老年公寓入住协议

老年公寓入住协议

协议签订：协议编号：

甲方：

地址：

电话：

乙方：（入住老人）

姓名：

代理人：

年龄：

性别：

身份证号：

住所地或户口所在地：

原单位名称：

原单位地址：

丙方：（监护人或授权人、乙方单位）

监护人（第一担保人）

姓名：性别：与入住人的关系：工作单位：身份证号：

住所地址：联系电话：

第二担保人

姓名：性别：与入住人的关系：工作单位：身份证号：

住所地址：联系电话：

第一章协议总则

一、为给老人营造温馨、舒适的生活环境，满足老年人安度晚年的

实际需要，本着“厚德敬老，精心服务”的理念，遵循《民法

通则》、《老年人权益保障法》、《老年福利机构基本规范》

及其他法律法规，经平等协商，签订本协议。

二、概念说明

（一）本文所称的住养服务是指甲方为住养老人的乙方所提供的食宿、护理、医疗、保健、文化服务等方面的统称，具体的服

务内容、性质、工作流程及责任等内容遵照甲方公布规章制度

执行。

（二）本文所称的住养费，包含床位费及护理费、餐饮费，不包含其他费用。

（三）本文所称的保证金包括房间物品押金及医疗备用金，当乙方存在欠费、违约等行为时，甲方有权处置该保证金。

（四）本文所称的试住期为老人入住的当日起至第十五日止为观察期。该期间的护理等级非最终护理等级，仅作参考。试住观

察期的收费标准需依据再次护理等级评定标准收取。

三、各方声明：

（一）甲方根据乙方的体检结果，确认可以为乙方提供住养服务，并接受本协议的约束。

（二）乙方对甲方的住养服务已充分了解，自愿接受甲方服务，自愿签约并接受本协议的约束。

（三）丙方对甲、乙两方已有充分的了解，对乙方履约行为承担

连带责任。

第二章协议分则

一、甲方的基本权利和义务：

（一）为乙方提供生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等服务设施和场所以及护理等级提供护理服务。

（二）根据乙方入住时的身体状况和日常生活自理能力，确定乙方的居住区和护理等级，为乙方提供与护理等级相应的服务。（三）有权根据乙方的健康状况，及时提出调整居住区、护理等级、房间和床位的建议，同时将该建议告知乙方和/或丙方。

若乙方和丙方中任一方对甲方的调整建议提出异议，则由甲乙

丙三方协商解决，协商不成的，自行解除协议。

（四）甲方为乙方提供基本医疗保健服务，并安排人员24小时值班。如乙方患有较重或突发疾病等情况需寓外就医时，由甲方

及时告知乙方或通知丙方携带其外出就诊，如乙方及丙方原因

未及时外出就医，其后果由乙方和丙方承担。

紧急情况下，甲方可对乙方进行院前抢救，并呼叫120直接将

乙方送往就近的医院抢救，同时通知丙方。

（五）在乙方因疾病或其他原因出现精神异常，可能会伤害自身或其他人时，甲方有权采取必要的安全保护约束性措施，并立

即通知丙方携其外出就医。若丙方拒绝携乙方外出就医，甲方

有权当方面解除本协议。因精神异常伤害其他老人或服务人员

的，乙方和丙方共同承担责任。

（六）经医疗机构确认乙方患有传染病、精神病以及其它严重疾

病不适宜继续居住时，甲方有权要求乙方自行或由丙方陪同到专业医疗机构治疗。若丙方拒绝携乙方外出就医，甲方有权单方面解除本协议。

（七）乙方不遵守甲方规章制度或不服从管理的，甲方有权终止本协议并不承担任何赔偿责任。

（八）根据乙方实际消费，按当前公布的收费标准向向乙方或丙方收取住所费用。

（九）以下情况甲方不负任何责任：

1、乙方在入住期间非因甲方服务不当而造成的意外伤害（包括自

尽、摔伤、烫伤、走失、猝死、自行饮食窒息、自主服用药物出现的任何后果、食用自备食物出现的不良后果等）；

2、乙方外出时间出现的意外事故；

3、自行保管的个人物品丢失的；

4、因某种器材或设备使用方法不当出现的意外事故；

5、由于不可抗拒的原因使乙方受到伤害。

（十）养老事业是高风险的行业，乙方和丙方应充分理解并认识到老人入住养老机构并不意味着进了“保险柜”，与老人住在家里一样，也同样有可能发生各种意外，甲方在加强服务和管理的同时，为增强风险防控能力，保障老人权益，甲方为入住老人购买养老机构责任险，老人在甲方院内发生意外，如甲方存在责任，由保险公司依照保险条款理赔给甲方，甲方将款项全额支付给乙方或丙方做为赔偿，在保险理赔款外，甲方不再做出其它任何赔偿。

（十一）甲方鼓励乙方参保老年人意外险，保险费由乙方或丙方承担。

二、乙方的基本权利和义务

（一）遵章守纪，服从管理。如实反映自身情况，如脾气秉性、既往病史等，自觉遵守入住的各项规章制度，接受管理，

爱护公物。

（二）如乙方或丙方需委托甲方发放药物，应签订《委托发放医疗药品协议》并办理交接手续，乙方及丙方还应将处

方及最近一期医嘱、病历提供给甲方，作为甲方发放药

物的依据。甲方根据乙方或丙方要求给药，但不承担任

何赔偿责任。

（三）乙方外出时要事先请假，并应按甲方规定进性出入登记。不私自留宿亲朋好友和外人。

（四）有权依据约定的护理等级，获得甲方提供的住养服务。

（五）未经甲方同意，乙方不得擅自在病房内安置任何设备；

不得在墙壁上粘贴、装订、打洞；不得违章使用电热器

具、劣质插线板；不得在电源周围堆放杂物；不得在房

间内堆放易燃易爆物品；不得在禁烟区尤其是床上吸烟。

（六）乙方外出就医时未遵医嘱留院观察、治疗而返回甲方机构居住发生意外的，后果自负。

（七）自行保管个人物品，贵重物品办理手续交由甲方相关部门保管。

（八）因看病或其他原因短时间离开甲方机构时，乙方有权选

择零时退房或保留房间，如果保留住房需继续付费；如

要临时退房，应将个人物品随人一并搬离房间。

（九）乙方因精神异常伤害其他老人或服务人员的，乙方和丙方共同承担赔偿责任。

三、丙方地权利与义务：

（一）丙方应当关心乙方的精神需求，不得忽视、冷落乙方，并经常来看望乙方（建议每星期一次）。

（二）丙方应积极配合甲方做好工作，使乙方心情舒畅。

（三）丙方如带乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不负赔偿责任

（四）丙方对因乙方原因造成的损害负有连带责任。

（五）丙方家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知甲方，否则后果自负。

（六）对乙方应承担地付费义务及赔偿责任承担担保责任。（七）督促或代乙方如实向甲方说明健康状况、既往病史和当前病情及用药情况，不得隐瞒有关病情。

（八）在收到甲方发出的协助处理乙方有关事宜地电话、短信、邮件等信息时，应及时回复并将处理结果告诉甲方，或配合甲

方共同处理。

（九）如乙方为生活半自理或生活不能自理，外出均应由丙方代为办理相关手续，并负责乙方地生活起居和安全。

（十）有权了解乙方地生活情况，并对甲方地服务工作进行监督。（十一）在乙方办理离院手续或死亡后，丙方应及时清理乙方物品、

结算一切费用并承担善后事宜。

四、服务费用与结算方式

（一）乙方需向甲方支付如下费用：

1、试住期床位费暂定每月的元整（房号：床位号：）。护理费暂定每月的元整（护理等级为级）。餐饮费每月

元整。收视费每月的元，水费每月元，住管费每月元，冷暖费元。

若护理等级、居住房间类型有变更，则收费标准随之变更。

2、交纳保证金元整（房间物品押金元整、医疗备用金元整）。本协议终止时，在乙方不欠费地情况下，保证金将不计息全额退还。如有欠费，所欠费用将从保证金中扣除。

3、请假5日以上，按实际天数退还餐费，护理费按一个月计算。

4、医药费、电话费、客餐费等，按实际发生额收取。

5、电费：每间房免收20度电费，超出部分按市场价收取。乙方居住双人间或多人间时，乙方与室友平摊电费。

6、关于缴费地特别约定。（三）缴费方式

1、首月费用应在入住当日支付，常住每月25—30日支付次月费用。

2、可通过现金支付或银行汇款等方式支付。现金交纳至甲方财务室；甲方银行帐户信息由财务另行通知。

（四）乙方不能按时缴费（或续费）的，甲方有权公示乙方欠费情况，且乙方应在甲方欠费通知发出之日起五日内或在收到甲方欠费通知

之日起三日内一次性付清欠款，否则甲方有权向乙方按日收取滞纳金并单方面解除住养协议。

乙方不能按时交纳所需费用超过1个月的，甲方将从其它交纳地会员费或保证金中扣除。

（五）费用调整

物价上涨及用工成本上升时，甲方可调整餐饮费及住养费标准，甲方应提前一周以书面报告形式通知乙方及丙方。

第三章特别条款

一、协议签订时，乙方、丙方须提供最近三个月二级甲等以上医疗

机构出具地体检证明，乙方、丙方有义务如实地将乙方地相关

病情告知甲方；并保证乙方没有传染病、精神病等不合适过群

体生活地疾病；乙方与丙方对乙方病情有隐瞒地，甲方有权在

保证金扣除违约金1000元并单方面解除本协议，因隐瞒病情造

成损害的，甲方不承担任何赔偿责任，因隐瞒病情而危害他人

利益地，乙方承担一切后果。

二、甲方依据《护理等级评估表》初步确定乙方护理等级，试住期

满后依据《十五天试住跟踪记录》并结合《护理等级评估表》

确认入住等级。丙方应在乙方试住期满（住满十五天）办理护

理等级确认及试住转常住手续。如乙方试住期满，丙方未办理

试住转常住手续，视为丙方同意乙方自动转为甲方地常住老人。

若护理等级有变更或房间类型有变更，则收费标准随之调整。

三、提高护理等级的依据：1、身体残疾导致生活能力下降；2、年

龄上升导致生活自理能力下降；3、其他需提高护理等级的情形。

四、门禁管理

甲方大门地门禁管理只限于记录乙方出入信息，甲方对乙方外出后发生的人身与财产安全事故不承担赔偿责任。乙方接受下述门禁管理方式：

第一种：能够自由出入，凭经甲方审批后地请假条出入甲方大门。

第二种：不能够自由出入，凭甲方制发地请假条并在丙方或丙方委托人陪同下出入甲方大门。被丙方授权有资格携带老人请假外出地人员信息如下：

姓名：

与老人关系：

身份证号码：

联系方式：

五、医疗保健：

医疗：公寓为老人提供如下医疗护理服务。

1、配置：公寓内有专门的医疗室和医疗设施，由专业的持证医师为老人服务。

2、免费服务：公寓医师会为老人定期提供测量血压、医疗知识咨询、诊断病情、建立健康档案等服务。

3、收费项目：老人所需的药物、检查等费用都需要自费。乙方是否有医保。□否□是（名称）

4、转院治疗：老人发生严重病情或突发意外事故，医师认为需要转院治疗的，家属和老人应该积极配合，如因拒不配合，拖延了时间而造成了不良后果，公寓对此不承担责任。

5、老人如服用自带药品，应在医生的指导下使用。

六、外出医疗

1、乙方有外出就医需求时，甲方通过电话通知丙方并事先征得丙

方同意紧急送医。在丙方未赶到现场前，乙方就诊产生的费用

由甲方从医疗备用金中支付。

2、紧急情况下，在接到需将乙方送往外院抢救地通知后，丙方应

及时赶往现场处理送医等有关事宜。送医所产生地一切费用由

丙方承担。

3、当乙方由外出就医需求时，在丙方不同意送院外就医但乙方病

情紧急，或者无法与丙方取得联系地情况下，甲方有权将乙方

送至医院治疗，并使用乙方交纳地医疗备用金或会员费支付送

医所产生地一切费用。

4、乙方是否有定点医疗机构。□否□是（名称）

七、陪同就医

原则上甲方不提供陪护就医服务。若因特殊情况（如联系不到丙方、丙方不能及时赶到甲方机构等）需要甲方安排人员陪同乙方前往医院就医，甲方需按小时收取陪护费。在丙方没及时赶到医院之前，甲方有权在医院聘请护工陪护老人，然后离开，来往车费、陪护费等费用由丙方承担。

八、甲方有权根据工作需要调换乙方住房。乙方入住双人间或多人间时，房间费可按与房型对应的收费标准收费，如乙方不接纳他人同住或乙方不适合与他人同住，乙方须按单人间收费标准向甲方交纳相应费用。

九、保证金的使用

在丙方无法联系或丙方恶意拖欠住养费用时，甲方将单方面解除本协议并把老人请送回家，在请送老人回家之前产生欠费的，甲方有权从乙方保证金中或会员费中扣除。

老人需要就地接受医疗处置或送到就近的院治病时，如丙方不能及时赶到或失去联系时，甲方有权动用乙方医疗备用金支付医疗费，且甲方不承担因医疗备用金不足以支付相应医疗费用产生所后果的赔偿责任。

保证金在被使用后，乙方和丙方须在得到甲方通知后或甲方通知发出后三天内缴费补足保证金额度，否则甲方有权单方面解除本协议。老人离院应提前24小时以书面形式申请（老人死亡等特殊情况除外），甲方应在办结出院手续后7个工作日内归还乙方保证金，不计利息。离院日期以办理手续日期为准，乙方在办理离院手续时，甲方将按照办理手续日期为时间结点核算有关费用。

十、乙方、丙方应认真阅读本协议约定的关于费用问题的条款，甲方将按照本协议条款规定结算出院费用。

十一、住养老人及其探视者必须遵守本机构的规章制度和警示标识，如有违反（如翻越护栏、围墙、戏水、在无护栏区垂钓等危险行为）所造成的任何后果，均由当事人承担，甲方不负任何责任。

第四章协议附则

一、协议解除

（一）协议期满时，本协议自动解除。

（二）出现以下任一情形时，甲方可单方面解除协议：

1、甲方认为一方的病情发展超出了甲方的护理能力的；

2、乙方患传染病、精神病或其他被证明不适宜于集体生活的疾病

的；

3、乙方有暴力、自残、盗窃、诈骗倾向或不良嗜好，被多次投诉

的；

4、乙方涉嫌刑事犯罪；损害社会公共利益的；

5、乙方未按时交纳有关费用或赔偿金的；

6、乙方不遵守甲方规章，严重影响甲方正常工作的开展的；

7、经三次调房，乙方仍不适应集体生活的；

8、乙方保证金出现不足额时，乙方和丙方未在规定时间内将其补

足的；

（三）甲方严重损害乙方利益时，乙方可单方面解除协议。

（四）如乙方无故解除协议或单方面导致协议无法履行，甲方不退还乙方已缴纳费用的结余款项并有权向乙方及丙方追缴欠款。（五）协议解除后，甲方应按约定收费标准结算相关费用。

（六）协议解除并不影响甲方向乙方追索有关赔偿金。

二、违约责任

除本协议已明确约定的违约责任外，违约方应向守约方支付违约金五千圆整（5000.00元），若违约金不足以弥补守约方损失的，违约方

还应赔偿守约方的实际损失。

三、解决争议的办法

各方在履行本协议过程中发生纠纷时，应首先协商解决，协商不成的可依法向本协议签约地人民法院起诉。在协商或诉讼期间，各方仍需履行本协议。

四、协议期限

本协议有效期自：年月日至年月日。

五、其他事项

1、甲方提供的《护理等级评估表》与《入住审批表》、《有关事

项变更情况表》、《老人房间物品清单》及《风险协议》等作

为本协议的附属表格，与本协议具有同等法律效应。未尽事宜，各方另行协商解决。必要时，可签订补充条款。

2、作为乙方监护人，丙方连带承担本协议哥条款的责任。

3、本协议一式三份，自甲乙丙三方签订之日起生效，三方各执一

份，具有同等法律效力。

4、本协议的最终解释权归_______________。

甲方签字（盖章）乙方（老人）签字（手印）

年月日

丙方（监护人）签字（手印）

年月日