休克患儿血乳酸监测的临床意义
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图 1 血乳酸与 p H 的相关性 Figure 1 Correlation of blood lactic acid and pH
图 2 血乳酸与 pa (O2) 的相关性 Figure 2 Correlation of blood lactic acid and pa( O2)
[ 参考文献 ]
[ 2 ] Syed S ,Richard WC. Type A lactic acidosis in cardiogenic shock[J ] . Crit Care Med ,2000 ,28 (12) :3932.
[ 3 ] Dugas MA ,Proulx F ,Dejaeger A , et al . Markers of tissue hypoper2 fusion in pediatric septic shock [J ] . Inten Care Med ,2000 ,26 : 75 83.
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实用儿科临床杂志 2004 年 7 月第 19 卷第 7 期 J Appl Clin Pediat r , J uly 2004 , Vol . 19 No. 7
休克患儿血乳酸监测的临床意义
·论著·
付利民 ,耿 荣 ,李云娟 ,贾鑫磊 ,陈贤楠
(首都医科大学附属北京儿童医院 ,北京 100045)
讨 论
长期以来 ,血乳酸作为唯一组织灌注和氧供不足的早期
实用儿科临床杂志 2004 年 7 月第 19 卷第 7 期 J Appl Clin Pediat r , J uly 2004 , Vol . 19 No. 7
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敏感生化指标 ,也是作为死亡预兆的指标 。本文 3 组病情危 重程度 ( PRISM 和 PCIS 评分) 差异非常显著 ( P 均 < 0. 01) 。 44 例入院时均处于高乳酸血症状态 ,其中休克死亡组血乳酸 明显高于其他 2 组 ( t = 7. 373 P 均 < 0. 05) ,提示病情越严 重 ,血乳酸水平越高 ,与文献报道一致[1 ,8 ] 。由于原来呈高代 谢状态的组织细胞氧供失衡进一步加重 ,出现细胞氧利用障 碍 ,线粒体活性降低 ,A TP 产生进一步减少 ,乳酸持续产生 , 是导致休克难以纠正的重要原因 。
一 、休克患儿 44 例经治疗于 24 h 内纠正 22 例 , > 24 h 纠正 4 例 ,未纠正 18 例 。各种失代偿性休克在充分治疗下 , 休克持续存在 12 h 以上或仍反复发生低血压 ,应视为难治性 休克状态[7 ] ,本文难治性休克 30 例 。死亡 22 例 (50. 00 %) , 其中感染性休克死亡率为 66. 67 % (18/ 27 例) ;心源性休克 死亡 率 为 40. 00 % ( 2/ 5 例) ; 低 血 容 量 性 休 克 死 亡 率 为 16. 67 %(2/ 12 例) 。全部病例在入院时均处于高乳酸血症 状态 ,乳酸 (6. 83 ±5. 09) mmol/ L 。根据转归不同将 44 例分 为 3 组 :存活组 (患儿最终存活) ,休克死亡组 (于入院 24 h 内 死亡 ,主要死亡原因为不可逆性休克) 和 MODS 死亡组 (治疗 24 h 以上 ,主要死亡原因为多脏器功能衰竭) ,3 组临床情况 和初次血乳酸变化 见表 1 。
二 、方法 对休克患儿 44 例于入院时 、入院 24 、48 h 分 别测定血乳酸浓度 、血气分析 ,进行生命体征监测和儿科死 亡危 险 因 素 评 分 ( PRISM ) [5 ] 、国 内 小 儿 危 重 病 例 评 分
[ 收稿日期 ] 2004 - 04 - 27 [ 作者简介 ] 付利民 (1976 - ) ,女 ,住院医师 ,学士学位 ,研究方向为 急救医学 。
[ 6 ] 小儿危重病例评分试用协作组. 小儿危重病例评分法 (草案) 临床 应用的评价[J ] . 中华儿科杂志 ,1998 ,36 (10) :579 - 583.
[ 7 ] 胡亚美 ,江载芳. 诸福棠实用儿科学[ M ] . 第 7 版 ,北京 :人民卫生 出版社 ,2000 :2527 - 2531.
[ 8 ] Chiolero RL , Revelly J P , Leverve X , et al . Effects of cardiogenic shock on lactate and glucose metabolism after heart surgery[J ] . Crit Care Med ,2000 ,28 (12) :3784 - 3791.
[ 9 ] Mizock BA , Falk JL . Lactic acidosis in critical illness[J ] . Crit Care Med ,1992 ,20 (1) :80 - 93.
[ 10 ] Bakker J ,Vincent JL . The oxygen supply dependency phenomenon is associated wit h increased blood lactate levels [ J ] . J Crit Care , 1991 ,6 (3) :152 - 159.
对象和方法
结 果
一 、对象 2002 年 8 月～2003 年 7 月我院儿科重症监护 病房 ( PICU) 共收治休克患儿 44 例 ,男 26 例 ,女 18 例 ;年龄 50 d～14 岁 ,其中 ≤1 岁 16 例 ,1～3 岁 4 例 , > 3 岁 24 例 。 均为来自 临 床 各 科 室 的 危 重 患 儿 , 其 中 感 染 性 休 克 27 例 (61. 36 %) 、心源性休克 5 例 (11. 36 %) 、低血容量性休克 12 例 (27. 27 %) 。并 多 脏 器 功 能 障 碍 综 合 征 ( MODS) 31 例 (70. 45 %) 。原发病为败血症 13 例 ,中枢神经系统疾病 11 例 ,消化系统疾病 8 例 ,恶性病 7 例 ,肺部感染 6 例 ,心脏疾患 5 例 ,急性腹膜炎 4 例 ,中毒 3 例 ,皮肤坏疽 2 例 ,窒息 1 例 。 有基础疾病 9 例 (20. 45 %) 。感染性休克患儿病原检查阳性 结果 24 例 ,脑膜炎双球菌 5 例 ,大肠杆菌 4 例 ,金黄色葡萄球 菌 3 例 ,屎肠球菌 、肺炎克雷伯杆菌 、绿脓杆菌 、结核杆菌各 1 例 ;轮状病毒 3 例 ,支原体 、柯萨奇病毒各 2 例 ,乙型脑炎病 毒 1 例 。经鼻塞持续正压通气 (NCPAP) 10 例 ,机械通气 18 例。
( PCIS) [6 ] 。血乳酸测定采用美国 NDVA 生化血气分析仪检 测。
三 、统计学处理 数据用均数 ±标准差 ( x ±s) 表示 ,同 组比较采用配对比较 t 检验 ,组间比较采用非配对 t 检验 , 利用相关系数和直线回归分析血乳酸与 p H、动脉氧分压 [ pa (O2) ]间关系 。 P < 0. 05 为有显著差异 。
存活组和死亡组初次血乳酸水平均高于正常 ,随着病情 演变 ,存活组 48 h 后平均血乳酸水平下降至正常 ,而死亡组 平均血乳酸水平下降滞缓 ,其中休克死亡组继续升高直至死 亡 ,提示血乳酸对预后判断取决于治疗期间血乳酸清除 、转 化及利用的速度 ,下降速度越快 ,预后越好 ,清除越滞缓或继 续升高 ,病情越重 ,死亡率越高 ,与文献报道一致[9 ,10 ] 。血乳 酸水平变化是一个进行性过程 ,研究发现 ,创伤性休克患者 在有效复苏 24～48 h 血乳酸水平开始下降[11 ] ,低血容量性 休克在治疗后 ,乳酸水平 1～6 h 下降 50 %[12 ] 。由此可见 , 血乳酸代谢时间能较好地反映患者预后 。本文感染性休克 占 1/ 2 以上 ,病死率 81. 00 % ,其在乳酸代谢方面可能有更 为复杂机制 ,还有待进一步探讨 。如能进行乳酸的连续监测 将会获得更完备的结论
本文资料显示血乳酸水平与 pH 有明显相关性 ( r = 0. 719 P < 0. 05) ,提示休克患儿酸中毒主要由血乳酸增高 所致 。血乳酸与 pa (O2) 之间无直接关系 ,且在休克早期吸高 浓度氧情况下尚能维持较高水平 。虽然 pa (O2) 偏高 ,能使氧 运输增加 ,但机体利用氧的能力远不能满足组织氧需 ,氧债 严重 。文献报道 ,在感染性休克早期 ,患者存在病理性氧供 依赖现象 ,即氧供增加 ,氧耗也随之增加[13～16 ] 。而乳酸增高 反映全身组织缺氧存在 ,也是患者 MODS 而致死的关键 。所 以血乳酸水平的高低和持续时间直接反映患儿休克的严重 程度和预后 。
二 、本文 44 例共行血乳酸测定 76 例次 ,其中存活组 50 例次 ,死亡组 26 例次 见表 2 。初次 pa (O2) 检查无明显降 低 (吸氧浓度均 60. 00 %以上) ,但休克死亡组末次 pa (O2) 明 显下降 ,与存活组和 MODS 组比较有显著差异 ( t = 4. 815 P < 0. 05) 。血乳酸与 p H、pa (O2) 的相关性 见图 1 ,2 。血 乳酸与 p H 有显著相关性 ( r = 0. 719 P < 0. 05) ,与 pa (O2) 无相关性 ( r = 0. 017 P < 0. 05) 。
[ 1 ] Bruno L ,Laure - Odile S ,Anne - Marie G , et al . Evoaution of lac2 tate/ pyruvate and arterial ketone body ratios in t he early course of catecholamine - treated septic shock [J ] . Crit Care Med , 2000 , 28 (1) :114 - 119.
[ 摘要 ] 目的 探讨休克患儿血乳酸的变化与休克严重度的关系及其对预后的影响 。方法 将 2002 年 8 月 ～2003 年 7 月我院儿科重症监护病房 ( PICU) 的休克患儿 44 例分为 3 组 :存活组 (22 例) ,休克死亡组 (18 例) , 多脏器功能障碍综合征 (MODS) 死亡组 (4 例) 。入院时 ,入院 24 、48 h 分别测定血乳酸浓度和血气分析 ,并进行 生命体征监测和病情危重度评分 。结果 存活组和死亡组比较 ,初次血乳酸水平有显著差异 ( t = - 3. 213 P < 0. 05) ,治疗 24～48 h 存活组血乳酸恢复正常 ,而死亡组仍持续升高直至死亡 。血乳酸水平与 p H 有明显相关性 ( r = 0. 719 P < 0. 05) ,血乳酸与动脉氧分压之间无直接关系 。结论 血乳酸水平的高低和持续时间直接反映 患儿休克的严重程度 ,并影响其预后 。
实用儿科临床杂志 ,2004 ,19 (7) :576 - 578 [ 关键词 ] 休克 ;儿童 ;血乳酸 [ 中图分类号 ] R729 [ 文献标识码 ] A [ 文章编号 ] 1003 - 515X(2004) 07 - 0576 - 03
休克是儿科主要危重症之一 ,血乳酸常被作为组织灌注 障碍的标志[1 ] 。休克时全身组织低灌注 ,处于缺氧状态 ,丙 酮酸需氧氧化及三羧酸循环障碍 ,丙酮酸还原成乳酸的作用 增强 ,乳酸产生增加 ,随乳酸浓度升高危重患儿病死率明显 增高[2～4 ] 。我们前瞻性地观察休克患儿血乳酸变化 ,探讨其 与休克严重度及对预后的影响 。
[ 4 ] 王兴勇 ,邓华平 ,柯绍兴. 危重病儿血乳酸 、血糖检测及其临床意 义[J ] . 实用儿科临床杂志 Shiyong Erke Linchuang Zazhi , 1996 , 12 (1) :22 - 24.
[ 5 ] Murray MP ,URS ER ,Pamela R G , et al . Pediatric risk of mortalit y ( PRISM) score[J ] . Crit Care Med ,1988 ,16 (11) :1110 - 1116.
图 2 血乳酸与 pa (O2) 的相关性 Figure 2 Correlation of blood lactic acid and pa( O2)
[ 参考文献 ]
[ 2 ] Syed S ,Richard WC. Type A lactic acidosis in cardiogenic shock[J ] . Crit Care Med ,2000 ,28 (12) :3932.
[ 3 ] Dugas MA ,Proulx F ,Dejaeger A , et al . Markers of tissue hypoper2 fusion in pediatric septic shock [J ] . Inten Care Med ,2000 ,26 : 75 83.
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实用儿科临床杂志 2004 年 7 月第 19 卷第 7 期 J Appl Clin Pediat r , J uly 2004 , Vol . 19 No. 7
休克患儿血乳酸监测的临床意义
·论著·
付利民 ,耿 荣 ,李云娟 ,贾鑫磊 ,陈贤楠
(首都医科大学附属北京儿童医院 ,北京 100045)
讨 论
长期以来 ,血乳酸作为唯一组织灌注和氧供不足的早期
实用儿科临床杂志 2004 年 7 月第 19 卷第 7 期 J Appl Clin Pediat r , J uly 2004 , Vol . 19 No. 7
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敏感生化指标 ,也是作为死亡预兆的指标 。本文 3 组病情危 重程度 ( PRISM 和 PCIS 评分) 差异非常显著 ( P 均 < 0. 01) 。 44 例入院时均处于高乳酸血症状态 ,其中休克死亡组血乳酸 明显高于其他 2 组 ( t = 7. 373 P 均 < 0. 05) ,提示病情越严 重 ,血乳酸水平越高 ,与文献报道一致[1 ,8 ] 。由于原来呈高代 谢状态的组织细胞氧供失衡进一步加重 ,出现细胞氧利用障 碍 ,线粒体活性降低 ,A TP 产生进一步减少 ,乳酸持续产生 , 是导致休克难以纠正的重要原因 。
一 、休克患儿 44 例经治疗于 24 h 内纠正 22 例 , > 24 h 纠正 4 例 ,未纠正 18 例 。各种失代偿性休克在充分治疗下 , 休克持续存在 12 h 以上或仍反复发生低血压 ,应视为难治性 休克状态[7 ] ,本文难治性休克 30 例 。死亡 22 例 (50. 00 %) , 其中感染性休克死亡率为 66. 67 % (18/ 27 例) ;心源性休克 死亡 率 为 40. 00 % ( 2/ 5 例) ; 低 血 容 量 性 休 克 死 亡 率 为 16. 67 %(2/ 12 例) 。全部病例在入院时均处于高乳酸血症 状态 ,乳酸 (6. 83 ±5. 09) mmol/ L 。根据转归不同将 44 例分 为 3 组 :存活组 (患儿最终存活) ,休克死亡组 (于入院 24 h 内 死亡 ,主要死亡原因为不可逆性休克) 和 MODS 死亡组 (治疗 24 h 以上 ,主要死亡原因为多脏器功能衰竭) ,3 组临床情况 和初次血乳酸变化 见表 1 。
二 、方法 对休克患儿 44 例于入院时 、入院 24 、48 h 分 别测定血乳酸浓度 、血气分析 ,进行生命体征监测和儿科死 亡危 险 因 素 评 分 ( PRISM ) [5 ] 、国 内 小 儿 危 重 病 例 评 分
[ 收稿日期 ] 2004 - 04 - 27 [ 作者简介 ] 付利民 (1976 - ) ,女 ,住院医师 ,学士学位 ,研究方向为 急救医学 。
[ 6 ] 小儿危重病例评分试用协作组. 小儿危重病例评分法 (草案) 临床 应用的评价[J ] . 中华儿科杂志 ,1998 ,36 (10) :579 - 583.
[ 7 ] 胡亚美 ,江载芳. 诸福棠实用儿科学[ M ] . 第 7 版 ,北京 :人民卫生 出版社 ,2000 :2527 - 2531.
[ 8 ] Chiolero RL , Revelly J P , Leverve X , et al . Effects of cardiogenic shock on lactate and glucose metabolism after heart surgery[J ] . Crit Care Med ,2000 ,28 (12) :3784 - 3791.
[ 9 ] Mizock BA , Falk JL . Lactic acidosis in critical illness[J ] . Crit Care Med ,1992 ,20 (1) :80 - 93.
[ 10 ] Bakker J ,Vincent JL . The oxygen supply dependency phenomenon is associated wit h increased blood lactate levels [ J ] . J Crit Care , 1991 ,6 (3) :152 - 159.
对象和方法
结 果
一 、对象 2002 年 8 月～2003 年 7 月我院儿科重症监护 病房 ( PICU) 共收治休克患儿 44 例 ,男 26 例 ,女 18 例 ;年龄 50 d～14 岁 ,其中 ≤1 岁 16 例 ,1～3 岁 4 例 , > 3 岁 24 例 。 均为来自 临 床 各 科 室 的 危 重 患 儿 , 其 中 感 染 性 休 克 27 例 (61. 36 %) 、心源性休克 5 例 (11. 36 %) 、低血容量性休克 12 例 (27. 27 %) 。并 多 脏 器 功 能 障 碍 综 合 征 ( MODS) 31 例 (70. 45 %) 。原发病为败血症 13 例 ,中枢神经系统疾病 11 例 ,消化系统疾病 8 例 ,恶性病 7 例 ,肺部感染 6 例 ,心脏疾患 5 例 ,急性腹膜炎 4 例 ,中毒 3 例 ,皮肤坏疽 2 例 ,窒息 1 例 。 有基础疾病 9 例 (20. 45 %) 。感染性休克患儿病原检查阳性 结果 24 例 ,脑膜炎双球菌 5 例 ,大肠杆菌 4 例 ,金黄色葡萄球 菌 3 例 ,屎肠球菌 、肺炎克雷伯杆菌 、绿脓杆菌 、结核杆菌各 1 例 ;轮状病毒 3 例 ,支原体 、柯萨奇病毒各 2 例 ,乙型脑炎病 毒 1 例 。经鼻塞持续正压通气 (NCPAP) 10 例 ,机械通气 18 例。
( PCIS) [6 ] 。血乳酸测定采用美国 NDVA 生化血气分析仪检 测。
三 、统计学处理 数据用均数 ±标准差 ( x ±s) 表示 ,同 组比较采用配对比较 t 检验 ,组间比较采用非配对 t 检验 , 利用相关系数和直线回归分析血乳酸与 p H、动脉氧分压 [ pa (O2) ]间关系 。 P < 0. 05 为有显著差异 。
存活组和死亡组初次血乳酸水平均高于正常 ,随着病情 演变 ,存活组 48 h 后平均血乳酸水平下降至正常 ,而死亡组 平均血乳酸水平下降滞缓 ,其中休克死亡组继续升高直至死 亡 ,提示血乳酸对预后判断取决于治疗期间血乳酸清除 、转 化及利用的速度 ,下降速度越快 ,预后越好 ,清除越滞缓或继 续升高 ,病情越重 ,死亡率越高 ,与文献报道一致[9 ,10 ] 。血乳 酸水平变化是一个进行性过程 ,研究发现 ,创伤性休克患者 在有效复苏 24～48 h 血乳酸水平开始下降[11 ] ,低血容量性 休克在治疗后 ,乳酸水平 1～6 h 下降 50 %[12 ] 。由此可见 , 血乳酸代谢时间能较好地反映患者预后 。本文感染性休克 占 1/ 2 以上 ,病死率 81. 00 % ,其在乳酸代谢方面可能有更 为复杂机制 ,还有待进一步探讨 。如能进行乳酸的连续监测 将会获得更完备的结论
本文资料显示血乳酸水平与 pH 有明显相关性 ( r = 0. 719 P < 0. 05) ,提示休克患儿酸中毒主要由血乳酸增高 所致 。血乳酸与 pa (O2) 之间无直接关系 ,且在休克早期吸高 浓度氧情况下尚能维持较高水平 。虽然 pa (O2) 偏高 ,能使氧 运输增加 ,但机体利用氧的能力远不能满足组织氧需 ,氧债 严重 。文献报道 ,在感染性休克早期 ,患者存在病理性氧供 依赖现象 ,即氧供增加 ,氧耗也随之增加[13～16 ] 。而乳酸增高 反映全身组织缺氧存在 ,也是患者 MODS 而致死的关键 。所 以血乳酸水平的高低和持续时间直接反映患儿休克的严重 程度和预后 。
二 、本文 44 例共行血乳酸测定 76 例次 ,其中存活组 50 例次 ,死亡组 26 例次 见表 2 。初次 pa (O2) 检查无明显降 低 (吸氧浓度均 60. 00 %以上) ,但休克死亡组末次 pa (O2) 明 显下降 ,与存活组和 MODS 组比较有显著差异 ( t = 4. 815 P < 0. 05) 。血乳酸与 p H、pa (O2) 的相关性 见图 1 ,2 。血 乳酸与 p H 有显著相关性 ( r = 0. 719 P < 0. 05) ,与 pa (O2) 无相关性 ( r = 0. 017 P < 0. 05) 。
[ 1 ] Bruno L ,Laure - Odile S ,Anne - Marie G , et al . Evoaution of lac2 tate/ pyruvate and arterial ketone body ratios in t he early course of catecholamine - treated septic shock [J ] . Crit Care Med , 2000 , 28 (1) :114 - 119.
[ 摘要 ] 目的 探讨休克患儿血乳酸的变化与休克严重度的关系及其对预后的影响 。方法 将 2002 年 8 月 ～2003 年 7 月我院儿科重症监护病房 ( PICU) 的休克患儿 44 例分为 3 组 :存活组 (22 例) ,休克死亡组 (18 例) , 多脏器功能障碍综合征 (MODS) 死亡组 (4 例) 。入院时 ,入院 24 、48 h 分别测定血乳酸浓度和血气分析 ,并进行 生命体征监测和病情危重度评分 。结果 存活组和死亡组比较 ,初次血乳酸水平有显著差异 ( t = - 3. 213 P < 0. 05) ,治疗 24～48 h 存活组血乳酸恢复正常 ,而死亡组仍持续升高直至死亡 。血乳酸水平与 p H 有明显相关性 ( r = 0. 719 P < 0. 05) ,血乳酸与动脉氧分压之间无直接关系 。结论 血乳酸水平的高低和持续时间直接反映 患儿休克的严重程度 ,并影响其预后 。
实用儿科临床杂志 ,2004 ,19 (7) :576 - 578 [ 关键词 ] 休克 ;儿童 ;血乳酸 [ 中图分类号 ] R729 [ 文献标识码 ] A [ 文章编号 ] 1003 - 515X(2004) 07 - 0576 - 03
休克是儿科主要危重症之一 ,血乳酸常被作为组织灌注 障碍的标志[1 ] 。休克时全身组织低灌注 ,处于缺氧状态 ,丙 酮酸需氧氧化及三羧酸循环障碍 ,丙酮酸还原成乳酸的作用 增强 ,乳酸产生增加 ,随乳酸浓度升高危重患儿病死率明显 增高[2～4 ] 。我们前瞻性地观察休克患儿血乳酸变化 ,探讨其 与休克严重度及对预后的影响 。
[ 4 ] 王兴勇 ,邓华平 ,柯绍兴. 危重病儿血乳酸 、血糖检测及其临床意 义[J ] . 实用儿科临床杂志 Shiyong Erke Linchuang Zazhi , 1996 , 12 (1) :22 - 24.
[ 5 ] Murray MP ,URS ER ,Pamela R G , et al . Pediatric risk of mortalit y ( PRISM) score[J ] . Crit Care Med ,1988 ,16 (11) :1110 - 1116.