一般护理常规

第一篇一般护理常规

第一章一般护理

第一节出入院一般护理

一、入院护理

入院护理是指患者住进医院后，护理人员对患者所进行的一系列医护活动的安排。

1.病区护士接待患者后确定床位，填写各种卡片，交代用物，并通知主管医生。

2.责任护士向患者介绍住院须知、探视和陪护制度、病区环境及自我介绍。

3.危重患者应安置在重病室或抢救室，配合医生做紧急处理，并做好护理记

录。

4.入院后对患者进行评估，填写护理记录单，测体温、脉搏、呼吸、血压、

体重，记录于体温单，并根据病情给予舒适卧位。

5.新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸2次（7：00，15：00），连续3日，

无异常者改为每日15：00测体温，脉搏，呼吸1次。

6.体温达到3

7.5℃及以上者，每日测体温、脉搏、呼吸3次（7：00、15：00、

19：00）；测体温超过38.5℃以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，至体温恢复正常3日后改为每日一次。

7.与营养室联系，为患者准备膳食，指导患者饮食卫生。

8.了解患者情况，做好心理疏导，消除顾虑，积极配合治疗。

9.遵医嘱给予各项治疗、护理及饮食。

10.按病情进行分级护理。

11.遵医嘱，次日晨留大小便，血常规检查及其他化验。

12.每日记录大便一次，大便次数增多，便秘3日者（胃肠道手术除外）给

以处理。根据病情选用缓泻剂，必要时灌肠。

13.每周测体重一次，并记录于体温单相应栏内，不能起床者以“卧床”表

示。

二、出院护理

出院护理是指患者在经过治疗与护理后，基本恢复健康。医师根据患者病情决定出院日期，并预先通知患者或家属，以便做好准备。

1.接收医生出院医嘱后，预先通知患者或家属，以便做好准备。

2.指导患者办理出院手续，撤销各种卡片和病区各种记录，并在体温单相应

栏内写明出院时间，整理病历后交给主管医师。

3.根据病情及患者康复程度进行健康指导，包括出院后注意事项、用药、休

息、饮食、功能锻炼及复查时间。

4.征求患者及家属对治疗、护理等方面意见，以便改进工作。

5.办妥出院手续，清点病区物品，协助患者整理用物，并护送其出病区。

6.彻底清理床单位，进行终末消毒。处理毕，铺好备用床。

第二节分级护理

患者住院期间，由于疾病不同、病情轻重不一，需给予不同级别的护理。

一、特级护理

指征：

1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

2.重症监护患者。

3.各种复杂或者大手术后的患者。

4.严重创伤或者大面积烧伤的患者。

5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

6.实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者。

7.其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。

护理要求：

1.严密观察患者病情变化，监测生命体征。

2.根据医嘱，正确实施治疗、护理措施。

3.根据医嘱，准确测量出入量。

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

1.保持患者的舒适和功能体位。

2.实施床旁交接班。

二、一级护理

指征：

1.病情趋向稳定的重症患者。

2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

护理要求：

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化。

2.根据患者病情，测量生命体征。

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

5.提供护理相关的健康指导。

三、二级护理

指征：

1.病情稳定，仍需卧床的患者。

2.生活部分自理的患者。

护理要求：

1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

2.根据患者病情，测量生命体征。

3.根据患者病情，正确实施治疗、给药措施。

4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

5.提供护理相关的健康指导。

四、三级护理

指征：

1.生活完全自理且病情稳定的患者。

2.生活完全自理且处于康复期的患者。

护理要求：

1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

2.根据患者病情，测量生命体征。

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.提供护理相关的健康指导。

第三节危重患者护理

1.将患者安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温度、湿度适宜。

2.护理风险评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况、阳性辅助检查、各种管道、药物治疗情况等。

3.急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等。

4.卧位与安全

（1）根据病情采取合适体位。

（2）保持呼吸道通畅，对昏迷患者应及时清除呼吸道分泌物，予以氧气吸入。（3）抽搐的患者可用牙垫、开口器、防止舌咬伤、舌后坠。

（4）高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱者及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保患者安全。

（5）备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置处于备用状态。

5.严密观察病情，持续24小时生命体征的监测，动态观察和评估患者的病情变化，发现异常情况，及时报告医生，积极配合医师进行各项抢救处置。

6.遵医嘱给药，执行口头医嘱时，需复述无误方可使用。

7.妥善固定患者的各种引流管，标示明确并保持引流通畅，观察并记录引流液的量，颜色及性状。

8.保持大小便通畅，有尿潴留者采取诱导方法以助排尿，必要时导尿。便秘者视病情予以灌肠。

9.视病情予以饮食护理，保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食患者可予以静脉营养。

10.加强基础护理。

（1）保持患者清洁舒适。

（2）保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。

（3）做好呼吸咳嗽训练，每2小时协助患者翻身、拍背、指导做深呼吸，以助分泌物排出。

（4）加强皮肤护理，预防压疮。

11.心理护理：及时巡视、关心患者，据病情做好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得患者信任、家属的配合和理解。

第四节围手术期护理

一、手术前护理

1.协助医生准确及时地做好患者的全面检查，如手术前需要做血、尿、大便常规、出凝血时间及心、肺、肝、肾功能的检查。

2.心理护理：评估患者的身心状况，减轻术前紧张、焦虑、恐惧等心理，增加患者参与治疗和护理的意识，以利于机体的恢复。

3.皮肤准备：术前1日，患者应剪指甲、洗澡，手术区域按常规备皮，防止切口感染。

4.胃肠道手术：术前1日服用泻药或灌肠，术前12小时禁食，4--6小时禁水。

5.配血及药物过敏试验。

6.保证休息及良好的睡眠。

7.病情观察：监测生命体征，注意病情变化。

8.术晨准备：患者应取下义齿及首饰，按要求放置胃管、尿管，术前半小时给予麻醉前用药。

9.手术后用物准备：备好麻醉床及术后用物，如麻醉护理盘，氧气、负压吸引器、引流袋、心电监护仪等。

二、手术中护理

1.心理护理：热情接待患者，做好心理疏导，减轻对手术的恐惧。

2.安全查对：做好入室时、麻醉前、手术划皮前、离室前的核查，按安全核查表逐项查对患者信息及手术部位标识并确认填写。

3.环境准备：做好手术间物表清洁，空气消毒，调节好手术间的温度22~25℃。

4.物品准备：检查仪器设备及手术器械是否处于良好备用状态；检查无菌物品是否符合要求。

5.按静脉输液流程建立静脉通道，协助麻醉师麻醉，按医嘱进行或协助导尿。

6.术前用药：遵医嘱术前30分-2小时使用抗生素，严格查对药名、剂量、皮试情况、用后及时签名。

7.体位准备：按体位安置原则协助医生摆好手术体位。

8.术中配合

（1）打开无菌包、铺无菌台、穿手术衣、戴手套等规范操作，严格无菌技术。（2）保证电刀等仪器规范安全使用。

（3）密切观察病情，保持术中输液通畅、体位安全；密切观察手术进展，及

时提供术中所需物品，确保手术顺利进行。

（4）熟练传递器械，配合主动、默契，遵守无菌、无瘤原则。

（5）术前、关闭体腔前、术毕清点物品，并记录、签名，认真填写手术护理记录单。

（6）标本按流程处理：台上妥善保管，台下认真登记，合理保存，及时送检。（7）协助医生包扎伤口，协助搬运，将患者身上血迹擦净。

（8）护送患者至病房或麻醉恢复室，认真交接手术情况及携带物品，检查皮肤完整性，有无电击伤。

三、手术后护理

1.搬运患者

2.保持正确体位：麻醉术后患者去枕平卧，头偏向一侧，腰麻术后平卧6小时；颈、胸、腹部手术患者麻醉清醒后改为半卧位，抬高床头30°-40°；头部手术患者麻醉清醒后可改为半卧位，抬高床头15°-30°；脊柱手术后患者需卧硬板床；四肢手术后患者应抬高患肢。

3.病情观察。

（1）监测生命体征，根据麻醉方式测量血压、呼吸、脉搏，直至平稳。

（1）保持呼吸道通畅，防止误吸。

（2）观察伤口渗血，渗液情况。

（3）根据需要记录出入量。

（4）各种引流管的护理：妥善固定、标示清楚，防止脱落、扭曲，保持引流通畅，观察引流物的颜色、性质和量。

4.营养支持：术后应维持患者营养需求，禁食期间给予静脉营养支持，保持

水、电解质平衡。

5.疼痛护理：向患者解释疼痛的原因及可能持续的时间，做好心理护理，必要时遵医嘱给予止痛剂，并观察止痛效果。

6. 并发症护理。

（1）出血：术后应密切观察患者生命体征及伤口引流情况，及早发现出血征象。（2）切口感染：注意保持床铺及衣物整洁，如有污染及时更换，如术后3-5天患者仍有剧烈疼痛，应观察切口有无感染迹象。

（3）切口裂开：避免腹压增加，切口裂开轻者用蝶形胶布粘贴，内脏脱出应到手术室无菌下还纳（禁现场纳入）并行减张缝合，合理应用抗生素并加强营养。（4）肺部并发症：鼓励患者进行主动有效的咳嗽训练，定时翻身叩背，可采用雾化吸入湿化气道，促进排痰。

（5）尿路感染：及时处理尿储留，保持尿液通畅，多饮水，插导尿管时注意无菌操作，合理应用抗生素等。

（6）血栓性静脉炎：停止患肢静脉输液，抬高患肢并制动，50%硫酸镁湿热敷，严禁按摩（防血栓脱落致肺栓塞），静脉滴注低分子右旋糖酐、复方丹参液、降纤酶等。

第五节发热护理

【一般概念】

发热是指机体对于致病因子的一种防御反应，是由于各种原因引起的机体散热减少或产热增多或伴体温调节中枢功能障碍所致。引起发热的病因大致可分为感染性和非感染性两大类。按发热程度分为（腋窝温度）

低热体温37.5℃~38℃，见于结核病、风湿病等；中等热体温38℃~39℃，见于一般感染性疾病等；高热体温39℃~40℃，见于急性感染等；过高热体温40℃以上，见于中暑等。

按发热类型分为：

稽留热：体温持续在39℃~40℃或更高，每日体温波动范围在1℃以内，最低值仍在正常体温以上，见于大叶性肺炎、伤寒等；弛张热：持续高热39℃以上，每日体温波动在2℃以上，见于化脓性感染，败血症等；

间歇热：突然高热，持续数小时后又恢复正常，间歇数小时或更长时间又突然上升，如此反复发作，见于疟疾等；

不规则热：发热持续时间不定，变化无规律，见于结核病、风湿热等。

【护理常规】

一、按入院一般护理常规

二、一般护理

1.休息：发热时患者应卧床休息，烦躁不安、神志不清、谵妄、惊厥时应用床档，防止坠床，必要时用约束具。

2.饮食：给于高热量流质或半流质饮食，病情允许情况下，鼓励患者多饮水，每日一般不少于3000ml。

3.保持口腔清洁，根据病情选用漱口液。

4.如服退热剂后大量出汗，应及时更换床单、衣服，避免受凉，给予皮肤护理。

5.怀疑有传染病时，先给予一般隔离，确诊后遵医嘱执行。

6.诊断未明确者，协助医师进行各种检查。

三、病情观察

1.观察患者生命体征变化，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，必要时测血压，注意发热特点及其伴随症状。

2.注意输液速度，给以足够液体量，维持水、电解质平衡。

3.注意皮肤有无皮疹、出血点、荨麻疹、瘀斑以及黄疸等情况。

4.观察痰、呕吐物、尿、大便的颜色、性质及量。

四、降温护理

1.物理降温：凡体温超过39℃以上者，头部给以冷敷；40℃以上者根据病情给以酒精擦浴(出血性疾病除外)或温水擦浴，半小时后测体温并记录。

2.药物降温：应用退热药后大量出汗及体温骤降时易引起虚脱，如面色苍白、大汗淋漓、脉快而细、血压下降、四肢发凉、紫绀、甚至神志不清，应及时给以处理，备好急救药品，对原因不明的高热慎用退热剂。

第六节昏迷护理

【一般概念】：

昏迷是指各种原因引起的大脑皮层或皮层下网状结构发生高度抑制的一种症状。主要病因为中枢神经系统疾病，如感染、脑血管疾病、颅脑损伤、脑肿瘤、癫痫；全身性疾病，如内分泌及代谢障碍性疾病、各种中毒；严重感染，如败血症，感染性休克等。

根据意识障碍程度分为：

1.嗜睡：为最轻的意识障碍，患者持续处于睡眠状态，易被唤醒，但很快又入睡，唤醒后能正确回答问题和做出各种反应。

2.意识模糊：患者对周围环境漠不关心，表情淡漠，答语简单迟钝，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。

3.昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒，不能正确回答问题。

4.谵妄：患者意识障碍同时伴有精神激动或躁动，烦躁不安，感觉错乱，定向力丧失，语无伦次，可有幻觉。

5.昏迷：为严重的意识障碍，按其程度分为：浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对强烈刺激有反应，生理反射存在，生命体征基本正常；深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无反应，全身肌肉松弛，对光反射及浅反射均消失，生命体征出现严重改变。

【护理常规】：

一、按入院一般护理常规

二、一般护理

1.昏迷患者应安置于抢救室，备齐抢救药品及物品。

2.体位：患者处于平卧位，头偏向一侧。

3.饮食：给予鼻饲流质，保持营养及体液平衡。

4.保持呼吸道通畅，防止分泌物吸入呼吸道，必要时吸痰，如有窒息可行气管切开，并按气管切开护理常规护理。

5.注意安全：烦躁不安、谵妄时应加床档，以防坠床；床头横立一枕，以防头部撞伤；痉挛、抽搐者可用开口器、压舌板防止舌咬伤；有活动假牙应取下，以防误吸入气管；舌后坠者及时用舌钳牵出；去除发夹，修剪指甲，防止外伤。

6.注意皮肤护理，每2小时翻身一次，防止压疮发生。

7.防止角膜损伤，对眼睑不能闭合者涂以抗生素眼膏，并用油纱布盖眼。

8.保持口腔清洁，口腔护理每日3-4次，以防口腔感染。张口呼吸者用湿纱布盖口，保持湿润清洁。

9.肢体瘫痪者，病情许可给与被动运动，注意防止肢体萎缩和足下垂。

10.详细记录“危重患者护理记录单”，并严格床头交接班。

三、病情观察

1.定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。高热者给以物理降温，呼吸困难者给以氧气吸入。

2.注意患者神志变化、瞳孔大小及光反射、皮肤色泽、四肢温度、呼吸气味、有无脑膜刺激症状及肢体瘫痪等。

3.注意呕吐物、排泄物及引流物性状、颜色及量，并记录。尿失禁者给予保留导尿，定期开放和更换，清醒后及时拔除，诱导自主排尿，并保持会阴部清洁，防止泌尿系感染。

第七节休克护理

【一般概念】

休克是指机体受到强烈致病因素侵袭后，有效循环血量锐减，机体代偿失调所引起的一种临床综合征。其特点为急性微循环灌注不足、细胞缺氧和全身重要脏器功能障碍。通常分为低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克五类。休克的病因很多，无论哪一种休克，有效循环血量锐减都是其共同特点。临床表现分为休克早期，休克中期，休克晚期。休克早期表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率呼吸加快、尿量减少、血压正常或稍高、脉压缩小。休克中期表现为表情淡漠、反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷，出

冷汗、口唇肢端发绀、脉搏细速、血压进行性下降甚至测不出、尿少或无尿。休克晚期主要临床表现：血压进行性下降，给升压药仍难以恢复，脉搏细速、中心静脉压降低，出现微循环衰竭，可致患者死亡；由于微循环淤血不断加重和弥漫性血管内凝血的发生，心脑肺肾等脏器出现功能障碍甚至衰竭。

【护理常规】

一、按入院一般护理常规

二、一般护理

1.患者取平卧位或者中凹位，避免搬动，注意保暖。

2.根据病情，必要时专人护理，详细记录“危重患者护理记录单”，并严格交接班。

3.烦躁不安者应妥善保护，加床档防止坠床，必要时给以约束用具。

4.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道血块、异物及分泌物，必要时行气管切开术，酌情給氧，气管切开者按气管切开护理常规护理。

5.保持口腔及皮肤清洁，防止并发症发生。

6.准确记录出入量，尤其是尿量、尿色观察，测量尿比重，必要时保留导尿。

7.根据病情合理调整输液速度，对失血、失液者尽快补充血容量，常用两条或三条通路输液，必要时给予中心静脉压监测。对心、肺功能不全的患者输液速度宜慢，以防止急性肺水肿及心力衰竭发生。

8.备齐抢救药品及物品。

三、病情观察

1.观察患者皮肤色泽及肢端温度、湿度，有无花斑及瘀斑，如面色苍白，口唇、甲床青紫提示微循环灌注不足；如前胸和腹部发生出血点提示发生早期弥漫

性血管内凝血；手足发凉见于休克早期；四肢厥冷，提示休克严重。

2.注意患者体温、脉搏、血压、呼吸变化，每15-30分钟测量1次并记录。

3.注意有无口渴、恶心、呕吐等情况，观察皮肤弹性、呼吸气味及节律等变化，以判断有无水、电解质紊乱。

4.高热者按高热护理常规护理

四、药物护理

1.应用升压药时，根据血压调节输液速度、浓度。

2.应用升压药时应谨慎防止药液外渗，一旦发现，立即酌情局部浸润封闭、湿敷等处理，以防局部坏死。

3.应用阿托品过程中，若出现躁动，面色潮红，瞳孔散大等情况，应及时通知医生减少用药量或停药。

4.观察药物疗效和副作用。

第八节抽搐护理

【一般概念】：

抽搐是指大脑皮层功能由各种原因引起的暂时性功能紊乱或神经细胞异常放电所致。临床以突然意识丧失、呼吸暂停、瞳孔放大、对光反应消失、四肢强直、双手握拳等表现为特征。

【护理常规】：

一、按入院一般护理常规

二、一般护理

1.设专人护理