第三章入院记录书写要求及格式

第三章入院记录书写要求及格式

第一节入院记录书写要求及格式

一、入院记录书写要求

1．入院记录是入院病历的浓缩。书写要求原则上同入院病历，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

2．入院记录由住院医师亲自书写，不得由实习医师代笔。要求每份住院病案中均要有“入院记录”

3．入院记录应在病人入院后24小时内完成。

二、入院记录内容要求

（一）患者一般情况

包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟）、记录时间、发病节气、病史陈述者。

（二）主诉

1．是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

2．主诉就是疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。

3．主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可以使用病名，如白血病1年，入院第4次化疗。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像学检查异常结果也可作为主诉，如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高3个月。

4．主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。例如“发烧4天，咳嗽1天”。在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。

（三）现病史

是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5．发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、

情志、二便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

书写现病史时应注意：

1．现病史描写的内容要与主诉一致。

2．书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况。

3．凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。

（四）既往史

是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

书写既往史时应注意：

1．与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。

2．对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号。

3．手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果，外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。

4．食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史

1．个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2．婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3．家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员，可画家系图谱表示。

（六）中医望、闻、切诊

应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。

（七）体格检查

应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，身高及体重（根据专科需要酌情记录），一般情况、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

书写体格检查应注意：

1.应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征（如肝脾大、明显的腹部包块等）必要时用图表示。

2.必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。

3.与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分记录。

4.体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。如不可在体检中写“胸骨后进食时疼痛明显”等。

5.记录准确，用词不能模棱两可。如不可描述为“心浊音界扩大不明显”、“肝脾触及不满意”等。

（八）专科情况

应当根据专科需要记录专科特殊情况。

外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”即可。专科情况应全面，详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。

（九）辅助检查

指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

辅助检查包括血、尿、粪和其他检验、检查项目，如X线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。

我省实行辅助检查结果互认制度，执行卫生厅《转发卫生部办公厅关于医疗机构间医学检验、医学影像检查互认有关问题的通知的通知》（鲁卫医字[2006]32号）。凡被列入全省临床检验“一单通”名单的临床实验室被认可专业的检验项目报告，未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，在不影响正常诊断治疗，检验单据或复印件又能随同病历保存的情况下，全省各级各类医疗机构应对其予以认可，检验报告复印件可存入病历作为诊疗依据，病历评价和质控不得将其列为缺陷病历。对于影像学检查，凡拍摄部位正确、影片质量可靠、达到诊断要求的X线片以及CR、CT、MRI、核医学成像（PET、SPECT），患者病情稳定未出现异常变化的不应重新拍片，可根据该影像学资料作出诊断结论，存入病历。（十）初步诊断

1．是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

2．书写诊断时，病名要规范，书写要标准。书写全面，选择好第一诊断，分清主次，顺序排列，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。

3．初步诊断应包括中医诊断和西医诊断。

4．中医诊断应包括疾病诊断与证候诊断。

5．西医诊断名称应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断，如发热原因待查、腹泻原因待查、血尿原因待查等，并应在其下注明可能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？”

（十一）书写入院记录的医师签名。

三、入院记录书写格式

入院记录

姓名：出生地：

性别：职业：

年龄：入院时间：

民族：记录时间：

婚况：病史陈述者：

发病节气：

主诉：

现病史：

既往史：

个人史、（月经及）婚育史、家族史：

中医望、闻、切诊：

体格检查：

T P R BP

一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门（必要时检查），外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等。

专科检查：

辅助检查：

检查日期、检查项目、结果（检查医院、检查编号）。

初步诊断：

中医诊断：疾病诊断

证候诊断

西医诊断：

医师签名

四、入院记录示例

（一）内科入院记录示例

入院记录

姓名：张××出生地：济南市历下区

性别：男职业：退休干部

年龄：71岁入院时间：2010-07-22，9：00

民族：汉族记录时间：2010-07-22，10：20

婚况：已婚病史陈述者：患者本人

发病节气：夏至第12天

主诉：反复咳嗽3个月，伴咳血、痰中带血半月。

现病史：患者自今年4月始，无明显诱因的出现咳嗽、无痰或咳吐少量白痰，咳嗽呈刺激性，晨起阵作，自服“阿莫西林”、“复方甘草片”等药后有所缓解。近1月干咳加剧，半月前受凉后发烧、体温在38℃左右，并出现痰中带血，呈暗红色。曾在本市××门诊部诊断为“感冒”，用“青霉素”治疗后症状好转，体温恢复正常。但停止输液后，上述症状再次加重，并伴有憋闷、气急，遂于今日来我院就诊，门诊CT检查：左肺中心性肺癌并纵膈淋巴结转移表现。遂以咳嗽收入院治疗。本次发病以来，精神疲惫，食欲稍差，睡眠欠安，二便正常，体重减轻3.5公斤。

既往史：平素身体健康。幼年曾患“流行性腮腺炎”，否认肝炎、肺结核等传染病史。否认糖尿病、高血压病史，否认重大外伤及手术史，否认食物、药物

过敏史，预防接种史随当地。

个人史、婚育史、家族史：生于济南，无长期外地居住史。吸烟40年，每天25支左右。少量饮酒。无工业毒物、粉尘接触史。无冶游史。22岁结婚，育有1子1女，家人均身体健康。母亲于1990年病故，死于乳腺癌。父亲于1985年死于脑出血。

中医望、闻、切诊：

患者神色疲惫、语声无力、气息匀称，舌质淡红，苔白腻，脉滑数。

体格检查

T 38℃ P 79次/分 R 28次/分 BP 110/75mmHg

患者老年男性，发育正常，营养稍差，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，右侧锁骨上触及肿大淋巴结，质硬不活动，2×3厘米大小，无压痛。头颅无畸形。眼睑无水肿，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。鼻无畸形，通气良好。外耳道无脓性分泌物。口唇稍紫，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部充血。颈部活动自如，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，节律规则。触诊未触及胸膜摩擦感及握雪感，语音震颤对称。叩诊左胸后侧稍实，右胸呈过清音。听诊左肺呼吸音减弱，并闻及少量干、湿性罗音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，范围较弥散，未触及细震颤。心界无增大，心率90次/分，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛。肝、脾肋下未触及。移动性浊音（―）。肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，有杵状指，双下肢无凹陷性水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。

辅助检查

2010-07-21 血常规：白细胞10×109/L，中性78%，血红蛋白146g/L，血小板295×109/L。

2010-07-22 胸部CT：左肺中心性肺癌并纵膈淋巴结转移表现。

初步诊断：

中医诊断：咳嗽

痰湿阻肺

西医诊断：原发性支气管肺癌

王××（二）外科入院记录示例

入院记录

姓名：李××出生地：山东省泰安市

性别：女职业：职员

年龄：28 岁入院时间：2010-10-08，10：10

民族：汉族记录时间：2010-10-08，10：40

婚况：已婚病史陈述者：患者本人

发病节气：寒露

主诉：转移性右下腹疼痛8小时。

现病史：患者今天凌晨2时无明显诱因出现上腹部、脐周疼痛，6小时后，疼痛转移并固定于右下腹，伴有发热、恶心、呕吐等不适，体温最高达38.5℃左右，呕吐物为胃内容物，今晨腹泻一次。为求系统治疗，今日来我院，门诊以“急

性阑尾炎”收入我病区。现患者右下腹疼痛，发热，恶心，无呕吐，今晨未进饮食，眠可，小便调。

既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认肝炎、结核等

传染病史及接触史。否认药物、食物过敏史。否认外伤、手术及输血史。预防接种史随当地。

个人史、月经及婚育史、家族史：生于原籍，现居济南，居住及工作条件可，

否认外地久居史及疫区接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游

史。否认烟酒嗜好。月经1528

52010-09-22，量中等，无痛经。25岁结婚，未生育，配偶健康。父母健在，否认家族遗传病史。

中医望、闻、切诊：

患者神情痛苦、屏气呻吟，舌质红，苔黄腻，脉数。

体格检查

T 38.2℃ P 82次/分 R 20次/分 Bp 130/90mmHg

青年女性，神志清，痛苦貌，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，无异常分泌物。口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣音区未及闻病理性杂音。腹部检查见专科检查。脊柱四肢无畸形，活动自如。肛门、直肠、外生殖器未查。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。

专科检查：

腹部平坦，腹式呼吸存在，未及肠型及蠕动波，腹壁无静脉怒张。腹肌软，

腹部未及包块，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阳性，腰大肌试验阴性。肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肝区及双肾区无叩击痛。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2～3次/分。

辅助检查

2010-10-08 血常规：WBC 14.4×109/L ，NEUT85%,LY11%（××医院，检查编号222）

2010-10-08 尿常规：未见异常

2010-10-08 腹部平片：盲肠肠管扩张，未见明显气液平面

初步诊断：

中医诊断：肠痈

湿热蕴结

西医诊断：急性阑尾炎

王××

（三）妇科入院记录示例

入 院 记 录

姓名：李×× 出生地：山东省潍坊市

性别：女 职业：工人

年龄：46岁 入院时间：2010-07-27，11：50

民族：汉族 记录时间：2010-07-27，15：00

婚况：已婚 病史陈述者：患者本人

发病节气：大暑第3天

主诉：阴道不规则流血3月余。

现病史：患者近两年月经不规律，2～3个月1行，经期7～14天，量多，

色紫黯，夹血块，伴小腹疼痛。曾用“黄体酮”治疗。今年1月因阴道不规则出血1个月在当地医院行“诊断性刮宫术”，病理诊断：“子宫内膜简单性增生”，术后未治疗。末次月经3月26日，10天干净。2010年4月15日复出现阴道流血，量多，后渐少，色黯红，伴小腹疼痛，自服“断血流”、“妇科调经片”治疗，阴道流血仍时多时少，量多时日用卫生巾6片，少时日用卫生巾2片。门诊以“崩漏”收入院。入院症见：阴道流血量中等，日用卫生巾4片，色紫黯，有血块，小腹疼痛，头晕乏力，动则心悸，无恶心、呕吐，纳眠可，二便调。

既往史：既往体健，无出血性疾病及贫血史，无肝炎、结核等传染病史，无

药物及食物过敏史，无外伤及输血史，曾行诊断性刮宫术。预防接种史不详。

个人史、月经及婚育史、家族史：生于本地，无外地长期居住史，无烟酒嗜

好，无毒物、放射性物质接触史。无冶游史。月经1428

62010-03-26，量中等，色暗红，无血块，经期无明显不适。近两年月经不规律。平素白带较多，无臭味，外阴不痒。24岁结婚，G 1P 1L 1，安全套避孕，丈夫及其孩子身体健康。父母健在,

否认家族遗传病史。

中医望、闻、切诊：

面色萎黄，语声低弱，气息正常。舌体大小适中，舌质淡黯，苔薄白，脉细

涩。

体格检查

T 36.3℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 118/70mmHg

中年女性，一般情况尚可，发育正常,贫血貌，营养中等，自主体位,查体合

作。皮肤粘膜无黄染、出血及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无异常，毛发分布均匀，色黑。睑结膜色淡，巩膜无黄染。口唇色淡白，牙龈、颊粘膜无出血，咽部无充血，两侧扁桃体不肿大。颈部柔软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称，乳房发育正常，双侧乳房未触及包块。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心浊音界正常，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛,肝、脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，肛门无异常。脊柱、四肢无畸形。腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射均正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。

专科情况：

外阴发育正常，有血迹，无特殊气味，阴道通畅，少量暗红色血来自宫腔，

宫颈光滑。双合诊子宫前位，正常大小，活动可，无压痛。双附件区未扪及异常。

辅助检查

2010-07-27 血常规： Hb 82g/L ，RBC2.97×1012/L ，WBC7.8×109

/L ，PLT217

×109/L 。

2010-07-27 凝血四项：无异常。

2010-07-27 尿妊娠试验：阴性。

2010-07-27 B 超：子宫附件无异常，子宫内膜厚度0.9cm 。

初步诊断：

中医诊断：崩漏

气虚血瘀

西医诊断：1.功能失调性子宫出血（无排卵性）

2.继发性贫血（中度）

刘××（四）儿科入院记录示例

入院记录

姓名：张××出生地：山东省济南市

性别：男入院时间：2010-10-8，10：30

年龄：4岁2个月记录时间：2010-10-8，11：30

民族：汉病史陈述者：患儿母亲

家长姓名：张××联系方式：12345678

发病节气：寒露

主诉：咳嗽6天，加重伴发热2天。

现病史：患儿6天前到动物园游玩时不慎受凉，随即开始咳嗽，单声偶作，痰少不会咯，伴鼻塞、流涕，不发热，于社区医院诊断为“急性上呼吸道感染”，予“新博林”、“通宣理肺颗粒”等药物治疗4天，鼻塞缓解，仍稍流涕，咳嗽、有痰。昨日患儿玩耍过度，汗出后不慎又受凉，咳嗽加重，有痰不会咯，并出现发热，体温最高39℃，家长予“泰诺林”口服，热暂退，又复升，遂于今日来我院门诊就诊，查血常规示：WBC 14.0×109/L，N 66.2%；胸部正位片示：双肺纹理增多。门诊以“急性支气管炎”收入院。入院症见：咳嗽阵作，夜间稍重，咳声重浊，有痰不会咯，无喘憋气促，发热，无鼻塞，稍流黄涕，无头痛头晕，无咽痒咽痛，无恶心呕吐，纳欠佳，眠尚安，二便调。

既往史：否认既往有重大病史，否认手术、外伤及输血史，否认肝炎、结核等传染病接触史，否认食物、药物及其他过敏史。按计划免疫接种疫苗，接种后无不良反应。

个人史、家族史：出生并成长于山东济南，第一胎第一产，足月剖宫产，出生体重3.2kg，出生情况良好，母乳喂养，4个月加辅食。3个月抬头，6个月独坐，7个月会爬，8个月会叫“爸爸、妈妈”，10个月独站，1岁1个月独行。父母体健，否认家族遗传病史。

中医望、闻、切诊：

精神良好，面色红润，气息平和，舌红，苔薄黄，脉滑数。

体格检查

T 38.6℃P 110次/分R 24次/分W 17.5kg

患儿男性学龄前儿童，发育正常，营养良好，神志清楚，精神一般，面色红，自动体位，查体合作。周身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未及肿大。头颅大小形态正常，发黑匀布，双侧瞳孔正大正圆，直径约2mm，对光反射灵敏，耳鼻未见异常，口唇无紫绀，咽部充血，双侧扁桃体II°肿大，舌边尖红，苔薄黄。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，三凹征（—），听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音。心界正常，心率110次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。肾区无叩击痛。脊柱、四肢无畸形，活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，脑膜刺激征未引出。前后二阴无异常。

辅助检查：

2010-10-8 血常规示：WBC14.0×109/L N66.2%

2010-10-8 胸部正位片示：双肺纹理增多。

初步诊断：

中医诊断：咳嗽

风热犯肺

西医诊断：急性支气管炎

宋××附一入院病历书写要求及格式

一、入院病历书写要求

（一）入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期住院医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

（二）入院病历应于患者入院后24小时内完成。

（三）实习医师、试用期住院医师书写入院病历前的询问病史和体格检查,应在临床带教教师、指导医师指导下进行。

（四）入院病历的书写要求及内容原则上与入院记录相同，增加了系统回顾（既往史中）、中医辨病辩证依据和西医诊断依据几项内容。

(五) 入院病历不能代替入院记录,患者出院时入院病历不归入病案。

二、入院病历内容与格式

入院病历

姓名：出生地：

性别：职业：

年龄：入院时间：

民族：记录时间：

婚况：病史陈述者：

发病节气：

主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、

情志、二便、体重等情况。

6．与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

既往史：患者过去的和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史、系统回顾等。

系统回顾：

呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。

循环系统：有无心慌、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿及高血压史、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。

消化系统：有无腹痛、腹胀、反酸、嗳气、呕血、便血、腹泻、便秘、黄疸等。

泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色（洗肉水样或酱油色），清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播疾病史。

造血系统：有无头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。

内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重，皮肤、毛发和第二性征改变史等。

肌肉骨骼系统：有无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。

神经精神系统：有无头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。

个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

月经及婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

家族史：记录父母、兄弟、姐妹的健康状况，有无与患者类似，有无家族遗传倾向的疾病。

中医望、闻、切诊：

记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。

体格检查：

T P R BP W（根据专科需要酌情要求）

一般情况：发育(正常、异常),营养(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自动、被动、强迫)，面容与表情(安静、忧虑、烦躁、痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，对检查是否合作，及语声、气息、舌象、脉象等。

皮肤、粘膜：色泽(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。

淋巴结：全身及局部淋巴结有无肿大（部位、数目、大小、硬度、活动度或粘连情况）,局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、疤痕等。

头部及其器官：

头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发(量、色泽、分布)。

眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜（黄染）,角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环),瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反射，得神、失神、神呆)。

耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛,听力。

鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔、鼻窦有无压痛等。

口腔：气味,有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着), 牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根，斑釉齿)，牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线),颊粘膜（发疹、出血点、溃疡、色素沉着），咽（色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置）, 扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），喉（发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音）。

颈部：是否对称,有无强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动。气管位置，甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。

胸部：胸廓是否对称，有无畸形、局部隆起或塌陷、压痛，呼吸(频率、节律、深度)，乳房(大小、乳头，有无红肿、压痛、肿块和分泌物)，胸壁有无皮下气肿、静脉曲张等。

肺脏：

望诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。

触诊：呼吸活动度、语颤（两侧对比），有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。

叩诊：叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移动度。

听诊：呼吸音(性质、强弱，异常呼吸音及其部位)，语音传导(减低、增强、消失)、有无干湿性罗音和胸膜摩擦音等。

心脏：

望诊：心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置，范围和强度。

触诊：心尖搏动的性质及位置，有无震颤和心包摩擦感(部位、时期)。

叩诊：心脏左右浊音界,可用左、右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离（厘米）表示，须注明左锁骨中线距正中线的距离。

右(cm) 肋间左(cm)

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

注：左锁骨中线距前正中线 cm

听诊：心率，心律，心音的强弱，P2与A2强度的比较、有无心音分裂、额外心音、杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用6级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3/6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度）和心包摩擦音等。

血管检查：

桡动脉：脉率，节律(规则、不规则、脉搏短拙),奇脉和交替脉等，搏动强

度，动脉壁弹性，紧张度。

周围血管征：有无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉和动脉异常搏动。

腹部：腹围 (有腹水或腹部包块等疾病时测量)。

望诊：形状（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动、胃肠蠕动波,有无皮疹、色素、条纹、疤痕、腹壁静脉曲张（及其血流方向），疝和局部隆起（器官或包块）的部位、大小、轮廓、腹部体毛。

触诊：腹部紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤,肿块(部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动)。

肝脏：大小（右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示）,质地(Ⅰ度：软；Ⅱ度：韧；Ⅲ度：硬)，表面（光滑度）,边缘，有无结节、压痛和搏动等。

胆囊：有无压痛、Murphy征。

脾脏：质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显增大时以二线测量法表示。

肾脏：有无压痛。

膀胱：是否膨胀、肾及输尿管压痛点。

叩诊：肝上界在第几肋间，肝浊音界(缩小、消失),肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。

听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音），有无震水音和血管杂音等。

肛门直肠：视病情需要检查。有无肿块、裂隙、创面。直肠指检(括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等)。

外生殖器：根据病情需要做相应检查。

男性：包皮，阴囊，睾丸，附睾，精索，有无发育畸形、鞘膜积液。

女性：检查时必须有女医护人员在旁,必要时请妇科医师检查。

脊柱：活动度，有无畸形（侧凸、前凸、后凸），压痛和叩击痛等。

四肢：有无畸形,杵状指（趾），静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼, 强直，水肿，肌肉制品萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等，记录肌力。

神经系统：

生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）。

深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射及跟腱反射）。

锥体束征：巴彬斯奇征（Babinski征）、戈登征（Gordon征）、奥本汉姆征（Oppenheim 征）、霍夫曼征（Hoffmann征）。

脑膜刺激征：颈强直、凯尔尼格征(Kernig征)、布鲁津斯基征（Brudzinski 征）。

必要时作运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。

专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。

辅助检查：

入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

辨病辩证依据：汇集四诊资料，运用中医临床辩证思维方法，得出中医辨病辨证依据。

西医诊断依据：从病史、症状、体征和辅助检查等多个方面总结出主要疾病

的诊断依据。

初步诊断：

中医诊断：疾病诊断

证候诊断

西医诊断：

经治医师/书

写医师签名（注：初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。）

第二节再次或多次入院记录书写要求及格式

一、再次或多次入院记录书写要求

（一）再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。

（二）在患者入院后24小时内由经治医师完成。

（三）要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

（四）既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。

（五）中医望、闻、切诊的情况，应认真记录。

（六）如因新发疾病而再次住院，则需按入院记录的要求及格式书写。并将过去的住院诊断列入既往史中。

二、再次或多次入院记录格式

第×次入院记录

姓名：出生地：

性别：职业：

年龄：入院时间：

民族：记录时间：

婚况：病史陈述者：

发病节气：

主诉：

现病史：

既往史：

个人史、月经及婚育史、家族史：

中医望、闻、切诊：

体格检查

专科检查：

辅助检查：

初步诊断：

中医诊断：疾病名称

证候名称

西医诊断：疾病名称

医师签名

三、再次或多次入院记录示例（内科）

第二次入院记录

姓名：陈××出生地：济南市历城区

性别：男职业：工人

年龄： 35岁入院日期：2010-07-23，9：00

民族：汉记录日期：2010-07-23，10：30

婚况：己婚病史陈述人：患者本人

发病节气：夏至

主诉：乏力、心慌2年，加重10天。

现病史：因乏力、心慌1年，又下肢散在出血点10天，以“虚荣（慢性再生障碍性贫血）”于2009年8月12日第1次住院。当时检查血常规：白细胞2.5×109/L，中性35%，血红蛋白55g/L，血小板31×109/L，患者面色萎黄，口唇淡白，齿龈出血、鼻出血。入院后经输血、止血、康力龙及肾气丸等药物治疗，病情稳定后，于2009年9月18日出院。

患者上次出院后，一直服用中药“再障生血片”及“康力龙”，一般情况尚好，可从事轻度体力劳动，但剧烈运动或爬楼时可出现心慌、气短等症状。于2010年5月乏力、头晕加重，活动后时常感心慌、气短，在门诊输血后症状缓解。10天前上述症状进一步加重，并出现鼻衄不止，遂于今日来我院住院治疗。本次发病以来，精神差，饮食正常，入睡困难，大便溏薄、体重稳定。

既往史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详，无手术外伤史，有输血史。

个人史、婚育史、家族史：生于济南。不吸烟，少量饮酒。无工业毒物、粉尘接触史。25岁结婚，配偶健在，有1子体健。父亲于2001年患“糖尿病”，无家族遗传病史。

中医望、闻、切诊：

患者神疲乏力、语音低微、气息细弱，舌质淡白，苔薄，脉细数。

体格检查：

T 36.5℃ P 120次/分 R 28次/分 BP 115/70mmHg

发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。浅表淋巴结未触及肿大。两眼睑无水肿，结膜苍白，双侧瞳孔等大，对光反射存在。耳、鼻无异常，口唇淡白，颈静脉充盈，胸廓对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率120次/分，心律整。腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋未及，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未查，脊柱正常，两下肢皮下散在瘀斑，新旧不一。生理反射正常存在，病理反射未引出。

辅助检查：

2010-07-21 血常规：白细胞2.5×109/L，中性32%，血红蛋白55g/L，血

小板31×109/L。

2010-07-22 胸部正侧位片：双肺纹理增多、紊乱。

初步诊断：

中医诊断：虚荣

气血双亏

西医诊断：再生障碍性贫血

李××第三节24小时内入出院记录书写要求及格式

一、24小时内入出院记录书写要求

1．患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。

2．在患者出院后24小时内完成。由执业医师书写。

3．内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

4．如已书写完入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。

5．患者入院超过8小时出院者，则要在规定时间内完成首次病程记录。

二、24小时内入出院记录格式

24 小时内入出院记录

姓名：职业：

性别：入院时间：

年龄：出院时间：

主诉：

入院情况：

入院诊断：

中医诊断：疾病诊断

证候诊断

西医诊断：

诊疗经过：

出院情况：

出院诊断：

中医诊断：疾病诊断

证候诊断

西医诊断：

出院医嘱：

医师签名

三、24小时内入出院记录示例(外科)

24小时内入出院记录

姓名：蔡××职业：工人

性别：女入院时间：2010-07-09，10：20

年龄：57 岁出院时间：2010-07-09，16：00 主诉：右上腹疼痛反复发作3年余。

入院情况：患者近3年来饱餐、进食油腻食物后反复发生右上腹绞痛，症状时轻时重，偶有右肩背部放射痛，夜间痛甚，于当地医院就诊，行B超检查示：“胆囊结石”，给予“消炎利胆片”等中成药口服，效果不佳。为求系统治疗，今日来我院，门诊以“胆囊结石”收入我病区。入院症见：患者偶有右上腹绞痛，无发热，无恶心、呕吐，饱餐及进食油腻后上腹部绞痛明显，眠可，二便调。查体：T36.9℃，P68次／分，R19次／分，Bp125／90mmHg。

神志清，精神可。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊未及异常。腹部略膨隆，无肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无明显压痛、反跳痛，墨菲征阴性，肝区无叩击痛。肝脾肋下未及。脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔黄腻，脉滑数。辅助检查：B超示：胆囊结石并胆囊炎。

入院诊断：中医诊断：胆石症

湿热蕴结

西医诊断：胆囊结石并胆囊炎

诊疗经过：患者入院后，完善相关辅助检查，排除手术禁忌，并给与抗感染等对症治疗。因患者个人原因，不能继续住院治疗，要求出院。出院后可能出现的情况已向患者及家属交代，患者及家属均表示理解，并在自动出院申请书上签字。

出院情况：现患者偶有右上腹绞痛，无发热，无恶心、呕吐，饱餐及进食油腻后上腹部绞痛明显，眠可，二便调。

出院诊断：中医诊断：胆石症

湿热蕴结

西医诊断：胆囊结石并胆囊炎

出院医嘱：1．清淡饮食，调畅情志；

2．出院后继续给予消炎利胆药物（自备）；

3．择期手术；

4．如出现剧烈腹痛、高热、黄疸等情况，及时就诊；

5．随诊。

朱××附：表格式24小时内入出院记录

×××医院

科室：24小时内入出院记录住院号：姓名：职业：

性别：入院时间：

年龄：出院时间：

主诉：

入院情况：

入院诊断：中医诊断：西医诊断：

诊疗经过：

出院情况：

出院诊断：中医诊断：西医诊断：

出院医嘱：

医师签名：

第四节 24小时内入院死亡记录书写要求及格式

一、24小时内入院死亡记录书写要求

(一)患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

(二)在患者死亡后24小时内完成。由经治执业医师书写。

(三)内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

(四)如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。

(五)患者入院超过8小时死亡者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。

二、24小时内入院死亡记录格式

24小时内入院死亡记录

姓名：职业：

性别：入院时间：记录到分钟

年龄：死亡时间：记录到分钟

主诉：

入院情况：

入院诊断：中医诊断：疾病诊断

证候诊断

西医诊断：

诊疗经过（抢救经过)：

死亡原因：

死亡诊断：中医诊断：疾病诊断

证候诊断

西医诊断：

医师签名

三、24小时内入院死亡记录示例

24小时内入院死亡记录

姓名：周××职业：农民

性别：男人院时间：2010-09-01，19：45

年龄：70岁死亡时间：2010-09-02，04：40

主诉：突然昏扑，不省人事50分钟。

入院情况：患者50分钟前因情绪激动，出现突然昏扑，不省人事，家人急打120将其送入我院急诊科就诊，入院时症见：不省人事，牙关紧闭，口眼歪斜，口噤不开，面赤身热，两手握拳，大小便闭。既往高血压病史40余年，平时未规律服药治疗。查体：T38.6℃，P100次/分，R23次/分，BP175/100mmHg。患者老年男性，呈急性病面容，神志不清，被动体位，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，

直径约4mm，对光反射迟钝。口角歪向左侧，颈项强直。双肺呼吸音粗糙，中下肺底可闻及干性啰音及细小水泡音。心界不大，心率100次/分，心律规整，心音低钝，未闻及杂音。腹平软，未触及肝脾。双侧肢体肌力查体不合作，肌张力增高，巴彬斯征（+），脑膜刺激征（+）。辅助检查：颅脑CT示：脑室内大面积高密度块影，周围有低密度影。

入院诊断：中医诊断：中风—中脏腑

痰热内闭清窍

西医诊断：1.原发性脑室内出血

2.高血压病3级（极高危险组）

诊疗经过：入院立即后给予吸氧、心电监护、导尿、建立静脉通道等对症处理，并下病危通知书，告知患者家属病情及预后，家属拒绝手术治疗。给予20%甘露醇注射液125ml快速静脉滴注，呋塞米40mg加入10%葡萄糖注射液60ml静脉注射以控制脑水肿，降低颅内压，防止脑疝形成；氨基己酸注射液8g加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注以抗纤溶而止血。2日03：45患者呼吸突然减慢至12次/分，立即给予可拉明0.375g静推，无效，03：56突然呼吸停止，家属拒绝气管插管并签署知情同意书，给面罩加手压气囊辅助呼吸，并给可拉明1.875g加入液体持续静滴，病情无好转。于04：05突然出现心跳骤停，血压测不到，心电监护呈直线，立即予以胸外心脏按压，并给予肾上腺素1mg静推，利多卡因75mg静推，无效，重复静推肾上腺素、利多卡因等药物，心电图持续直线，抢救35分钟无效，于04：40临床死亡。王××主任医师、高××主治医师、李××住院医师、王××主管护师、张××护士参加了抢救。患者儿子抢救时在场，拒绝做尸解并签署知情同意书。

死亡原因：脑室内出血

死亡诊断：中医诊断：中风—中脏腑

痰热内闭清窍

西医诊断：1.原发性脑室内出血

2.高血压病3级（极高危险组）

高××/李××