养老服务机构老年人心理健康干预服务项目老年人心理状况评估量表

养老服务机构老年人

心理健康干预服务项目老年人心理状况评估量表

（1）老年人基本信息

姓名__________ 性别__________ 年龄___________

（2）认知评估（需老人自答不可代答）进行方式：依下表所列问题，询问老人并将结果记

（3）行为评估（可向亲属或护理人员了解）

1

（4）情绪评估（可向亲属或护理人员了解）

（5）抑郁评估。上一个礼拜中，您是否有下面的情形和感觉？（需老人自答不可代答）

评估员签名：日期：____________

2