药理学讲稿之第二十三章-利尿药和脱水药

第二十三章利尿药和脱水药

第一节利尿药

一、概述

尿液的排泄对于维持机体内环境的稳定相当重要，通过尿液的排泄，将一些代谢终产物如

肌酐、尿素氮排出体外，如果这些物质在体内蓄积就会导致机体中毒，另外，尿液还可将进入

机体的异物及过多物质排出，从而保持机体的水盐代谢平衡和酸碱平衡。肾脏是尿液生成的主

要脏器，在介绍利尿药之前，有必要把肾脏生成尿液的生理过程简单地回顾一下，以帮助学习和理解利尿药。

肾脏最基本的功能单位是肾单位，人左右两肾有170-240万个肾单位。

-肾小球：毛细血管球

肾小体-肾小囊：包绕在肾小球外侧的囊状结构

『近球小管』近曲小管

1髓绊降支粗段

肾小管< 髓绊细段j髓绊降支细段

t髓绊升支细段

I远球小管j髓绊升支粗段

t远曲小管一一连接集合管尿液的生成就是肾单位与集合管共同的结果，包括三个过程：

肾小球的滤过

肾小管与集合管的重吸收 -肾小管与集合管的分泌

（一）肾小球的滤过：

血液流经肾小球时，血液中的成分除了大分子蛋白质和血细胞，均可过滤到肾小囊形成原尿，原尿中除不含有血细胞和大分子蛋白质外，其余分与血浆相同。肾小球每分钟可

125ml/min，24小时滤过的原尿约为180L,影响肾小球滤过的因素有三：

1、滤过膜的通透性及有效滤过面积

2、有效滤过压=毛细血管压-肾小囊内压-血浆渗透压

3、肾血流量

在一般情况下，1、2、3越大，肾小球滤过越多，原尿的生成增加。人尽管每天有180L 原尿生成，但最终只有1-2L尿量排出体外，也就是说只有1%排出，99%被肾小管和集合管重吸收了。所以说通过增加原尿的生成来排尿是相当困难的。

125ml/min —► 180L/24h -------- ► 1.8L

J （相当困难）

250ml/min —► 360L/24h —* 3.6L

99% ------- 1.8L 98% 一►3.6L 97% ------ ► 5.4L

99% ------- 98% ------- 97%（相当容易）

所以利尿主要通过抑制肾小管与集合管的重吸收来实现。

（二）肾小管与集合管的重吸收与分泌

在肾小管的不同部位，重吸收的量及机制是不一样的。

1、近曲小管：65-70%Na+被重吸收入血

Na+的主动转运：Na+由管腔进入肾小管细胞，再经过钠泵（Na+-K+-ATP酶）

主动转运至组织间隙。

H+-Na+交换：肾小管细胞分泌H+与管腔中的Na+进行等量交换，Na+经钠泵重吸收。

H++HC0 3-—H2CO3 碳酸酐酶CO2+H2O

从道理上来讲，碳酸酐酶抑制剂可以抑制尿的生成, Na+-H+交换减少，钠离子重吸

收减少而利尿。但是其排钠的同时将大量的HC03-排出去了，造成代谢性酸中毒，

所以这类药物用得少。同时由于作用于近曲小管的药物抑制了近曲小管钠的重吸收，近曲小管原尿

生成增多，小管扩张，吸收面积减小，尿流速减慢，造成以下各段的代偿性再吸收，故无高效的作

用于近曲小管的利尿药。

2、髓绊：

「降支：对水的通透性高，对NaCl不通透——原尿中的水向管周扩张，降

支管腔中原尿的渗透压|

弋升支：细段：对水不通透，对Na+和Cl-通透性好，Na+和Cl-被动扩散

到组织间隙。

-粗段：30-50%的Na+被重吸收，通过腔膜侧的Na+-K+-2Cl-护向转运机制。速尿

------------------------------------------------------------- 利尿（1 ）将管腔内的一个Na+、K+及两个Cl-同向转动

（2）Na+通过Na+泵及Na+-CI-同向转动系统与Cl-一起进入细胞间隙

（3）K+通过腔膜侧的K+通道顺浓度差到管腔中。

3、远曲小管和集合管

5-10% Na+被重吸收。噻嗪类

■远曲小管近端：Na+-CI-同向转运——位于腔膜侧，将管腔中Na+、Cl-同向转运至肾小

管细胞，再经Na+泵及Cl-通道转运至细胞间隙。

I远曲小管远端和集合管：「H+-Na+交换：肾小管细胞分泌H+与管腔中的Na+进行等量

-交换，Na+经钠泵重吸收。

J Na+-K +交换：J腔膜侧存在着钠通道与钾通道，钠离子经钠通道

由管腔至细胞，钾离子由细胞进入到管腔排出。

氨苯喋啶

醛固酮+醛固酮受体——醛固酮诱导蛋白

激活钠通道|钠通道开放一一钠重吸收增加1

激活钾通道!钾通道开放一一钾排泄至管腔

安体舒通：与醛固酮结构相似，竟争醛固酮受体。

、常用的利尿药

强效利尿药：速尿、利尿酸、依他尼酸中效利尿药：噻嗪类如双克根据其作用的强弱分为三类

弱效利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶

（一）强效利尿药：作用强，增加排钠量在5%以上，用了该药，水肿病人24 小时尿量可达

4-8L。

速尿（呋塞米，呋喃苯胺酸）利尿酸（依他尼酸）：药动学、作用机制、用途、不良反应及禁忌症相似。

1、药动学特点：口服吸收迅速，与血浆蛋白结合率高，大部分以原形排出。

2、作用及机制：

（1）利尿作用：

特点：快、强、短，反复使用不易蓄积。举例：家兔的利尿实验机理：作用于髓绊升支粗段的皮质部和髓质部，抑Na+-K+-2Cl- 同向转运系统，干扰尿液的稀释和浓缩功能。

（2）扩张血管：小动脉——外周阻力下降——后负荷减轻肾血管——肾血流量增加

机理：抑制PG分解酶一一PGE2生成多一一扩张血管

3、临床应用：

（1）严重水肿：对多种原因引起的心、肝、肾性水肿均有效，由于其强大的利尿作用，大量的钠离子、氯离子、钾离子排出，容易造成电解质紊乱，不宜常规使用，主要用于其他利尿药无效的顽固性水肿。

（2）急性肺水肿和脑水肿：降低颅内压——脑水肿

减轻心脏负荷——左心衰引起的肺水肿

（3）加速有毒物质的排泄：+输液——利尿——药物从尿中排出——苯巴比妥类、水杨酸类

药物急性中毒。

（4）预防急性肾功能衰竭：理由：在急性肾功能衰竭初期，肾血流量减少，肾皮质部缺血，主要表现为急性少尿，速尿可扩张肾血管，肾血流量增加，使缺血区灌注增加——纠正肾缺血和少尿；同时其强大

的利尿作用可冲洗肾小管，防止肾小管的萎缩和坏死——防治急性肾衰——对无尿的肾衰病人禁用。

4、不良反应：

（1）水电解质紊乱：

六低：大量利尿——低血容量

Na+的重吸收减少——低血钠利尿排钾——低血钾—心率失常—肌无力—合用KCl

或保钾利尿药排镁——低血镁排氯——低血氯排钙——低血钙

二高：高尿酸血症——尿酸排泄减少——诱发或加重中风高氮质血症

（2）胃肠道反应：轻：恶心、呕吐、上腹部不适；重：胃肠出血。

（3）耳毒性：耳鸣、耳聋、听力下降、暂时性耳聋——停药

iv 量大又快：永久性耳聋（利尿酸）原因：1、内耳淋巴电解质紊乱；

2、直接损伤了内耳柯蒂氏器毛细胞。注意：避免与有耳毒性药物同用：

氨基甙类、一、二代头孢类。

（4）其他：皮疹、骨髓抑制等。

与血浆蛋白结合率高——同用的药物游离出来——华法令等。5）禁忌症：慎用：严重肝肾功能不全、糖尿病、痛风、小儿

布美他尼：

禁用：孕妇、高氮质血症。

作用、用途及不良反应与呋噻米相似。特点：排钾较少，耳毒性稍低。