腹部损伤与处理

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胃损伤
损伤特点:穿透伤多。 诊断要点:上腹部受伤史,休克,腹膜刺 激征,胃管内有血,X线示膈下游离气 体。 治疗原则:止血、清创、修补。 手术方法:
胃修补术;
腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大 肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 膈下游离气体 胃肠出血 RBC进行性下降 血压由稳定转为不稳定甚至下降 腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物 全身情况有恶化趋势 积极抗休克而情况不见好转或继续恶化
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剖腹探查术注意事项
边抢救、边问诊、边检查; 首先发现并处理威胁生命的损伤,如气道梗 阻、张力性气胸等; 判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要; 诊断不明者需严密观察。 注意探查顺序:先肝脾,后胃肠,再肾输尿管 膀胱,必要时切开胃结肠韧带,探查胰和胃 后壁。 处理原则:先止血后修补,先重后轻
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脾脏损伤分级与治疗方法选择
Ⅰ Ⅱ 非手术治疗 粘合凝固止血 缝合修补术 脾部分切除术 脾破裂捆扎 脾动脉结扎 全脾切除+自体脾组织移植
Ⅲ Ⅳ
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脾脏损伤:手术方法
脾切除术: 脾破裂Ⅳ级;病理性脾脏破裂 多发伤或腹内其它脏器伤。 脾脏部分切除术:脾破裂Ⅲ级 脾修补术:脾破裂I、II级 脾动脉结扎术 纤维蛋白粘合剂 自体脾移植术:
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诊断性腹腔穿刺(Diagnostic abdominocentesis)
诊断准确率较高,90%以上 禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广 泛粘连、不合作 避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、 肿大的肝脾 穿刺液性质判断哪类脏器损伤
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腹腔穿刺
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腹腔灌洗
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诊断性剖腹探查术指针
肝破裂rupture of liver
体积大,重量大,质地脆,易受伤 血运丰富,结构功能复杂,死亡率和并发症率高 诊断要点:受伤部位,休克表现,腹部体征,辅检。 处理原则:早期手术。有效止血,彻底清创,防止 胆瘘,充分引流。 手术方法:
缝合(suture)、填塞(packing)
肝动脉结扎 (hepatic artery ligation) 切除(resection)、补片修补(mesh hepatorrhaphy)
手术前准备:
吸氧,建立静脉通道,补充血容量,交叉配血,
如有休克,迅速输血,放置胃管、尿管,静滴抗 生素,开放伤注射破伤风抗毒素1500u 。
手术:
经右腹直肌切口或正中切口 先止血后修补,先处理污染重的后污染轻的 清理、引流腹腔:生理盐水冲洗腹腔,放置引流
术后处理:
禁食,胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器
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分类
闭合伤:
有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。 有更重要的临床意义。
开放伤:
腹膜是否破损?
分穿透伤和非穿透伤。 有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。
医源性损伤:
如内窥镜检查。
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病因
战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴 暴力强度、速度、硬度、着力部位、作 用力方向 内脏解剖特点、功能状态、病理改变
腹 部 损 伤
Abdominal Trauma
第一节 概
范畴:
特点:

腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部, 导致腹壁,腹腔内脏器和组织的损伤。
发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害; 涉及面广:包含多系统的脏器和组织; 伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤; 危险性大:大出血和感染是死亡的主因。
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肝损伤修补术
1剪去创缘碎片2 间断褥式缝合3大网膜覆盖止血
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肝外胆道损伤
损伤特点:多伴合并伤,胆汁污染重。 诊断要点:探查时肝下积有胆汁。 手术方法:
胆囊损伤:切除胆囊;
胆道损伤:修补+T管引流,或胆肠吻合术。
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胰腺损伤 injury of pancreas
受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。 损伤特点:位置隐蔽,合并伤多,死亡率高。 诊断要点:上腹部受伤史,腹膜刺激征,休克,血、 尿、腹液淀粉酶高,B超和CT提示。 治疗原则:全面探查,彻底清创、止血、引流、保留 手术的目的是旷置十二指肠, 胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。 减少胰腺分泌。胰十二指肠 手术方法: 胃大部切除,胰大 修补后,十二指肠内置乳胶
治疗
现场急救:
优先处理威胁生命的因素ABC
内脏脱出不能强行回纳
诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂
伤口包扎,补液,
抗生素,TAT,
后送。
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非手术治疗
动态观察生命体征、腹部体征 不随便搬动患者 不使用镇痛剂 禁食、胃肠减压 抗休克 广谱抗生素
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确定性手术治疗:剖腹探查
肝门阻断(inflow occlusion)
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肝损伤分级
美国创伤外科学会(AAST)1994年分为Ⅰ-Ⅵ级。 Ⅰ级:深度<1cm的浅表裂伤或<10%肝表面积的包 膜下小血肿;Ⅱ级:占肝表面10%~50%的包膜下血 肿或<2 cm的肝实质内血肿,或伴活动性出血的深13cm,而<10 cm的裂伤; Ⅲ级:是包膜下大血肿(<50%)或肝包膜下血肿破裂 伴活动性出血,或肝实质内血肿>2cm或扩展,或肝 裂伤深度>3cm; Ⅳ级:肝实质内血肿破裂伴活动性出血,肝实质破裂 达25%~50%的肝叶; Ⅴ级:肝实质破裂>50%的肝叶,近肝静脉损伤(即肝 后腔静脉或主肝静脉损伤);Ⅵ级是肝撕脱伤。
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脾脏损伤:保守治疗
适应证: 血液动力学稳定; 腹膜刺激征不明显; 影象学提示血肿包裹在脾内; 无活动性出血现象; 具有随时中转手术条件; 能排除腹内其它脏器伤可能。
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脾脏损伤:分级
Ⅰ级:包膜撕裂 Ⅱ级:脾实质破裂较浅未及脾门 Ⅲ级:脾实质破裂延及脾门或脾部分 断裂 Ⅳ级:脾血管主干离断或粉碎性破裂
部及十二指肠切除, 胰腺挫裂伤:缝扎止血+引流术; 管减压至体外,胃窦部切除
胰管空肠吻合,胆 BⅡ式胃空肠吻合术,迷走 胰腺体尾断裂伤:近断端缝合+ 远断端胰腺、脾切除术;近
管空肠吻合,胃空 断端胰腺空肠Y吻合+胰尾、脾切除术;近断端缝合 +远 神经干切断术,胆总管或胆 断端胰腺空肠Y吻合; 肠吻合。 囊切开减压。 胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤:十二指肠憩室化 术;胰十二指肠切除术(Whipple手术)。
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病 例
患者,男,7岁。主诉:跌伤8小时。 病史:8小时前,患儿不慎从3米高处跌下,左侧身体着 地于硬物上,伤后出现左侧季肋部疼痛,呈持续性隐 痛,呕吐一次,为胃内容物,无咖啡色样液或鲜血,无 昏迷,无咯血,既往史无特殊。 1.P120 诊断:①外伤性脾破裂 检查 :T36.8℃, 次 / 分, R26 次 /②失血性休克 分, BP10/6kpa。 发育营养正常,神清,表情淡漠,检查合作,口唇、 依据:①受伤史②左季肋痛,呈隐痛③ P120 甲床苍白,外耳道、鼻腔、口腔无血性液体或血凝块, 次/分,R26次/分,BP10/6kpa,表情淡 颈软。双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音,心率 120 漠,口唇、甲床苍白④左上腹压痛明显,有 肌紧张,移浊阳性⑤腹穿抽出不凝血2ml, 次 / 分,未闻及病理性杂音。腹平坦,左上腹有一约 RBC降低。 5×3cm淤斑,压痛明显,有肌紧张,无反跳痛,腹部 移 动 性 浊 音2. 阳 性,肠鸣音减弱。血常规: 立即进行剖腹探查术 RBC3.65×1012/L,Hb110g/L,WBC7.5×109/L, N80%,L20%。腹穿抽出不凝血2ml。 1.写出本病的诊断及诊断依据 2.拟出治疗原则
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有无复合伤
腹部以外的合并伤 腹内某一脏器的多处破裂 腹内有一个以上脏器受到损伤
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辅助检查
三大常规;血、尿淀粉酶; X线检查:伤道造影(sinography)、血管 造影、胸腹平片:50ml气体可显现,腹 膜后积气等;选择性动脉造影; B超:实质脏器准确率在90%以上。 1cm=500ml CT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优 于B超
全脾切除后
2~3×2×0.3~0.4cm脾组织片,移植量为1/3脾脏
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保脾原则:
先保命后保脾是基本原则。
年龄越小越优先选择脾保留性手术。
根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。
联合应用几种术式更为安全实际。
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脾脏损伤:延迟性脾破裂
外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组 织包绕而形成局限性血肿,36-48小时 后血肿冲破包膜才表现出典型的症状。 特点:
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病案思考
男,50岁。主诉:左胸部外伤3天。 病史:入院前3天,骑车上班,不慎跌倒,左下胸部被 车把撞伤,伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步 行约2里路回家休息,8小时后腹痛突然加剧,并感头 晕、乏力、口渴,烦躁不安,急诊入院。 体检:T36℃,P110次/分,R24次/分,BP10/6kpa。发 育营养中等,神志清楚,急性病容,贫血貌,颈软, 气管居中,心肺阴性。腹式呼吸减弱,左季肋部见 4×6cm2大小淤血班、局部压痛明显,全腹压痛、反 跳痛,以左上腹为甚,移浊(+),肠鸣弱。 辅查:RBC3×1012/L,Hb80g/L,WBC5×109/L,尿常 诊断 : 外伤性脾破裂 ( 被膜下破裂转 规正常。X线腹透左膈升高,活动受限,膈下无游离 为真性破裂)、失血性休克、弥漫 气体。腹穿:左下腹顺利抽出暗红不凝固血 5ml。 性腹膜炎、左季肋部软组织挫伤 问:诊断及依剧、治疗要点
功能及营养、防治感染、处理并发症
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第二节 常见腹部创伤
腹壁损伤
闭合伤
常见挫伤和血肿。 挫伤不需要处理; 血肿为不移动的触痛性包块, 可保守治疗,或手术清除血肿。
开放伤
非穿透性伤应行清创术; 穿透性伤应先剖腹探查,后清创。
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脾破裂splenic rupture
腹部内脏中最容易受损伤的器官。 脾脏长约12×7×4cm,重约150~200克,被9、 10、11肋所掩盖。血流量350L/d。 主要危险大出血,单纯伤10%死亡率。 包膜下破裂 ( 被膜完整、实质撕裂 ) 、中央破 裂(实质内破裂)和真性破裂(实质+被膜),后 者最为常见。 损伤特点:闭合伤中发生率高。 诊断要点:受伤部位,腹内出血,腹膜刺激征。 治疗原则:保命第一,保脾第二。
两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。 腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显,易 掩盖腹部伤,延误诊断。
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诊断
受伤史:
受伤时间;暴力的性质、大小、方向、速度和作
用部位;伤后急救处理经过。
症状与体征:
开放伤诊断容易,注意伤道方向与出入口。
闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。
诊断步骤:
伤后有间歇期,症状大部分缓解; 再次破裂一般发生在两周以内。
表现:失血性休克和腹膜炎 治疗:脾脏切除
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脾脏损伤:暴发性感染OPSI
Overwhelming Postsplenectomy Infection, OPSI
1952年,King发现。 主要发生在儿童。 死亡率:50%-80%。 主要病原:肺炎球菌(Pneumococcus) 死亡时间:24小时以内 突发:恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷, 伴随:DIC、低血糖、电解质紊乱、休克。
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临床表现
空腔脏器破裂,主要表现为弥漫性腹膜炎。
即腹痛、腹膜刺激征等,可出现腹胀、肠鸣音减
弱或消失;上消损伤,立即出现腹膜炎;下消损 伤,腹膜炎出现较晚。
实质脏器或大血管损伤,主要表现为腹腔内 (或腹膜后)出血,即失血性休克。
腹痛呈持续性,腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严
重。移动性浊音阳性。
有无内脏损伤→哪类脏器损伤→有无复合伤→ 诊断困难可腹穿,灌洗,影像,密观,剖腹探查。
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有无内脏损伤
早期失血性休克; 持续腹痛伴恶心、呕吐; 有明显的腹膜刺激征; 气腹或有移动性浊音; 便血、呕血或尿血; 直肠指检有波动感或指套血染。
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哪类脏器损伤
恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤, 结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部 位和程度确定损伤脏器 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者, 提示系泌尿系统脏器损伤 有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者,提 示上腹脏器(肝或脾)损伤 有下位肋骨骨折者,提示肝或脾破裂可能
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