2018科室合理用药管理手册
临床科室合理用药
管理记录本
科室：_____________
年度：2017
喀喇沁旗医院临床药学科印制
科室合理用药管理制度
为了促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，制定本制度。
1、科主任为科室合理用药第一责任人，具体负责对科室合理用药、大处方进行督
导管理，及时纠正科室临床用药中存在的问题。
2、各级医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、
用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案。
3、认真贯彻执行卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》，严格落实医院合理用药
相关制度，对合理用药督导小组提出质量整改建议及时落实整改。
4、重点对抗菌药物临床应用管理领导小组提出质量整改建议及时落实整改。
5、对本科室抗菌药物使用情况每月检查。
6、对不合理使用抗菌药物的处方、医嘱进行分析整改。
临床科室合理用药管理小组
组长（科室主任）：副组长（护士长）：
质控员：
工作职责：
1、监督检查本科室贯彻执行《药品管理法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等法律法规及合理用药相关管理规定。特别要认真贯彻执行抗菌药物使用管理相关的法律、法规、规章。
2、组织科室医务人员学习并分析合理用药情况，重点学习医院抗菌药物相关管理文件，并推动抗菌药物临床应用相关技术性文件在科室实施。
3、每月组织人员定期检查，分析抗菌药物的合理应用情况并做记录，将结果在科务会议上反馈并责令相关责任人员立即整改。
4、根据医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测数据，对科室抗菌药物应用提出干预和改进措施。
5、负责对科室内医务人员进行有关药事法规、合理用药知识教育，监督、指导和考核本科室合理用药知识的培训（每半年一次）。
6、合理使用抗菌药物，检查落实科室《抗菌药物合理应用责任状》执行情况，关注监控指标达标情况，把抗菌药物应用情况与医师绩效考核挂钩。
7、加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须上报临床药学科，并填写“药物不良反应监测表”上报有关药物不良反应。
8、对医嘱处方质量实施监控与评价力争做到医嘱处方合格率达95%以上
医院感染管理记录本资料
医院感染管理记录本 ⅹⅹⅹ科 2013年 医院感染管理目录 1、ⅹⅹⅹ医院感染管理制度 2、ⅹⅹⅹ医院感染病例监测与报告制度 3、ⅹⅹⅹ医院感染暴发报告与控制制度 4、ⅹⅹⅹ医务人员职业接触防护制度 5、ⅹⅹⅹ科医院感染管理小组成员 6、ⅹⅹⅹ医院感染管理小组职责 7、ⅹⅹⅹ医院感染管理监控医师职责 8、ⅹⅹⅹ医院感染管理监控护士职责 9、ⅹⅹⅹ医院医务人员在医院感染管理中的职责 10、ⅹⅹⅹ科医院感染管理年度工作计划 11、ⅹⅹⅹ科医院感染管理例会记录 12、ⅹⅹⅹ科医院感染管理小组会议记录 13、ⅹⅹⅹ科室医院感染管理培训记录 14、ⅹⅹⅹ科月院感办检查反馈记录 15、ⅹⅹⅹ科月医院感染管理小组自查记录 16、ⅹⅹⅹ科医院感染病例登记表 17、ⅹⅹⅹ科抗生素使用登记表 18、ⅹⅹⅹ科职业暴露登记表 19、ⅹⅹⅹ科医院感染信息年汇总表 20、ⅹⅹⅹ科多重耐药菌感染病例登记表 21、ⅹⅹⅹ科医院感染管理年度工作总结
22、ⅹⅹⅹ医院感染监测流程图 23、ⅹⅹⅹ医院艾滋病职业暴露处理流程 24、ⅹⅹⅹ医院乙型肝炎职业暴露处理流程 25、ⅹⅹⅹ手卫生标准操作规程（SOP） ⅹⅹⅹ医院感染管理制度 ㈠医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分。 ㈡建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。 ㈢医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 ㈣将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 ㈤建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 ㈥医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 ㈦执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 ㈧应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 ⅹⅹⅹ医院感染病例监测与报告制度 1、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。 2、临床医师必须掌握《医院感染诊断标准》（试行），完善感染病例的病原微生物检测，争取感染病例的病原微生物送检率达50%以上，及时诊断医院感染病例。
最新医院临床合理用药管理办法(精品收藏)
医院临床合理用药管理办法为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量,依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则（2０１5年版)》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《医院处方点评管理规范（试行）》等法律、规章和指南，经院药事管理与治疗学委员会、院办公会研究决定,制定此办法。 一、组织管理 医院药事管理与药物治疗学委员会成立“临床合理用药暨抗菌药物监督管理小组",负责全院的合理用药监督管理工作. 工作小组设在办公室设于医务科,由黄勇兼任工作小组办公室主任，负责对日常事务的处理。 2.工作小组职责: （1)工作小组应在药事管理与药物治疗学委员会领导下开展工作； (２)贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定医院抗菌药物管理制度并监督实施；
(3）制定医院抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件,并监督实施； (4）对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行检测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息,提出干预和改进措施； （5)对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育； （6）定期向医院质量与安全管理委员会汇报工作； 二、监督管理基本原则 1.药品收入占医院总收入比例≦３0% 2．自费药品采购金额比例占总药品采购金额≦５％ ３.科室住院患者抗菌药物使用率与强度不得高于我院抗菌药物管理工作组制定的目标值，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，静脉用抗菌药物处方比例不超过７％,急诊患者抗菌药物处方比例不超过40％,基本药物使用率（品规和金额）不低于５０%。 4.遵循合理用药原则临床合理用药的目的是为了在充分发挥药物疗效的同时，尽量避免或
2017科室合理用药管理手册
临床科室合理用药管理记录本 科室：____________ 年度：2017 喀喇沁旗医院临床药学科印制
科室合理用药管理制度 为了促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，制定本制度。 1、科主任为科室合理用药第一责任人，具体负责对科室合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正科室临床用药中存在的问题。 2、各级医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案。 3、认真贯彻执行卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》，严格落实医院合理用药相关制度，对合理用药督导小组提出质量整改建议及时落实整改。 4、重点对抗菌药物临床应用管理领导小组提出质量整改建议及时落实整改。 5、对本科室抗菌药物使用情况每月检查。 6、对不合理使用抗菌药物的处方、医嘱进行分析整改。
临床科室合理用药管理小组 组长（科室主任）：副组长（护士长）： 质控员： 工作职责： 1、监督检查本科室贯彻执行《药品管理法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等法律法规及合理用药相关管理规定。特别要认真贯彻执行抗菌药物使用管理相关的法律、法规、规章。 2、组织科室医务人员学习并分析合理用药情况，重点学习医院抗菌药物相关管理文件，并推动抗菌药物临床应用相关技术性文件在科室实施。 3、每月组织人员定期检查，分析抗菌药物的合理应用情况并做记录，将结果在科务会议上反馈并责令相关责任人员立即整改。 4、根据医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测数据，对科室抗菌药物应用提出干预和改进措施。 5、负责对科室内医务人员进行有关药事法规、合理用药知识教育，监督、指导和考核本科室合理用药知识的培训（每半年一次）。 6、合理使用抗菌药物，检查落实科室《抗菌药物合理应用责任状》执行情况，关注监控指标达标情况，把抗菌药物应用情况与医师绩效考核挂钩。 7、加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须上报临床药学科，并填写“药物不良反应监测表”上报有关药物不良反应。 8、对医嘱处方质量实施监控与评价力争做到医嘱处方合格率达95%以上。
临床合理用药管理制度
临床合理用药管理制度 为了加强药品管理，因病施治，合理使用药品，减少患者的负担，减少药品使用带来的不良反应，制定本规定。 一．总则 加强法律法规的学习，认真学习中华人民共和国《药品管理法》、国务院《麻醉药品精神药品管理条例》、卫生部《处方管理办法》等法律法规，学习医院的有关文件，认真学习相关的业务知识，提高合理用药的认识，做好相关的工作。保证药品使用过程中因病施治，降低医疗成本，减轻患者的负担以及药物带来的不良反应以及防止药害事件的发生。 二．管理措施 1．认真学习业务 全院职工加强业务学习，不断提高药物的使用水平。由医务科、组织有关医疗及药物知识的业务学习，提高专业水平。 2．监管组织落实 充实完善药物合理应用评价领导小组。 3．完善管理制度 （1）医院重点对抗菌药物、心脑血管药物、抗肿瘤药物及肿瘤辅助治疗药物、生物制品等药物进行监控，依据规定合理使用上述药物。 （2）完善合理用药的点评制度，作好合理用药的点评工作。
4．临床医生使用药品时，应合理用药，合理施治，严禁大剂量、超范围、超适应症、超疗程使用药品，使药物选择合理，给药途径合理，使用方法合理，减少患者的不良反应和经济负担。合理用药评价工作应重点检查上述内容。 5．提高全院业务人员的知识水平，采取集中学习、个人自学的方式掌握药品知识，掌握上级有关合理用药的规定。认真开展三基训练，掌握知识技能，服务临床，服务患者。 6．开展合理用药评价工作 （1）医院药物合理应用评价专家组不定期的下临床检查病历，并且详细记录检查情况，发现问题及时汇报上级。 （2）医院每周行政查房时，专家组成员与药学专业技术人员检查运行病历医嘱用药情况，及时汇总上报医院 。（3）临床科室要利用业务学习时间加强有关药物知识的学习，并且开展用药自评，及时纠正不合理用药的倾向。 （4）按照卫生部的指示每月开展药物使用情况点评。 （5）药剂科临床药学室不定期的专题检查调研临床药物的使用情况及存在问题。 （6）药剂科、门诊办公室不定期检查医师门诊处方的合理性，提交医院。
医院感染管理手册最好版本精编版
医院感染管理手册最好 版本 GE GROUP system office room 【GEIHUA16H-GEIHUA GEIHUA8Q8-
医院感染管理手册科室名称：科 年 感控科编制 目录 八、本科室每月开展医院感染管理工作汇总表 (13) 一、科室医院感染管理小组职责及成员名单 1.临床医院感染管理小组负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染特点，制订管理制度与措施，并组织实施。 2.监控医生对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率；发现有流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。按规定及时向医院感染管理科报告本科室医院感染病例及多重耐药菌感染病例等相关事件。 3.监控医生负责监督本科室抗菌药物使用情况。 4.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训及学习，及时学习上级和医院下发的与医院感染有关的相关文件及资料，每季度至少学习一次。 5.督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准隔离技术应用。
6.监控护士做好对卫生员、陪住、探望人员的卫生学知识宣教与管理。负责本科室消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、职业防护等工作。 7.监控医生及监控护士在工作中发现问题应及时向科主任及护士长汇报，以及时正确处理。 8.科主任及护士长做为医院感染管理小组的负责人，负责全面管理工作，定期召开本科室医院感染管理小组成员会议，对科内情况及时进行集中反馈。 9.监控医生及监控护士要相互配合做好科内医院感染管理工作并认真及时填写《医院感染管理手册》的相关内容。 科室医院感染管理小组成员名单 如有人员变动，请及时通知医院感染管理科并做好交接班工作，及时记录更换人员名单和更换时间。 二、全院医院感染管理年度工作计划 年度全院医院感染管理工作计划 在医院领导的正确领导下做好各项医院感染管理工作。 一、组织管理
医院合理用药管理制度
医院合理用药管理制度 为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律、法规、规章和规范性文件制定本制度。 一、医院药事管理和药物治疗学委员会负责全院合理用药监督管理工作，医院合理用药专家督导组负责全院合理用药的日常监督检查工作。 二、各临床科室主任为科室合理用药第一负责人，具体负责对本科合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在的冋题。 三、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围使用药物，必须在病历上做出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。 医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 四、医师在使用有严重不良反应的药品时应告知患者，并严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒 性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能
的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。使用贵重药品、自费药品和有严重不良反应的药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。 五、中、西药剂科应根据临床用药需要对药品进行拆零调配，并加强管理，杜绝药品质量事故的发生。 中、西药剂科必须按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药专家督导组报告。 六、严格控制门诊大处方 门诊处方注射剂为1日用量，口服及外用制剂为3?7日用量；急诊处方一般不得超过一日用量；慢性病口服制剂处方用量可延长到15?30日用量，但医师应当注明理由。除抢救病人和抢救药品外，门诊处方每张处方金额不得超过50 元；如超过必须经过科主任审批，并在病程记录中有使用目的的记录。违反上述规定的处方，药师应当告知处方医师，请其重新开具处方。如果医师拒绝重新开具处方，药师有权拒发，并向病人说明情况。 七、实行处方点评和病历点评制度 认真贯彻执行卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》和 《医疗机构合理用药指标》，每月由医院合理用药专家督导组抽查处方和病历，对不合格处方、不合格病历进行汇总分析，尤其对不合理用药进行每月点评和院内公示。合理用药 指标如下： （一）处方指标 1.每次就诊人均用药品种数 2.每次就诊人均药费 3.就诊使用抗菌药物的百分率
合理用药管理制度
临床合理用药管理制度 一、优先合理使用基本药物规定及监督考评办法 根据《关于建立国家基本药物制度的实施意见》（卫药政发[2009]78号）和山西省人民政府办公厅《关于印发推行国家基本药物制度的实施意见的通知》要求，为在我院进一步推进国家基本药物制度的实施，保障群众基本用药需要，减轻患者医药费用负担，同时，强化监管机制与考核工作，确保基本药物的优先合理使用，特制定本办法。 （一）、基本药物的范围 1.基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。 2.本办法所称基本药物，是指纳入国家基本药物目录(2012版)中的化学药品、生物制品317种，中成药203种，以及所有纳入国家基本药物的中药饮片与山西省基本药物增补品种目录(化学药物123种、中成药75种) （二）、组织管理 1.药事管理与药物治疗学委员会下设临床合理用药管理组负责我院基本药物的使用管理。 2.职责及分工 （1）.药事管理与药物治疗学委员会负责建立健全基本药物的引进、使用、评价及监管等各项制度； （2）.医务处负责组织基本药物优先合理使用的宣传、培训及监管; （3）.药剂科提供技术支持，负责基本药物的供应、处方专项点评、对优先使用国家基本药物情况进行督查、分析及《基本药物临床应用指南》、《基本药物处方集》等相关知识的资料收集。 （三）、基本药物的配备及引进 1．医院优先配备基本药物，药事管理与药物治疗学委员会在遴选本院基本药物目录时，在满足临床需要的原则上，优先选择基本药物进入本院基本药物目录。 2.新品种的引进：药剂科根据临床需求、国家基本药物政策等相关要求拟定需要增补的基本药物品种、品规目录，报药事管理与药物治疗学委员会审核，然后按照山西省基本药物中标厂家进行引进。 3.品种的调整：我院现有基本药物品种予以保留，对于国家和山西省动态调整新增补基本药物品种，在满足一品两规的情况下，由药事管理与药物治疗学委员会根据我院基本药物使用品种及金额达标情况和医院及科室合理用药情况提出意见，交主管院长批准执行。 4.药品采购人员合理制订药品采购计划，应适当增加基本药物的采购量，保持药库有充足的库存，尽可能防止基本药物短缺。并通过省药品采购平台“药品网上采购系统”进行网上采购，采购价不得高于网上最高价限。药品验收入库人员，对基本药物应优先验收，优先入库，优先发放。 （四）、基本药物优先合理使用相关措施
医院合理用药管理制度流程
医院合理用药管理制度为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律法规制定本制度。 一、医院药事管理和药物治疗学委员会负责全院合理用药监督管理工作。 二、各临床科室主任为科室合理用药第一负责人，具体负责对本科室合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在的问题。 三、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书制定合理用药方案，超出说明书范围使用药物，必须在病历上作出分析记录，密切观察疗效，注意不良反应，及时修订和完善用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。 因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 四、医师在使用有严重不良反应的药品时应告知患者，并严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。 使用贵重药品、自费药品和有严重不良反应的药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。 五、药房应根据临床用药需要对药品进行拆零调配，并加强管理，杜绝药品质量事故的发生。 药房必须按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药专家督导组报告。
科室院感管理手册(1)
深圳仁康医院 医院感染管理手册 科室：综合病区. 2011年
填表说明： 1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核 依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由 科室妥善保存备查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下 月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。 6、科室组织的相关学习，要有讲义。 7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
医院感染管理小组成员组长：王林英副组长：杨坤监控医生：张巧琴监控护士：韦艳飞
医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染 的特点，制定管理制度，并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降 低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告 医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督本科室抗菌药物使用情况。 四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。 五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度， 做好个人防护。 六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。 七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感 染发病率。 八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进 行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。 九、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。 医院感染管理监控医师职责 一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和 控制制度贯彻落实。 二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒 隔离制度，做好个人防护。 三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。 四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24 小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并 做好科室登记工作。 六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管
临床合理用药管理制度
临床用药管理制度 为贯彻落实“医疗质量万里行”活动和医院管理年活动，切实解决群众“看病难、看病贵”的问题，减轻病人的经济负担，保证临床用药的合理、安全、有效和经济，特制订本制度。 一、建立临床合理用药评议小组 由管理、临床、药剂的专家组成临床合理用药评议小组，由分管院长任组长，定期组织进行临床合理用药的检查、评议。 二、临床合理用药的基本原则 1.医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的指导原则。 2.医师在诊疗过程中要根据临床诊断按照药品说明书所列的适应征、药理作用、用法、用量、禁忌 症、药物不良反应及注意事项制定合理的用药方案，原则上在本院《基本用药目录》范围内用药， 超出的药物或更改、停用药物，必须在病程记录上作出分析，执行用药方案时医师、护士要密切 观察疗效，注意不良反应。医师要根据临床观察指征和检验结果及时修正和完善原定的用药方案， 门诊部的用药不准超出药品使用说明书的范围。 3.医师不得随意扩大药品使用说明书规定的适应症。如因医疗创伤需扩展药品使用规定的，应报医 院药事管理委员会审查通过并签署患者知情同意书，使用中药饮片、中成药时，要根据中医辩证 施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 4.医师制定用药方案时要根据药物作用特点，结合患者病情和药敏结果给以个体化用药，充分考虑 到剂量、次数、疗程、给药途径，同时考虑药物经济实用性。对可用可不用的坚决不用，可用低 档药的坚决不用高档药。尽量减少药物对机体的不必要干扰和影响，降低药品费用，用最经济的 药物达到预期的目的，并对价格昂贵的药物实行审批制度。 5.药剂科要建立以病人为中心的药物管理工作模式，开展以临床合理用药为核心的临床药学工作。 6.药学专业技术人员要严格按照《处方管理办法》的要求对处方用药适宜性进行审核，发现不合理 用药情况要告知用药医师，情况严重的应拒绝调配并登记，定期向临床合理用药评议小组报告 三、处方管理
医院感染管理手册最好版本
医院感染管理手册最好 版本 文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
医院感染管理手册 科室名称：科 年 感控科编制
目录 八、本科室每月开展医院感染管理工作汇总表 (13)
一、科室医院感染管理小组职责及成员名单 1.临床医院感染管理小组负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染特点，制订管理制度与措施，并组织实施。 2.监控医生对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率；发现有流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。按规定及时向医院感染管理科报告本科室医院感染病例及多重耐药菌感染病例等相关事件。 3.监控医生负责监督本科室抗菌药物使用情况。 4.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训及学习，及时学习上级和医院下发的与医院感染有关的相关文件及资料，每季度至少学习一次。 5.督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准隔离技术应用。 6.监控护士做好对卫生员、陪住、探望人员的卫生学知识宣教与管理。负责本科室消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、职业防护等工作。 7.监控医生及监控护士在工作中发现问题应及时向科主任及护士长汇报，以及时正确处理。 8.科主任及护士长做为医院感染管理小组的负责人，负责全面管理工作，定期召开本科室医院感染管理小组成员会议，对科内情况及时进行集中反馈。 9.监控医生及监控护士要相互配合做好科内医院感染管理工作并认真及时填写《医院感染管理手册》的相关内容。 科室医院感染管理小组成员名单 如有人员变动，请及时通知医院感染管理科并做好交接班工作，及时记录更换人员名单和更换时间。
合理用药管理制度
合理用药管理制度 为加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、经济性、有效性，避免减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规定制定本制度。 一、医疗质量管理委员会负责全院的合理用药监督管理工作。具体督导工作由医务科、药械科及临床专家组成的专家小组，负责全院合理用药的日常监督检查工作。 二、医疗质量管理委员会每月召开一次会议，提出本院合理用药的要求；组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；对药物使用中存在的问题进行分析并及时提出改进措施；并对违规事例、人员进行惩罚。 三、医务科、药械科及专家小组深入科室检查临床用药情况，及时反馈临床用药中存在的问题，提出整改意见并提交医疗质量管理委员会讨论决策。药剂科应定期公布全院抗菌药品和活血化瘀药物的使用情况。 四、各临床科室主任为科室合理用药负责人，具体负责对本科医师合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室医师临床用药中存在的问题。 五、科室当月药品使用比例超过规定，处罚当事人及科主任（按抽查结果执行）。 六、三个或三个以上的临床科室不合理使用同一个药物，医疗质量管理委员会有权做出停药处理。 七、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。
八、医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 九、医师在使用毒性药品时要严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。 十、医师制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的，对较易导致严重耐药性或不良反应较大以及价格昂贵的药物实行审批制度。 （一）严格控制药品收入占业务总收入的比例，医院每年根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例。逐年降低药品收入比例，从而确保抗菌药物和活血化瘀药物等使用趋于合理。 （二）使用贵重药品、自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。 （三）除抢救病人和抢救药品外，医保处方每张处方金额不得超过40元，普通处方每张处方金额不得超过35元；如超过必须经过科主任审批，并在病程记录中有使用目的的记录，如无科主任审批，无使用目的记录或依据不充分的扣发当事人当月奖金100元，并扣科室管理分5分。 （四）医院实行药品超常预警与动态监测制度，每月对医院使用排名前十位的抗菌药物和排名前五位的活血化瘀药物进行公示，同时还对其排名前两位的医生进行公示，并做好抗菌药物及活血化瘀药物的超常预警动态监测图，对监测到得不合理用药积极进行干预。
阳光用药管理制度
阳光用药管理制度为加强我院药品使用管理效能，提高医务人员合理用药的自觉性，防止商业贿赂行为，加强用药监督，保障用药的安全性、有效性、经济性，提高医疗质量，依据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《广东省医疗机构阳光用药制度实施意见（试行）》等法律、法规，特制定本制度。 一、基本内容 （一）阳光用药是指通过计算机科学和现代网络通信技术及数据库技术，实现药品采购、医生开方用药、药品使用的规范化、数据化和网络化，对医生处方用药进行信息公开以及在线追踪监控，从而实现对医疗机构非常态化用药现象的及时发现、预警提示、评价分析、纠正改进的全过程，最大限度地对不合理用药进行及时干预,促进医务人员廉洁从业。 （二）阳光用药网络监管平台是利用计算机网络等信息化手段建立的专门用以监管医疗机构阳光用药情况的电子信息系统。 二、组织机构及职责
（一）医院药事委员会负责我院阳光用药工作的监督管理。各科室负责本科室内阳光用药的监督管理，制定阳光用药监督管理制度。纠风办配合医院药事管理委员会推进和完善阳光用药制度，并对实施情况进行监督。 （二）医院成立阳光用药专家组或委托相应机构承担阳光用药工作的指导、评价、监督工作。 （三）院长对本单位阳光用药工作负主要领导责任。阳光用药为我院医疗质量管理和综合目标管理的重要内容，应定期开展阳光用药的评价工作。 （四）我院设“阳光用药监控小组”，由院长任组长，由医务、药学、信息、纪检监察、院感等部门的人员和临床专家组成，开展日常工作。药学部负责人兼任办公室主任负责日常工作。 （五）阳光用药监控小组的职责：结合我院实际制订阳光用药监督管理实施细则；每月将本单位上月阳光用药信息报送同级卫生行政主管部门；定期对本单位阳光用药情况进行检查评价分析，并进行通报和公示，对存在问题提出整改措施。 三、管理要求 （一）组织医务人员认真学习阳光用药的相关规定，加强对阳光用药制度的宣传和培训，强化医务人员阳光用药的自觉性。
医院感染管理手册
医院感染管理手册 年度 科室 深圳富华医疗美容医院院感科编制
《医院感染管理手册》使用说明 根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使各科室医院感染管理规范化，院感科特制定本《医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容，并遵照执行。 1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 4、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要有整改整改措施。 5、科室组织的相关学习，要有讲义，有学习笔记。 6、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。 7、本手册按年度编制，每年一册，每科室一册，每年初更换新册，并交回旧册，由院感科集中保管备查。 8、本手册从7月开始填写，以前的资料妥善保存备查 院感科 2015年1月
科室医院感染管理小组成员 组长： 副组长： 监控医生： 监控护士：
医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督本科室抗菌药物使用情况。 四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。 五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。 七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。 八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。 九、积极参加医院组织召开的医院感染管理培训及会议。 医院感染管理监控医师职责 一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。 二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。 四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。 六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极投人控制工作。 七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。
医院合理用药管理制度完整版
**医院合理用药管理制度 为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》 《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律、法规、规章和规范性文件制定本制度。 一、**医院药事管理和药物治疗学委员会负责全院合理用药监督管理工作，**医院合理用药专家督导组负责全院合理用药的日常监督检查工作。 二、各临床科室主任为科室合理用药第一负责人，具体负责对本科合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在的问题。 三、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围使用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。 医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 四、医师在使用有严重不良反应的药品时应告知患者，并严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其
变化情况及时调整用药。 使用贵重药品、自费药品和有严重不良反应的药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。 五、中、西药剂科应根据临床用药需要对药品进行拆零调配，并加强管理，杜绝药品质量事故的发生。 中、西药剂科必须按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药专家督导组报告。 六、严格控制门诊大处方 门诊处方注射剂为1日用量，口服及外用制剂为3?7日用量；急诊处方一般不得超过一日用量；慢性病口服制剂处方用量可延长到15?30日用量，但医师应当注明理由。除抢救病人和抢救药品外，门诊处方每张处方金额不得超过150元；如超过必须经过科主任审批，并在病程记录中有使用目的的记录。违反上述规定的处方，药师应当告知处方医师，请其重新开具处方。如果医师拒绝重新开具处方，药师有权拒发，并向病人说明情况。七、实行处方点评和病历点评制度 认真贯彻执行卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》和《医疗机构合理用药指标》，每月由医院合理用药专家督导组抽查处方和病历，对不合格处方、不合格病历进行汇总分析，尤其对不合理用药进行每月点评和院内公示。合理用药指标如下： （一）处方指标 1?每次就诊人均用药品种数 2?每次就诊人均药费 3.就诊使用抗菌药物的百分率 4.就诊使用注射药物的百分率
合理用药工作小组制度
合理用药工作小组制度集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
合理用药工作组工作细则 （2014年12月修订） 为加强医疗机构药物临床应用的管理，推进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，切实落实我院处方点评、抗菌药物管理等合理用药管理制度，结合2014年工作经验及2015工作要求，现将我院合理用药工作工作细则修订如下。 一、人员组成 1、合理用药工作组：由医务科、门诊办公室、临床科室及药学部、感染管理科等人员组成(成员见附件1），负责处方和病历调查的具体工作，并对点评工作和结果负责。 2、由医务科对工作组成员出勤率、工作质量等进行考核，对于较好完成工作者，给予一定奖励（建议参考病案委员会相关制度），对于出勤率和工作质量不高者，及时调整。 二、工作方案 1、点评周期：每月一次，每月第二周星期二下午一点半（冬令作息时间）/两点（夏令作息时间）进行。 2、工作内容：根据《三级综合医院评审标准》、2013年抗菌药物临床应用整治活动方案、《处方管理办法》（2007）、《医院处方点评管理规范》（2010）以及卫生部抗菌药物临床应用监测网等要求，点评内容包括以下六项，所有抽样方法参考我院《处方点评实施细则》及《抗菌药物临床应用监测与专项点评制度》等的要求： 外科围术期预防用药：每次1-4类手术病种或专科，各类至少30份病历，由药学 部提供病历号； 抗菌药物病历：使用抗菌药物的病历，至少30份，由医务科提供病历号； 特定药物或用于特定疾病的药物使用专项点评：根据异动监测结果，抽查特定药物或用于特定疾病的药物使用病历/处方，至少30份/100张，由药学部提供病历号/处方； 专科门急诊处方：每专科10张处方，由药学部抽取； 抗菌药物专项处方点评：每月一次，使用抗菌药物的门、急诊处方若干（一千张以上），由药学部负责； 专项药物检查：包括抗肿瘤药物、激素类药物、血液制剂、中药注射剂等，每季度一次，至少30份病历，由药学部提供病历号。 抗菌药物临床应用监测网：城中院区点评抗菌药物临床应用监测网随机抽取的30
医院临床合理用药管理办法
医院临床合理用药管理办法 为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《医院处方点评管理规范（试行）》等法律、规章和指南，经院药事管理与治疗学委员会、院办公会研究决定，制定此办法。 一、组织管理 医院药事管理与药物治疗学委员会成立“临床合理用药暨抗菌药物监督管理小组”，负责全院的合理用药监督管理工作。 工作小组设在办公室设于医务科，由黄勇兼任工作小组办公室主任，负责对日常事务的处理。 2.工作小组职责： （1）工作小组应在药事管理与药物治疗学委员会领导下开展工作； （2）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定医院抗菌药物管理制度并监督实施； （3）制定医院抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施； （4）对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行检测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施； （5）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度
和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育； （6）定期向医院质量与安全管理委员会汇报工作； 二、监督管理基本原则 1.药品收入占医院总收入比例≦30% 2.自费药品采购金额比例占总药品采购金额≦5% 3.科室住院患者抗菌药物使用率与强度不得高于我院抗菌药物管理工作组制定的目标值，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，静脉用抗菌药物处方比例不超过7%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，基本药物使用率(品规和金额)不低于50%。 4.遵循合理用药原则临床合理用药的目的是为了在充分发挥药物疗效的同时，尽量避免或减少药物的不良反应。应当遵循“安全性、有效性、经济性、适当性”四大用药原则。 5.遵循药品说明书、临床诊疗指南及临床路径等。医师在诊疗过程中必须按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，可参考临床诊疗指南及临床路径等，使用或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。医师根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。 三、合理用药检查范围与判断标准 检查范围:我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和所有管床医师所下达的医嘱，以抗菌药物、中成药及专科用药等的临床应用是否合理为主要内容。
医院感染管理质控小组工作手册
医院感染管理质控小组工作手册（年度） 科室： 起用日期：
《医院感染管理手册》使用说明 根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《纳雍县妇幼保健院医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。 内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到： 1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须 如实填写，字迹清楚。 2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让 无关人员随意翻阅。 3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标 准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册， 同时交回旧册，有院感科集中保管备查。
临床科室医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督本科室抗菌药物使用情况。 四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。 五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。 六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。 七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。 八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。 九、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。
合理用药工作小组制度
合理用药工作小组制度 Prepared on 22 November 2020
合理用药工作组工作细则 （2014年12月修订） 为加强医疗机构药物临床应用的管理，推进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，切实落实我院处方点评、抗菌药物管理等合理用药管理制度，结合2014年工作经验及2015工作要求，现将我院合理用药工作工作细则修订如下。 一、人员组成 1、合理用药工作组：由医务科、门诊办公室、临床科室及药学部、感染管理科等人员组成(成员见附件1），负责处方和病历调查的具体工作，并对点评工作和结果负责。 2、由医务科对工作组成员出勤率、工作质量等进行考核，对于较好完成工作者，给予一定奖励（建议参考病案委员会相关制度），对于出勤率和工作质量不高者，及时调整。 二、工作方案 1、点评周期：每月一次，每月第二周星期二下午一点半（冬令作息时间）/两点（夏令作息时间）进行。 2、工作内容：根据《三级综合医院评审标准》、2013年抗菌药物临床应用整治活动方案、《处方管理办法》（2007）、《医院处方点评管理规范》（2010）以及卫生部抗菌药物临床应用监测网等要求，点评内容包括以下六项，所有抽样方法参考我院《处方点评实施细则》及《抗菌药物临床应用监测与专项点评制度》等的要求： 外科围术期预防用药：每次1-4类手术病种或专科，各类至少 30份病历，由药学部提供病历号； 抗菌药物病历：使用抗菌药物的病历，至少30份，由医务科 提供病历号； 特定药物或用于特定疾病的药物使用专项点评：根据异动监测 结果，抽查特定药物或用于特定疾病的药物使用病历/处方， 至少30份/100张，由药学部提供病历号/处方；