国家煤矿安全监察执法文书制作模板

煤安监监察〔2018〕35号附件3

国家煤矿安全监察执法文书制作模板

国家煤矿安全监察局

国家煤矿安全监察执法文书制作模板

1.执法案卷首页

2.档案卷内目录

3.检查方案

4.现场检查笔录

5.现场处理决定书

6.撤出作业人员命令书

7.行政处罚决定书

8.送达收执

9.抽样取证通知书

10.先行登记保存证据通知书

11.先行登记保存证据处理决定书

12.查封决定书

13.解除查封决定书

14.停供电通知书

15.停供民用爆炸物品通知书

16.解除停供电通知书

17.解除停供民用爆炸物品通知书

18.复查意见书

19.立案决定书

20.调查取证笔录

21.案件处理呈报书

22.行政处罚告知书

23.陈述、申辩笔录

24.听证通知书

25.不予受理听证申请通知书

26.听证笔录

27.行政处罚决定书（2）

28.送达收执（2）

29.行政决定履行催告书

30.行政复议申请笔录

31.不予受理行政复议申请决定书

32.行政复议调查笔录

33.行政复议决定书

34.强制执行申请书

35.加强和改善安全监管建议书

36.加强和改善安全管理意见书

37.移送案件呈报书

38.移送书

39.涉嫌犯罪案件移送书

40.执法案件公开裁定记录

41.案件结案报告

国家煤矿安全监察

执法案卷首页

起止日期： 20XX 年 XX 月 XX 日至 20XX 年 XX 月 XX 日本卷共 XX 件 XX 页归档日期： 20XX 年 XX 月 XX 日承办人（签名）： XXX XXXX 档号： XXX 保管期限： XX年

国家煤矿安全监察档案卷内目录

国家煤矿安全监察

检查方案

一、被检查单位： XX公司XX煤矿

二、监察类型或方式：重点监察

三、检查时间： 20XX年XX月XX日至XX月XX日

四、煤矿概况: XX公司XX煤矿位于XX省XX市XX镇境内，隶属于XX公司，国有重点煤矿。采矿许可证有效期至XX年XX月XX日、安全生产许可证有效期至XX年XX月XX日。矿井核定生产能力为XX万吨/年，煤与瓦斯突出矿井、水文地质类型为中等，煤层自燃倾向性为容易自燃，煤尘具有爆炸性，开拓方式为立井单水平上下山开拓，通风方式为中央并列式，采煤方式为综采。主要采掘作业地点有XX综采工作面、 XX掘进工作面、……，检查时矿井处于生产状态。

五、检查地点：地面：副井绞车房、安全监控中心站；井下：XX采煤工作面、XX 掘进工作面。

六、检查的主要内容和分工见明细表（附件：《XX煤矿安全监察局XX监察分局检查分工明细表》）

七、其他事项：检查的内容和分工变化时，应及时调整。

附件：《XX煤矿安全监察局XX监察分局检查分工明细表》

编制人（签名）： XXX 日期： 20XX年XX月XX日

审批人（签名）： XXX 日期： 20XX年XX月XX日

附件

XX煤矿安全监察局XX监察分局检查分工明细表

国家煤矿安全监察

现场检查笔录

被检查单位： XX公司XX煤矿

检查时间： 20XX年XX月XX日至XX月XX日

检查地点（路线）：地面：副井绞车房、安全监控中心站；井下：XX采煤工作面、XX

掘进工作面。

采矿许可证： XXXXXXXX 安全生产许可证： XXXXXXXX

检查人（签名）：所有检查人亲笔签名

记录人（签名）：亲笔签名陪同检查人员：煤矿监管部门和企业人员名单

检查情况： 20XX年XX月XX日至XX月XX日，XX煤矿安全监察局XX监察分局的煤

矿安全监察员XXX、XXX……，按照月度监察执法计划对XX公司XX煤矿进行检查，检

查前制定了检查方案。依据执法程序当场向被检查单位出示了执法证件，表明身份，

向其告知了检查内容和依法享有的权利、义务。检查时矿井处于生产状态。

发现违法违规行为如下:

1.矿长9月份未进行防突专题研究，检查、部署防突工作。

2.未按煤与瓦斯突出矿井每吨煤30元的标准提取安全生产费用，实际按每吨煤

25元的标准提取。

3.主提升机司机XXX未取得资格证书，上岗作业。

4.XX掘进工作面甲烷电闭锁功能上次测试日期为10月16日，至11月25日期间

未再进行测试，测试周期超过15天。

5.矿井通风系统图未按季度绘制并按月进行补充修改，XX采煤工作面未标明风流

方向和风量。

6.现场检查发现XX采煤工作面回风巷风流中瓦斯浓度达1.2%，未停止作业。

7.XX掘进工作面使用的3台XX型开关为淘汰设备。

8.XX采区在用的普通轨斜井人车未设置可靠的制动装置。

9.现场检查做调校试验时，安全监测工XXX对XX掘进工作面回风载体催化元件甲烷传感器使用2.02%标准甲烷气样调校时，测量值稳定显示时间30s（不足90s）后结束调校。

10.XX掘进工作面在用的局部通风机风筒无MA标识。

11.擅自开采国家规定实行保护性开采的XX特定矿种。

被检查单位负责人意见：以上检查情况属实签名： XXX 日期：20XX年XX月XX日

国家煤矿安全监察

现场处理决定书

A煤安监B处〔20XX〕XXXX号

XX公司XX煤矿：

我分局于20XX年XX月XX日至XX月XX日现场检查时，发现你单位有下列违法违规行为，现作出以下现场处理决定：

1.矿长9月份未进行防突专题研究，检查、部署防突工作。当场予以纠正。

2.未按煤与瓦斯突出矿井每吨煤30元的标准提取安全生产费用，实际按每吨煤25元的标准提取。责令限3个月内改正。

3.主提升机司机XXX未取得资格证书，上岗作业。责令限3个月内改正。

4.XX掘进工作面甲烷电闭锁功能上次测试日期为10月16日，至11月25日期间未再进行测试，测试周期超过15天。责令改正。

5.矿井通风系统图未按季度绘制并按月进行补充修改，XX采煤工作面未标明风流方向和风量。当场予以纠正。

6.现场检查发现XX采煤工作面回风巷风流中瓦斯浓度达1.2%，未停止作业。责令立即停止生产，撤出作业人员。

7.XX掘进工作面使用的3台XX型开关为淘汰设备。责令限3个月内改正。

8.XX采区在用的普通轨斜井人车未设置可靠的制动装置。责令停止使用。

9.现场检查作调校试验，安全监测工XXX对XX掘进工作面回风载体催化元件甲烷传感器使用2.02%标准甲烷气样调校时，测量值稳定显示时间30s（不足90s）后结束调校。当场予以纠正。

10.XX掘进工作面在用的局部通风机风筒无MA标识。责令限3个月内改正。

11.擅自开采国家规定实行保护性开采的XX特定矿种。责令立即停止生产。

如对本处理决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向 XX煤矿安全监察局申请行政复议或6个月内向XX市XX区人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。

现场执法人员（签名）： XXX XXX 日期： 20XX年XX月XX日被检查单位负责人（签名）： XXX 日期： 20XX年XX月XX日

（煤矿安全监察机构名称、公章） 20XX年XX月XX日

备注：本文书一式两份，一份交被检查单位，一份存档。

国家煤矿安全监察

撤出作业人员命令书

A煤安监B撤〔20XX〕XXXX号XX公司XX煤矿：

我分局于 20XX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分，在对你单位安全监察时，发现在XX采煤工作面有回风巷风流中瓦斯浓度达1.2%，未停止作业等威胁职工生命安全的紧急情况，现命令立即从XX采煤工作面危险区内撤出作业人员。

此命令 20XX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分现场已作出。

如对本命令不服，可在接到本命令书之日起60日内向 XX煤矿安全监察局申请行政复议或6个月内向XX市XX区人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本命令。

被检查单位负责人意见：同意撤出人员签名： XXX 日期：20XX年XX月XX日执法人员（签名）： XXX XXX 日期：20XX年XX月XX日

（煤矿安全监察机构名称、公章） 2OXX年XX月XX日

备注：本文书一式两份，一份交被检查单位，一份存档。

国家煤矿安全监察

行政处罚决定书

A煤安监B罚〔20XX〕XXXX号

被处罚个人： XXX 地址： XX市XX县XX镇

违法事实：现场检查作调校试验时，安全监测工XXX对XX掘进工作面回风载体催化元件甲烷传感器使用2.02%标准甲烷气样调校时，测量值稳定显示时间30s（不足90s）后结束调校，不符合《煤矿安全监控系统及检测仪器使用管理规范》B.1.2要求。以上事实违反了《煤矿安全规程》第八条第三款的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，决定给予以下行政处罚：警告。

如对本处罚决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向 XX煤矿安全监察局申请行政复议或6个月内向XX市XX区人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。

（煤矿安全监察机构名称、公章） 2OXX年XX月XX日

备注：本文书一式二份，一份交被处罚个人，一份存档。

国家煤矿安全监察

送达收执

A煤安监B送〔20XX〕XXXX号送达文书：国家煤矿安全监察行政处罚决定书

文书字号： A煤安监B罚〔20XX〕XXXX号

送达地点： XX公司XX煤矿XX办公室

送达方式：直接送达

受送达个人（签名）： XXX 日期： 20XX年XX月XX日

送达人（签名）： XXX XXX 日期： 20XX年XX月XX日

（煤矿安全监察机构名称、公章） 20XX年XX月XX日

国家煤矿安全监察

抽样取证通知书

A煤安监B抽〔20XX〕XXXX号XX公司XX煤矿：

你单位XX掘进工作面在用的局部通风机风筒无MA标识，涉嫌违法违规。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，我分局决定对你单位的有关证据（详见《抽样取证清单》）采取抽样取证。

附件：抽样取证清单

抽样承办人：（签名） XXX XXX 抽样时间： 20XX年 XX月 XX日 XX 时抽样地点： XX掘进工作面

受送达人（签名）： XXX 日期： 20XX年XX月XX日

我分局地址： XX市XX区XX路 XX号邮政编码： XXXXXX 我分局联系人： XXX 联系电话： XXXXXX

（煤矿安全监察机构名称、公章） 20XX年XX月XX日

备注：本文书一式两份，一份交被取证单位，一份存档。

行政执法文书范本

行政执法文书范本目录附1：行政处罚文书范本附2：行政检查文书范本附3：送达文书范本附1：行政处罚文书范本《立案审批表》（1-1）《行政处罚案件处理内部审批表》（1-2） *《不予受理决定书》（1-3） *《行政违法案件移送函》（1-4） *《检查（勘验）笔录》（1-5） *《调查询问通知书》（1-6） *《询问笔录》（1-7） *《先行登记保存证据通知书》（1-8） *《现行登记保存证据物品处理通知书》（1-9） *《审计（鉴定）委托书》（1-10） *《审计（鉴定）通知书》（1-11）。

《调查终结报告》（1-12） *《行政处罚（处理）事先告知书》（1-13） *《陈述、申辩笔录》（1-14） *《行政处罚（处理）听证告知书》（1-15）。 *《行政处罚听证通知书》（1-16） *《听证笔录》（1-17）《听证报告》（1-18） *《责令限期改正通知书》（1-19）；《行政处罚（处理）决定书》（1-20）； *《案件集体讨论笔录》（1-21） *《当场处罚决定书》（1-22） *《延期(分期)缴纳罚款通知书》（1-23）《行政处罚案件结案报告》（1-24） 1-1 立案审批表

1-2 行政处罚案件处理内部审批表（通用）

1-3 不予受理决定书人社不受字[ ]第号：依据《劳动保障监察条例》第二十条第一款和《关于实施<劳动保障监察条例>若干规定》第十八条第二款等规定，你关于

的投诉已超过法定限期，现决定不予受理。如不服本规定，可在接到本规定书之日起60日内向人民政府或人力资源和社会保障行政部门申请复议或３个月内向人民法院提起诉讼。送达人：联系电话：送达方式：受送达人（签字或盖章）：行政机关（印章）年月日注：本文书一式二份，举报投诉人、入卷各一份。 1-4 行政违法案件移送函（）案移送〔〕号：

卫生行政执法文书书写指南

目录前言 (1) 第一章卫生行政执法文书概述 (3) 第二章卫生行政执法文书制作 (10) 第三章37类执法文书书写模板 (14) 第一节产品样品采样记录 (14) 第二节非产品样品采样记录 (18) 第三节产品样品确认告知书 (22) 第四节检验结果告知书 (25) 第五节卫生监督意见书 (28) 第六节卫生行政执法事项审批表 (31) 第七节卫生行政控制决定书 (34) 第八节解除卫生行政控制决定书 (38) 第九节查封、扣押决定书 (40) 第十节查封、扣押处理决定书 (47) 第十一节查封、扣押延期通知书 (51) 第十二节物品清单 (55) 第十三节公告 (59) 第十四节封条 (61) 第十五节案件受理记录 (64) 第十六节立案报告 (69) 第十七节案件移送书 (73) 第十八节现场笔录 (78) 第十九节询问笔录 (89) 第二十节证据先行登记保存决定书 (95) 第二十一节证据先行登记保存处理决定书 (99) 第二十二节案件调查终结报告 (101) 第二十三节合议记录 (105) 第二十四节行政处罚事先告知书 (110)

第二十五节陈述和申辩笔录 (114) 第二十六节陈述和申辩复核意见书 (119) 第二十七节行政处罚听证通知书 (122) 第二十八节听证笔录 (126) 第二十九节听证意见书 (132) 第三十节行政处罚决定书 (135) 第三十一节当场行政处罚决定书 (140) 第三十二节送达回执 (143) 第三十三节催告书 (145) 第三十四节强制执行申请书 (147) 第三十五节结案报告 (151) 第三十六节续页 (154) 第三十七节卫生行政执法建议书 (157) 第四章卫生行政执法文书常见问题 (160) 第五章行政诉讼文书瑕疵问题案例 (169) 第六章卫生计生行政处罚案例常见案由 (185) 附件1陕西省卫生行政执法文书文号、编号编写方法的指导意见 (210) 附件2河北省卫生计生行政执法文书样式（2017版） (216)

安全生产执法文书(最新)

附件安全生产行政执法文书（式样）目录 1.立案审批表 2.询问通知书 3.询问笔录 4.勘验笔录 5.抽样取证凭证 6.先行登记保存证据审批表 7.先行登记保存证据通知书 8.先行登记保存证据处理审批表 9.先行登记保存证据处理决定书 10.现场检查记录 11.现场处理措施决定书 12.责令限期整改指令书 13.整改复查意见书 14.强制措施决定书 15.鉴定委托书 16.行政处罚告知书 17.当事人陈述申辩笔录 18.听证告知书 19.听证会通知书

20.听证笔录 21.听证会报告书 22.案件处理呈批表 23.行政处罚集体讨论记录 24.行政（当场）处罚决定书（单位） 25.行政（当场）处罚决定书（个人） 26.行政处罚决定书（单位） 27.行政处罚决定书（个人） 28.罚款催缴通知书 29.延期（分期）缴纳罚款审批表 30.延期（分期）缴纳罚款批准书 31.文书送达回执 32.强制执行申请书 33.结案审批表 34.案件移送审批表 35.案件移送书 36.案卷首页 37.卷内目录

安全生产行政执法文书立案审批表 ( )安监管立〔〕号案由：案件来源：时间：案件名称：当事人：电话：当事人基本情况：当事人地址：邮编：

安全生产行政执法文书询问通知书 ( )安监管询〔〕号：因，请你于年月日时到接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打√处）： □身份证 □营业执照 □法定代表人身份证明或者委托书 □ 如无法按时前来，请及时联系。安全生产监督管理部门地址：联系人：联系电话：安全生产监督管理部门（公章）年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被询问人。

现行工商部门执法文书样本

. 页脚目录一、行政处罚文书 1.指定管辖通知书 2.案件移送函 3.涉嫌犯罪案件移送书 4.行政建议书 5.案件来源登记表 6.行政处罚案件有关事项审批表 7.立案（不予立案）审批表 8.行政处理告知记录 9.协助调查函 10.询问通知书 11.询问（调查）笔录 12.现场笔录（新修改附后） 13.抽样取证记录 14.委托鉴定书 15.先行登记保存证据通知书（新修改附后） 16.实施行政强制措施通知书（新修改附后） 17.解除行政强制措施通知书（新修改附后） 18.实施行政强制措施物品委托保管书（新修改附后） 19.先行处理物品通知书（新修改附后） 20.财物清单（新修改附后）

. 21.检查建议书 22.案件调查终结报告 23.案件核审表 24.行政处罚告知书 25.行政处罚听证告知书 26.行政处罚听证通知书 27.行政处罚听证授权委托书 28.听证笔录 29.听证报告 30.行政处罚决定审批表 31.行政处罚决定书 32.责令改正通知书 33.当场处罚决定书 34.分期（延期）缴纳罚款通知书 35.物品处理记录（新修改附后） 36.送达回证 37.行政处理决定纠正决定书 38.责令重新审查决定书 39.督办案件通知书 40.附页 41.行政处罚案件案卷封面 42.卷文件目录页脚

. 二、行政复议文书 43.行政复议申请书 44.口头申请行政复议笔录 45.行政复议材料签收单 46.行政复议有关事项审批表 47.补正行政复议申请通知书 48.行政复议申请人告知书 49.不予受理行政复议申请决定书 50.行政复议受理案件通知书 51.行政复议答复通知书 52.行政复议第三人告知书 53.被申请人答复书 54.规性文件转送函（一） 55.规性文件转送函（二） 56.停止执行具体行政行为通知书 57.中止行政复议通知书 58.恢复审理通知书 59.延期审理通知书 60.行政复议听证通知书 61.行政复议案件审结报告 62.行政复议终止决定书 63.行政复议调解书 64.行政复议和解书 65.行政复议决定书 66.责令履行行政复议决定通知书 67.责令受理通知书页脚

卫生行政执法文书规范测试题

2012年阿克苏地区《卫生行政执法文书规范》培训测试题姓名: 单位: 得分: 一、填空题,每题5分～共25分, 1、《卫生行政执法文书规范》已于2012年6月7日经卫生部部务会讨论通过～现予公布～自2012年12月1日起施行。 2、因书写错误需要对文书进行修改的～应当用单杠线修改处～在其上方或者接下处写上正确内容。 3、当场制作的现场笔录、询问笔录、陈述和申辩笔录、听证笔录等文书～应当在记录完成后注明“ 以下空白”～当场交由有关当事人审阅或者向当事人宣读～并由当事人签字确认。 4、案由统一写法为当事人名称(姓名)，具体的违法行为，案。如有多个违法行为～以主要的违法行为作为案由。文书本身设有“当事人”项目的～在填写案由时可以省略有关当事人的内容。 5、非产品样品采样记录应当写明被采样人、采样地点、采样方法、采样时间、采样目的、采样设备或者仪器名称、采集样品名称、编号及份数。二、判断题,每题5分～共25分, 1、向被处罚人告知陈述和申辩的权利～只存在一般处罚程序中～简易程序不必告知这项权利。, × , 2、卫生执法人员制作现场检查笔录后～被检查人认为内容真实无误～应当在笔录上注明“以上笔录如实”并签名。如果被检查人是文盲～卫生监督人员可以代签名。, × , 3、对行政机关不予许可的行为～公民、法人或其他组织可以申请复议或提起行政诉讼。( ? )

4、卫生行政机关在收集证据时～在证据可能灭失、或者以后难以取得的情况下～经卫生行政机关负责人批准,可以先行登记保存。执法人员应当向当事人出具由行政机关负责人签发的保存证据通知书。卫生行政机关应当在十日内作出处理决 1 定。卫生法律、法规另有规定的除外。( × ) 5、对违法者依法给予行政处罚～只要及时交纳了罚款～可以对违法行为不限期改正。, × , 三、选择题,每题6分～共30分, 1、根据国务院《规章制定程序条例》规定～听证会公开举行～起草单位应当在 B )前公布听证会的时间、地点和内容。举行听证会的( A、15 日 B、30日 C、60日 D、7日 2、关于听证笔录～下列说法不正确的是( B ) 、听证会记录员应当将听证笔录交听证当事人审核无误后签名或盖章, A B、听证笔录不要求当事人在听证笔录上逐页签名, C、当事人和其他听证参加人拒绝在听证笔录上签名或盖章的～听证记录员应当在听证笔录中说明情况, D、听证笔录应当附卷～作为行政机关作出行政决定的依据。 3、公民、法人或者其他组织可以申请行政复议的行政强制措施包括 ( D )。 A、责令停产停业 B、撤销许可证 C、废止农业承包合同 D、查封、扣押、冻结财产 4.《行政处罚法》所确立的行政处罚原则主要有:( ABCD ) A(处罚法定原则 B(处罚公正原则C(处罚与教育相结合原则D(处罚公开原则案例分析

安全生产行政执法文书范本

责令限期整改指令书 (许区)安监管责改〔2012 〕156 号河南鹏宇装饰工程有限公司（许昌乐峪KTV装饰工地）：经查，你单位存在下列问题： 1．无安全教育培训制度台帐及日常安全检查记录台帐，无事故应急救援预案。 2．无安全员姚亭安全员培训证。电工李辉、何云峰，焊工李志明无特种作业操作资格证，擅自上岗从事特种作业操作。 3．未对工人配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品。（以下空白） 4．（此栏不够，可另附页）。现责令你单位对上述第1、2、3 项问题于2012 年10 月22 日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。逾期不整改或达不到要求的，依法给予行政处罚；由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。如果不服本指令，可以依法在60日内向魏都区人民政府或者许昌市安全生产监督管理局申请行政复议，或者在三个月内依法向魏都区人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监管执法人员（签名）：证号：证号：被检查单位负责人（签名）：安全生产监督管理部门（公章）年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。共页第页

整改复查意见书 ( )安监管复查〔〕号：本机关于年月日作出了的决定[( )安监管〔〕号]，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：。被复查单位负责人（签名）：安全生产监管执法人员（签名）：证号：证号：安全生产监督管理部门（公章）年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被复查单位。

行政处罚告知书 ( )安监管罚告〔〕号：经查，你（单位）有的行为。以上行为违反了的规定，依据，拟对你（单位）作出的行政处罚。如对上述处罚有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和第三十二条的规定，你（单位）有权向安全生产监督管理部门进行陈述和申辩。安全生产监督管理部门地址：联系人：联系电话：邮编：安全生产监督管理部门（公章）年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交拟处罚当事人。

安全生产安全生产行政执法文书年最新版

附件安全生产行政执法文书（式样）(2011版) 目录 1.立案审批表 2.询问通知书 3.询问笔录 4.勘验笔录 5.抽样取证凭证 6.先行登记保存证据审批表 7.先行登记保存证据通知书 8.先行登记保存证据处理审批表 9.先行登记保存证据处理决定书 10.现场检查记录 11.现场处理措施决定书 12.责令限期整改指令书 13.整改复查意见书 14.强制措施决定书 15.鉴定委托书 16.行政处罚告知书 17.当事人陈述申辩笔录

18.听证告知书 19.听证会通知书 20.听证笔录 21.听证会报告书 22.案件处理呈批表 23.行政处罚集体讨论记录 24.行政（当场）处罚决定书（单位） 25.行政（当场）处罚决定书（个人） 26.行政处罚决定书（单位） 27.行政处罚决定书（个人） 28.罚款催缴通知书 29.延期（分期）缴纳罚款审批表 30.延期（分期）缴纳罚款批准书 31.文书送达回执 32.强制执行申请书 33.结案审批表 34.案件移送审批表 35.案件移送书 36.案卷首页 37.卷内目录

安全生产行政执法文书立案审批表 ( )安监管立〔〕号案由：案件来源：时间：案件名称：当事人：电话：当事人基本情况：当事人地址：邮编：

安全生产行政执法文书询问时间：年月日时分至日时分第次询问询问地点：被询问人姓名：性别：年龄：身份证号：工作单位：职务：住址：电话：询问人：单位及职务：记录人：单位及职务：在场人：我们是安全生产监督管理局的执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？询问记录：询问人（签名）：记录人（签名）：被询问人（签名）：年月日共页第页

【行政管理类】行政执法文书样本

（行政管理）行政执法文书样本

附件4-2 行政执法文书样本质量技术监督局通知书被通知人(单位): 应到时间：应到地点：被通知事项：。 ________质量技术监督局（印章）年月日________________________________________________说明：

本决通知一式两份；一份送达申请人，一份存档。（正式使用说明不显示） _________质量技术监督局行政许可送达回证

⑦说明：本文书送达人签收后，收回存档。 __________质量技术监督局行政许可公示内容解释 ( )质监字［］第号：你（单位）对本局公示中提出的问题，现解释如下：

_______质量技术监督局（印章）年月日经办人：联系电话：说明：本文书一式两份；一份送申请人，一份存档。（正式使用说明不显示） ____________质量技术监督局行政许可申请材料补正告知书 ( ) 补告字［］第号___________________________：你(单位)申请的________________________________，所提供(出示)的材料不齐全（不符合法定形式），根据《行政许可法》第三十二条第三、四项规定，请作如下补正： ____________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________

卫生执法文书书写规范

第一章总则第一条为规范卫生行政执法行为，保障公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国行政强制法》和有关法律法规，制定本规范。第二条本规范规定的文书适用于监督检查、监督抽检、行政强制、行政处罚等卫生行政执法活动。第三条规范确定的各类文书应当按照规定的要求使用。除本规范规定的文书样式外，省级卫生行政机关可以根据工作需要增加相应文书，并报卫生部备案。第四条制作的文书应当完整、准确、规范，符合相应的要求。文书中卫生行政机关的名称应当填写机关全称。文书本身设定文号的，应当在文书标注的“文号”位置编写相应的文号，编号方法为：“地区简称＋卫＋执法类别＋执法性质＋…年份?＋序号”。文书本身设定编号的，应当在文书标注的“编号：”后印制编号，编号方法为：“年份＋序号”。第二章制作要求第五条现场使用的文书应当按照规定的格式印制后填写。两联以上的文书应当使用无碳复写纸印制。应当用黑色或者蓝黑色的水笔或者签字笔填写，保证字迹清楚、文字规范、文面清洁。因书写错误需要对文书进行修改的，应当用杠线划去修改处，在其上方或者接下处写上正确内容。对外使用的文书作出修改的，应当在改动处加盖校对章，或者由对方当事人签名或者盖章。文书也可以按照规范的格式打印。执法过程中需要利用手持移动执法设备现场打印文书的，在文书格式和内容不变的情况下，文书规格大小可以适当调整。第六条预先设定的文书栏目，应当逐项填写。摘要填写的，应当简明、完整、准确。签名和注明日期必须清楚无误。第七条调查询问所作的记录应当具体详细，涉及案件关键事实和重要线索的，应当尽量记录原话。不得使用推测性词句，以免发生词句歧义。对方位、状态及程度的描述记录，应当依次有序、准确清楚。第八条当场制作的现场笔录、询问笔录、陈述和申辩笔录、听证笔录等文书，应当在记录完成后注明“以下空白”，当场交由有关当事人审阅或者向当事人宣读，并由当事人签字确认。当事人认为记录有遗漏或者有差错的，应当提出补充和修改，在改动处签字或者用指纹、印鉴覆盖。当事人认为笔录所记录的内容真实无误的，应当在笔录上注明“以上笔录属实”并签名。当事人拒不签名的，应当注明情况。采取行政强制措施时，当事人不到场的，应当邀请见证人到场在现场笔录上签名或者盖章。第九条各类文书中有关共性栏目的填写方法：文书本身设有“当事人”项目的，按照以下要求填写：是法人或者其他组织的，应当填写单位的全称、地址、联系电话，法定代表人（负责人）的姓名、性别、民族、职务等内容；是个人的，应当填写姓名、性别、身份证号、民族、住址、联系电话等内容。“案件来源”按照《卫生行政处罚程序》的规定要求填写。文书首页不够记录时，可以续页记录，但首页及续页均应当有当事人签名并注明日期。案由统一写法为当事人名称（姓名）＋具体违法行为＋案。如有多个违法行为，以主要的违法行为作为案由。文书本身设有“当事人”项目的，在填写案由时可以省略有关当事人的内容。

安全生产行政执法文书填写模板

安全生产行政执法文书安全生产行政执法文书现场检查记录被检查单位：地址：法定代表人（负责人）：职务：联系电话：检查场所：检查时间：年月日时分至月日时分我们是，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。检查情况：检查人员（签名）：、、

被检查单位现场负责人（签名）：年月日 1 共xx页第xx 页续页（接上页） 1

检查人员（签名）：xxx、xxx i 被检查单位现场负责人（签名）：孙xx xx年xx月xx日共xx 页第xx页责令改正指令书 ( 烟)安监管责改字〔2012〕第（2001）号烟台XXX有限公司：经查，你单位存在下列问题： 1．加工车间内半成品堆垛过高；行间空白处用右斜线划掉 2．未制定本单位安全生产规章制度和操作规程；行间空白处用右斜线划掉 3．公司加工车间三名电焊工xxx、xxx、xxx无特种作业操作资格证书并上岗作业。以下空白 4．（此栏不够，可另附页）。现责令你单位对上述第1项问题立即整改；对第2、3 项问题于xx

年xx 月xx 日前整改完毕。逾期不整改的，依法给予行政处罚；由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。安全生产监管执法人员（签名）：xxx 证号：SD-F000380032(C) xxx 证号：鲁行政执F-01030 被检查单位负责人（签名）：孙xx 安全生产监督管理部门（公章） xx年xx月xx日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。共xx页第xx 页现场检查记录被检查单位：烟台XXX有限公司地址：烟台市XX区XX路XX号法定代表人（负责人）：王XX 职务：总经理联系电话：XXX 检查场所：加工车间、档案资料室；现场检查时间：xx 年xx 月xx日xx 时xx 分至xx 月xx 日xx 时x x分我们是烟台市安全生产监督管理局执法人员xxx、xxx，证件号码为SD- ) 、鲁行政执F ，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。检查情况：依据《中华人民共和国安全生产法》第五十六条规定，在公司xx职务（安全科长）孙xx的陪同下，对(烟)安监管责改字【2010】第（2001）

市场监督管理行政执法文书范本模板

市场监督管理行政执法文书范本模板执法文书1 市场监督管理局涉嫌犯罪案件移送书市监字〔〕号：本局于年月日对进行调查。在调查中发现。嫌犯罪案件的规定》等相关规定，现将该案移送你单位处理。附件：（有关材料）联系人：联系电话：（印章）年月日送达回证

本文书一式四份，一份送达，一份抄送人民检察院，一份归档，一份办案机构留存。执法文书2 市场监督管理局（查封、扣押）财物移送通知书市监字〔〕号：年月日本局根据《实施行政强制措施决定书》（市监字〔〕号）对你（单位）实施了（查封、扣押）行政强制措施，因违法行为涉嫌犯罪，根据《中华人民共和国行政强制法》第二十一条规定，本局依法已将案件移送，相关涉案财物（详见《财物（场所、设施）清单》第号）已于年月日按照有关规定一并移送。附件：《财物（场所、设施）清单》第号联系人：联系电话：（印章）年月日

本文书一式三份，一份送达，一份归档，一份承办机构留存。执法文书3 市场监督管理局案件移送书市监字〔〕号：本局于年月日对进行调查。在调查中发现，此案不属于我局管辖。根据规定，现将该案移送你单位处理。案件处理结果请函告我局。附件：（移送案件涉案物品清单或有关材料）联系人：联系电话：

（印章）年月日移送案件涉案物品清单移送案件接收人：年月日移送案件移送人：年月日

送达回证本文书一式三份，一份送达，一份归档，一份承办机构留存。执法文书4 市场监督管理局案件来源登记表

执法文书5 市场监督管理局行政处罚案件有关事项审批表

简易程序文书格式

编号：年份+序号（2013-001）现场笔录第 X 页共 X 页当事人：XX宾馆(是法人或者其他组织的，应当填写单位的全称、地址、联系电话，法定代表人（负责人）的姓名、性别、民族、职务等内容；是个人的，应当填写姓名、性别、身份证号、民族、住址、联系电话等内容。) 检查机关： XX卫生局检查时间： X 年 X月 X日 X 时 X 分至 X 分检查地点：某县某街某号某某宾馆吧台前（地址+具体位臵）卫生监督员示证检查，执法证件号码： 123456 、 123456 。检查记录：检查内容记录要将现场监督检查涉及案件事实的有关情况准确、客观地记录下来。祁县监督员张三、李四在某某工作人员的陪同下，对该宾馆进行检查，记录情况如下： 1该宾馆工作人员“xxx”未取得当年有效健康合格证明直接从事直接为顾客服务的工作。（以下空白）（接下页）(续上页）以上笔录属实当事人签名：某某卫生监督员签名张三李四 X 年X 月 X日 X 年X 月X 日中华人民共和国卫生部制定

卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定编号：年份+序号（2013-001）卫生监督意见书当事人：XX 宾馆(是法人或者其他组织的，应当填写单位的全称、地址、联系电话，法定代表人（负责人）的姓名、性别、民族、职务等内容；是个人的，应当填写姓名、性别、身份证号、民族、住址、联系电话等内容。) 地址：某县某街某号联系电话：123456789 监督意见：对存在违法事实，依法需要责令改正的，应当写明法律依据、改正期限及责令改正意见等内容。 1依据《公共场所卫生管理条例》第七条，你宾馆工作人员“xxx ”必须取得当年有效健康合格证明后方可从事直接为顾客服务的工作。当事人签收：某某卫生行政机关名称并盖章 XX 卫生局 X 年 X 月X 日 X 年 X 月 X 日备注：本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

执法文书样本

执法文书样本 “两非”相关案件卷宗案由被处罚单位或个人处罚机关执法人员立案日期归档日期保存期限长期档案分类（说明：证据原件或复印件附后留存） “两非”相关案件立案审批表 “两非”相关案件调查询问笔录被调查人姓名性别年龄民族职业单位或住址身份证号与本案当事人关系调查时间：年月日时分至时分调查地点调查人执法证号执法证号记录人执法证号共页第页（可另附页）注：记录完毕，调查人、被调查人、记录人均应对笔录进行复核，经复核对笔录无异议，应在指定位置签名或按手印。被调查人还应在每页页码和涂改过的地方按手印以示认可。 “两非”相关案件调查报告案由调查时间自年月日至年月日组织调查机关调查人当事人姓名性别出生年月职业所在单位违法单位名称：法定代表人姓名：职务：单位住址调查认定的违法事实及主要证据：处理建议及法律法规依据：调查人（签名）

年月日 “两非”相关案件讨论记录时间年月日时分至时分地点主持人记录人参加人讨论：讨论记录：共页第页注：记录完毕，应将该记录让参加讨论的全体人员审阅并签字认可。 “两非”相关案件处罚告知书字〔〕第号：你（单位）因。根据，本机关拟对你作出的处罚决定。根据《中华人民共和国行政处罚法》、《内蒙古自治区人口与计划生育条例》的有关规定，你（单位）有下列权利： 1．陈述和申辩的权利。 2．要求听证的权利。请于收到本通知书之日起三日内提出陈述申辩意见或听证申请，否则视为放弃相关权利。人口计生委（局）（印章）年月日送达日期：送达地点：受送达人：收件人：与受送达人关系：签收日期：送达人：送达方式：留置送达：原因：二位见证人签名：（说明：本文书一式两份：当事人一份，执法机关留存一份。） “两非”相关案件处罚听证通知书人口听通字〔〕第号：

农业行政执法基本文书格式样本

农业执法机关全称当场处罚决定书______ 简罚〔〕-号

行政处罚立案审批表 ______ 立〔〕_号

农业行政执法基本文书格式三: 询问笔录询问时间:年月日时分至时分询问地点：询问机关: 记录人：_________________________________________________________ 被询问人：姓名_________________ 性别 ___________ 年龄_____________ 身份证号 ________________ 联系电话___________________ 工作单位 ___________________________ 职务_____________ 住址 _________________________________________________ 问: 我们是____________________________ 执法人员（出示执法证件)，现依法向你进行询问调查。你应当如实回答我们的询问并协助调查，作伪证要承担法律责任,你听清楚了吗? 答：_____________________________________________________________ 问: ______________________________________________________________ 答：_____________________________________________________________ 被询问人签名或盖章: （第1页共页）

笔录纸被询问人签名或盖章：执法人员签名或盖章： (第页共页）

(2020)(行政管理)最新安全生产行政执法文书模板

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安全生产行政执法文书式样目录 1 立案审批表 (3) 2 现场检查方案 (4) 3 现场检查记录 (5) 4 现场处理措施决定书 (7) 5 责令限期整改指令书 (8) 6 整改复查意见书 (9) 7 行政强制审批表 (10) 8 查封扣押决定书 (11) 9 查封扣押（场所、设施、财物）清单 (12) 10 延长查封扣押期限决定书 (13) 11 查封扣押处理决定书 (14) 12 停止供电（供应民用爆炸物品）通知书 (15) 13 停止供电（供应民用爆炸物品）决定书 (16) 14 恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书 (17) 15 询问通知书 (18) 16 询问笔录 (19)

17 勘验笔录 (21) 18 抽样取证凭证 (23) 19 先行登记保存证据审批表 (24) 20 先行登记保存证据通知书 (25) 21 先行登记保存证据处理审批表 (27) 22 先行登记保存证据处理决定书 (28) 23 鉴定委托书 (29) 24 行政处罚告知书 (30) 25 当事人陈述申辩笔录 (31) 26 行政处罚听证告知书 (33) 27 行政处罚听证会通知书 (34) 28 听证笔录 (35) 29 听证会报告书 (37) 30 案件处理呈批表 (38) 31 行政处罚集体讨论记录 (39) 32 行政（当场）处罚决定书（单位） (40) 33 行政（当场）处罚决定书（个人） (41) 34 行政处罚决定书（单位） (42) 35 行政处罚决定书（个人） (43) 36 缴纳罚款催告书 (44) 37 加处罚款决定书 (45) 38 延期（分期）缴纳罚款审批表 (46)

各类行政执法文书范本综合

目录一、XX市城市管理行政执法文书格式 1、X X市城市管理行政执法立案表 (5) 2、XX市城市管理行政执法调查通知书 (6) 3、XX市城市管理行政执法案件调查笔录 (7) 4、XX市城市管理行政执法现场勘验检查笔录 (10) 5、XX市城市管理行政执法证据登记保存、扣押物品审批表 (12) 6、XX市城市管理行政执法证据登记保存通知书 (13) 7、XX市城市管理行政执法登记保存证据、扣押物品处理审批表 (14) 8、XX市城市管理行政执法登记保存证据退还通知书 (15) 9、XX市城市管理行政执法扣押物品决定书 (16) 10、XX市城市管理行政执法扣押物品清单 (17) 11、XX市城市管理行政执法延长扣押期限通知书 (18) 12、XX市城市管理行政执法解除扣押通知书 (19) 13、XX市城市管理行政执法扣押物品处理清单 (20) 14、XX市城市管理行政执法查封审批表 (21) 15、XX市城市管理行政执法查封决定书 (22) 16、XX市城市管理行政执法查封公告 (23) 17、XX市城市管理行政执法查封执行笔录 (24) 18、XX市城市管理行政执法查封物品清单 (25) 19、XX市城市管理行政执法查封处理审批表 (26) 20、XX市城市管理行政执法延长查封期限通知书 (27) 21、XX市城市管理行政执法解除查封通知书 (28) 22、XX市城市管理行政执法查封物品退还清单 (29) 23、XX市城市管理行政处罚意见书 (30) 24、XX市城市管理行政执法责令停止违法行为通知书 (31) 25、XX市城市管理行政执法责令改正通知书 (32)

卫生行政执法文书印刷模板

卫生行政执法文书编号：201 0001 产品样品采样记录被采样人：采样地址：采样方法：被采样人签名：采样人签名乌鲁木齐市卫生局年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。中华人民共和国卫生部制定

卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定编号：201 0001 非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号: 采集样品份数：被采样物品或场所状况：被采样人签名：采样人签名乌鲁木齐市卫生局年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：乌卫确〔〕0001 ：本机关依法于年月日在采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为，年月日生产的批号为，规格为，标识为的样品。根据的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。联系地址：邮政编码：联系人：联系电话：办公时间：乌鲁木齐市卫生局年月日备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。

中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书检验结果告知书文号：乌卫检告〔〕0001 ：本机关依法对你单位进行采样并委托有关单位进行了检验，检验结果不符合，详见检测报告（编号：）。依据的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起日内提出书面复核申请，并申明理由。有下列情形之一的，不予复检：一、产品微生物指标超标的；二、留样超过保质期的；三、留样在正常储存过程中可能发生改变影响检验结果的；四、已进行过复检的；五、逾期提出复检申请的；六、样品的生产单位或进口代理商对其真实性提出异议，但不能提供有关证明文件的。特此告知。联系人：联系电话：当事人签收：乌鲁木齐市卫生局年月日年月日

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