上海市一级医疗机构抗菌药临床应用分级管理目录指南
上海市一级医疗机构抗菌药临床应用分级管理目录
一、非限制使用类
二、限制使用类
三、特殊使用类
注：(1) 抗结核分枝杆菌药(有“△”者) 仅限在一级结核病专业防治医疗机构内使用，按“非限制使用类”管理。
(2) “限制使用类”中药名前有“#”者按“非限制使用类”管理。
二、病原微生物检测和细菌药敏测定
各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。
三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。
二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立符合标准的临床微生物实验室，开展病原微生物的培养、分离、鉴定和细菌药物敏感试验并进行质控。
临床医师应根据患者感染病情，依据患者细菌药敏报告结果选用抗菌药。
各级医院有条件者可对全院细菌药敏结果定期进行分析，每年发布1-2次，供临床医师用药时参考。
三、抗菌药物临床应用监督管理
(一)医疗机构应将抗菌药物临床合理应用工作纳入医疗质量与综合目标管理考核体系，建立健全规章制度和责任追究制度，明确各级责任人和各项责任内容，切实将各项管理要求落在实处。
(二)医院药事管理委员会全面负责抗菌药物临床应用管理。药事管理委员会下设“抗菌药物临床应用管理小组”，小组成员由医务处（科）、主要临床科室主任(包括感染科)、药剂科、医院感染管理科等科室负责人组成，组长由医务处(科)负责人担任，在院长或分管院长领导下开展日常工作。
(三)抗菌药物管理小组的职责和任务
1．根据本单位情况，参照上海市制订的抗菌药物分级管理目录，制订本单位抗菌药处方集，定期检查和不定期抽查分级管理实施情况(检查项目参见附表)，并根据临床需要，定期调整。
2．规范本单位抗菌药物采购行为，对同一通用名的药品，每一剂型只能选定1～2家生产企业的药品。
3．每年至少2次定期公布本单位抗菌药物使用情况，建立实施抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。发现过度使用抗菌药物的行为时，应组织有关人员进行合理用药调查，对医师不合理用药情况提出纠正与改进意见，并对医院调整采购和使用抗菌药物提出建议。
4. 督促临床医师按病情需要及早送验细菌培养及药敏，以根据病原菌药敏结果合理用药。
5．组织本单位相关医务人员进行抗菌药物合理应用的培训，每年至少2次，并有培训记录备查。
6．组织对临床科室和医师抗菌药物合理应用的检查和考评。
7. 规范抗菌药物应用会诊制度，会诊咨询要有会诊单和记录。
8. 组织开展抗菌药物不良反应监测工作，及时向有关临床科室通报监测结果以采取相应措施。
(四)各级卫生行政部门要加强对医疗机构抗菌药物合理应用的日常监督，对医疗机构发生因违反卫生部和本市抗菌药物管理的相关规定，造成严重后果的，依照《医疗机构管理条例实施细则》和《上海市医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》等有关法律法规进行处理；对
医务人员违反卫生部和本市有关抗菌药物管理的相关规定，造成严重后果的，依照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规进行处理。
抗菌药物临床应用管理考核项目
住院患者抗菌药物使用情况检查项目
医院名称科室病人姓名住院号
入院诊断感染病诊断感染病起病日期
检查项目检查内容分值评分方法得分扣分原因
抗菌药治疗性应用用药指征
选用药物类别、
品种、剂量、疗程
其他30
20
有30 无0
选用药物 10
剂量疗程 10
抗菌药预防性应用围手术期预防用药
指征，其他预防用药指征
选用药物类别、品种、
疗程、开始给药时间30
20
有30 无0
选用药物 10
疗程、开始给药时间10
抗菌药联合应用联合用药指征
联合用药品种、疗程30
20
有30 无0
品种 10 疗程 10
抗菌药物局部应用局部用药指征
选用药品种、剂量、
疗程30
20
有30 无0
选用药物 10
剂量疗程 10
抗菌药在病理情况下应用肾功能减退患者
或肝功能减退患者
或其他
30 选用药物 20
选用剂量、疗程 10
抗菌药在特殊生理情况下应用老年人或新生儿
或小儿，或妊娠期、
哺乳期
30 选用药物20
剂量、疗程 10
严重不良事件和重要不良事件不良事件的报告和处理30 SAE报告 10
正确处理 20
病原微生物检测及药敏细菌培养及药敏送验及
应用情况
30 及时送细菌培养 15
按有临床意义的
细菌药敏结果
调整用药 15
检查者日期