手术护理记录单
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附件4
X X X 医院
手术护理及物品清点记录单
姓名性别科室床号住院号
日期:年月日体外、脑外、骨科特殊器械:
手术护理记录(器械物品清点)单填写要求
手术护理记录单填写说明
一、书写原则:
1、记录书写内容必须真实准确,包括病人姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、术前诊断、术前皮肤情况、手术开始时间、手术名称、出手术室时间。
2、手术护理记录单一律用蓝黑墨水笔填写,字迹清晰、工整,禁止涂改,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、时间书写方式应采用国际标准,例如:下午3点,应写
成15:00。
二、各种基本资料栏内的填写:
1、患者基本资料栏必须正确记录:姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、血型、手术间、术前诊断、术前皮肤情况、手术名称、出手术室时间、术后患者去向。若术前有压疮,应仔细填写压疮部位、大小。
2、洗手、巡回护士接替时间按实际时间填写,护士必须签全名,并在相应栏上填明是关腔前还是关腔后。
3、手术体位:以实际摆放体位填写。
4、皮肤消毒液:在相应栏内打钩。
5、局麻手术时麻醉药品按术中使用情况在相应药品前打钩,并填上使用剂量。
6、消毒物品检测合格在相应栏内打钩。
7、术后患者去向与实际交接科室在相应栏内如实填写。
8、特殊物品放置位置:应于人形图上注明相应的代表符号,标示实际放置位置(压手、压腿“=”,手支架“?”、负极片“□”、输液部分“△”、引流管“○”等)。
止血带:使用止血带时,应注明使用的部位、压力、开始时间及结束、9.
时间。(注明压力,充气时间、放气时间、再次充气时间,放气时间。)
10、术前、中是否放置导尿管,是否使用电刀,“是”在相
应栏内打钩。术毕皮肤情况应真实填写,若术前有压疮,术后皮肤情况未发生改变可写为“同前”。
11、术中、后是否送细菌培养、冰冻切片、病理标本,并在相应栏内注明送检个数,标本处理者签全名。
12、开腹前手术物品清点是否正确,“正确”在相应栏内打钩,查看手术包名称是否正确。
13、手术用品的计数:
(1)应计数的用品有:器械、纱布、盐水垫、刀片、缝针、其它:花生米、棉球、脑棉等。
(2)手术用品的计数:术前应由巡回与洗手护士一起核对,并将数量填在相应的栏内。若手术过程中有增加计数敷料的数量时,则直接写【+数目】。如:原有纱布10张现增加20张就在术前清点栏内写【10+20】。
(3)对含有螺丝的器械应正确填写螺丝的数量,如椎板咬骨钳2把,⑥ 23个螺丝,则应写螺丝的总数量,应写为:1把有器械物品核对必须做到双人四次核对,及打包、术前、关腔前、)(4 关腔后。空白栏必须用“∕”划掉。5)(、将手术包外六方信息卡或消毒指示带粘贴在相应栏内。14植入物:放置植入物时,应注明名称、规格、部位及数量,并要求手、15 术医生签字,将其合格证粘贴于相关栏内。简略术中若病人病情有特殊或意外事件的发生应在备注栏内
作重点、、16
叙述。.
17、记录时间应为20XX年XX月XX日。