广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法

广州市社会医疗保险就医

及零星医疗费报销管理办法

第一章总则

第一条为加强本市社会医疗保险就医、零星医疗费报销及个人医疗帐户管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》和国家、省有关规定，并结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市社会医疗保险参保人就医、零星医疗费报销及个人医疗帐户的管理。

第三条市人力资源社会保障行政部门负责本办法的

组织实施，市医疗保险经办机构负责管理具体事务。

第二章就医凭证

第四条本市社会医疗保险参保人就医实行全市统一

的社会医疗保险凭证管理。

在参保人办理参保登记并缴费到账的次月，由用人单位（或负责组织参保的单位）经办人统一到医疗保险经办机构指定的经办网点领取社会医疗保险凭证，并于当月分发给参保人；无用人单位的由个人自行到医疗保险经办机构指定的经办网点领取社会医疗保险凭证。

第五条本市医疗保险经办机构根据本市社会医疗保

险政策及中国人民银行有关规定，在社会医疗保险凭证内为

参保人分别设立个人医疗保险专用账户及全国通用的具有

银行借记卡金融功能账户，社会医疗保险凭证管理协议银行（以下简称协议银行）按照中国人民银行相关规定对账户进行管理。

第六条首次申领社会医疗保险凭证的，免收工本费。挂失、补发等有关费用按相关规定收取，成本费由个人承担。

参保人社会医疗保险凭证遗失、损毁，须携带本人有效身份证件及时在本市内的相应协议银行任一营业网点办理

挂失、换卡手续，15个工作日后在同一网点凭社会医疗保险凭证挂失申请书及本人有效身份证件领取新卡。

社会医疗保险凭证遗失或重制期间，参保人可凭协议银行出具的挂失证明或重制卡回执及有效身份证件在本市社

会保险定点医疗机构就医及医疗费用结算。

第七条社会医疗保险凭证具有下列医疗保险功能：

（一）可作为参保人在本市社会保险定点医疗机构和医疗保险定点零售药店（以下简称定点医药机构）就医、购药及医疗费用结算的凭证。

（二）医疗保险个人医疗帐户资金的注资、支取凭证。

（三）符合医疗保险政策规定给予报销的参保人零星医疗费用的划入、支取。

（四）经批准长期异地就医人员的普通门诊统筹每月包干资金的划入、支取。

（五）在相应协议银行网点或医疗保险业务信息查询设施上查询其个人医疗帐户的有关情况。

（六）根据社会医疗保险凭证相关主管部门要求设定的其他功能。

第八条社会医疗保险凭证不得涂改及伪造，除提供参保人亲属作为使用个人医疗帐户资金的凭证外，不能转借他人使用。参保人亲属在使用参保人个人医疗帐户资金支付费用时，应当出示本人有效身份证件。

定点医药机构应认真核对参保人社会医疗保险凭证及个人信息资料，违规使用产生的费用，医疗保险基金不予支付。

第三章就医管理

第九条参保人应当在本市社会保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）就医和医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）购药。在本市统筹区内非定点医药机构发生的医疗、购药费用，医疗保险基金不予支付（因急诊、抢救需要进行急诊留院观察或住院的除外）。

第十条参保人可在本市任一定点医药机构出示有效的社会医疗保险凭证，使用个人医疗帐户资金支付符合规定的医药费用。

第十一条享受本市基本医疗保险普通门诊统筹、门诊指定慢性病、门诊特定项目待遇的参保人就医应当按相关文件规定执行。

第十二条参保人在定点医疗机构门诊就医每次处方药量：急性疾病不得超过3日量；一般慢性病不得超过7日

量；患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过30日量。

第十三条经定点医疗机构医生诊断需要住院治疗的参保病人，可自主选择本市任一住院定点医疗机构就医。

定点医疗机构应当按照卫生行政部门核准登记的诊疗科目及医疗技术条件收治参保病人，严格执行卫生行政部门规定的入院及出院标准。

参保人应当配合定点医疗机构执行卫生行政部门规定的入院、出院标准及住院管理规定。住院治疗符合出院标准不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期之次日起发生的费用，医疗保险统筹基金不予支付。

第十四条定点医疗机构在为参保人提供医疗服务时，应当做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费；应当尽可能使用基本医疗保险支付范围内的药品、诊疗项目、医疗服务设施。

住院参保人必需使用属个人自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施和昂贵特殊医用材料的，须经参保人或家属同意并签字。

参保人出院时，定点医疗机构开具出院医嘱中，出院带药的品种和数量应当符合本次就诊疾病病情所需，一般不超过7日量。出院医嘱开具的诊疗项目及医疗服务设施费用，基本医疗保险基金不予支付。

第十五条住院参保人因病情需要转往市内其他定点医疗机构治疗的,须由定点医疗机构主诊医生根据有关标准

及规定提出转诊理由，经副主任医师以上人员或科主任签字，由定点医疗机构医务（医保）管理部门审核并报本市医疗保险经办机构确认。急、危重病例可先行转院，并于5个工作日内补办转院确认手续。

参保人住院期间按规定转院治疗的，转入医疗机构起付标准高于转出医疗机构的，参保人须补交起付标准差额费用，低于转出医疗机构的，不需另付起付标准费用。

第十六条参保人在出院后15日内因同一疾病复发需再次在同一定点医疗机构住院的，经定点医疗机构副主任医师以上的专家诊断，由定点医疗机构医务（医保）管理部门审核并报市医疗保险经办机构确认后，参保人需按重新住院支付起付标准费用。

参保人未达到出院标准而被安排出院，出院后15日内因同一疾病在同一定点医疗机构重复住院，经市医疗保险经办机构审核确认属实的，参保人不需支付重复住院起付标准费用。

第十七条定点医疗机构对符合出院或转院标准的参保人办理出院或转院时，应事先告知参保人或家属，并将告知情况及手续存档备查。不得将未达到出院或转院标准的参保人安排出院或转院。

市人力资源社会保障部门定期组织医疗专家对住院的参保人病历进行检查，将定点医疗机构对参保人当次住院门诊入院诊断与出院诊断符合率、重复住院诊断符合率，出院参保人治愈率、好转率，同一疾病重复住院率，转院率等情

况纳入市人力资源社会保障部门对定点医疗机构年度考核

指标。具体考核办法，由市人力资源社会保障部门另行制定。

第四章异地就医管理

第十八条参保人在本市统筹区以外的境内其他地区（不含香港、澳门、台湾地区，以下简称异地）的就医行为统称异地就医，具体包括：

（一）长期异地就医：参保人在境内同一异地居住、工作或学习6个月以上，因病在异地选定的当地医疗保险定点医疗机构（以下简称异地医疗机构）就医。

（二）异地急诊：参保人在境内异地医疗机构急诊住院或急诊留观。

（三）学生异地就医：在校学生休假、因病休学期间，回到户籍所在地；或在异地分校学习、实习期间在异地医疗机构就医。

（四）异地转诊：本市参保病人经审批后转外地治疗的。

（五）政策规定的其它异地就医情形。

第十九条本办法所称的长期异地就医，需事前到本市医疗保险经办机构办理异地就医确认手续。长期异地工作、学习的在职参保人由用人单位统一申办，其他参保人由单位或个人办理。

第二十条用人单位及个人申办异地就医时应提供如

下资料：

（一）属长期异地居住的应提供：

1.居住地为户籍所在地的，提供有关户籍证明复印件；居住地属非户籍所在地的，提供居住地所属派出所、街道、居（村）委会出具的连续居住6个月以上证明原件或暂住证复印件；

2.申请人身份证复印件，委托他人办理的还应出具受委托人身份证复印件。

（二）属长期异地工作、学习的应提供：

参保人与用人单位签订的有效劳动合同复印件及《广州市基本医疗保险参保人异地就医申报名册表》或单位外派学习的证明及有关材料（均须加盖单位公章）。

（三）视情况应提供的有关证明材料：

1．在用人单位异地分支机构工作的，需提供该分支机构的单位组织机构代码证或税务登记证复印件（须加盖单位公章）。

2．用人单位为非劳务派遣性质，但未在异地设置分支机构的，需提供用人单位项目（施工）合同、有关购置或租赁柜台或房屋的证明（如租柜协议、购房合同、租房合同等）复印件（须加盖单位公章）等材料，并提供书面情况说明。

3．用人单位为非劳务派遣性质，异地工作地点变动频繁或无固定异地工作点（如驻外施工、航海等）的，需提供项目（施工）合同、项目立项文件、驻外岗位及人员的证明材料复印件（须加盖单位公章）。

4．用人单位属劳务派遣性质的，需提供用人单位的营业执照、资质证明材料、与用工单位签订的派遣协议及被派