饮食结构调查问卷

饮食结构调查问卷
饮食结构调查问卷

临港四校大学生饮食结构状况调查问卷

同学您好:

我们现在正在进行一项关于大学生饮食结构状况的调查活动,现诚挚地邀请您填写这张问卷表,该表不会泄露您的任何个人信息,请您在您觉得最合适的选项上打钩。其中单选题选项符为○,多选题选项符为□。

1、您的性别

○男○女

2、您现在所在的年级

○大一○大二○大三○大四

3、您的月可支配费用

○1000以下○1000-1500 ○1500-2000 ○2000-3000 ○3000以上

4、您对您的体重满意吗

○满意○还好○不满意

5、早中晚餐您最重视哪一个

○早餐○中餐○晚餐

6、你每天花费在饮食上的费用是多少

○20以下○20-40 ○40-60 ○60-80 ○80以上

7、你一日三餐会按时就餐吗

○会○偶尔会○不会

8、你午餐会怎么搭配

○全荤○三荤一素○两荤一素○一荤一素○全素○其他9、你重视饮食搭配吗

○重视且付诸行动○重视但没有付诸行动○不重视

10、你会经常吃什么蔬菜

□白菜□菠菜□土豆□萝卜□黄瓜□番茄□豆芽□其他11、你多久吃一次水果

○从来不吃○偶尔吃○每天都吃

12、你有合理喝水(饮料)的习惯吗

○有○没有

13、你选择食物的首要标准是什么

○好吃○健康○价格○便捷度

14、你觉得你的饮食是否健康

○是○否

15、你对合理膳食的基本要求知道多少

○很了解○基本了解○不了解

16、你是否挑食

○是○否

17、你会刻意的去调节自己一日三餐的饮食搭配吗

○会○不会

18、在假期你一般几点起床*

○7:00以前○7:00-9:00 ○9:00以后

该问卷已填写完毕,感谢您的参与!

糖尿病患者饮食调查问卷

糖尿病患者饮食状况调查问卷(草案) Ⅰ基本信息: 医院名称:______________ 是否到营养科就诊:有/无 门诊/住院病历号:____________________ 姓名:________ 出生日期:_______ 性别:男/女民族:_______ 身高:_______cm 体重:______kg 腰围:______cm 婚姻状况:未婚已婚丧偶分居或离婚 居住地区:省份_______ 城市乡村 文化程度:文盲/半文盲小学初中中专/技校/高中大专及以上 吸烟:是/ 否/ 已戒烟 饮酒:不/ 偶尔/ 经常 家庭人均年收入:______元 糖尿病确诊时间:____年___月___日 糖尿病家族史:有/无 糖尿病相关并发症:无/ 糖尿病性肾病/ 糖尿病性视网膜病变/ 糖尿病性神经病变/ 周围动脉粥样硬化/ 糖尿病足/ 心血管疾病/ 脑血管疾病/ 高血压/ 高血脂最近半年是否有低血糖反应:无有若有请记录发作频率____次/(天/周/月)近期一次血糖水平:空腹血糖____mmol/L 未测 早餐后2小时血糖:____ mmol/L 未测 午餐后2小时血糖:____ mmol/L 未测 晚餐后2小时血糖:____ mmol/L 未测 最近三个月HbA1c:____% 未测 (备注:有一次血糖记录的填一次,有多次的填写平均值) 当前治疗:口服降糖药否是(若选是,请选择口服药类型) 双胍类α糖苷酶抑制剂类磺脲类 格列奈类噻唑烷二酮类DPP-IV类 胰岛素否是(若选是,请选择胰岛素类型) 短效胰岛素中效胰岛素预混胰岛素 速效胰岛素类似物长效胰岛素类似物 胰岛素使用剂量______U/日 GLP-1 否是 使用剂量______/日 职业:行政机关事业单位企业 自由职业者农民学生其他______ 劳动强度:A. 卧床休息B. 轻体力劳动 C. 中体力劳动 D. 重体力劳动 注:劳动强度分级详见附件1 Ⅱ饮食知识认知: 1. 您认为您的理想体重是()kg

《居民饮食习惯》调查问卷

《居民饮食习惯》调查问卷【1】您家主副食通常是:①主食为主②副食为主③主副食各半 【2】您家饭菜的荤素搭配如何?①荤食为主②素食为主③荤素各半 【3】您是否吃早餐?①每天都吃②有时吃③很少吃④不吃 【4】如果您吃早餐,通常喜欢吃什么:(有几项选几项) ①豆浆、豆腐脑②牛奶③鸡蛋④米饭、馒头、面包等谷类制品⑤方便面等即食食品⑥油条、炸糕、煎饼果子等油炸食品⑦咸菜⑧粥⑨水果⑩饮料 【5】您家晚餐通常做几个菜:①1个②2个③3个④4个⑤5个及以上 【6】平时您家菜肴经常采取的主要烹调方式:(选最常见的前2种) ①油加热(煎炒烹炸)②水加热(蒸煮焖炖熬)③电加热(微波炉、烤箱)④不加热(凉拌、生吃) 【7】如果您家来不及做饭或不愿做饭,您通常如何用餐: ①到餐馆用餐②热剩饭③吃方便面等方便食品③买盒饭等外卖④其他 【8】今年以来您去餐馆用餐的情况:①每天都去②每周2到6次③每周1到2次④每月2到3次⑤每月一次⑥2月一次⑦一个季度一次⑧半年一次⑨没去过 【9】您去餐馆喜欢点哪种口味的菜:(有几项选几项) ①本地传统口味②粤菜口味③川菜口味④鲁菜口味⑤本帮菜(江浙沪)⑥日本、韩国料理⑦东北菜⑧西餐⑨其他⑩随意或不固定 【10】您经常吃下列哪种食品:(有几项选几项) ①方便面②甜点③油炸食品④腌酱菜品⑤罐头⑥火腿肠⑦膨化食品⑧腊肉制品⑨水发海鲜⑩冰激凌 【11】您一周吃几次水果:①1-2次②3-4次③5-6次④每天吃⑤不吃 【12】您每日饮水情况:(500毫升约2茶杯) ①不足1杯②1-2杯③3-4杯④5-6杯⑤7-8杯⑥8杯以上⑦极少喝水

【13】您平日常喝的饮品是:(有几项选几项) ①茶②咖啡③碳酸饮料④果汁饮料⑤牛奶及乳饮料⑥酸奶及乳酸饮料⑦功能饮料⑧其他 【14】您平时喝奶的频次:①每天都喝②有时喝③偶尔喝④很少喝⑤从来不喝 【15】您平时最常喝的酒类:①白酒②啤酒③葡萄酒④清酒⑤绍酒⑥洋酒⑦其他⑧不喝酒 【16】您吃饭时一般喝什么:(限选2项)①汤或粥②水③饮料④酒⑤什么都不喝 【17】您平时购买农副产品时首选哪一种:①普通农副产品②无公害农副产品③有机食品 【18】如果医生告诉您体内营养素(纤维素、维生素、矿物质)缺乏,您更倾向于如何补充:①膳食调理②吃营养药③两者都用④不去理会 【19】如果您患有以下疾病,您认为哪种与您的膳食相关?(有几项选几项) ①糖尿病②高血压③高脂血症④高胆固醇⑤心脑血管疾病⑥脂肪肝⑦胆结石⑧胰腺炎⑨胃肠溃疡⑩痛风病 【20】您是否同意“口味比营养更重要”这句话? ①很同意②同意③不同意④很不同意 ②

幼儿膳食营养调查表

幼儿膳食营养调查表 健康的身体是幼儿全面发展的物质基础,合理的营养是幼儿身体健康发展的必要保证。了解目 前幼儿的营养及膳食结构,对幼儿膳食质量的提高是有很大帮助的,因此特进行有关幼儿膳食营养调查问卷。请您根据幼儿平时的膳食营养问题及对幼儿营养相关疾病的情况回答幼儿膳食营养调查问卷。谢谢! 2. 幼儿喜欢食用的主食是? 大米 面食 粗粮 豆类 薯类 其他 3. 幼儿喜欢食用的蔬菜是? 绿叶蔬菜根茎类 蔬菜瓜茄类 鲜豆类菌藻类(蘑菇) 其他 4. 幼儿每天食用蔬菜的量? 小于200g 小于300g 小于400g 小于500g 大于500g 5.幼儿每天食用水果的量:克 6.幼儿喜欢食用的畜产品是? 猪肉 牛肉 羊肉 兔肉 鸡肉 鸭肉 鱼类、海鲜 其他 7.幼儿每周食用畜肉产品的频率? 次/周,以为主,约g/次 9. 幼儿经常食用的水产品是? 海鱼 河鱼

10.幼儿每周食用水产品的频率? 次/周,以为主,约g/次11. 幼儿经常食用的豆制品是? 豆腐 豆皮 豆干 干豆类 豆浆 其他 12.幼儿每周食用豆类或豆制品的频率? 次/周,以为主,约g/次13. 幼儿每天食用奶类的量? 鲜奶 酸奶 低脂奶粉 全脂奶粉 其他 14.幼儿每周食用奶类的频率? 次/天,以为主,约g/次15.幼儿每周食用蛋类的频率? 次/周,以为主,约g/次16. 幼儿每天饮水量(250ml)? 1杯 2~3杯 4~5杯 6杯以上 17. 幼儿每天使用的烹调油? 菜油 豆油 花生 色拉油 大豆色拉油 调和油 葵花子油 其他 用量(g/天): 18. 幼儿早餐怎样安排? 不吃 在外面凑合吃 在家中简单吃 在家中较丰盛 在幼儿园吃 19. 幼儿早餐如何搭配? 稀饭

关于饮食方面问卷调查

校园快餐外送问卷调查 班级:物流管理1122 姓名:郭树月 学号:1104020209

(问卷一) 您好,谢谢您参加我们的调查!本次调查只需要占用您两分钟的时间。对于您能在百忙之中填写此问卷再次表示感谢! 1、您的性别 (1)男 (2)女 2、您的年龄 (1)15~20 (2)21~25 (3)26~30 (4)30~50 (5)50以上 3、您的月消费额 (1)800以下 (2)800~1000 (3)1000~1500 (4)1500以上 4、您经常在以下哪种类型餐饮店? (1)餐馆 (2)快餐店 (3)小吃店 (4)其他 5、您一般购买快餐的时间为? (1)早餐 (2)午餐 (3)晚餐 (4)宵夜 6、您是通过什么途径了解餐店情况的? (1)自己了解 (2)餐厅传单 (3)同学推荐 (4)其他

7、您做出以上选择考虑最多的是什么? (1)价格 (2)服务态度 (3)环境 (4)饭菜的味道 (5)其他 8、如果学校附近有一家店面、店面服务态度都很好,饭菜不错并且提供饭后甜点,更重要的是只需普通快餐的消费价,您是否愿意多行两百米前去用餐? (1)愿意 (2)不愿意 9、在一些特殊情况下,您是否愿意和您的寝室一起多花一点钱来叫外卖?如果愿意,您愿意支付的额外价格在多少之间? (1)不愿意 (2)1块钱以下 (3)1-2块钱 (4)无所谓,如果菜味道好吃,速度也蛮快的话 10、您每次跟同学(5个左右)聚餐时,一般的平均消费为: (1)50-70元 (2)70-100元 (3)100-150元 (4)150元以上 11、您一般每顿正餐(午,晚餐)能承受的合理价位是? (1)5元或以下

市场调查问卷模版

市场调查问卷模版设计 ——客户满意度调查问卷表 亲爱的客户: 您好!感谢您长期以来对我们的支持和关爱,正是在您的大力支持下,我们的事业得以迅速发展。但我们深深感觉到我们的服务与您们的要求仍有不少差距,更有许多使您感到不满意的地方。为了促进我们的工作,更好地为您服务,我们制作了《客户满意度调查表》,请您协助填写,把您对本公司宝贵的意见或建议告诉我们,以便我们及时改进,我们不胜感激。谢谢!如有疑问,请致电 您永远的朋友:某某物业服务有限公司保安公司 现诚意邀请您填写此表传真、回寄或回邮至收;也可登录我们的网站,在公司新闻或保安外派公司-《客户满意度调查表》下载表格填写。 公司名称联系人姓名联系方式 1、您的公司属于下列哪种行业?(请在您认为合适的“□”中划“√”;下同) A.企业/工厂□ B.政府事业单位□ C. 物业公司□ D.其它(请注明)。 2、您对【某某保安】的服务满意度总体评价如何? A.满意□ B.比较满意□ C.一般□ D.不太满意□ E.不满意□ 3、您对【某某保安】的“服务质量”如何评价? A.满意□ B.比较满意□ C.一般□ D.不太满意□ E.不满意□ 4、为您服务的现场负责人是,您的总体评价如何? A.优□ B.良□ C.中□ D.差□ 5、您对为您服务的保安人员的服务态度、礼节和礼貌是否满意?

A.满意□ B.比较满意□ C.一般□ D.不太满意□ E.不满意□ 6、为您服务的保安人员在上班期间是否能做到着装整洁、仪表端庄? A.是□ B.否□ 7、为您服务的保安人员是否存在在工作时间中脱岗、空岗、睡岗等现象? A.很少有□ B.偶尔有□ C.经常有□ 8、您对【某某保安】的“信誉度”如何评价? A.好□ B.较好□ C.一般□ D.较差□ 9、您对“现场管理”如何评价? A.满意□ B.比较满意□ C.一般□ D.不太满意□ E.不满意□ 10、您对【某某保安】的“队伍素质”如何评价? A.高□ B.较高□ C.一般□ D.较低□ 11、您对【某某保安】的“问题纠正”如何评价? A.满意□ B.比较满意□ C.一般□ D.不太满意□ E.不满意□ 12、您认为【某某保安】的优势是? A.管理□ B.企业文化□ C.优秀的团队□ D.服务质量□ E.价格□ F.安全性□ G.其它(请注明) 。 13、您认为该负责人今后需要改进的方面是? A.沟通□ B.语言表达□ C.态度□ D.解决问题□ E.维护□ F.责任心□ G.配合□ H.业务技能□ I.其它(请注明)。 14、您认为【某某保安】的不足是?

关于高中生膳食营养调查研究报告-百度文库(精)

关于高中生膳食营养调查研究报告 组长:顾逸哲。 组员:顾逸哲,杨永,吴强运。 指导老师:甘六琴。 研究目的:了解现代高中生营养状况并提出建议。 调查范围:怀远三中。 步骤: 一、设计调查问卷: 设计人:顾逸哲,杨永设计日期:2010-11-20 调查问卷 亲爱的同学: 首先,感谢你们的配合,共同完成这一份关于高中生饮食结构以及营养习惯的调查问卷。请各位依据个人真实情况认真填写,谢谢合作。 男□ 女□ 1、请问你在校一顿会选择几样荤菜?( A、1 B、2 C、3 D、更多

2、请问你在校一顿会选择几样素菜?( A、1 B、2 C、3 D、更多 3、请问你每天是否喝牛奶?A、是B、否 4、请问你每天是否吃水果?A、是B、否 5、请问你一般在外面吃饭的频率是多少?( A、一个星期1次以上 B、一个星期1次 C、一个月一次 D、几乎没有 6、你一般选择哪种餐饮店?( A、快餐店(KFC、麦当劳等 B、路边小摊(烧烤等 C、中式餐厅 D、西餐厅 7、有没有不吃早餐的习惯:A、是B、否 8、会不会因为减肥而节食:A、是B、否

9、会不会在饭后进行剧烈运动:A、经常B、有时C、不会 10、常吃泡面等素食食品:A、经常B、有时C、不会 11、是否觉得自己的饮食健康:A、是B、否 12、在家中的荤素搭配如何?( A、已荤为主 B、已素为主 C、各占一半 13、经常吃零食吗?( A、经常 B、有时 C、几乎不吃 二、发放问卷: 2010年12月10日,顾逸哲,杨永,吴强运对怀远三中发放问卷共150份。 三、回收问卷: 2010年12月11日,我们所有组员回收问卷共143份。 四、调查统计报告: 报告人:杨永,吴强运日期:2010-12-15 调查统计表(男生 人数选项

大学生饮食健康调查问卷.

大学生营养调查表 1、你一日三餐都定时定量吃吗?( A.定时定量 B.定时不定量 C.定量不定时 D.不定量不定时 2、你吃早餐吗?( A.每天都吃 B.经常吃 C.经常不吃 D.从来不吃 3、平时有吃夜宵的习惯吗?( A.有但是吃的不多 B.有且吃得多 C.很少有 D.从来没吃过 4、你倾向于怎样的饮食结构?( A.荤素搭配 B.以荤为主

C.以素为主 D.从来不关注 5、你多久吃一次水果?( A.每天吃多种 B.经常吃 C.想起来吃 D.不吃 6、你有吃粗粮的习惯吗?( A.每天都吃一定量的粗粮 B.每天吃粗粮但不定量 C.偶尔吃 D.不吃 7、你吃海鲜的情况?( A.天天吃 B.经常吃 C.偶尔吃 D.不吃 8、你奶制品摄入情况?( A.天天有吃

B.经常吃 C.想起来才吃 D.不喜欢所以不吃 9、每天摄取食物种类?( A.<=10 B.10~20 C.20~30 D.>=30 10、你经常吃零食喝饮料吗?( A.每天都吃或喝 B.经常 C.偶尔 D.从不 11、你经常喝的饮料类型?(多选( A.碳酸饮料 B.果汁类 C.奶茶类 D.乳酸菌饮料 E.茶类

F.不喝 12、你对垃圾食品的态度?( A.经常吃 B.适度控制 C.尽量不吃 D.无所谓 13、你每天的饮水情况?( A.定时喝水 B.经常喝 C.口渴了喝 D.经常忘了喝 14、平时饮食中首先考虑的因素?( A.营养 B.价格 C.味道 D.看心情 15、你是否存在暴饮暴食的情况?( A.每天 B.经常

C.偶尔 D.从不 16、下列哪些食物含有维生素C比最多?( A. 浅色蔬菜 B.坚果 C.粗粮 D. 橘类柚类 17、您基本知道缺少某种微量元素后的症状吗?发现自己缺少某种微量元素后,您会补充吗?( A. 知道,会 B. 知道,不会 C. 不知道,会 D. 不知道,不会 18、您注意每日食盐的用量吗?用量是多少?(调料盒配勺一勺约2g( A.有,3克以下B 有,3-6克 C 有,10克以上D没有,随口味添加 19、您是素食主义者吗?( A. 不是,每天都吃些瘦肉和鱼类 B.不是,每天都有相应的蛋奶摄入

膳食调查问卷

膳食调查表 1、您经常食用的主食是:A-大米B-面食C-粗粮D-薯类E-其它 较喜欢的主食搭配:。 2、您经常食用的蔬菜是:A-叶菜B-根茎C-瓜茄D-鲜豆E-菌藻 较喜欢的蔬菜还有:。 每天食用的蔬菜量(生重)大约在:A-小于200克/4两B-300克/6两C-400克/8两 3、您每天食用水果种类有,共计约:克 较喜欢的水果是:。 4、您经常食用的肉类产品是:A-猪肉B-牛肉C-羊肉D-内脏E-其它 较喜欢的肉类产品是:食用肉类产品的频率:次/周,以为主,约克/次,其它:,,,各约,,,克/次。 5、您经常食用的家禽产品是:A-鸡肉B-鸭肉C-鹅肉D-内脏E-其它 较喜欢的家禽产品是:食用家禽产品的频率:次/周,以为主,约克/次,其它:,,,各约,,,克/次。 6、您经常食用的水产品是:A-海鱼B-河鱼C-虾D-贝壳类E-其它 较喜欢的水产品是:食用水产品的频率:次/周,以为主,约克/次,其它:,,,各约,,,克/次。 7、您经常食用的豆制品是:A-豆腐B-豆奶C-香干D-豆芽E-豆腐干F-豆浆 较喜欢的豆制品是:食用豆制品的频率:次/周,以为主,约克/次,其它:,,,各约,,,克/次。 8、您每天食用奶类的量:A-鲜奶B-酸奶C-低脂奶粉D-全脂奶费E-其它 食用奶类的频率:次/周,以为主,约克/次, 其它:,,,各约,,,克/次。 9、您每周食用蛋类的频率:次/周,以A水煮B油煎C炖D汤为主,约克/次。 10、您每天饮水量(250毫升)为:A-一杯B-2~3杯C-4~5杯D-6杯以上 11、您有注意您每日食盐的用量吗?重量约是多少? A-没有,随口味添加B-3克以下C-3-6克D-10克以上

营养膳食调查表

精心整理 营养膳食调查表 一、基本调查????????????编号: 姓名:????????性别:?年龄: 身高:厘米??体重:公斤??劳动强度:轻?中?重 作息时间:?????点起床,???????点休息,午休:是、否,???????分钟。 联系电话:????????????????家庭住址: 二:膳食调查 1、经常食用的主食是:A.大米 B.面食 C.粗粮 D.薯类 E.其它: 较喜欢的主食搭配:?????????????????????????????????????????????????? 2、经常食用的蔬菜是:A.叶菜 B.根茎 C.瓜茄 D.鲜豆 E.菌藻 ???较喜欢的蔬菜:?????????????????????????????????????????????????????? 每天食用蔬菜的量:A.小于200克 B.300克 C.400克 D.500克 E.大于500克 3、每天食用水果种类:???????????????????????,共计约:??????????????克 ???较喜欢的水果:??????????????????????????????????????????????????????? 4、经常食用的畜产品是:A.猪肉 B.牛肉 C.羊肉 D.内脏 E.其它: 较喜欢的畜产品:??????????????????????????????????????????????????????????食用畜产品的频率:()次/周,以()为主,约()克/次。? ???????其他:(? ),()次/周,约()克/次; ?????????????????(? ),()次/周,约()克/次; 5、经常食用的禽产品是:A.鸡肉 B.鸭肉 C.鹅肉 D.内脏 E.其它: 较喜欢的禽产品:??????????????????????????????????????????????????????????食用禽产品的频率:()次/周,以()为主,约()克/次。? 6、经常食用的水产品是:A.海鱼 B.河鱼 C.虾 D.贝壳类 E.其它:??? 较喜欢的水产品:??????????????????????????????????????????????????? 食用水产品的频率:()次/周,以()为主,约()克/次。 7、经常食用的豆制品是:??????????????????????????????????????????????? 每周食用豆制品的频率:()次/周,以()为主,约()克/次; ?????????其他:(? ),()次/周,约()克/次; ??????????????????(? ),()次/周,约()克/次; 8、每天食用奶类的量:A.鲜奶?B.酸奶?C.低脂奶粉D.全脂奶粉E.其它: 食用奶类的频率()次/天,以()为主,约()毫升/次; 其他:(? ),()次/周,约()毫升/次; ???????????(? ),()次/周,约()毫升/次; 9、每周食用蛋类的频率:()次/周,以()为主,约()克/次; 10、每天饮水量(250毫升):A.1杯 B.2~3杯 C.4~5杯?D.6杯以上 11.每天食用盐量:????????????克 12、每天使用的烹调油:A.菜油?B.豆油C.花生色拉油D.大豆色拉油E.调和油 F.葵花子油?G.其它:();用量:()克/天。 13、早餐怎样安排:A.不吃?B.在外面凑合吃B.在家中简单吃C.在家中吃得较丰盛

饮食调查问卷

调查背景目前部分大学生养成了一些不良的饮食习惯 为了了解在校大学生日常饮食情况 在校大学生 使用excel对调查的数据进行分析 样本分布特征: 一、调查时间:2013年6月17至2013年6月19日 二、样本数量:通过网上发放问卷,共收到周围同学的36份有效问卷

三、样本分布情况:1样本性别构成情况

A男i 52,78% B 女,47,22% 分析:本次调查对象中男生略微多于女生 2、样本年级分布情况 ED% 61,11% a大一B大二C大三D大四 分析:本次调查对象中大二在校生占绝对比例,其次是大

3、大学生每月消费开支情况 100% 80% &□% ? 分析:从图中可以看出:样本调查的所有同学平均每餐消费在10元以下,有50%勺同学每餐平均消费在7~10元,并向3元依次减少 A SOMtlT B SOO-GOO C SOD- D IOOO T E I^元£也含1000C ?含 上 元〉8005E> 分析:从条形图中可以开出:目前大学生每月消费开支主要集中在 800~1000元最多,500~800元和1000元以上比例一样 500元以上,其中以4、平均每餐消费情况 100% E 60% 50% A 3-S 块 B 5-7 C 7-10 块0 10焕以上

5、日常是否按时吃饭情况 B否,22.22% 从饼状图中可知:大部分同学平时按时吃,养成良好的吃饭习惯,只有很少的同学没有做到这点6、样本就餐主要考虑因素 格格星围置 从获得样本中分析,大部分同学吃饭都会考虑饭菜的味道,营养和价格也是同学们就餐的重要影响因素,另外可以看出装修风格及其他因素对就餐的影响较小 7、选择饮食考虑因素

健康膳食调查问卷

渤海镇健康调查表 为了您的健康,为了能更好的服务老年朋友请您如实填写以下内容: 一、您的饮食口味倾向于?__ 1、清淡 2、偏甜 3、偏咸 4、偏油腻 二、您的主食结构是?__ 1、大米白面为主,少量粗粮薯类 2、大米白面、粗粮、薯类三者基本等量 3、粗粮为主,少量大米白面 4、只吃大米白面,基本不吃粗粮 三、您吃粗粮食品(玉米、小米、高梁、燕麦、等)的次数? 1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周两次以下 4、基本不吃 四、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少?_____ 1、300克以上 2、200-300克 3、100-200克 4、 100克以下 五、您有补充一些人体所必需营养品的习惯吗?______ 1、每天都根据自身需求适量补充 2、偶尔进行适量补充,不能坚持 3、从不补充任何营养品 4、每天补充大量营养品 六、您的长期饮用水是哪一种?__ 1、矿泉水 2、自来水(白开水) 3、茶水 4、纯净水 七、您家的常用油是__ 1、色拉油、调和油 2、橄榄油 3、菜籽、大豆油等植物油 4、猪油等动物油 八、您服用过哪些营养保健食品? 1、钙、锌等矿物质类 2、维生素类 3、植物提取物类 4、没有用过 5、其他(保健食品名称):

九.您是从哪些途径获取健康饮食的知识? 1、他人的经验 2、书籍、报刊杂志 3、电视广播、网络 4、相关的知识讲座 第二部分:行为习惯调查 一、您是烟民吗?____________ 1、不是,从不抽烟 2、是,每天抽烟半包以下 3、是,每天抽烟半包-1包 4、是,每天抽烟1包以上 二、您经常醉酒吗?__________ 1、基本不喝,喝时也是少量 2、偶尔喝酒,不会醉酒 3、经常喝酒,偶尔醉酒 4、经常喝得酩酊大醉 三、您每天使用的交通工具__ 1、步行、自行车 2、不固定 3、公共交通工具 4、私家车 四、您每天睡眠时间为?______ 1、6-8小时 2、 8小时以上 3、4-6小时 4、4小时以下 五、您每年做几次常规体检?________ 1、每年两次 2、每年一次 3、偶尔做 4、基本不做第三部分:健康状况调查 一、您认为自己的健康状况是__(单选) 1、好 2、一般 3、差 4、不清楚 二、您排解大便情况是?_______(单选) 1、每天1-2次 2、两天1次 3、3-5天一次 4、5天以上一次 三、您目前的血压是多少?_______(单选) 1、﹤120/﹤80mmhg 2、120-139/80-90mmhg 3、140-159/90-99mmhg 4、≥160/≥100mmhg 四、您目前的血脂状况如何?_______(单选) 1、正常 2、血脂偏高,但胆固醇正常 3、血脂、胆固醇均偏高 4、不知道

膳食营养健康知识调查问卷

膳食营养健康知识调查问卷 学校名称:班级:姓名:日期: 1、人体必须的营养素有几种?(正确答案:C) A、4种 B、5种 C、7种 D、9种 2、维生素、纤维素、无机盐最好的来源是:(正确答案:A ) A、色彩较鲜艳的水果、蔬菜 B、色彩不太鲜艳的水果、蔬菜 C、动物的骨头 D、不知道 3、什么是平衡膳食?(正确答案:A) A、平衡膳食就是要求膳食中的食物营养成分齐全,数量充足,比例适当,能满足机体的需要,达到供给和消耗的平衡。 B、多吃蛋白质 C、食物要精细 D、按嗜好饮食 4、怎样预防肥胖症?(正确答案: D) A、要注意平衡膳食,控制碳水化合物和脂肪的摄入量; B、提倡吃植物油,少吃动物油; C、加强体育锻炼。 D. 以上都是 5、怎样预防营养缺乏症?(正确答案: D) A、食物多样化 B、改变挑食和偏食的不良习惯; C、加强运动以促进食物中营养素的吸收。 D、以上都是 6、饮食卫生主要包括哪几个方面?(正确答案:F) A、一日三餐,定时定量; B、不挑食和不偏食; C、少吃或不吃零食; D、饭前便后要洗手; E、预防食物中毒。 F、以上都是 7、挑食和偏食的害处:(正确答案: D) A、导致营养不良 B、影响生长发育 C、容易患病,影响身体健康 D、以上都是 8、人体必需的七种营养素是:(正确答案: H) A、旦白质 B、脂肪 C、碳水化合物 D、无机盐 E、维生素 F、纤维素 G、水 H、以上都是 9、食用盐加碘的好处是:(正确答案: C)

A、预防缺碘性甲状腺肿(俗称大脖子病) B、预防胎儿或儿童发育不良、智力低下(俗称呆小病) C、以上都是 10、喝生水、吃不干净水果会导致:(正确答案:A) A、腹痛、腹泻 B、营养不良 C、感冒发热 D、头晕、乏力 11、下图是一个“食物金字塔”的图形,共有6层,请你认为一天中下列哪些食物应当 吃多一些、哪些食物应当吃少一点,并将吃多的食物将其编号填在第一层,吃得最少的食物 将其编号填在第6层,层次越高、需要越少(以此类推)。 (1)肉鱼类(2)菜蔬类(3)米面谷物类 (4)水果(5)糖油盐类(6)奶制品和蛋类 正确答案:第六层:选(5),第五层:选(6),第四层:选(1),第三层:选(4),第二层:选(2),第一层:选(3)。 12、挑食是个坏习惯,会使我们身体得到的营养:(正确答案: A) A、不全面 B、太少 C、太多 13、为什么暴饮暴食容易伤身体?(正确答案: C) A、容易产生消化不良。 B、容易引起胃功能紊乱。 C、以上都是 14、高盐饮食对健康造成有那些危害:(正确答案: C) A、A、易引起肾病 B、易引起肝病 C、易引起高血压、心脏病、动脉硬化 D、不知道 15、便秘病人饮食中应多吃:(正确答案:C) A、A、高蛋白食物 B、B、高脂肪食物 C、C、高纤维素食物 D、不知道

健康膳食调查问卷

健康膳食调查问卷 一、选择 1.您有早上起来喝水的习惯吗? A.有 B.没有 C.偶尔,觉得口渴才喝 2.您购买了“问题食品”之后 A.找商家要求退货 B.去相关部门投诉 C.自认倒霉 3.您采购食品最关注什么? A.安全性(生产日期\相关检验证明等) B.价格 C.品牌 D.包装、标识 E.营养成分 F.其它 4.您关注饮食健康吗? A.关注 B.无所谓 C.没考虑过 5.您家里是谁做饭啊? A男性 B女性 C都做 6.您家日常买菜的方式是? A.自己到超市购买 B.爱人或保姆购买 C.其他人(街坊四邻/孩子)帮忙代买 7.您买菜的周期是: A.一周买一次 B .三-五天买一次 C. 天天买新鲜的 8. 在您看来,“营养饮食”是什么意思啊? A.吃饱就行,不论营养 B.吃饭时要注意营养平衡摄入 C.营养归营养,与饮食无关 9.您家最常吃什么类型的食物? A.油炸可口食物 B.口味浓烈食物 C.清淡自然食物 D.名贵量少食物 E.其他 10.您家多久购买一次水果? A.每天 B.偶尔,想起时就买,有合适的就买 C.不吃 D.不清楚 11. 您家经常消费的肉食品的类别是? A.猪肉 B.牛肉 C.羊肉 D.鱼肉 E.其他肉类 F.不确定,量都差不多 12. 您和您的家人是否经常留意一些有关“饮食与健康”的报道? A.经常注意收集 B.有时注意 C.从没注意 D.与我无关 13. 您和您的家人是否有去吃街边小食? A.无去过 B.时不时去 C.经常去(_____经常去) D.甚少去 14. 您赞同“宁可多做半锅,不能少做一碗”这句俗谚吗?

二、问答 1.您平常买菜有固定的种类吗?都有哪些?(请列举频率最多的几种)

饮食习惯的调查问卷

大学生饮食习惯的调查问卷 亲爱的同学: 您好!为了解大学生的饮食习惯,特对大学生作出以下调查,希望占用你宝贵的时间请您以实际观点和情况回答下列问题,配合我们完成以下调查问卷,万分感谢! 1.你的性别是()(单选题) A .男 B. 女 2. 你是()年级的学生(单选题) A.大学一年级 B. 大学二年级 C.大学三年级 D.大学四年级 3.你的居住地在____________(填空) ,你所学的专业为____________ (填空) 4.你平时会关注有关饮食健康方面的文章和信息吗()(单选题) A.会去关注 B 一般不会,除非自己的身体健康出现问题 C没什么兴趣 5.你的早餐食用情况如何()(单选题) A.每天定时都吃 B. 偶尔会忘记 C.时常忘记 D. 没有吃早饭的习惯 6. 你早餐通常吃什么()(多选题)第5题选D的同学不用做此题 A.面包或馒头 B.牛奶或豆浆 C.粥粉面 D.油炸类 E.其他____________________ 7.你平时喝些什么饮料()(多选题) A.碳酸饮料 B.果汁类饮料 C.茶类饮料 D.功能型饮料 E.奶茶 F 其他 ________ 8.夜宵吃些什么()(多选题)第8题选D的同学不用做此题 A..烧烤 B.面食(煮或炒) C.方便面 D.蔬果 E.饼干 F. 油炸食品 G.面包+乳品 H.不挑,能填饱肚子就行 I.其他______ J.从来不吃,饿死也要忍着 9. 平常有吃方便食品(如:泡面,饼干,罐装八宝粥等)来替代正餐的情况吗()(单选题) A.经常 B.偶尔 C.从不 10.零食的食用频率是怎么样的()(单选题) A.每天都吃甚至代替主食 B. 每天都吃但不多吃 C.时常吃而且会吃很多 D.偶尔会吃但不多吃 E.从来不吃 11.你通常吃的零食有()(多选题) A.糖果类 B.膨化食品类 C.雪糕冷饮类 E.蛋糕类 F.其他__________________ 12.经常在街边小吃烧烤,麻辣烫或者油炸食品吗()(单选题) A.经常去吃 B.偶尔路过的时候会去吃 C.从来不去吃

市场调查问卷模板

关于创新学院在校大学生兼职市场情况调查 亲爱的同学: 您好!我是17电商5班的同学。为了让大学生能在激烈的社会中有立足之地,将所学会的知识用到工作中,我们特此进行此次问卷调查。请您花费宝贵的3分钟时间提出一些想法和建议,本调查纯属学术研究,我们将对您的个人信息进行严格保密。对您的支持与合作,在此不胜感激! 甄别部分 1.您的性别? A.男 B.女 2.您的年级? A.大一 B.大二 C.大三 3.您获得兼职消息的来源是(可多选) A.兼职群 B.中介机构 C.熟人介绍D.其他 4.您从事的兼职岗位有(可多选)

A.家教B.促销C.礼仪 D.发传单 E.餐饮服务 F.其他 5.您兼职的目的是?(可多选) A. 赚钱 B.广交朋友 C.增加社会经验 D.出于兴趣爱好 E.其他 6.家长对待您做兼职的态度是 A.支持B.不过问C.不支持 7.您所从事的兼职工作是否与现在的专业有关? A.非常相关 B.比较相关 C.有些相关 D.不相关 8.您在兼职时,是否与用人单位签订劳动合同 A.签订,并认真阅读 B.签订,但不阅读 C.没签订 9.您一般会选择什么时间做兼职? A.周末 B.节假日 C.没有课的上午或者下午 10.您在选取兼职工作时,考虑哪些因素?(可多选) A. 薪酬 B.与自己专业对口 C.工作时间和劳动强度 D.自身安全 E.用人单位信用 F.其他 11.您在兼职过程中,遇到过什么困难?(可多选) A.人际交往困难 B.技术水平不足 C.工资低,工作苛刻 D.对工作内容不了解 E.工资拖欠 F.其他 12.您在兼职过程中有受过骗吗? A.有 B.无

13.当您发现您受骗时,采取了什么措施? A.忍气吞声 B.与当事人及领导交涉 C.诉诸法律 D.其他 14. 您每月的消费大概是多少? A.500一下 B.500~1000 C.1000~1500 D.1500以上 15. 您每次兼职的收入大概是 A.小于30 B.30~60 C.60~90 D.90以上 16.您的兼职收入主要用在何处?(可多选) A.作为生活费 B.额外零花钱 C.存起来,用于将来 D.其他 17.你认为兼职过程中,你最大的优势是什么?(可多选) A.口齿清晰,善于表达 B.大胆自信,活泼开朗 C. 知识渊博 E.具有某项特长 F.其他 18.通过兼职,您收获了什么 A.消费水平的提高 B.经济独立 C生活更加充实 D.提升了工作能力,增加了工作经验 E.其他

关于餐饮行业的调查问卷

关于餐饮行业的调查问卷 欢迎参加大唐厨问卷调查 q1:您通常与家人/朋友/同事外出就餐会选择哪种场所? □ 大型酒楼 □ 主题文化餐厅 □ 菜系名家 □ 特色青年餐厅 □ 普通餐馆 □ 海鲜/火锅餐厅 □ 西式快餐店(肯德基、麦当劳、必胜客) □ 星级酒店 q2:如果让您选择一家餐厅就餐,您比较注重餐厅的哪些因素?□ 位置 □ 停车位 □ 价格 □ 品牌档次 □ 环境 □ 服务 □ 菜品种类 □ 味道 □ 折扣

□ 主题文化特色 q3:您喜欢怎样的就餐环境 □ 热闹的 □ 安静的 □ 新鲜猎奇 □ 私密的 □ 优雅的 q4:您通常外出什么时候去餐厅就餐? ○ 午餐 ○ 晚餐 q5:您能接受的人均消费价格是? □ 50元以内 □ 50-100元 □ 100-150元 □ 150-200元 q6:单选题请问您最近一月外出就餐时,主要是通过怎样的方式订位的?○ 打电话直接到餐厅订位 ○ 通过专门的app订位(美团、大众点评) ○ 不用事前订位 q7:请问您最喜欢餐厅哪种促销手段? ○ 打折优惠卷 ○ 特惠套餐

○ 餐代金券送酒水 ○ 纪念小礼品赠送 ○ 会员卡积分优惠 q8:您认为在用餐时最不能接受的事情是什么?○ 食物不合口味 ○ 用餐时有人打扫卫生 ○ 服务人员怠慢 ○ 因为点了便宜的菜而受歧视 ○ 服务人员着装不整齐 q9:您的学历 ○ 小学 ○ 中学 ○ 中专 ○ 大专 ○ 本科 ○ 本科以上 q10:您的月收入是多少? ○ 1000元以内 ○ 1000-2000元 ○ 2000-3000元 ○ 3000-4000元 ○ 4000元以上

q11:朋友/家人/单位聚会就餐,支出范围多少以内能够接受?○ 200元以内 ○ 300元以内 ○ 400元以内 ○ 500元以内 ○ 600元以内欢迎参加大唐厨问卷调查 q1:您的性别? ○ 女 ○ 男 q2:您的年龄? ○ 15-20 ○ 21-25 ○ 26-30 ○ 31-35 ○ 36以上 q3:您的厨房有多大? ○ 3个平方左右 ○ 5---10个平方左右 ○ 10--20个平方左右 ○ 20平方以上 q4:您家庭是否使用抽油烟机?

餐饮调查问卷

——xxxxxx—— 调查问卷 访问日期:调查员:客户姓名: 性别: 年龄: 籍贯: 联系方式: 单位/行业: 一:餐饮消费: ●您通常与家人/朋友/同事外出就餐会选择哪些场所(多项) 大型酒楼□西餐咖啡厅(欧洲房子等)□海鲜馆/火锅□ 风味/特色餐厅□菜系名家□星级酒店□ ●您与家人/朋友/外出就餐更倾向于下列哪些因素作为考虑条件选择就餐? 装修风格□停车方便□周边/娱乐项目丰富□主题文化特色□服务质量□菜品口味□环境舒适□价位合理□店址交通方便□品牌档次□菜品多样,选择大□食疗养生□私密性好□ 请列出是前3个重次条件排序: ●您与家人/朋友/同事外出就餐通常选择的菜系? 国际美食、西餐咖啡□川菜/火锅□湘菜□粤菜□鲁菜□豫菜□东北菜□日韩料理□小吃□其它特色菜_______ ●.您通常与家人/朋友/同事外出就餐的频次? 每月1-2次□每月3-5次□每月6-10次□每月10次以上□ ●您通常外出就餐能承受的人均消费额是? 200元□201-300元□301-400元□500元以上□ ●您通常在什么时候去餐厅就餐? 午餐□下午茶□晚餐□朋友邀请□夜宵□周末□ ●您通常外出就餐大多数情况是: 商务宴请□朋友聚餐□家庭聚会□公司聚餐□节假日庆祝□尝试新店□ ●请问您在最近一个月外出就餐时,主要是通过怎样的方式订位的? 打电话到餐厅直接订位□通过专业网站网上订位□通过专业电话订位□托朋友/同事订位□不事前订位□其他□

●请问您最喜欢餐厅的哪种促销手段? 打折优惠券□特惠套□餐代金券送酒水□饮料会员卡积分优惠□纪念小礼品赠送□其他□ ●对于新菜品的研发推出,您觉得周期多少比较合适? 每个月□每季度□半年□一年□ ●对于高端餐饮推出的个性化定制,您认为下列哪几项实用? 儿童托管服务□预定宴用年份烟酒□特殊饮食安排□特色主题餐位包房□个性化菜单□ ●您是通过些哪些渠道了解餐饮酒楼的相关信息? 朋友推荐□报纸/杂志□网络/论坛□电视广告□高端聚会□其他广告□ ●您认为在用餐时最不能接受的事情是什么? 饭菜中出现异物和异味□用餐时有人打扫卫生□服务人员怠慢□因为点了便宜的饭菜而受歧视□服务人员着装不整洁□其他 ●作为您满意的餐饮,您认为下列那些3个条件最重要? 菜品口味/丰富□酒后代驾□交通便利□服务热情□装潢华丽□价位合理□一站式餐饮娱乐□主题特色□品牌成熟□ 补充条件 ●您通常选择哪些娱乐休闲消费? 水疗会所□电影院□剧院/剧场□运动/健身□酒吧□SPA/美容□KTV□高尔夫□茶楼□棋牌娱乐□其他 ●您通常娱乐休闲的频次? 每月1-2次□每月3-5次□每月6次及以上□很少活动□ ●请您推荐您通常就餐的餐厅名称3家(推荐理由): 1. 2. 3. 二,个人喜好 ●您最喜欢的一道菜是?

市场调查问卷模版

< 市场调查问卷模版设计 ——客户满意度调查问卷表 亲爱的客户: 您好!感谢您长期以来对我们的支持和关爱,正是在您的大力支持下,我们的事业得以迅速发展。但我们深深感觉到我们的服务与您们的要求仍有不少差距,更有许多使您感到不满意的地方。为了促进我们的工作,更好地为您服务,我们制作了《客户满意度调查表》,请您协助填写,把您对本公司宝贵的意见或建议告诉我们,以便我们及时改进,我们不胜感激。谢谢!如有疑问,请致电 您永远的朋友:某某物业服务有限公司保安公司 现诚意邀请您填写此表传真、回寄或回邮至收;也可登录我们的网站,在公司新闻或保安外派公司-《客户满意度调查表》下载表格填写。 公司名称联系人姓 名联系方式 * 1、您的公司属于下列哪种行业(请在您认为合适的“□”中划“√”;下同) A.企业/工厂□ B.政府事业单位□ C. 物业公司□ D.其它(请注 明)。 2、您对【某某保安】的服务满意度总体评价如何 A.满意□ B.比较满意□ C.一般□ D.不太满意□ E.不满意□ 3、您对【某某保安】的“服务质量”如何评价 A.满意□ B.比较满意□ C.一般□ D.不太满意□ E.不满意□ 4、为您服务的现场负责人是,您的总体评价如何

A.优□ B.良□ C.中□ D.差□ # 5、您对为您服务的保安人员的服务态度、礼节和礼貌是否满意 A.满意□ B.比较满意□ C.一般□ D.不太满意□ E.不满意 □ 6、为您服务的保安人员在上班期间是否能做到着装整洁、仪表端庄 A.是□ B.否□ 7、为您服务的保安人员是否存在在工作时间中脱岗、空岗、睡岗等现象 A.很少有□ B.偶尔有□ C.经常有□ 8、您对【某某保安】的“信誉度”如何评价 A.好□ B.较好□ C.一般□ D.较差□ ; 9、您对“现场管理”如何评价 A.满意□ B.比较满意□ C.一般□ D.不太满意□ E.不满意□ 10、您对【某某保安】的“队伍素质”如何评价 A.高□ B.较高□ C.一般□ D.较低□ 11、您对【某某保安】的“问题纠正”如何评价 A.满意□ B.比较满意□ C.一般□ D.不太满意□ E.不满意□ 12、您认为【某某保安】的优势是 A.管理□ B.企业文化□ C.优秀的团队□ D.服务质量□ E.价格□ F.安全性□

关于幼儿饮食偏好及习惯调查表

关于幼儿饮食偏好及习惯调查表 尊敬的家长朋友: 您好! 为了更好的了解幼儿的饮食习惯和营养状况,我们对学龄前的幼儿展开调查。为了下一代可以更健康,更好的发展,请家长根据实际情况认真填写。 填写方式:从下列选项中选出符合您幼儿情况的答案,都是单选题,但您可作适当补充。幼儿出生年月: 幼儿性别: 幼儿姓名: 幼儿身高: 幼儿体重: 幼儿近半年疾病史: (无/ 有_ _) 孩子爸爸的职业: 文化程度: (研究生/本科或大专/大学以下)孩子妈妈的职业: 文化程度: (研究生/木科或大专/大学以下) 孩子爸爸身高: 体重: 孩子妈妈身高: 体重: (一)饮食偏好 1.幼儿喜欢吃主食(如馒头、米饭等)吗? A.喜欢 B.不喜欢 2幼儿喜欢吃蔬菜吗? A.喜欢 B.不喜欢 3.幼儿喜欢吃零食吗? A.喜欢 B.不喜欢 4.幼儿喜欢喝饮料吗? A喜欢- -幼儿最爱喝? {a.碳酸类(可乐、雪碧) b.果汁类 c.矿泉水 d.乳酸菌饮料 e其他 } B不喜欢 5.幼儿喜欢吃肉吗? A喜欢→幼儿最爱吃( ) {a.猪肉 b.牛肉 c.鸡肉 d .其他___} B不喜欢 6.幼儿喜欢吃粗粮(如莜面、玉米面等)吗? A.喜欢 B.不喜欢 7.幼儿喜欢吃薯类(如红馨、土豆)食物吗? A.喜欢 B.不喜欢 8.幼儿喜欢吃海鲜吗? A.喜欢 B.不喜欢 9.幼儿喜欢吃烧烤吗? A.喜欢 B.不喜欢 10.幼儿喜欢吃肯德基这样的洋快餐吗? A.喜欢 B.不喜欢 11幼儿喜欢吃豆类(如大豆、豆腐)食品吗? A.喜欢 B.不喜欢 12幼儿喜欢吃苦瓜吗? ( ) A.喜欢 B.不喜欢

13.幼儿喜欢吃芹菜吗? ( ) A.喜欢 B.不喜欢 14.幼儿喜欢吃香菇吗? ( ) A.喜欢 B.不喜欢 15.幼儿喜欢吃洋葱等带有刺激性味道的事物吗? A.喜欢 B.不喜欢 16.幼儿最爱吃什么口味的食物? A.酸的 B.甜的 C.咸的 D.辣的 17.幼儿最爱吃哪类食物及其原因,请您在下面的横线上填写: 幼儿不爱吃哪类食物及其原因,请您在下面的横线上填写: (二)饮食习惯 1幼儿进餐-般需多长时间? A.10分钟以内 B. 10- 20分钟 C.20- -30分钟 D.30分钟以上 2.幼儿进餐时的状态? A.自己吃 B.哄着吃 C.喂着吃 3.幼儿挑食偏食吗? A.从不挑食偏食 B.偶尔挑食偏食 C. 偶尔不挑食偏食 D.严重挑食偏食 4.幼儿能专注进餐吗? A.能专注 B.偶尔不专注 C.偶尔专注 D.总是不专注 5.幼儿爱吃零食吗? A.不吃零食 B.有节制吃 C.无节制吃零食,影响吃 6.(1)幼儿最喜欢吃下列哪种零食 A.膨化食品 B.糖、甜食 C.腌制、油炸类 D.饼干干果类 (2)您平时会限制幼儿吃零食吗? A.严格限制种类和数量 B.只限制种类不限制数量 C.只限制数量不限制种类 D.都不限制子要求就带去 Xxxx局提供

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