医疗保险意外伤害原因调查认证书
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医疗保险意外伤害原因调查认证书
注:1、此表需逐项如实填写,如发现弄虚作假,需承担相应责任。
2、咨询举报电话:
外伤诊治报销协议书
根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国社会保险法》规定,凡因工(公)伤、打架斗殴、交通事故、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、戒烟、戒毒、自伤、自杀、自残、医疗事故及有第三方责任人的原因发生的医疗费用,均不属于报销范围。甲、乙双方就外伤诊治报销达成如下协议:
1、甲方应为乙方提供政策告知服务及《外伤诊治报销协议书》、《医疗保险意外伤害原因调查认证书》,并根据医疗保险政策按规定为乙方办理住院费用报销手续。
2、乙方应为甲方提供真实的受伤原因和当时情形,按照相关规定填写《医疗保险意外伤害原因调查认证书》。如果发现隐瞒实情,骗取报销款的,按规定退回报销款,取消当年和下一年度医疗保险待遇,并承担相应法律责任。
3、此协议具有法律效力,必要时可作为依据提起诉讼。
本协议一式三份,本市住院的医保中心、就诊定点医院、患者本人或家属各一份;外地住院的医保中心两份、患者本人或家属各一份。甲方盖章(医保所):
年月日乙方签字(按手印)(患者本人或近亲属或法定代理人):
与患者关系:联系电话:年月日