生命质量评价(第一版)

第四章生命质量评价

第一节生命质量评价概述

一、生命质量研究历史

生命质量（quality of life，QOL），又称生活质量或生存质量，是由J.K.Calbraith在20世纪50年代提出。QOL技术可追溯到1949年，Karnofsky和Burchenal用功能状况表对癌症病人的身体功能测定。1977年“QOL”收入医学主题词表（MeSH）。1985年美国食品与药品管理局（FDA）开始在接受新药时须同时提交药物对病人生存质量和生存时间影响的资料。1992年，出版生命质量研究杂志“quality of life research”。

二、生命质量与健康相关生命质量

（一）生命质量

Levi认为QOL是对个人或群体所感受到的躯体、心理、社会各方面良好适应状态的一种综合测量，而测得的结果是用幸福感、满意感或满足感来表示。Cella认为QOL是病人对现在的功能状态与其预期或认为可达到的功能状态相比时产生的赞同感和满足感。Katz认为QOL是完成日常工作、参与社会活动和追求个人爱好的能力，是病人对生活环境的满意程度和对生活的全面评价，包括认知、情感、行为方面。

世界卫生组织（WHO）认为QOL是指不同的文化和价值体系中的个体对与他们的生活目标、期望、标准，以及所关心事情有关的生活状态的体验，包括个体生理、心理、社会功能及物质状态4个方面。

QOL的概念分为三个层次：①第一层次：维持生存，保持身体完好，对象是病人；②第二层次：强调生活得好，对象是一般人群，是社会医学、预防医学研究的主要内容之一；

③第三层次：强调前两者，还看重自身价值的实现和社会的作用。

（二）健康相关生命质量

健康相关生命质量（health-related quality of life，HRQOL）是指在疾病、意外损伤及医疗干预的影响下，测定与个人生活事件相联系的主观健康状态和个体满意度。它研究的对象既包括病人又包括健康者，研究确定因素与变化因素之间的关系。

HRQOL的特点包括：①具有多维性；②以主观体验为主，测量的内容多为主观评价指标；③其内涵、测量和评价具有明显的文化依赖性；④多采用功能或行为术语来说明；⑤具有时变性；⑥既测量负向健康，又反映健康的积极方面；⑦既可揭示个体健康状况，又可用于反映群体健康水平的高低。

第二节生命质量的评价内容

一、概述

生命质量评价是指具有一定生命数量的人在一定时点上的生命质量表现。传统的精神测量或医学上的患病率指标已不能充分反映慢性疾病的结果，而生命质量却可以更综合地评价疾病的影响。

二、生理状态

包括：①活动受限：躯体活动受限、迁移受限、自我照顾能力下降；②社会角色受限：学习、工作、持家、娱乐等；③体力适度：疲劳感、无力和虚弱感。

三、心理状态

包括：①情绪反应：对事物的态度和行为（最敏感的部分）；②认知功能：意识、机智、定向、推理及记忆力（不可缺少的内容）。

四、社会功能状态

包括：①社会融合；②社会接触；③亲密关系；④机会。

五、主观判断与满意度

（一）自身健康和生活判断

病人对疾病、生活状态和人生价值的综合测定。

（二）满意度与幸福感

个人需求得到满足时的良好情绪反应。满意度用来测定病人的需求满足程度，幸福感用来测定病人整个生命质量水平。

第三节生命质量评价的量表

一、生命质量评价的方法

包括：①临床测定指标；②线性自我评价量表；③心理学测试工具；④复合测定模式（心理测定工具、行为测定工具、机能状态测定工具、社会指标）。

二、常见生命质量评价量表的类型

（一）普适性量表（generic scale）

包括：①由世界卫生组织研制的WHOQOL-100和WHOQOL-BREF；②健康状况调查问卷SF-36（the MOS-36-item short form health survey）；③社区人群功能测定量表（COOP/WONCA）。

（二）疾病专表（disease-specific scale）

包括：①反映癌症病人共性的核心量表QLQ-C30；②癌症病人生活功能指数（functional living index-cancer scale，FLIC）；③针对糖尿病病人的生存质量量表DCCT。

（三）领域专用量表（domain-specific scale）

包括：①用于老年人日常生活活动测定的量表；②用于心理健康测量的量表；③用于社会健康测量的量表；④主观生活质量测量量表；⑤疾病影响量表（sickness impact profile）；

⑥Karnofsky机能状况量表（Karnofsky performance index）；⑦健康良好状态指数综合评价（Index of well-being，IWB）。

Patric J. Hollen按照问卷关注点不同将量表分为如下四种类型：

三、常见生命质量评价量表的简介

（一）健康良好状态指数（quality of well-being scale，QWB或index of well-being，IWB）R.M.Kaplan于1976年提出包含主观生命质量指标的良好适应状态指数。第一部分是有关病人日常生活活动方面的内容，包括移动（MOB）、生理活动（PAC）和社会活动（SAC）三方面。第二部分包括21个症状及健康问题综合描述（CPX）。根据这些计算出对生命质量的评价（W）：

=++++

W1CPX MOB PAC SAC

（二）疾病影响量表（sickness impact profile，SIP）

由M.Bergner建立，包括136个条目，12类问题（生理3、心理4、其他5）。用于测量在疾病和治疗影响下的行为改变和角色功能表现，适宜于测定任何疾病患者的健康状态。

（三）癌症病人生活功能指数（functional living index cancer scale，FLIC）

1984年由加拿大世界卫生组织生存质量课题合作单位的H.Schipper等研制。每个条目均分为七点级的Likert样评分量表，共有22个条目，分属5个维度（方面）：生理适应与能力、情绪状况、社会生活能力、家庭状态、恶心症状。属于疾病特征性量表，适用对象是癌症病人，全面描述了病人的活动能力、执行角色功能的能力、社会交往能力、情绪状态、症状和主观感受等。

（四）健康调查量表（the MOS 36-item short form health survey）

SF-36是在美国的医疗结果调查表（medical outcomes study, MOS）的基础上，由美国波士顿健康研究所研制，1991年由国际生命质量评价项目（IQOLA）发起，制定标准程序（翻译、性能测试、常模制定）。它包括36个条目，8个维度，适用于普通人群的生命质量测量、临床试验研究、卫生政策评价等。

（五）WHO生存质量测定量表

1. WHOQOL-100量表

量表是在WHO统一领导下，自1991年开始，由20余个处于不同文化背景、不同经济发展水平的国家和地区的研究中心共同进行开发（300人以上/每个中心），1995年从236个条目组成的条目池中挑选出100个条目形成了WHOQOL-100。它覆盖了6个领域（domain，生理领域、心理领域、独立性领域、社会关系领域、环境领域、精神支柱/宗教/个人信仰），24个方面（facet），每个方面有4个条目（item，强度、频度、能力、评价），加4个关于总体健康状况和生存质量的问题，共计100个条目。

2. WHOQOL—BREF量表

它包含26个问题条目，各领域得分与WHOQOL-100量表相应领域得分具有较高的相关性：生理领域（1-7）；心理领域（8-13）；社会关系领域（14-16）；环境领域（17-24）；总的健康状况与生存质量（25-26）。

3. 量表中文版的研制

中山医科大学卫生统计教研室受WHO和卫生部的委托，于1995年开始将量表翻译改造成中文版。

（六）欧洲生存质量测定量表

欧洲生存质量测定量表（EQ-5D）是欧洲生命质量组织发展起来的一个简易普适性生命质量自评量表，由在5个方面存在问题的程度（Mobility、Self-care、Usual activities、Pain/Discomfort、Anxiety/Depression）和在视觉模拟尺度（V AS）上标记总的健康感觉构成。

（七）全科医疗COOP/WONCA功能量表

包括七个问题，对病人过去2周内的功能进行评价，由病人根据图示打分，每个问题分成5个等级，发现病人功能欠缺的情况。最后，累计七个问题的分数，分数越高，评价越差。

四、生命质量评价量表的功能

①预测功能（predictive function）；②判别（辨别）功能（discriminative function）；③评价功能（evaluation function）。

HRQOL量表辨别性能示意图：

第四节生命质量评价的应用

一、生命质量评价的适用范围

①人群健康状况的评定；②疾病负担的评估；③临床疗效的评价；④健康影响因素与防治重点的选择；⑤其他领域（HMO）。

二、生命质量评价的实用案例

（一）计算健康寿命年

以一名寿命为71.6年的人为例，W k为处于k状态的生命质量权重值，Y k为处于k状态的年数，E为健康寿命年：

则k k E W Y =?∑

（二）卫生投资的效益评价

1. 效益评价

比较相同生存时间内生命质量的差异。

2. 成本效益评价

每拯救一个健康寿命年或生命质量调整年（QAL Y ）所需要的成本。相同成本产生最大的QAL Y 或同一QAL Y 对应的最小成本为医疗卫生决策的原则。

实例一：对冠心病三种预防措施的成本效益分析

实例二：尿毒症治疗的成本效益分析

（三）临床治疗方法的选择

实例三：肢体肉瘤病人截肢和保留疗法的生命质量比较（低分表示生命质量较好）

三、生命质量评价在医学上的作用

①通过生命质量评价选择治疗方法；②通过生命质量评价来确定重点患者（QOL 下降

明显）；③应用生命质量评价康复疗法的效果；④应用生命质量评价可以看出某种治疗方法对病人生命质量的影响（乳腺癌术后病人的健康寿命）。

第五节生命质量评价复合指标

传统的指标只是从死亡、疾病、发育某一个侧面评价人群健康状况，只能反映生存的时间数量，不反映生存的健康质量。

一、减寿人年数（potential years of life lost ，PYLL ）

指某一人群在一定时间内在目标生存年龄内因死亡而使寿命损失的总人年数，即全体死者因早死而损失的人年数。可以根据各死因损失寿命年数的大小顺位来判断导致早死的原因，比较特定人群中不同死因，突出过早死亡的危害。

i i PYLL [L (X 0.5)]d =-+?∑

PYLL 是评价人群健康水平的一个重要指标，可用于衡量某种死因对一定年龄组人群的危害程度，综合估计导致某人群早死的各种死因的相对重要性，为确定不同年龄组重点疾病提供了科学手段。

PYLL 是研究某死因对人群健康影响的较好指标，不受年龄构成的影响（与死因别死亡率）不同，能够反映个别死因对全人口的作用，并且往往反映死亡对寿命影响的实际水平。指标具有可加性：

PYLL(A B)PYLL(A)PYLL(B)+=+

其中A 、B 为两种不同死因。有利于死因分组而不必重新计算。

二、无残疾期望寿命（Life Expectancy Free of Disability ，LEFD ）

以残疾作为观测终点，代替普通寿命表中以死亡为观察终点，通过扣除处于残疾状态下所消耗的平均寿命，从而得到无残疾状态下的预期平均生存年数（用于功能状态的研究）。它反映的是质量较高的生命过程，并且能很好反映一个国家、地区社会经济发展和人民生活质量的综合水平。

三、活动期望寿命（active life expectancy ，ALE ）

以日常生活自理能力丧失作为观察终点，反映人们能够维持良好的日常生活活动功能的年限（包括饮食，穿衣，修饰，洗澡，上厕所等基本生活自理能力，可用Katz 量表测量）。该指标不仅能客观反映人群生存质量，亦有助于卫生政策与卫生规划制定。

在我国，健康期望寿命占平均期望寿命的80-90%，健康期望寿命随年龄的增长而缩短。女性平均期望寿命长于男性，而男性健康期望寿命却长于女性。经济收入高的老年人健康期望寿命较收入低的老年人长。

四、伤残调整生存年（disability adjusted life year ，DALY ）

是一个疾病死亡损失健康生命年（years of life lost ，YLLs ）与疾病伤残损失健康生命年（years lived with disability ，YLDs ）相结合的综合性指标，是生命数量和生活质量以时间为单位的综合性指标：

DALY YLLs YLDs =+

以生命年的年龄相对值（年龄权数）和时间相对值（贴现率）作加权调整，是评价疾病负担，衡量健康生命损失情况的单位。

对不同地区、不同对象、不同疾病进行DAL Y 分析，可以确定高发地区、重点人群及主要疾病。通过干预前后DAL Y 的比较，可评价某项措施是否得力。比较几种干预措施的DAL Y 效果，选择最佳方案来控制重点疾病。通过DAL Y 进行全球疾病负担分析（global burden of disease ，GBD ）。并且对不同国家、不同社区、不同种族均有可比性。

五、健康期望寿命（healthy life expectancy ，HALE ）

也称伤残调整期望寿命（disability adjusted life expectancy，DALE），将在非完全健康状况下生活的年数，经过伤残严重性权重转换，转化成相当于在完全健康情况下生活的年数：

=-

DALEx LEx DALYx

它是评价人群健康状况的正向指标，扣除了死亡、残疾和疾病对于健康的影响，衡量的是完全健康的期望寿命。通过DALE，可以比较不同人群健康状况，确定重点人群和重点防治疾病，提供测量非死亡性健康状况的有效方法。