]28号）《2011年湖北省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，制定本制度。

一、谈话诫勉制度适用范围

1、未达到抗菌药物专项整治活动目标并存在严重问题的。

2、不合理使用抗菌药物屡次教育不改的。

3、因不合理使用抗菌药物引发医疗纠纷、差错或事故的。

4、对抗菌药物管理小组的工作进行抵触、刁难、打击报复者。

二、谈话诫勉的对象

１、临床科室负责人；

２、相关医技科室负责人；

3、相关行政部门负责人。

三、谈话诫勉的程序

谈话由抗菌药物管理工作组提出意见，经院长或书记同意后进行。

四、谈话诫勉工作的实施

谈话由院长或书记主持，分管院长、人事组织科负责人参加。

五、谈话诫勉应注意的事项

１、进行诫勉谈话时，不得少于两人，并应作好记录。

２、谈话要事先通知被谈话人，约定谈话时间及地点。

３、允许被谈话人对告诫的内容进行解释、说明和陈述，并对其保密。

４、被谈话人接到谈话通知后，要自觉接受谈话，不得借故推诿、拖延；要实事求是地回答问题，不得编造隐瞒事实，不得事后追查或打击。

５、谈话人可根据实际需要，要求被谈话人提供书面材料。

六、诫勉谈话的后续工作

１、谈话人要明确指出被谈话人的问题，对其进行批评教育，并限期改正。

２、谈话了解问题与事实不属实，应教育被谈话人正确对待，本着有则改之，无则加勉的态度对待问题。

３、经谈话，发现被谈话人确实存在严重问题时，应对其进行核查，并根据其严重程度，依据有关规定和程序处理。

七、本制度自下发之日起开始执行。

抗菌药物临床应用专项整治责任追究制度

1、各科室建立抗菌药物临床应用管理制度，每月进行1次对抗菌药物不合理使用专项检查，对存在的问题采取有效措施进行整改。每月按时上报医务科检查情况及改进措施，违者将直接追究科室负责人的责任，并在全院通报批评。

2、医院将加大对开具不合理抗菌药物医师的处理力度和抗菌药物处方权限制，严格控制抗菌药物的不合理使用；对多次违规、问题较多的医生采取扣除绩效工资、降职低聘、限制处方权、停止处方权、待岗培训学习、调离岗位等处理措施，并记入在医德医风考评档案中。

3、在医院每季度医疗质量检查中，抗菌药物临床应用问题严重的科室及个人实行行风和医德医风考评“一票否决”。

4、各科室违反用药原则的，将记录医务人员不良业绩，发现2次以上的，责任人考核直接确定为不合格，并记录不良行为记分1分，暂停其执业活动3个月，对其进行培训和继续医学教育至少3个月。暂停执业活动期间，只发放本人工资的70%。暂停执业活动期满后，再次发现不合理使用抗菌药物行为的，给予取消其处方资格，调离临床工作岗位等处理。

5、对不重视抗菌药物临床合理应用工作或违反以上管理要求，因临床抗菌药物滥用而由此造成医疗纠纷或其他严重后果的医师，将依照《执业医师法》、《处方管理办法》、《医疗事故处理条例》以及其他有关法律法规交医院院委会处理，给予相关责任人相应的行政处罚，直至吊销其医师执业证书。

6、各药品供应公司，违反医院购销活动廉政建设协议、药品供应协议、药品质量保证协议等，按照协议执行。同时遵照《黄冈市中心医院用药用量动态监测、超常预

警及干预制度》，违者交医院药事管理与药物治疗学委员会及医院院委会按照相关法律法规处理。

药剂科二甲复审档案盒标签(一)?????????????????????????????????????供货企业资质（1）

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为进一步贯彻落实国家基本药物制度，促进合理使用管理基本药物，有效控制药品费用增长，减轻群众就医负担，根据卫生部《关于建立国家基本药物制度的实施意见》的通知与江西省《医疗机构基本药物使用管理暂行规定》等文件要求，结合等级医院评审要求“有促进《国家基本药物目录》优先使用的具体措施，并有监督考评机制”，重新制定优先使用国家基本药物监督考评办法。

1.合理使用基本药物：医师必须按照《国家基本药物临床应用指南》和《基本药物处方集》指导临床合理用药。医师使用基本药物出现的超常处方（医嘱），严格按《医院处方点评管理实施细则》等执行。对违反国家基本药物制度的处方和医嘱，药房将不给予发药。

2.药品排名的监控与分级动态调控：将分线分级用药管理用于动态监控与调控，采取提高用药级别控制医师使用，可保证患者的必需用药，又达到合理调控用药的目的。即对每月使用金额排名前10位的普通西药、抗菌药、中成药作为监控对象（基本药物与医疗保险甲类药品除外）并调高一线使用管理，以保证患者经过上级医师会诊后能够开取，下月对上月排名在前10位的普通西药、抗菌药、中成药而本月未进入前10位的品种调回原来的分线管理。

3.加强医院基本药物使用的监督管理??认真贯彻执行药品管理法律、法规和相关政策规定，坚持临床合理用药制度，加强基本药物应用管理，严格处方评价管理制度，每月抽查与点评各临床医师的处方和医嘱，了解各科室对国家基本药物制度的实施

情况。建立责任追究机制，对未按照规定使用基本药物的科室与医师，参照医院不合理用药的相关规定进行处理。

4.加强使用国家基本药物的考核与奖惩

（1）加强医师用药金额排名：取消按照使用药品总金额排名，改为使用非基药总金额排名，即对所有处方医嘱用药的医师使用非国家基本药物总金额，踢除国家基本药物金额后进行排名。每月底对医师平均非基药费用1倍以上的非基药前十名惩罚，第一名扣1000元、第二名扣900元、以此类推。

（2）国家基本药物金额比排名：按照卫生部门要求各科医师处方医嘱使用基本药物必须达标，对使用非药品金额1万元且未使用基药者，每月处罚200元。对基药与非基药金额比达70%以上且使用基药达1万元者，每月奖励100元。

（3）持续性改进：每星期六对医师基药与非基药金额及基药与非基药金额比进行滚动预警通报，以达到督促医师持续性改进目的。

5.本文件与医院原有关用药文件相抵的以本文件准，执行时间20xx年。