建设工程项目施工安全评价书样本
建设工程项目施工安全评价书
建设工程项目施工安全评价书
证书编号：监督编号：
工程名称：
工程地点：
施工单位：
项目经理：安全员：
建设单位：
监理单位：
大竹县建设工程质量安全监督站
工程概况
工程名称
建筑面积工程造价结构层数
项目经理姓名
安全员
姓名证书号证书号
施工许可证号
施工分包单位
开工日期竣工日期
施工单位自评
序自检日期形象进度得分序自检日期形象进度得分
1 5
2 6
3 7
4 8
各次评价平均分自评等级
工程自评意见：
（公章）
法定代表人签名：年月日
事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级
安监机构各次评价记录序号检查日期形象进度检查得分评价等级备注1
2
3
4
5
6
7
8
安全生产管理
制度审查情况
各次评价
平均分
工程总体评价
意见
工程总体评价等级：
（公章）
安监员：检查组监督站
负责人：负责人：
年月日
建筑施工安全评价书（施工准备阶段）
工程名称：
工程地点：
施工单位：
项目经理：安全员：
建设单位：
监理单位：
大竹县建设工程质量安全监督站制
工程概况
工程名称
建筑面积工程造价结构层数
项目经理姓名
安全员
姓名证书号证书号
施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期
施工单位自评
施工准备
评价内容
场地平面布局、围墙、门卫、现场防水、临时用电、五牌一图、施工场地硬化、给排水、办公和生活设施等
序自检日期检查评分表得分备注
1 安全管理检查评分表
2 文明施工检查评分表
3 施工用电检查评分表
施工准备评价总得分自评等级
自评意见：
（公章）
技术、安全部门代表签字：
年月日
事伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任
故
情
况经济损失事故等级
质安站评价记录序检查日期检查评分表得分备注
1 安全管理检查评分表
2 文明施工检查评分表
3 施工用电检查评分表
施工准备评价总得分
安全生产管理制度审查情况
安全技术资料档案建立情况
施工准备安全评
价意见
施工准备安全评价等级：
大竹县建设工程质量安全监督站
（公章）
安监员：检查组监督站
负责人：负责人：
年月日
建筑施工安全评价书
（基础施工阶段）
工程名称：
工程地点：
施工单位：
项目经理：安全员：
建设单位：
监理单位：
大竹县建设工程质量安全监督站制
工程概况
工程名称
建筑面积工程造价结构层数
项目经理姓名
安全员
姓名证书号证书号
施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期
施工单位自评
基础施工
评价内容
基础施工方案、临边防护、排水设施、作业环境、坑壁支护、模板支拆、安全技术交底情况等
序自检日期检查评分表得分备注
1 安全管理检查评分表
2 文明施工检查评分表
3 基坑工程安全检查评分表
4 模板支架安全检查评分表
5 高处作业检查评分表
6 施工用电检查评分表
7 施工机具检查评分表
基础施工安全评价总得分自评等级
自评意见：
（公章）
技术、安全部门代表签字：
年月日
事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级
质安站评价记序检查日期检查评分表得分备注
1 安全管理检查评分表
2 文明施工检查评分表
3 基坑工程安全检查评分表
4 模板支架安全检查评分表
5 高处作业检查评分表
录 6 施工用电检查评分表
7 施工机具检查评分表
基础施工安全评价总得分
安全生产管理制度执行情况
围墙、施工场地、施工用电是否变动
安全技术档案运行情况
基
础
施
工
安
全评价意见
基础施工安全评价等级：
大竹县建设工程质量安全监督站
（公章）
安监员：检查组监督站
负责人：负责人：
年月日建筑施工安全评价书
（主体施工阶段）
工程名称：
工程地点：
施工单位：
项目经理：安全员：
建设单位：
监理单位：
大竹县建设工程质量安全监督站制
工程概况
工程名称
建筑面积工程造价结构层数
项目经理姓名
安全员
姓名证书号证书号
施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期
施工单位自评
主体施工
阶段
评价内容
脚手架施工方案、材质、搭设要求、安全网搭设、模板支撑方案，高处作业、塔吊安装、验收和施工机具的使用，防护以及安全
技术交底情况等
序自检日期检查评分表得分备注
1 安全管理检查评分表
2 文明施工检查评分表
3 （）脚手架检查评分表
4 模板支架安全检查评分表
5 高处作业检查评分表
6 物料提升机与施工升降机检查评分表
7 塔式起重机检查评分表
8 施工机具检查评分表
9 施工用电检查评分表
主体施工安全评价总得分自评等级
自评意见：
（公章）
技术、安全部门代表签字：
年月日
事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级
质安序检查日期检查评分表得分备注1 安全管理检查评分表
站评价记录2 文明施工检查评分表
3 （）脚手架检查评分表
4 模板支架安全检查评分表
5 高处作业检查评分表
6 物料提升机与施工升降机检查评分表
7 塔式起重机检查评分表
8 施工机具检查评分表
9 施工用电检查评分表
主体施工安全评价总得分
安全生产管理制度执行情况
围墙、施工场地、施工用电是否变动
安全技术档案运行情况
主体施工安全
评价意见
主体施工安全评价等级：
大竹县建设工程质量安全监督站
（公章）
安监员：检查组监督站
负责人：负责人：
年月日
建筑施工安全评价书（装饰装修施工阶段）
工程名称：
工程地点：
施工单位：
项目经理：安全员：
建设单位：
监理单位：
大竹县建设工程质量安全监督站制
工程概况
工程名称
建筑面积工程造价结构层数
项目经理姓名
安全员
姓名证书号证书号
施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期
施工单位自评
装饰装修
施工评价
脚手架搭设、验收、高处作业、龙门架、施工电梯、塔吊的使用、施工机具的使用、安全技术交底情况等
序自检日期检查评分表得分备注
1 安全管理检查评分表
2 文明施工检查评分表
3 （）脚手架检查评分表
4 吊篮脚手架检查评分表
5 高处作业检查评分表
6 物料提升机与施工升降机检查评分表
7 塔式起重机检查评分表
8 施工机具检查评分表
9 施工用电检查评分表
装饰装修施工评价总得分自评等级
自评意见：
（公章）
技术、安全部门代表签字：
年月日
事
故
情
伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任
况经济损失事故等级
质安站评价记录序检查日期检查评分表得分备注
1 安全管理检查评分表
2 文明施工检查评分表
3 （）脚手架检查评分表
4 吊篮脚手架检查评分表
5 高处作业检查评分表
6 物料提升机与施工升降机检查评分表
7 塔式起重机检查评分表
8 施工机具检查评分表
9 施工用电检查评分表
装饰装修施工评价总得分
安全生产管理制度执行情况
围墙、施工场地、施工用电是否变动
安全技术档案运行情况
装饰装修施
工评价意见
装饰装修安全评价等级：
大竹县建设工程质量安全监督站
（公章）
安监员：检查组监督站
负责人：负责人：
年月日
建筑施工安全评价书
（工程竣工阶段）
工程名称：
工程地点：
施工单位：
项目经理：安全员：
建设单位：
监理单位：
大竹县建设工程质量安全监督站制
工程概况
工程名称
建筑面积工程造价结构层数
项目经理姓名
安全员
姓名证书号证书号
施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期
施工工程竣工
评价内容
围墙、施工用电、施工机具、塔吊及施工升降机的拆除情况、钢管是否清理、施工场地、材料堆放、安全技术资料归档等
序自检日期检查评分表得分备注
1 安全管理检查评分表
单位自评
2 文明施工检查评分表
3 施工用电检查评分表
4 施工机具检查评分表
工程竣工评价总得分自评等级
自评意见：
（公章）
技术、安全部门代表签字：
年月日
事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级
质安站评价记录
序检查日期检查评分表得分备注
1 安全管理检查评分表
2 文明施工检查评分表
3 施工用电检查评分表
4 施工机具检查评分表
工程竣工评价总得分
围墙、塔吊及施工升降机、施工用电、施工机具、
脚手架拆除情况
安全技术档案整理归档情况