腮腺病历模版

腮腺包块

发现左右耳垂前下包块年。

年前，患者发现耳垂有一约x cm大小包块，无疼痛及不适，包块无痛性缓慢长大。包块无红肿，无时大时小病史，无面瘫表现。于年在院作穿刺活检示：多系涎腺

良性肿瘤。年于院作CT示：腮腺占位，多系。今要求手术，门诊以“腮腺包块”受入院。患者自发病来精神、食欲、大小便无改变，体重无明显减轻。

面型不对称，面部丰满，耳垂前下扪及一约x cm大小包块，质中，边界清楚，

活动，呈结节状，无明显压痛，皮肤无红肿，无面瘫表现。腮腺导管口无红肿，通畅。颈部、颌下未触及肿大淋巴结。

辅助检查：1：穿刺活检：多系涎腺良性肿瘤。

2：CT：腮腺占位。

初步诊断：腮腺包块（混合瘤）？

手术同意书

术中术后可能发生并发症：

1：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人；

2：根据术中情况或（和）冰冻结果需改变手术方式，切除范围扩大，不保留面神经或肿瘤

无法切除等；

3：术中术后窒息，术中术后大出血；

4：术后暂时性或永久性面瘫；

5：术后涎瘘；

6：术后复发；

7：术后味觉出汗综合征；

8：术后疤痕、畸形等；

9：术后面部麻木、感觉异常；

10：因意外情况终止手术；

11：难以预料和避免的并发症。

医患沟通记录

今就患者疾病诊治情况与其沟通如下：1：患者腮腺包块的诊断明确，有手术指证，但具体性质需术后病理确诊。2;治疗方案为全麻下行包块及周围部分腺体切除术，术后

止血、加压包扎，预防感染治疗。3:手术及麻醉有一定风险，如：麻醉意外，致呼吸心跳停

止死亡或成植物人；术中术后大出血；术中术后窒息；术后感染；术后暂时性或永久性面瘫；术后复发；术后涎瘘；术后味觉出汗综合征；术后疤痕、畸形等；根据术中情况改变手术方

式或终止手术以及难以预料和避免的并发症:4：具体病程及费用情况应根据病情而定，希望

您能理解并配合治疗。主管医生：xxx

年月日xxx主治医师查房记录

今日xxx主治医师查看病人后分析认为：患者中老年男性，发现腮腺区包块年。查体包块约x cm大小，活动，无压痛，质中等，边界清楚，呈结节状，无面瘫表现。

曾作穿刺示：多系涎腺良性肿瘤。CT示; 腮腺区占位，多系。腮腺包块（混合瘤）的

诊断较明确，有手术指征。但具体性质需术后病理确诊。作好术前检查及准备。择期行包块

及周围部分腺体切除术，向患者及家属讲明手术及麻醉风险，尤其是术后面瘫、术后涎瘘、

术后复发、术后味觉出汗综合征等。

术前讨论记录

年月日

地点：五官科医生办公室

参加人员：xxx主治医师xxx主治医师xxx主治医师

主持人：xxx主治医师

经治医师：患者，男女，岁，因发现耳垂前下包块年，于年月日入院。专科检查：腮腺区扪及一约x cm大小包块，，质中等，边界清楚，活动，无压痛，呈

结节状，余无特殊。穿刺活检：多系涎腺良性肿瘤。CT：腮腺占位。血常规、出凝血时间、生化、肝功、感染全套、胸片、心电图检查无手术禁忌症，准备手术提出讨论。

xxx主治医师：患者腮腺包块的诊断明确，有手术指证，但具体性质需术中冰冻和术

后病理确诊。术前检查无明显手术禁忌症，可在全麻下行包块及周围部分腺体切除术，术中注意保护面神经。

xxx主治医师; 腮腺包块的诊断明确，有手术指证，无明显手术禁忌症，同意行腮腺包块及周围部分腺体切除术，术中根据冰冻结果确定组织范围，术中操作仔细，止血充分，尽量避免面神经损伤。术前告知手术及麻醉风险，尤其告知术后面瘫、涎瘘、味觉出汗综合征、面部塌陷畸形、肿瘤复发，以及术中根据情况确定切除范围，甚至不能保留面神经等。

年月日术前主刀医师查房记录

患者生命体征平稳，术前胸片、心电图未见明显异常。血常规、出凝血时间、生

化、肝功未见明显异常，无明显手术禁忌症。拟于明日在全麻下行腮腺包块及周围部分腺体切除术，对术中、术后可能发生情况已向患者及家属讲明并表示理解。手术同意书已签，术前准备已作，待明日手术。

年月日术后首次病程记录

患者于今日时在全麻下行腮腺包块及周围部分腺体切除术，全麻成功后，常规

消毒铺巾，于耳屏前经颌后至颌下作一反“？”画线，注射1:20万肾水，沿画线切开皮肤

皮下及下部颈阔肌向前翻起皮瓣，于皮肤皮下切口稍前方切开腮腺嚼肌筋膜，向前翻起至包块稍前方，分离、显露并切除包块。送冰冻示：良性肿瘤，沿包块周围约1cm切除腮腺组织，彻底止血，冲洗创面，缝合筋膜，置一橡皮引流条。缝合皮下、皮肤，加压包扎，术毕。手术顺利，麻醉满意，术中出血约ml。清醒后安返病房，给予心电监护、止血、预防感

染对症治疗。

年月日

术后第一日，一般情况较好，疼痛不明显，T ℃，P 次/分，R 次/分，Bp mmHg 。进食可，无面瘫表现，绷带加压包扎在位，敷料有少许淡红色渗出液。今日

给予换药、加压包扎。继续止血、预防感染、三餐前30分口服阿托品0.3mg，观察病情。

年月日xxx主治医师查房记录

术后第二日，一般情况好，生命体征正常，进食好，大小便正常，无明显疼痛，无面瘫

表现，绷带加压包扎稳固、有力，敷料清洁。今日病检结果已回：腮腺。今日xxx主治医师查房指示：患者术后2天，今日可拔除引流条，继续加压包扎、止血、预防感

染，餐前口服阿托品，预防涎瘘，已执行。

出院记录之住院经过

患者因发现腮腺包块年入院，入院后积极作术前检查，无手术禁忌症。于年月日在全麻下行腮腺包块及周围部分腺体切除术，术后给予心电监护、止血、预防感染、

加压包扎等治疗，伤口愈合好，于月日拆线，今日出院。术后病检：

出院时情况：生命体征正常，伤口愈合好，无面瘫、涎瘘。