《绩效自评报告材料(模版)》

附件3

（2015年

度）

项目名称:

项目牵头承担单位:

项目合作承担单位:

项目主管部门:

项目起止时间:

项目填报日期:

、项目基本情况（简表）

项目建设地点 （具体到乡镇、 行政村）

（一）项目单位基本情况

（单位性质、组建历史及与项目建设内容相关的业务范围和经营状况等）

（二）项目基本概况

（1.项目建设主要内容，总体目标和任务，验收考核指标等; 2.项目建设总投资，资金筹集渠道等）

（三）评价期项目建设任务及绩效目标

（内容应与项目协议书一致；如有调整应做说明并附相关批准文件）

（四）项目任务和绩效目标完成情况

（分年度简述项目各项任务完成情况及绩效）

二、项目财务管理及资金使用情况

（一）项目资金情况

（项目建设资金筹集及到位情况）

（二）项目资金管理情况

项目负责人

固定电话

移动电话

Email

财务负责人

联系电话

通讯地址及邮

编

（单位财务管理制度、办法，项目资金的管理制度及其执行情况，财政资金支 出相关性、合规性的情况）

（三）项目资金使用情况

（项目资金单独核算情况；按照项目指南资金使用范围分类统计资金使用量； 分别项目建设内容说明资金使用量；资金使用情况分类统计结果填写表

1—表

4,提交财政资金支出内容的明细账，资金支出的凭证、资料、依据等的完整 性）

项目预算与实际支出对照表

项目基础设施建设资金使用分类统计表

表2

单位：元

项目建设资金支出明细表

建设项目

单位造价 支出金额 支出次数

三、项目组织实施及完成情况

（一）项目组织实施情况

（组织机构、实施方案、工作计划、实施过程等，需说明牵头单位对合作单位的 监督管理情况）

（二）项目管理情况

（项目管理制度、办法及其执行和监督情况，双跨或单跨项目的管理办法、合作 协议、拨款情况、资金考核等制度、约定及执行情况）

表4 注：仅统计单价10000元及以上者。

项目仪器设备采购资金使用分类统计表

（三）项目执行进度及完成情况

（对照项目建设任务，分别对各项建设工作的执行情况和完成进度详细论述，建设成果分类统计可列入表5和表6）

生产基地建设执行情况一览表

注：附生产区域测定图

机械设备购置情况一览表

注：只统计列入固定资产的仪器、设备和机具

四、项目成效和绩效目标完成情况

（一）重点说明通过项目实施所取得的成效，包括产量、质量、投入、产出、生产水平、生产效率以及取得的经济效益、生态效益、社会效益和技术成果等，应以科学测算方法或实际调研数据为依据。已经取得或预期可获得的成效列入表7。

项目建设取得成效一览表

（二）针对项目绩效目标和建设任务，逐条对考核指标完成情况和绩效目标达标情况分析评价，汇总评价结果列入见表 & 表8

项目评价期间计划任务及绩效目标与实际完成情况对照表