新生儿医疗质量PDCA[1]

医疗质量管理（ＰＤＣＡ）

课题名称：提高医务人员手卫生依从性

科室：新生儿科

成立时间：201６年４月

编号：

提高医务人员手卫生依从性

标准预防是防控医院感染的基本理念，其包括的措施能有效地防控患者和医务人员发生医院感染，手卫生是排在这些措施中首位措施。手卫生是指清除或破坏手表面皮肤微生物的方法，为洗手、手消毒或外科手消毒的总称。手卫生与医院感染之间的关系非常密切，是预防、控制和降低医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法。。在医院感染的防控工作中，除标准预防外，还要根据传播途径的不同，采取额外预防措施，对医务人员，特别强调在对患者的诊疗前和（或）后应注意洗手或手卫生消毒。以避免疾病在医护和病人间的传播和交叉感染的发生。通过加强手卫生，可节约大量的卫生资源，手卫生有良好的成本效益。同时，由于加强手卫生，可减少医院感染的发生和医院感染的爆发。不仅可减少患者的痛苦，挽救患者的生命，减少患者的经济负担，缩短患者的住院时间有重要的意义。甚至关系到医院的生存和发展，具有较高的社会效益。医务人员的手卫生规范的管理，将使医务人员的手卫生的理念和措施发生重大的变革，并改变医院管理者、医务人员的手卫生意识，提高医务人员手卫生的依从性，为防控医院感染，保障患者和医务人员自身的安全起到重要作用。

一．选题理由：

新生儿是一个很特殊的科室，NICU患儿年龄小，抵抗力低，而护士需要同时护理几名患儿，更易造成交叉感染。

我科医护人员手卫生依从性差，为提高医护人员手卫生依从性，我科于2016年将PDCA循环应用到医院手卫生管理中。

二．成立专案改善活动小组

小组成员有新生儿科的7名医生及护士组成，科主任担任组长，负责整个小组活动，监控医生及监控护士为小组活动的技术指导并负责监测活动过程的措施执行情况。7名医生及护士中，1名为副主任医师，2名为主治医师，2名为主管护师，2名为护师。活动包括选题、调查分析、设定目标、制定与实施措施、效果评价和总结等几个阶段。小组根据进程选择开会时机，对各个阶段的活动进行总结、评价。

三、活动进度

具体专案改善活动进度表如下：

四．现状调查

1、现行手卫生流程图如下：

2、手卫生依从性低的原因

专案小组自行设置调查表格，调查项目原因是：①未能熟悉掌握手卫生指征；②洗手设施不完善；③考核机制不完善；④新进人员培训不足；⑤工作忙碌，无时间洗手；⑥参加人员数量不足；⑦其他。全组组员作为调查员，监督医护人员每日手卫生情况，数据收集的时间为5-2至5-29，调查结果如下：

问题例数百分比累计百分比未能熟悉掌握手卫生2532.9%32.89%

指征

洗手设施不完善2026.3%59.21%

考核机制不完善1418.4%77.63%

新进人员培训不足79.2%86.84%

5 6.6%93.42%

工作忙碌，无时间洗

手

参加人员数量不足3 3.9%97.37%其他2 2.6%100.00%

合计76

注：随机抽样300例，其中正确完善手卫生例数为224例，现况值为74.7%

五．目标设定

根据柏拉图分析法的“二八定律”，未能熟悉掌握手卫生指征、洗手设施不完善、考核机制不完善占77.63%，将此三大情况列为本次专案改善重点。结合小组成员组内评分（其中组员的能力是通过专业知

识、沟通能力、配合度、科室人际关系方面进行评估，预计改善能力

为79%），计算目标值。

目标值设定

目标值=现况值+（1-现况值）×改善能力×改善重点

目标值=74.7%+(1-0.747）×79% ×77.63%

=90.2%

目标设定为至2016-10-16，新生儿科手卫生依从性从74.7%提高到90.2%。

六．原因分析

运用头脑风暴法分析新生儿科医护人员手卫生依从性差的原因

七．制定、对策实施

改善前：

1、没有提高医护人员自我保护意识

2、相关知识培训较少

对策内容：

1、每季定期进行手卫生的

培训及考核，经常性以各种方式现场提问，采用各种不同培训方法进行培训，促使科室人员熟悉手卫生知识及方法。

2、在各科室走廊、病房张贴

手卫生宣传画，包括洗手流程图及洗手指针宣传图，反复强调手卫生重要性，提高全体医护人员自我保护意识，从而提高手卫生依从性。对策实施：

实施者：全体医护人员

负责人：蔡蕊、胡玉散

实施时间：2016-7-14至2016-9-6实施地点：新生儿科

对策处置：

1.经过实施确认，以上措施可行。

2.加强质控，监控医生及护士暗中监测手卫生依从性。

对策效果确认：

未掌握洗手指征的发生频次由改善前为25次，改善后为5次。

D

C

P A

对策二

对策名称1.完善洗手设施配备2.增加干手设备

主要因素洗手设施不完善

改善前：

1、病区内无洗手台。

2、医生办公室、护士站无干手、速干手消毒剂等设备。

对策内容：

1、向上级领导提出逐步改造手卫生设施申请，对增加洗手设施提出具体建议。

2、在配药室、护士站、医生办公室等增设干手、速干手消毒剂等设备。

3、现有条件下保证每个床位每个区域配备有快速手消毒剂，方便医务人员取用，并每周检查保证在有效期内。对策实施：

实施者：全体医护人员

负责人：科主任

实施时间：2016-7-14至2016-9-6实施地点：新生儿科

对策处置：经过实施确认，以上措施可行。

1、新病区将每个病区内增设洗

手台。

2、在配药室、护士站、医生办

公室等增设干手、速干手消毒剂等设备后医护人员可按手卫生指征要求及时完善手卫生。

对策效果确认：

洗手设施不完善引起未及时完善手卫生由改善前的20次下降至6次。

C

A

P D

对策三对策名

称

1、制定专科培训计划

2、完善定期考核及奖惩制

度

主要因

素

考核机制不完善

改善前：

1、完善培训后固定考核制度

2、未参加考核及考核不合格无奖惩制度

对策内容：

1、每月科室进行自查、打分，计算出当月医护人员手卫生合格率。

2、根据考核制度对不合格人员做出一定程度上的经济惩罚。对策实施：

实施者：全体护士

负责人：蔡蕊、胡玉散

实施时间：2016-7-14至2016-9-6实施地点：新生儿

对策处置：经过实施确认，以上措施可行。

加强对手卫生的理论培训并做好考核

对策效果确认：

考核机制不完善由改善前14次下降至2次。

C

D

P

A

九．效果确认

1、目标达成情况

改善前心电监护设置正确率为74.7%，设定目标是90.2%。改善后心电监护设置正确率为92.8%，达到预期目标。

图一：改善前、中、后数据对比

改善前改善中改善项目

后

统计日期5-2至5-297-20至8-108-10至9-6数据资料300例285例278例

正确率74.7%88.5%92.2%图二：改善前后及目标值对比

十、标准化

１.科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。每月邀请院感科到我科监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。医务人员熟练掌握“六步洗手法真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。

2.加强教育培训，掌握手卫生知识。发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。

3.不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。